Dışa Atım Bozuklukları

... konulu sunumlar: "Dışa Atım Bozuklukları"— Sunum transkripti:

1 Dışa Atım Bozuklukları
Yrd. Doç. Dr. Senem Başgül

2 ENKOPREZİS Giysilere veya uygunsuz yerlere, en az 3 ay boyunca en az ayda bir kez olmak üzere dışkı kaçırmaktır. 4 yaş Tıbbi değerlendirmede sorun yok.

3 Barsak kontrolü henüz tam olarak öğrenilmemiş “primer enkoprezis”
Barsak kontrolünü öğrenmiş, en az bir yıl süreyle temizdir, sonradan barsak kontrolü gerilemiş “Sekonder enkoprezis”

4 Primer enkoprezisi olan erkek çocuklarında gelişme gecikmesi ve enürezis görülme olasılığı sekonder forma göre daha fazladır. Sekonder enkoprezisi olan çocuklarda psikososyal stres faktörleri ve davranım bozukluğu daha sıktır. Kronik kabızlık fizyolojik mesane kapasitesini dolaylı olarak küçültebileceğinden, enürezis için bir risk faktörü oluşturur.

5 Taşma inkontinansı: daha çok primer enkoprezisde görülür (kabızlık).
Sekonder enkopreziste; genellikle kabızlık olmaz ve dışkı birikimi olmadan istemli veya istemsiz olarak ortaya çıkabilir. Çokcuk farkındadır. Bilinç dışı süreçler?

6 Epidemiyoloji Sıklığı yaş arttıkça azalır. Dört yaş çocuklarında %3,
6 yaşında %2, 10-11 yaşlarında % 1,6 Ergenlerde çok nadirdir. Okul çağı çocuklarında erkek/kız oranı, 2.5/1- 6/1 Orta ve ağır derecede zekâ geriliği olan ve sosyoekonomik düzeyi düşük bireylerde daha sık.

7 Etiyoloji Taşma enkoprezisi, ağrılı bir defekasyon,
yetersiz veya cezalandırıcı bir tuvalet eğitimi, okul tuvaleti veya tuvaletle ilgili korkular ile tetiklenebilir.

8 Emosyonel veya tıbbi etkenler
Birikme ve kabızlık Barsak fizyolojisi böylece devam edebilir.

9 Ebeveynler bunun kronik kabızlığa bağlı olduğunu bilmeyip tuvalete gitmedeki isteksizliğe bağlı olduğunu düşünebilirler. Nedeni; barsaklarla ilgili yapısal ve organik sorunlar olabilir. Çocuğun bir değişim oluşturma ve stresörlerden kaçma çabası veya öfkesini ifade etme yolu da olabilir. Bu olgular daha karmaşıktır ve tedavileri zordur.

10 Prognoz Psikiyatrik veya tıbbi komorbidite
Pediyatristlere başvuran popülasyona göre, psikiyatristlere başvuran popülasyonda davranım bozukluğu görülme oranı daha yüksek. Kabızlığın olmaması, ailenin eğitim düzeyi ve okul başarısı olumlu prognoz ölçütleri. Kabızlığı olan grupta kabızlık probleminin çözülmesiyle enkoprezis düzeltilebilir.

11 Değerlendirme ve Ayırıcı Tanı
Barsak fonksiyonlarının, dışkılama paterninin, tuvalet eğitiminin ve bu konuyla ilgili çözüm tekniklerinin ayrıntılı olarak sorgulanması değerlendirmede ilk basamaktır. Fizik muayene, nörolojik muayene, psikiyatrik muayene

12 Psikiyatrik muayene; komorbid tanılar Karşıt olan çocuklar istemli dışkı kaçırabilirler. DEHB eşlik eden çocuklar oyalandıkları, planlamadıkları için dışkılama ihtiyacı geldiğinde bir tuvalet bulamadığından veya yetişemediğinden kaçırabilir. Anksiyöz fobik çocuklar da okul tuvaletlerinde korkudan veya alay edilme korkularından dolayı ev yolunda kazara kaçırabilirler.

13 Tedavi Kabızlığı olan vakalarda öncelikle kabızlığın giderilmesi Fekal kitle oluşmuşsa başta lavmanların kullanılması faydalı olacaktır. Uzun vadede de bol lifli diyet, tuvalet rutinleri oluşturulması önemlidir. Davranışçı tedavide önceleri çocuğun belli zamanlarda tuvalete oturması için ödüllendirme uygulanır. Bu yöntem daha sonra da barsaklarını düzenli boşaltması için kullanılabilir. Manupulatif dışkı kaçırma varsa ya da ebeveynlerin cezalandırıcı yanlış tutumları varsa ebeveynlerle çalışılıp baş etme teknikleri öğretilmelidir. Olguya göre bireysel veya aile terapileri uygulanabilir.

14 ENÜREZİS 5 yaş üstü. Tekrarlayıcı
3 ay boyunca en az haftada iki kez ortaya önemli işlevsellik alanlarında bozulma gece yatağına (enürezis nokturna-EN) gündüz elbiselerine (enürezis diurna-ED) idrar kaçırması, hem gece hem gündüz idrar kaçırmak; Enürezis Kontinuum(EK)

15 EN, başlangıç biçimi ve seyrine göre primer ve sekonder olarak gruplandırılır. EN erkeklerde sık görülürken ED kızlarda sıktır. EN tipik olarak uykuya daldıktan sonraki 30 dakika ile 3 saat arasında olur ancak gece boyunca herhangi bir zamanda da olabilir. Çocuk alt ıslatmayla beraber uyanabileceği gibi uykuya devam da edebilir. Gündüz mesane kontrolü gece kontrolüne göre sıklıkla 1-2 yıl önceden gelişir.

16 Etiyoloji %70 birinci derece akrabada enürezis öyküsü
Monozigot-dizigot ikiz çalışmaları; kuvvetli bir genetik geçiş Geçiş şekli henüz tam aydınlatılamadı.

17 Enürezisli bazı çocuklarda düşük mesane kapasitesi mevcuttur ve fazla sıvı alımı probleme yol açar.
İdrar yollarının anotomik anormallikleri enürezisin tipik nedenleri arasında değildir ve nadiren cerrahi gerektirir.

18 Primer EN’de sorun bebeklikten beri süregelmektedir
Primer EN’de sorun bebeklikten beri süregelmektedir. Bu grupta daha çok uyanma ile ilgili sorunlar, gece aşırı idrar üretimi, düşük mesane kapasitesi gibi sorunlar sorumlu tutulurken; Sekonder EN’de idrar yolu enfeksiyonu, kabızlık, psikolojik stres, diabet, uyku apnesi gibi sorunlar sorumu tutulmaktadır. Tuvalet eğitimine 3 yaştan sonra başlanması da EN için zemin hazırlayabilir.

19 Enürezisi olan çocuklar sıklıkla üzgündür ancak psikiyatrik bozukluklarla enürezis arasındaki ilişki henüz açık değildir. Anksiyöz çocuklar sık idrara çıkabilirler ve tuvaletin mevcut bulunmadığı ortamlarda gündüz idrar kaçırabilirler. Karşıt olma karşı gelme bozukluğunda çocuğun tuvalete gitmeyi reddetmesi, çocuğun kontrolü elinde tutma savaşının bir parçası olabilir. Primer veya sekonder enürezisi olan çocukların bir kısmı DEHB tanı ölçütlerini karşılayacaktır. Aradaki bağlantı fizyolojik veya genetik olmaktan çok durumsaldır. Örneğin birçok DEHB’li çocuk son dakikaya kadar idrarını tutar ve tuvalete gitme yolunda kontrolü kaybeder. Sekonder enürezis stres, travma ve psikososyal krizlerle ilişkili olabilir. Ergenlikte de devam eden enürezis daha yüksek oranda psikopatoloji ile ilişkilidir.

20 Prognoz Primer enüreziste spontan remisyon oranı yüksektir.
18 yaşa gelindiğinde erkeklerin sadece %1’inde (kızlarda daha az oranda) bu durum devam eder. Sekonder enürezis sıklıkla 5-8 yaş arasında başlar. Ergenlikte başlaması ciddi psikiyatrik problemlere ve daha kötü prognoza işaret eder.

21 Enürezis, ebeveynler tarafından utandırılma, cezalandırılma, yaşıtlar tarafından dalga geçilmeye, yatılı gezmelerden ve kamp gibi ortamlardan kaçınmaya, sosyal çekilmeye ve öfke nöbetlerine neden olabilir. Enüretik çocuklarda psikiyatrik bozuklukların gelişmesi genel popülasyona göre daha yüksektir. Enüretik çocuklarda kontrol grubuna göre daha fazla oranda dikkat sorunları, saldırgan davranışlar, düşük sosyal yeterlilik, düşük okul performansı, anksiyete ve depresyon belirtileri gözlenmiştir.

22 Değerlendirme ve Ayırıcı Tanı
Öncelikle tıbbi nedenler dışlanmalıdır (Özellikle sekonder ve diurnal enüreziste) . Tıbbi öykü alınır, fizik muayene, idrar tahlili ve idrar kültürü yapılır. Öyküde ve fizik muayenede belirgin sorun yoksa idrar yollarının ileri tetkiki endike değildir. Enürezisin hem gece hem gündüz olması, idrar yapma zorluğunun olması idrar yolları anormallikleriyle ilişkili olabilir ve ileri tetkik gerektirebilir. Aile öyküsünde diyabet ve renal hastalık açısından bilgi alınmalı, öyküde pozitif bulgular ileri tetkik gerektirebilir.

23 Psikiyatrik değerlendirmede;
ilişkili psikiyatrik belirtiler, yakın zamandaki psikososyal stresörler, ailenin belirtilere karşı tutumu ve baş etme teknikleri sorgulanmalıdır. Bir psikiyatrik bozukluk mevcutsa, öncelikle primer olan bozukluğun tedavisi yapılmalıdır.

24 Tedavi Enürezisin başarılı bir şekilde tedavisi çocuğun öz-güvenini arttırır. Sadece gece ıslatması olan küçük yaş çocuklarında matürasyonu beklerken ebeveynlerin cezalandırıcı ve hatalı tutumlarını engelleyerek semptomları en aza indirgemek en iyi stratejidir. Kuru geceler için maddi değeri fazla olmayan, küçük ödüllendirmeler iyi olabilir. Sıvı kısıtlaması ve çocuğu yattıktan 2-3 saat sonra tuvalete kaldırmak nadiren yararlıdır.

25 Eğer davranışçı müdahaleler başarısız ise alarm cihazı önerilir
Eğer davranışçı müdahaleler başarısız ise alarm cihazı önerilir. Günümüzde alarm cihazı EN’nin uzun vadeli tedavisinde bilinen en başarılı tedavi yöntemidir. Bu cihaz 6 ayda %75, 12 ayda %56 başarıya sahiptir. İlk zamanlar çocuğun mesane tonusu belli bir düzeyin üstüne çıktığında yatak ıslanır ve zil çalar. Bir süre sonra koşullanma tamamlandığında, mesane tonusunun artması, zil çalmadan da çocuğu uyandırmak için yeterli bir uyaran olmaya başlar. Farmakoterapi