FEN Kurs 2007 Fungal infeksiyonlarda neler değişti? İnteraktif Oturum Dr. Hamdi Akan Ankara Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı.

... konulu sunumlar: "FEN Kurs 2007 Fungal infeksiyonlarda neler değişti? İnteraktif Oturum Dr. Hamdi Akan Ankara Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 FEN Kurs 2007 Fungal infeksiyonlarda neler değişti? İnteraktif Oturum Dr. Hamdi Akan Ankara Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı

2 Son 10 yılda mantar infeksiyonlarına bağlı mortalite hakkında hangi bilgi geçerli? 1. Aspergillus artmakta, Candida azalmakta 2. Aspergillus azalmakta, Candida artmakta 3. Aspergillus ve Candida sıklığı değişmemekte 4. Aspergillus ve Candida azalmakta 5. Aspergillus ve Candida artmakta SORU 1

3 MORTALITY DUE TO INVASIVE MYCOSES MORTALITY DUE TO INVASIVE MYCOSES McNeil MM, et al. Clin Infect Dis 2001;33:641-7

4

5 EPIDEMIOLOGY OF INVASIVE CANDIDIASIS a Persistent Public Health Problem Pfaller and Diekema. Clin Microbiol Rev. 2007; 20: 133-163

6 Son 10 yılda mantar infeksiyonlarına bağlı mortalite hakkında hangi bilgi geçerli? 1. Aspergillus artmakta, Candida azalmakta 2. Aspergillus azalmakta, Candida artmakta 3. Aspergillus ve Candida sıklığı değişmemekte 4. Aspergillus ve Candida azalmakta 5. Aspergillus ve Candida artmakta CEVAP 1

7 Flukonazol profilaksisi için ne söylenebilir? 1. Flukonazol dirençli Candida arttı, etken spektrumu değişti 2. Flukonazol dirençli Candida değişmedi ancak, etken spektrumu değişti 3. Flukonazol dirençli Candida arttı, etken spektrumu değişmedi 4. Flukonazol dirençli Candida değişmedi, etken spektrumu değişmedi 5. Flukonazol dirençli Candida azaldı, etken spektrumu değişti SORU 2

8 Hematolojik malignitelerde flukonazol profilaksisi sonrası otopsi Kami et al. Brit J Haematol 2002; 117:40-6 720 Hasta 252 Invasif Fungal infeksiyon Pozitif kan kültürü 8/37 (%22) C. albicans 11/24 (%46) non-albicans Candida Aspergillus Zygomycetes Trichosporon Fusarium Cryptococcus bilinmeyen 94 91 34 From: Ben De Pauw

9 Ankara Tıp Hematoloji 2005-2006 Fungemi - 18 ay

10 CANDİDA İZOLATLARINDA DUYARLILIK 1989--2000 Kohli ve ark. ICAAC 2001, Chicago. Abstr J 270 0 40 80 180 198919972000

11 Flukonazol profilaksisi için ne söylenebilir? 1. Flukonazol dirençli Candida arttı, etken spektrumu değişti 2. Flukonazol dirençli Candida değişmedi ancak, etken spektrumu değişti 3. Flukonazol dirençli Candida arttı, etken spektrumu değişmedi 4. Flukonazol dirençli Candida değişmedi, etken spektrumu değişmedi 5. Flukonazol dirençli Candida azaldı, etken spektrumu değişti CEVAP 2

12 Yeni Tedavi yaklaşımları (minitransplant, MKA..) mantar infeksiyonlarını etkiledi mi? 1. Evet 2. Hayır SORU 3

13 Yeni kök hücre nakli yaklaşımları ne getirdi? Mini (NMA) transplantlar 1. Fungal infeksiyonlar azaldı 2. Fungal infeksiyonlar arttı 3. Fungal infeksiyonların zamanlaması değişti 4. İnfeksiyona bağlı mortalite arttı 5. Hiçbir şey değişmedi SORU 4

14 NONMYELOABLATİF NAKİLLER Amaç: Amaç: Allojeneik nakillerde görülen erken döenm toksisiteyi azaltmak Allojeneik nakillerde görülen erken döenm toksisiteyi azaltmak Graft vs lösemi etkisini korumak Graft vs lösemi etkisini korumak Sonuç: Sonuç: Nötropeni azalmakta Nötropeni azalmakta Mukozit ve gastrointestinal toksisite azalmakta Mukozit ve gastrointestinal toksisite azalmakta

15 Aspergillus ve Mantar İnfeksiyonları NMA ve konvansiyonel SCT arasında tarihsel karşılaştırma Yayın NMAIFI %Asp %SCTIFI %Asp % Martino 200171 115123148 Junghanss 2002 56-15112-9 Fukuda 2003163 19141673-10 Kojima 2004178-8.2486-4.5 Sorror 200460 12-7414-

16 NONMYELOABLATİF NAKİLLERDEN SONRA İNVAZİF FUNGAL İNFEKSİYON RİSKİ Takahiro Fukuda et al. Blood, Aug 2003; 102: 827 - 833

17 Yeni kök hücre nakli yaklaşımları ne getirdi? Mini (NMA) transplantlar 1. Fungal infeksiyonlar azaldı 2. Fungal infeksiyonlar arttı 3. Fungal infeksiyonların zamanlaması değişti 4. İnfeksiyona bağlı mortalite arttı 5. Hiçbir şey değişmedi CEVAP 4

18 Infliximab use in patients with severe graft-versus-host disease and other emerging risk factors of non-Candida invasive fungal infections in allogeneic hematopoietic stem cell transplant recipients: a cohort study. Sonuç olarak, infliximab kullanımının ciddi GVHH olan kök hücre alıcılarında non-Candida IFI artışına yol açtığını söyleyebiliriz. Infliximab kullanılan ve kök hücre nakli sonrası ciddi GVHH geliştirenlerde preemptif yaklaşım düşünülebilir. Francisco MM et al. Blood, 15 October 2003, Vol. 102, No. 8, pp. 2768-2776

19

20

21

22 HEDEFLENMİŞ (Preemptif) TEDAVİ İÇİN HANGİSİ YANLIŞ? Tedavi gereksinimi olan popülasyon azaldı Tedavi gereksinimi olan popülasyon azaldı Preemptif tedavi alanlarda mortalite azaldı Preemptif tedavi alanlarda mortalite azaldı Galaktomannan yararlı bulundu Galaktomannan yararlı bulundu Erken tedavi ile altta yatan hastalığın önemi kalmadı Erken tedavi ile altta yatan hastalığın önemi kalmadı SORU 5

23 Maertens et al. CID 2005:41

24 HEDEFLENMİŞ TEDAVİ İÇİN HANGİSİ YANLIŞ? Tedavi gereksinimi olan popülasyon azaldı Tedavi gereksinimi olan popülasyon azaldı Preemptif tedavi alanlarda mortalite azaldı Preemptif tedavi alanlarda mortalite azaldı Galaktomannan yararlı bulundu Galaktomannan yararlı bulundu Erken tedavi ile altta yatan hastalığın önemi kalmadı Erken tedavi ile altta yatan hastalığın önemi kalmadı

25 117 olguda nötropenik ateş gelişti. 41 atak (%35) ampirik tedavi endikasyonunu taşıyordu. Preemptif yaklaşım ile antifungal tedavi verilen olgu oranı % 7.7 idi (%78 azalma). 10 atakta ise (%7.3) IFI bulgusu olmadığı halde preemptif yaklaşım uygulandı. Tanı konamayan IA olgusu olmadı.

26 HEDEFLENMİŞ TEDAVİ İÇİN HANGİSİ YANLIŞ? Tedavi gereksinimi olan popülasyon azaldı Tedavi gereksinimi olan popülasyon azaldı Preemptif tedavi alanlarda mortalite azaldı Preemptif tedavi alanlarda mortalite azaldı Galaktomannan yararlı bulundu Galaktomannan yararlı bulundu Erken tedavi ile altta yatan hastalığın önemi kalmadı Erken tedavi ile altta yatan hastalığın önemi kalmadı

27 Preemptif yaklaşım ile 12 haftalık sağkalım %63.6 bulundu

28 HEDEFLENMİŞ TEDAVİ İÇİN HANGİSİ YANLIŞ? Tedavi gereksinimi olan popülasyon azaldı Tedavi gereksinimi olan popülasyon azaldı Preemptif tedavi alanlarda mortalite azaldı Preemptif tedavi alanlarda mortalite azaldı Galaktomannan yararlı bulundu Galaktomannan yararlı bulundu Erken tedavi ile altta yatan hastalığın önemi kalmadı Erken tedavi ile altta yatan hastalığın önemi kalmadı

29 Galaktomannan negatif olan hiç bir olguda EORTC tanı kriterlerine göre IFI saptanmadı. Erken antifungal tedavi başlanması Galaktomannan’ın kuvvetli pozitifliğini azalttı.

30 HEDEFLENMİŞ TEDAVİ İÇİN HANGİSİ YANLIŞ? Tedavi gereksinimi olan popülasyon azaldı Tedavi gereksinimi olan popülasyon azaldı Preemptif tedavi alanlarda mortalite azaldı Preemptif tedavi alanlarda mortalite azaldı Galaktomannan yararlı bulundu Galaktomannan yararlı bulundu Erken tedavi ile altta yatan hastalığın önemi kalmadı Erken tedavi ile altta yatan hastalığın önemi kalmadı

31 Ölümlerin önemli bir kısmı alttaki hastalıkları remisyonda olmayan hastalardır. Antifungal verilen hastalarda eğer altta yatan hastalık remisyonda ise 3. ayda sağkalım %76.9 iken, refrakter hastalarda sağkalım %30’dur.

32 Nötropenik olmayan olgularda uygun değil: Solid-organ transplant alıcıları GVHH tedavisi alan allogeneik kök hücre nakil alıcıları Marr KA, Carter RA, Crippa F, et al. Epidemiology and outcome of mould infections in hematopoietic stem cell transplant recipients. Clin Infect Dis 2002; 34:909–17. Husain S, Alexander BD, Munoz P, et al. Opportunistic mycelial fungal infections in organ transplant recipients: emerging importance of non-Aspergillus mycelial fungi. Clin Infect Dis 2003; 37:221–9.

33 HEDEFLENMİŞ TEDAVİ İÇİN HANGİSİ YANLIŞ? Tedavi gereksinimi olan popülasyon azaldı Tedavi gereksinimi olan popülasyon azaldı Preemptif tedavi alanlarda mortalite azaldı Preemptif tedavi alanlarda mortalite azaldı Galaktomannan yararlı bulundu Galaktomannan yararlı bulundu Erken tedavi ile altta yatan hastalığın önemi kalmadı Erken tedavi ile altta yatan hastalığın önemi kalmadı CEVAP 5

34 Teşekkür ederim!