SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR: Nöroşirürjikal Perspektif

... konulu sunumlar: "SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR: Nöroşirürjikal Perspektif"— Sunum transkripti:

1 SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR: Nöroşirürjikal Perspektif
Doç. Dr. Taner Tanrıverdi İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı

2 İntrakraniyal Anevrizmalar
Luminal güçler Yüksek kan akımı Ger(il)me kuvvetler Türbilans Ablüminal güçler Damar morfolojisi/biyolojisi Çevre

3 İntrakraniyal Anevrizmalar
İntima (endotel, subendotel bağ dokusu) İnternal elastik lamina (mekanik güç) Media (düz kas tabakası) Eksternal elastik lamina (fark !!!!!!!!) Adventisya (çok ince)

4 İntrakraniyal Anevrizmalar
Sakküler anevrizma Çatallanma Akım yönünde (eğer çatallanma bölgesinde değilse) Berry anevrizma (dut)

5

6 İntrakraniyal Anevrizmalar
Konjenital Kazanılmış (hemodinamik faktörler) Kombine

7 İntrakraniyal Anevrizmalar
Sigara Alkol Genetik yatkınlık 18q11.2, 10q24.32, 8q11,23 23q12.1 9p21.3

8 İntrakraniyal Anevrizmalar
Risk faktörleri Kadın cinsiyet İlerleyen yaş Hipertansiyon Sigara Polikistik böbrek hastalığı Subaraknoid kanama

9

10

11 Arteriyo-venöz Malformasyonlar
Nidus Ven Arter-Ven: Şant

12 Arteriyo-venöz Malformasyonlar

13 Arteriyo-venöz Malformasyonlar
Kapiller yoktur İnternal elastik lamina yer yer bozuktur. Ven kalınlaşmıştır Tunika media hipertrofiktir Etrafı gliyotiktik Hemosiderin ile boyanmıştır

14 Arteriyo-venöz Malformasyonlar
Embryolojik orijin Dinamik lezyonlar % Ortalama: 31.2 yaş Kadın=Erkek

15 Arteriyo-venöz Malformasyonlar
Kanama (% 53) Yıllık risk: % Nöbet Kalıcı veya ilerleyici nörolojik defisit

16 Arteriyo-venöz Malformasyonlar
Risk faktörleri (klinik/anjiyografik) İntrakraniyal anevrizmalar Derin venöz drenaj Küçük nidus Yüksek arter basıncı Derin/periventriküler yerleşim Akım-bağımlı anevrizmalar Venöz staz Besleyici arterlerde yavaş dolum

17

18

19 Arteriyo-venöz Malformasyonlar
Anjigo: altın standard. Cerrahi Embolizasyon Radyocerrahi

20

21

22 Kavernomlar Tek katlı endotel Diate venöz kanallar AVM’den farkları
Anjiyo negatif Düz kas yok Elastin yok Prevalans: %

23

24 Kavernomlar Multipl: % 19 Gelişimsel venöz anomali: % 9 Nöbet Kanama

25

26

27

28 Kavernomlar Takip Cerrahi Radyocerrahi

29 Subaraknoid Kanamalar
Pia ve Araknoid Membranlar arasında kalan “Subaraknoid Mesafe”’de kan toplanmasıdır.

30 Subaraknoid Kanamalar
Spontan non-travmatik kanamaların yarısı SAK şeklinde karşımıza çıkarken diğer yarısı ise intraparenkimal kanamalardır. SAK’ın en sık sebebi travmadır!!! Atravmatik olanlarda sebep genellikle (%80) rüptüre olmuş bir anevrizma veya daha nadiren kanamış bir AVM’dir.

31 Subaraknoid Kanamalar
Öncül Bulgular: Vakaların sadece %10-50’sinde görülür. Baş ağrısı, çift görme, nöbet vs. Klasik Prezentasyon: Ani başlangıçlı, çok şiddetli baş ağrısı (şimşek çakar gibi veya kafa içinde bomba patlamış gibi tarif edilir) Artmış ICP (Intracranial Pressure – Kafaiçi Basıncı) ve meningeal irritasyona bağlı olarak baş ağrısına bulantı ve kusma eşlik eder.

32 Subaraknoid Kanamalar
Bunlara ilaveten meningeal irritasyonun muayene bulgusu olan ense sertliği görülebilir. Diğer bulgular; -Ense ve sırt ağrısı -Görmede değişiklikler, fotofobi -Fokal nörolojik defisit !! Hastaların yaklaşık %45’inde olay anında şuur kapanır. Bunun nedeni ICP’nin beyin perfüzyon basıncını aşmasıdır. %10 – 25 hastada nöbet görülebilir. Sıklıkla subaraknoid mesafedeki kanın kortikal irritasyon yapması nedeniyledir.

33 Subaraknoid Kanamalar
Bu hastalarda hikaye özellikle tipiktir. Ağrının şekli, ağrıyla beraber şuur etkilenmesi olması, çift görmenin eşlik etmesi SAK tanısında önemli kriterlerdir. Böyle bir ağrı ile gelen hastada Kontrastsız BT çekilmesi, eğer BT’de kanama görülmezse LP yapılması gerekmektedir. (bkz. 3 tüp testi) İlk seçilecek tanısal yöntem Kontrastsız BT’dir!!

34 1-Normal , 2- SAK , 3- Intraserebral Hematom , 4- Menenjit

35 Subaraknoid Kanamalar
SAK tanısı konulduktan sonra daha detaylı radyolojik incelemeler ile etyolojiye yönelik araştırma yapılması gerekmektedir. Bunlar; BT-Anjiografi, MR-Anjiografi ve DSA (Digital Substraction Angiography) olabilir. Tanı anında Troponin düzeyine bakılması eşlik eden kardiyak morbiditeleri yakalamada önemlidir. Ayrıca nörolojik sonuç ve komplikasyon riskini gösterme bakımından da anlamlı olduğu gösterilmiştir. (Yüksek Troponin Düzeyi = Kötü Prognoz)

36 Subaraknoid Kanamalar
Tansiyon Kontrolü Şuuru kapalı, KİBAS bulgusu olan ve herniasyon tablosunda gelen hastada acil entübasyon gereklidir. Hiperventilasyon yapılarak PCO mmHg arasında tutulmalıdır. Baş 30 derecede tutulmalı (Optimum venöz drenaj!) Hasta loş, sessiz bir ortamda tutulmalı.

37 Subaraknoid Kanamalar
ICP’ yi düşüren mannitol, diüretik ve steroid gibi ilaçlar uygulanabilir. Sedatifler, nörolojik muayeneyi maskeleyebildiğinden dikkatli kullanılmalıdır.

38 Subaraknoid Kanamalar
Cerrahi Endovasküler

39 Subaraknoid Kanamalar
Hidrosefali Yeniden Kanama (Rebleeding) Vazospazma bağlı gecikmiş beyin iskemisi Intraserebral hemoraji Intraventriküler hemoraji Sol ventriküler sistolik disfonksiyon Subdural hematom Nöbet Artmış kafaiçi basıncı MI Elektrolit İmbalansı

40 Subaraknoid Kanamalar
TEŞEKKÜRLER THANKS