Dr. P. Fulden Yumuk Marmara Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı

... konulu sunumlar: "Dr. P. Fulden Yumuk Marmara Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı"— Sunum transkripti:

1 Dr. P. Fulden Yumuk Marmara Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı
Onkolojik Aciller Dr. P. Fulden Yumuk Marmara Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı

2 Tanım Kanser veya tedavi komplikasyonları Hayatı tehdit eder
Geç kalınırsa geri dönüşümsüz olabilir Kanserin herhangi bir dönemde görülebilir İlk tanı sırasında Aktif tedavi alırken Hastalığın seyrine bağlı olarak ilerleme sırasında

3 Onkolojik Aciller Kardiyovasküler SVC sendromu Kalp tamponadı
Solunum sistemi Akut hava yolu tıkanıklığı Akciğer hemorajisi Solunum yetmezliği Hematolojik Lökostaz Hipervizkosite DİK Trombositopeni Nötropeni Nötropenik ateş Jinekolojik kanamalar Renal & metabolik İdrar yollarında tıkanma Ürat nefropatisi & Tümör erime sendromu Hiperkalsemi Gastrointestinal Tıkanma Perforasyon Kanama Nörolojik Spinal kord basısı Artmış kafa içi basıncı Epilepsi Çeşitli Göz & göz dibi metastazı Kemik ağrısı

4 Onkolojik Aciller A - Yapısal ve tıkayıcı aciller
B - Metabolik aciller C – Tedaviye bağlı aciller

5 A - Yapısal ve tıkayıcı onkolojik aciller
Superior vena kava sendromu (SVC) Spinal kord basısı Perikard tamponadı İntestinal obstrüksiyon Üriner obstrüksiyon Malin bilier obstrüksiyon Artmış kafa içi basınç Neoplastik menenjit (ac, meme ca, melanom, lenfoma) Epileptik atak Kafa içi lökostaz Hemoptizi Hava yolu obstrüksiyonu

6 SVC Patofizyoloji Obstrüksiyonun nedenleri: Dıştan bası Malin nedenler
Damar içi tıkanıklık Tromboz Damar duvarının direkt invazyonu Hızla ilerleyen olay Akut SVC

7 SVC Etyoloji - Malin Akciğer ca %75’inde neden NSCLC %50 SCLC %22
Sigara ve >50 yaş Sağ kitlede sık Ac Ca’nin %3-12’sinde SVC Lenfoma SVC’nin %12’inde neden LAP, <65 yaş Lenfomaların %8’sinde SVC Metastatik Ca %9 Meme ca Germ-hüc.li tm %3 Erkek, <40 yaş βHCG, AFP Timoma %2 Myastenia gravis, saf kırmızı hücre aplazisi Mezotelyoma %1 Asbest Diğer Ca %1 Wilson L, N Engl J Med 2007

8 SVC Etyoloji- Selim SVC’nın % 10-25’inde neden Substernal guatr
Mediastinal granulomatöz hast. Histoplasmosis Tbc Diğer mediastinal inf. Pyojenik Actinomysis Perikardit İdiyopatik mediastinal fibroz Selim mediastinal tm Bronkojenik kistler Santral v kateterler

9 SVC Semptomlar & Bulgular
Ödem & şişlik Boyun Yüz %82 Üst ekstremite %46 Üst göğüs kafesi Pletore %20 Artan dispne %54 Öksürük %54 Ortopne Ses kısıklığı %17 Stridor %4

10 SVC Semptomlar & Bulgular
Kollateral venöz dilatasyon Boyun venleri %63 Göğüs kafesi %53 Abdomen Görme bozuklukları %2 Serebral v. basıncı artar Senkop %10 Başağrısı %9 Başdönmesi %6 Konfüzyon %4 Stupor & koma Wilson L, N Engl J Med 2007

11 SVC - Tanı Anatomik lokalizasyon Torasik BT Vasküler özellikler MRI
Histolojik tanı Lenfoma Germ hüc. Tm SCLC

12 SVC Tedavi Destek Steroidler RT ile semp. artış Diüretikler
Antikuagulan tedavi Trombolitik tedavi Cerrahi Bypass graft, stentler Santral venöz kateter çıkartılması Radyoterapi Palyasyon Küratif Lenfoma SCLC Kemoterapi Lenfomalar Germ hüc. tm.

13 Spinal Kord Basısı Ca hastalarının % 5-10’unda Etyoloji Ac Ca (en sık)
Meme & prostat Ca (çok odak) Lenfoma, myeloma Dorsal vert 70% Lumbosakral vert 20% Servikal vert 10%

14 Spinal Kord Basısı Semptomlar Lokalize sırt ağrısı Radiküler
Kuşak tarzı Aşağıya vuran Hassasiyet Uyuşukluk Güçsüzlük Barsak & mesane kontrol kaybı Fizik muayene Ağrı Spastisite Ekstensor plantar refleks anal tonus perineal sensitivite Glob vezikal

15 Spinal Kord Basısı Tanı Direkt grafi Vertebra destrüksiyonu, çökme
Litik / sklerotik lezyonlar Kemik sintigrafisi MRI Tedavi Deksametazon (Dekort) 8 mg 4x4 mg IV/IM RT (melanom, renal hüc. Ca dirençli) Laminektomi Ketokonazol 400 mg 3x1 (prostat ca) + steroid

16 Perikard Tamponadı En sık Ac & meme Ca, Lösemi, Lenfoma
Ca hastalarının % 50’sinde selim nedenlerle RT, ilaca bağlı perikardit Hipotiroidi İdiyopatik İnfesiyon Otoimmun Üremi

17 Perikard Tamponadı -Tanı
Ac PA & lat. EKG EKO BT

18 Perikard Tamponadı Tedavi: Drenaj Perikardda pencere/skleroz
Sitoloji % 65-85’inde (+) Perikard biyopsisi Perikardda pencere/skleroz

19 Perikard Tamponadı Klinik Özellikler
Dispne Öksürük Göğüs ağrısı Ortopne Halsizlik Plevral efüzyon Sinus taşikardisi Jugular v. distansiyonu Hepatomegali Periferik ödem Siyanoz Pulsus paradoksus kalp sesleri Pulsus alternans Perikardiyal rub

20 İntestinal obstrüksiyon
İleri evre kolorektal / over Ca Metastaz Ac Ca Meme Ca Melanom Patofizyoloji: Mesenter/barsağa tm.ün infiltre olması Çölyak pleksus tutulumu Paraneoplastik nöropati (SCLC)

21 İntestinal Obstrüksiyon
Bulgular: Ağrı Batın distansiyonu Hepatomegali Bulantı & Kusma Prognoz çok kötü Octreotide somatostatin analoğu sandostatin 0.1 mg amp., LAR formu

22 Üriner Obstrüksiyon Etyoloji Semptomlar Prostat/GYN Ca (Serviks)
Met. hastalık Fibroz (Post RT) Semptomlar Bilat. hidronefroz Böbrek yetmezliği Böğür ağrısı Üriner infek. Proteinüri Hematüri

23 Üriner Obstrüksiyon Tanı Tedavi Kreatinin Böbrek US
Palyatif üriner diversiyon (fistül, sepsis) Perkütan nefrostomi Suprapubik sistostomi

24 Malin Biliyer Obstrüksiyon
Etyoloji pancreas ca ampulla Vateri ca safra yolları ca kc ca kc’e metas yapmış tm.ler Periduktal LN metas olan tm.ler (gastrik, kolon, meme, ac ca) Belirti: Sarılık Açık renk dışkı Koyu idrar Kaşıntı Kilo kaybı Palyatif tedavi (stent)

25 Onkolojik Aciller A - Yapısal ve tıkayıcı aciller
B - Metabolik aciller C – Tedaviye bağlı aciller

26 Uygunsuz antidiüretik hormon salgılanımı sendromu (SIADH)
B - Metabolik Aciller Hiperkalsemi Uygunsuz antidiüretik hormon salgılanımı sendromu (SIADH) Laktik asidoz Hipoglisemi Adrenal yetmezlik

27 Hiperkalsemi Normal düzeyi 8.15-10.5 mg/dl (2-2.6 mmol/L)
Serbest mg/dl Düzeltilmiş Ca : Ca (4-alb) Malinite sonucu gelişen hiperCa’de sağkalım 3 ay

28 Malin Hiperkalsemi Patofizyoloji Kemikten Ca salınımı
Osteoklast proliferasyonu ve aktivitesindeki Distal tübüllerden Ca emilimindeki PTHrP PTH ile 13 aa benzer, % 80 homolog PTH reseptörüne bağlanır Kemik met.de osteolitik faktörler salınır Paraneoplastik send.(NHL) olarak 1,25-OH D vit

29 Tüm vakaların % 80’i Primer Hiperparatiroidi veya Malinitedir.
Hiperkalsemi Etyoloji Tüm vakaların % 80’i Primer Hiperparatiroidi veya Malinitedir. V Vitaminler I İmmobilizasyon T Tirotoksikoz A Addison’s M Süt-alkali sendromu I İnflamatuar hast. N Neoplastik hast. S Sarkoidoz T Thiazide, diğer ilaçlar - Lithium R Rabdomyoliz A AIDS P Paget’s hast Parental beslenme Feokromositoma Paratiroid hast

30 Malin Hiperkalsemi Etyoloji
Ac Ca (skuamöz hücreli) Meme Ca Baş & Boyun Ca Böbrek Ca Multipl myelom Lenfoma

31 Malin Hiperkalsemi Klinik
En sık paraneoplastik Bitkinlik İstahsızlık Konstipasyon Polidipsi Kas güçsüzlüğü Bulantı & kusma Şuur bulanıklığı Lab. Elektrolitler Ca, PO4, albumin Düzeltilmiş Ca: Ca (4-alb) PTH PTHrP 1,25-dihydroxy D3

32 Hiperkalsemi Tedavi Hidrasyon Furosemide Bisfosfanat Kalsitonin
(taşiflaksi) Mithramycin Gallium nitrate Steroid IV Fosfat Diyaliz

33 Hidrasyon İlk yapılacak - isotonic NaCl infüzyonu
Genellikle Ca mg/dl azalır Tek başına yetersiz kalır Kardiovasküler duruma göre infüzyon hızı ayarlanır KCl ve Mg da gerekebilir

34 Loop Diüretikleri İdrarla Ca atılımını sağlar Volüm fazlasını atar
Henle loopunun çıkan kolunda Ca emilimini önler Volüm fazlasını atar Önce sıvı verilir, sonra furosemid Sık elektrolit ve aldığı/çıkardığı sıvı takibi yapılır

35 Bisfosfanatlar Kemikte hidroksiapatite bağlanır
Kristallerin erimesini önler Kemik içinde yarı ömürleri çok yüksek GI sistemden emilmez (< %10) Clodronate Pamidronate Zolandronic acid (en potent) Ibandronate Böbrekten atılır, yetm.te doz ayarı

36 Tedavi Seçimi Hafif (<12mg/dl) - Hidrasyon
Orta (12-14mg/dl) - Hidrasyon + Bifos. Hayatı tehdit eden (>14 mg/dl) Hidrasyon + Kalsitonin + Mithramycin Bifosfonat Steroidler

37 Tedavi Genel yaklaşım (Ca > 12 gr/dl ise tedavi et) PTHrP
İzotonik NaCl inf. 2-3 lt/gün Furosemide mg/gün PTHrP Zolandronic acid 4 mg (15 dk) Pamidronate mg (3-24sa) Ibandronate 6mg (15-60 dk) 1,25-Dihydroxyvit. D3 sentezini azaltmak Prednisone mg/gün Prostoglandin sentezi üzerinden Indomethacin mg/gün

38 SIADH - Etyoloji Ca’lar: SSS, Pulmoner hast Cerrahi İlaçlar:
SCLC % 38’i (kötü prog.) Pank., GI Ca, Lenfoma, Timoma SSS, Pulmoner hast Cerrahi İlaçlar: vincristine, vinorelbine, melphalan, cisplatin, cyclophosphamide levamizole

39 SIADH Semptomlar Asemptomatik Anoreksi Depresyon İrritabilite
Konfüzyon Letarji Kas güçsüzlüğü Belirgin kişilik değişiklikleri Na mEq/L Ekstansor plantar cevap Arefleksi Psödobulbar palsi Koma Konvulsiyon Ölüm

40 SIADH Hiponatremi (<135 mEq/L) Osmolarite: İdrar > Plasma
idrar Na excretion (>30 mEq/L) Volüm azalması yok

41 Ayırıcı Tanı:

42 SIADH Tedavi Su kısıtlaması
Distal renal tübüllerde vasopresinin etkisini inhibe et Demeclocycline mg, 2x1 Lithium carbonate 300 mg, 3x1 Epilepsi, koma (Serum fizy. inf+frosemide) Ca’u izle ( ) Altta yatan kanseri tedavisi

43 Hipoglisemi Adacık hüc. tm. Mezenkimal tm.ler (retroperit./ torax)
İğsi hüc. sarkom Hepatom Adrenokortical tm. Kc met. Kc yetm. Tm.’ün glukoz kullanımı Lösemi IGF-II salgılar Belirtiler Mental değiş., koma Hipotansiyon, Terleme, solukluk Tedavi Palyatif Glukoz Diazoksid Steroid Somatostatin Glucagon Cerrahi Hepatomlara alkol /kriyo tedavi

44 Adrenal Yetmezlik Etyoloji Semptomlar Bulantı & Kusma Anoreksi
Bilateral surrenal met. Ac, meme, kolon, böbrek ca, lenfoma Bilateral surren. alınması Hemorajik nekroz sepsis, antikua. İlaçlar mitotane, ketoconazole, suramin, aminoglutethimide Steroid & megestrol acetate tedavisinin aniden kesilmesi Semptomlar Bulantı & Kusma Anoreksi Ortostatik hipotansiyon Tanı Serum ACTH Serum kortizol Tedavi Steroid

45 Onkolojik Aciller A - Yapısal ve tıkayıcı aciller
B - Metabolik aciller C – Tedaviye bağlı aciller

46 C – Tedaviye bağlı aciller
Tümör erime sendromu İnsan antikor infüzyonu reaksiyonu Hemolitik üremik sendrom (HUS/TTP) Nötropeni ve infeksiyon Pulmoner infiltratlar Tifilit (nötropenik enterokolit) Hemorajik sistit (koruyucu Mesna)

47 Tümör Erime Sendromu Etyoloji Kemoterapiye cevaplı hastalıklar
ALL, KLL Burkitt’s lenfoma Yüksek gradlı lenfomalar Solid tm. (nadir, germ hüc. ve SCLC) Yüksek Riskli Hasta Lökosit> Bulky tm kitlesi Yüksek kreatinin (>2.4mg/dL) Yüksek ürik asit LDH > 1000 U/L Tam kan sayımı, kreatinin, ürik asit, Na, K, Ca, PO4 İdrar pH Aldığı/çıkardığı sıvı takibi

48 Tümör Erime Sendromu

49 Tümör Erime Sendromu Profilaksi
Allopurinol mg/gün PO IV sıvı ml/m²/gün Na bicarbonate 50 mEq/lt 2-3 amp/lt (84 mg/ml, 10 ml amp.) İdrar pH > 7 (ürik a. nefropatisi & ABY’den korunmak için) Ca glucanate Hemodiyaliz

50 Febril Nötropeni Tanı Kriterleri Ateş Nötropeni
≥ 38’C (1 saaten fazla) Oral ≥ 38.3’C Nötropeni Nötrofil < 500mm3 Nötrofil < 1000/mm3, fakat ilk 48 saat içinde 500/mm3’ün altına düşme ihtimali yüksek Ağır nötropeni < 100/mm3

51 Nötropenik Hasta Çok ayrıntılı anamnez Her gün ayrıntılı fizik muayene
Oral mukoza, sinus hassasiyeti Ac Cilt & tırnaklar Kateter yolları boyunca hassasiyet var mı? (periferal ve santral) Perianal bölgenin infeksiyon ve abse açısından palpasyonla incelenmesi (ağrı, dolgunluk, fluktuaston) REKTAL TUŞE HİÇ BİR ZAMAN YAPILMAZ!

52 Tetkikler Kc & renal fonk. Elektrolitler
Tan kan sayımı & periferik yayma TİT O2 sat. ACPA - XR (Gerekirse HRCT) Konfüzyonu varsa lomber ponksiyon Kültürler Kan x2 (1 santral kateter, 1 periferik) İdrar Dışkı & C. Difficile toksin (ishalde) Ciltten sürüntü (inkeksiyon bulgusunda)

53 Nötrofil Sayısı – İnfeksiyon Riski

54

55

56 Eve Gidebilecek Hasta Hangisidir?
Solid tm Oral sıvı ve ilaç içebilen PEG’i olmayan 1 saat içinde hastaneye gelebilecek (Hasta ve hasta yakınlarının bunun önemini algılaması önemli) 24 saat sürekli yanında bakıcı olan (destek verilebilen) Oturduğu yerde telefon ve transportasyonu olan Antibiyotik kullanmakta olmayan 15 yaşındanbüyük Kinolon allerjisi olmayan

57 Vancomycin İndikasyonları
Kateter infeksiyon şüphesi Bilinene methyciline resistant staphylococcus aureus (MRSA) kolonizasyonu Ağır mukozit (yüksek doz ARA-C) Kültürde gram (+) üreme Bilinen bir neden olmadan hipotansiyon,vb şok bulguları Klinik tablonun kötüleşmesi Profilaktik ciprofloxacin kullanımı

58

59

60

61 Sonuç Onkolojik acilleri her hekimin bir noktaya kadar bilmesi gerekir
Kanser hastası da hastalığına bağlı olmayan nedenlerle acile gelebilir (MI, SVO, vb) Terminal hastalara resüsite edilmeden önce ailesi ile mutlaka konuşulmalı Çoğu aile bu durumun yaklaştığından haberdardır Hastanın sadece rahat ettirilmesi çok doğru bir seçimdir

62 Teşekkürler