POST MI YOĞUN SEKONDER KORUNMA (2005)

... konulu sunumlar: "POST MI YOĞUN SEKONDER KORUNMA (2005)"— Sunum transkripti:

1 POST MI YOĞUN SEKONDER KORUNMA (2005)
Prof.Dr. Rasim ENAR İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anabilim Dalı

2 Akut Myokard İnfarktüsünün değişen yüzü
Hastane mortalitesindeki reperfüzyon stratejileri ile azalmanın geleceğe yansıması geç morbiditenin artmasıdır; Post MI tekrarlayan iskemi. Kalp yetersizliği, geç sol ventrikül remodelingi. Artmış invaziv girişim ihtiyacı (koroner anjiografi, revaskülarizasyon).

3 Akut Myokard İnfarktüsünün değişen yüzü
Sonuçta; mortalite: 1.ayda %25, 1.yılda %30, kalp yetersizliği: çıkıştan sonra 1 yılda %30 (semptomlu, semptomsuz, SVEF< %45) Reinfarktüs: 1 yılda %8-15

4 Gordion Düğümü KAH Riskleri Akut Koroner olay Ateroskleroz Trombüs
İnflamasyon İnflamasyon Trombüs Ateroskleroz Sekeli İnflamasyon Trombüs, aterosklerotik risk faktörleri, inflamasyon sarmaşığı ve akut koroner olay

5 ACC/AHA-2004, akut MI kılavuzu; Sınıf I endikasyon
Akut miyokard infarktüsünden kurtulan bütün hastalar hastaneden çıkışta sekonder korunma ve rehabilitasyon programına alınmalıdır. ACC/AHA-2004, akut MI kılavuzu; Sınıf I endikasyon

6 Zamandan bağımsız- fayda seçilmiş hastalarda
ERKEN GEÇ Zamana bağımlı- Fayda olmazsa olmaz Zamandan bağımsız- fayda seçilmiş hastalarda ASA/ B-Bloker, ACEi, Statin(+), Klopidogrel (±) ASA, ACEi/ARB, statin, klopidogrel (+), Ald.Antag., yaşam şeklinin düzenlenmesi Mekanizma: Plak stabilizasyonu Anti-trombosit Anti-inflamatuar RAAS blokajı Sonuçlar: Tekrarlayan iskemi ↓ Reinfarktüs ↓ Remodelling ↓ Kardiyovasküler risk ↓

7 Bethesta Konferansı 1- Girişimle KV riskin azaldığı (++) KAH risk
faktörleri: LDL-K hipertansiyona bağlı SVH trombojenik faktörler sigara. 2- Girişimle KV riskin azalabildiği (+) KAH risk faktörleri: Diyabet Obezite Fiziksel aktivite artışı trigliserit/HDL-K, VLDL-K. JACC 1996;27:976-78

8 Bethesta Konferansı 3- Girişimle KV riskin azaldığı belirsiz olan
(±) KAH risk Faktörleri psikososyal faktörler lipoprotein (a) homosistein 4- Değiştirilemeyen risk faktörleri: Yaş erkek cinsiyet genç yaşta KV hastalık bulunan aile faktörü. JACC 1996;27:976-78

9 KAH olaylarda relatif azalma
Tedavi ile 5 yılda majör KAH olaylardaki azalma (non-fatal MI, KAH ölümü) Tedaviler Risk fakt.de değişme KAH olaylarda relatif azalma LDL-K<70 mg/dl Yüksek doz Statin+diyet %48 %38 Kan basıncı <140/90 DM’de <130/80 mmHg Komb: B.Blok,ACEi, KKB Sistolik ↓ 20 mmHg Diastolik ↓ 10 mmHg %63-66 Trombosit fonksiyonu ASA mg/gün KAH’da %42 ↓ Post MI Beta Bloker Non-kardiyoselektif, non-İSA KAH ölümü %20 ↓ Post MI ACEi KAH’da %20 ↓ Kardiyak rehabilitasyon Aerobik egzersiz, fiziksel aktivitenin arttırılması KAH ölümü %26 ↓ Akdeniz diyeti KAH ölümü %25 ↓

10 INTERHEART Çalışması 52 ülkede yapılmış olan bu çalışmada ilk kez MI geçirmiş hastalardaki risk faktörleri araştırılmıştır; Diyabet, hipertansiyon, sebze ve meyve tüketiminin az olması, mental stres, sigara, günlük egzersiz eksikliği, Apolipoprotein A/B oranı. Lancet 2004;364:937-52

11 INTERHEART Çalışması SONUÇ:
Yukarıdaki risk faktörleri olacak MI riskinin >%90’nı ihtiva etmiştir. APO A/B oranı ve içilen sigara miktarının artışı ile MI riski de kademeli olarak artmıştır. Alınması gereken ders: çoğu değiştirilebilen risk faktörlerine yoğun girişim yapılmaması = “DRAM” Lancet 2004;364:937-52

12 Post MI Sekonder Korunmanın ABCDE’si
Antikoagulasyon (Warfarin) / Antitrombosit tedavi (ASA, klopidogrel) ACE inh/ARB Antiinflamatuar (statin)

13 Post MI Sekonder Korunmanın ABCDE’si
Kan basıncı kontrolü (<130/85 mmHg, DM;<125/75 mmHg) Beta-bloker

14 Post MI Sekonder Korunmanın ABCDE’si
LDL-K <100mg/dl (<70 mg/dl), Trigliserit<150 mg/dl, HDL-K>40 mg/dl. Sigarayı bırakma.

15 Post MI Sekonder Korunmanın ABCDE’si
Diyet; VKİ<25 (bel çevresi kadın/erkek;35-40 inç), sature edilmiş yağlar ↓, meyve, sebze, suda eriyebilen lifli gıdaların tüketimi ↑ Diyabet/hiperglisemi; AKŞ<110 mg/dl, idrarda HbA1c<%5-7 ng/dl

16 Post MI Sekonder Korunmanın ABCDE’si
Sol ventrikül EF <%45 ise komplet RAAS blokajı (B-bloker +ACE inh + ARB + AL-A)

17 Post MI hastada Multi-model yaklaşım
Plak stabilizasyonu Poli-Portfolio/çoklu-Portföy Yaşam şeklinde değişim. Kombine ilaç tedavileri (anti-trombotik, anti-inflamatuar, anti-lipemik, RAAS inhibitörleri) Çıkışta rezidüel iskemi, SV fonksiyonları ve KAH risk faktörleri

18 Sık kullanılan post MI sekonder koruma ilaçlarının biyolojik etkileri
Statin ACEi Beta bloker ASA Plakta inflamasyonu ↓ + Plağın trombotik özelliği ↓ Plağın lipid içeriği ↓ Endotel disfonksiyonunu düzeltme Kanın koagulasyonu ↓ Duvar-plak stresi ↓ Anti-aterosklerotik etki Am J Cardiol 2005;95:373-8

19 Plak Stabilizasyonunda sistemik yaklaşım
İntrensek faktörler; plak/damar duvarına: inflamasyon ↓, trombotik potansiyeli ↓, lipid içeriği ↓, endotel disfonksiyonunda düzelme, vazovazorumlarda ↓. Ekstrensek faktörler; plak/damar duvarı üzerine: hemodinamik stresi↓, kanın koagülabilitesini ↓. SONUÇ: 1 + 2 = Klinik durumun stabilizasyonu Am J Cardiol 2005;95:373-8

20 Sekonder Korunmada dikkat edilmesi gereken özel durumlar
ASA/Klopidogrel rezistansları İlaç etkileşimleri (ACE inh/ASA, Klopidogrel/Statin) Depresyon Rehabilitasyon Selektif SOX-2 antagonistleri, NSAİİ kullanımı ASA allerjisi GİS komplikasyonları olan hastalarda anti-trombosit tedavi Majör ilaç sınıflarından hastaya uygun ajanın seçimi (biyoyararlılık, farmakokinetizm, farmakodinamizm)

21 ASA/Klopidogrel rezistanslarının mekanizmaları
İlaçların biyoyararlılığı. Tek nükleotid polimorfizmi (klopidogrel için; trombosit P2Y12 reseptör haplotipi, SOX-1, SOX-2, TXA2 sentaz). Diğer kan hücreleri ile etkileşimi. Diğer faktörler (hiperkolesterolemi, sigara, diyabet). Belirsizlikler (trombosit cevabı değişkenliği, düzensiz ve yetersiz dozda ilaç kullanımı).

22 ASA/Klopidogrel rezistansında tedavi yaklaşımı
İlaç dozlarının kontrol edilmesi. Şüpheleniliyorsa; dozlar arttırılmalı (ASA > 150 mg/gün, Klopidogrel >300 mg/gün). Bazal doz arttırılmadan trombosit fonksiyonları ölçülmelidir. Kombine tedaviye geçilmelidir (ASA + Klop.). İdrarda dehidro Tx B2 miktarı ↑.

23 ASA Allerjisi Klinik Triadı: Astma ASA hipersensitivitesi
Rinit, nazal polip Tedavi yaklaşımı: ASA hemen kesilmeli. Tiyenopiridin başlanmalı. Standart desensitizasyon uygulanmalı (yüksek riskli hastalarda)

24 GİS komplikasyonlarında ASA Tedavisi
ASA yerine Klopidogrel verilmesi Düşük doz ASA (<100 mg/gün) + proton pompa inhibitörü kombinasyonu

25 Klopidogrel / Statin etkileşimi
Atorvastatin, Lovastatin, Simvastatin ön ilaç olan Klopidogrelin karaciğerde aktifleşmesini engellemektedir. CURE çalışmalarında Klopidogrel alanların %20’sinde etkin trombosit inhibisyonu olmamıştır (statin kullanımı, yetersiz Klopidogrel dozu). INTERACT çalışması sürüyor.

26 Klopidogrel / Statin etkileşimi
Yaklaşım stratejisi: Klopidogrelin günlük dozu arttırılmalı (>150 mg/gün). Klopidogrele ASA eklenmeli. Klopidogrelle statin kombinasyonunda Pravastatin düşünülmelidir.

27 ACEİ/ASA etkileşimi ACEİ’lerinin uzun dönem tedavideki faydalarının bir kısmını ASA azaltmıştır (prostoglandin artışına bağlı). Soruna yaklaşım: ACEİ tedavisi başladıktan 6-12 ay sonra tedavi değerlendirilmeli (şüpheleniliyorsa ACEİ, ARB ile değiştirilmeli). ACEİ kombine edilecekse ASA dozu <150 mg/gün verilmeli. ACEİ ve Klopidogrel etkileşimi gösterilmemiştir.

28 Selektif SOX-2 ve NSAİ ilaçların kullanımından kaynaklanan olumsuzluklar
NSAİ ilaçlar TXA2’yi inhibe etmediğinden (aksine prostasiklini inhibe ederek) zararlı kardiyovasküler etkiler gösterirler (N Engl J Med 2000;343: ). Rofekoksib kısa ve uzun dönemde MI riskini arttırmıştır (birkaç ay kullanmanın 18 aydaki MI gelişimi üzerine etkisi yok), Naproksen ve Diklofenakın böyle etkisi görülmemiştir (JACC 2002;39:318A).

29 Statin-Akut Koroner Sendrom
Amaç: Plak stabilizasyonu. Anti-inflamatuar etki. Daha hızlı/şiddetli LDL-K düşürme. Diğer pleiotropik etkiler.

30 Toplanmış Sonuçlar Endikasyonlar: İlk 24 saatteki ölçüme göre bazal LDL-K ≥ mg/dl ise 3 günde veya çıkıştan önce . Çoklu-risk faktörü, DM, metabolik sendrom, kanıtlanmış KAH ve geçirilmiş CABG operasyonu varsa LDL-K≤100 mg/dl.

31 Fayda-1 LDL-K’un düşmesinden bağımsızdır (6-15 ay).
30 günde/1 haftada oluşmaktadır. Yüksek risk grubunda fayda daha fazladır. Alt gruplarda homojendir (yaş, cinsiyet). Birlikte verilen tedaviden bağımsızdır. Fayda : Tüm ölümlerde, 30 günde revaskülarizasyona ihtiyaç gösteren iskemide azalma.

32 Fayda-2 Yaşam beklentisi statin +/- gruplarda 1.haftada ayrılmakta ve şiddeti gittikçe artmaktadır. Tedavi ile CRP/CD40L, LDL-K’den daha erken düşmektedir. Bazal LDL-K>100mg/dl olanlarda <100 mg/dl olanlara göre tedavinin faydası daha fazladır.

33 Statin Notları Hidrofilik/lipofilik, Cyt-P450 ile ilaç etkileşimi.
anti-inflamatuar CRP/CD40 ligan ve pleiotropik etki hızla başlamakta ve kaybolmaktadır (5-7 gün). İlacın erken bırakılma sebepleri: >80 yaş VKİ düşük, kas hastalığı olan ve çelimsiz hastalar. Üzüm suyunun birlikte kullanımı.

34 Hedef LDL-K<100 mg/dl ve hsCRP ↓↓
Statin LDL-K ilk 24 saatte >125 mg/dl <125 mg/dl +Klopid. Atorvastatin 1080 mg Pravastatin 40 mg Hedef LDL-K<100 mg/dl ve hsCRP ↓↓

35 B Blokerler Metoprolol hemosüksinat, atenolol (kreatinin <2.5 mg/dl) kullanılmalıdır.

36 ACEi Seçimi Akut faz: Direk aktif ilaç daha hızlı
etkilidir (Lisinopril). Kronik Faz: Biyoyararlılığı, farmako- kinetizmi ve tolerabilitesi yüksek ilaç seçilmelidir (Trandolapril, Perindopril) Özel durum: Yaşlı (>70 yaş), DM, Kreat>2.5 mg/dl olanlarda Fosinopril kullanılmalıdır.