Perioperatif Süreçte Anesteziyolog

... konulu sunumlar: "Perioperatif Süreçte Anesteziyolog"— Sunum transkripti:

1 Perioperatif Süreçte Anesteziyolog
Prof. Dr. Ahmet COŞAR

2 Perioperatif Dönem Preoperatif dönem İntraoperatif dönem
Postoperatif dönem preop intraop postop

3 ANESTEZİ PLANI Preoperatif Dönem Premedikasyon İntraoperatif Dönem
Preoperatif değerlendirme Preanestezik vizit Premedikasyon İntraoperatif Dönem Monitorizasyon Pozisyon Sıvı yönetimi Anestezinin tipi Postoperatif Dönem Uyanma Ağrı kontrolu ve Yoğun bakım ANESTEZİ POLİKLİNİĞİ

4 Anesteziyolog Konsültan ve ilk gözlemci Perioperatif Care Medicine
Fizyopatolog Perioperatif dönemde cerrahı “Geminin kaptanı” olarak kabul eden doktrin artık geçerli değildir G. Edward MORGAN, Çeviri: Lüleci N, Klinik Anesteziyoloji, Los Angeles, 2002

5 ASA standardı * Hasta, anestezi öncesi bir anesteziyolog tarafından değerlendirilmeli ve muayene edilmelidir. Bu işlem doktor olmayan biri tarafından yapılıyorsa, anesteziyolog elde edilen bilgileri gözden geçirmeli, gerekiyorsa tekrarlamalı ve ana hatlarıyla değerlendirme formuna kaydetmelidir. Tıbben gerekli olan preoperatif testler ve konsültasyonlar tamamlanmalıdır. Hasta ile görüşülerek bir anestezi planı oluşturulmalı ve bu, hasta tarafından kabul edilmiş olmalıdır. * ASA by House of Delegates on October14,1987

6 Anestezi Polikliniği Tıbbı hikaye Fizik muayene Laboratuar testleri
Konsültasyonlar Anestezi tekniğinin kararlaştırılması Alınan ilaçlar ve planlanması Anestezinin riskleri Hasta onamı Dökümantasyon

7 Hasta Onamı Hasta onay veremeyecek durumda ise Yazılı olmalıdır
Güvenilir kişi Akrabaları Çocuklarda ise ebeveyn Yazılı olmalıdır Hukuksal bir zorunluluktur

8 Onam Belgesi Planlanan tedavinin niteliği
Riskler, komplikasyonlar ve yararlar Alternatif yaklaşımlar Spesifik proplemler ve istekler

9 Dökümantasyon Medikolegal Sigorta
Kayıtların yeterli olması, gerektiğinde hekimin kendini savunmasını sağlar Yazılmayan şey yapılmamış kabul edilir Kayıtlar sonradan asla değiştirilemez

10 Vaka Takdimi 35 Yaşında Erkek İnguinal herni ameliyatı Kardiyak arrest
CPR Başarılı Kalıcı mental defekt Eski mesleğine dönememe

11 Anestezist, Cerrah ve Hastane Aleyhine Dava
Görev Hekim standart tetkikleri uygulamış mıdır? Görevi İhmal Nedeni Hastanın uğradığı zarar

12 Niçin Preoperatif Değerlendirme ?
Perioperatif morbiditeyi azaltmak Hasta optimal sağlık durumunda mı? Fiziksel ve mental durumu preop. İyileştirilebilir mi? Hasta periop.süreci etkiliyecek bir patoloji yada ilaç alımı var mı? Anestezi uygulamasında modifikasyon gerektirecek durum var mı?

13 Ne zaman ? İdeali 2 hafta önceden Preop.klinik bazında
Planlamayı engellememek Gerekli tanı-tedavi için zaman sağlama Preop.klinik bazında Koordinasyon Konsültasyon

14 Psikolojik Değerlendirme ve Hazırlık
Hastanın ameliyatı konusundaki endişeleri Evinden ve yakınlarından uzaklaşması Günlük işlerinin kesintiye uğraması Ameliyat sonrası dönemde beklenen ağrı

15 Medikal Öykü Alışkanlıklar Eksersiz toleransı Günlük aktiviteleri
Kullandığı ilaçlar Allerji

16 Perioperatif Kullanılan İlaçlar ile Anesteziklerin Etkileşimi
Alkol bağımlılığı Anestezik ilaçlara tolerans Benzodiazepinler Anestezik ilaçlara tolerans Antihipertansifler Bozulmuş SSS yanıtı Aspirin Kanamaya meyil Beta blokerler Bradikardi, Bronkospazm Dijital Kardiak aritmiler

17 Seçeneklerimiz İlaç kesilebilir İlaç devam ettirilebilir
İlacın formu değiştirilebilir

18 Elektif Cerrahi Öncesinde Kesilmesi Önerilen İlaçlar
Trisiklik antidepresanlar 1 hafta önce Levadopa 1 hafta önce Lityum hafta önce MAO inhibitörleri 2 hafta önce Antikolinesterazlar 6 hafta önce

19 Solunum KOAH Astım Sigara Tbc İmmunopatoloji Akut solunum enfeksiyonu
Steroid alımı

20 Akciğer Grafisi Akut respiratuar infeksiyon Olası metestazı olanlar
Son 12 ay içinde kalp-Akciğer patolojileri olmasına karşın grafisi olmayanlar Son 12 ay içinde Tbc’li bir ülkeden gelmesine karşın karşın grafisi olmayanlar Royal College Of Radiologists

21 Solunum Fonksiyon Testleri
KOAH’lılar İnatçı öksürüğü olan tiryakiler Göğüs deformitesi olanlar Morbid obezler >70 yaş Toraks veya üstbatın cerrahisi

22 Havayolu Güvenliği Kısa boyun, diş protezleri Receding mandibula
Protruze maxiller kesici ön dişler Kötü mandibuler mobilite Mallampati klasifikasyonu

23 Preop. Resp. İyileştirmeler
Sigaranın kesilmesi Fizyoterapi Bronkodilatatörler Ekspektoranlar Sıvı alımı Derin solunum ekzersizleri

24 Pulmoner Komplikasyonlar İçin Risk Göstergeleri
Öksürük Dispne Pulmoner hastalık Sigara Obesite Abdominal veya torasik cerrahi Diafragma cerrahisi FEV1 <2 L Pco2 >=45 mm Hg Po2 <=50 mm Hg

25 Kardiyovasküler Sistem
Kalp yetmezliği Miyopati İskemik kalp hastalığı Kapak hastalıkları Hipertansiyon Aritmi

26 Endokrin Diyabet tipi, End-organ tutulumu,
Otonomik nöropati, süresi, seyri, glisemik denetim Tiroid Paratiroid Adrenal yetmezlik

27 GIS Postanestetik sarılık öyküsü Ülser (gastroparezis) GIS kanaması
Hiatal herni Medikasyonlar

28 Diğer Sistemler Kanama anemi, lökemi, transfüzyon öyküsü Renal
elektolit imbalansı, renal patoloji Nörolojik konvülsiyon, başağrısı, tremor Kas-iskelet artrit (TME), disk problemleri

29 Fizik Muayene Kan basıncı Periferik nabazanlar
Göz (solukluk, ikter, konjuktinitis) Ağız (intübasyon, oral lezyonlar) Bacaklar (ödem, nörolojik değerlendirme) Boyun (mobilite) sırt (spinal-epidural)

30 Sistemik İnceleme KVS: Kapaklar, İKH
Akciğerler: Anfizem, infeksiyon, deformite Batın: Asit, skar, organomegali Nörolojik: Deformite

31 Fonksiyonel Kapasite MET: Oksijen tüketimi 1MET
Yeme /içme/ tuvalet/ yürüyebilme 4MET jogging / merdiven çıkma

32 Laboratuar Testleri Hasta için yararlı, efektif, optimalizasyon sağlayan laboratuar incelemeleri; iyi bir öykü ve FM bazında yapılan selektif değerlendirmelerdir. (Alan F Ross, John H Tinker. Anaesthesia Ronald D Miller ) Öykü ve FM bulgularını tamamlayan laboratuar incelemeleri yapılmalıdır.

33 Asemptomatik Hastalarda
O yaş grubu için o testle ilgili anormalliklerin insidansı Anormal test sonuçlarının periop sonuçlar üzerindeki önemi Testin maliyeti Anormal bir test sonucu elde edildiğinde bunun periop koşullar üzerinde ne derece anlamlı olduğunun  belirlenmesi Medikolegal durumlar(kanuni yönü)

34 Laboratuar Testlerinin Değeri
Peroperatif morbidite riski taşıyan ancak preoperatif tedavi ile minimize edilebilecek klinik patolojiler Öykü+FM incelemelerinin laboratuar desteğine gerek göstermesi Genel populasyonda yaygın olan patolojileri saptayan incelemeler Semptomatik olanların durum tespiti

35 Sık Yapılan Testler Hb, Hct,Tam kan Glisemi, BUN, Kreatinin
KCFT, Hepatit PTT, PT, INR EKG Akciğer grafisi İdrar tahlili Gebelik HIV

36 Bir çok hastane ve anestezi bölümü elektif cerrahi öncesi hastalara hangi testlerin uygulanacağına ait bir politikaya sahiptir Preoperatif olarak hastanın yaşı, planlanan operasyonun büyüklüğü hangi laboratuar testlerin yapılacağında bize yol gösterici olur İdeal olanı; fizik muayene ve özgeçmişte temel pozitif bulguları olan olgulara laboratuar testi istemektir

37 KVS Hastalığı Varlığında
EKG Akc. grafisi Hb BUN, Kreatinin Elektrolitler Glisemi INR

38 Hct Hb EKG İdrar analizi Toraks filmi Serum elektrolit
ABD’ de ameliyatlardan önce rutin olarak aşağıdaki testlere bakılmaktadır ve zorunludur Hct Hb EKG İdrar analizi Toraks filmi Serum elektrolit Koagülasyon testleri G. Edward MORGAN, Çeviri: Lüleci N, Klinik Anesteziyoloji, Los Angeles, 2002 Rutin AİDS testi tartışmalıdır

39 Koagülasyon Testleri Kanama Zamanı Pıhtılaşma Zamanı Protrombin Zamanı

40 Laboratuar Testleri Hb / Hct Kanama Olasılıklı Major Cerrahi
Anemi Varlığı Lökosit İnfeksiyon İmmunosupressif ya da Steroid Tedavi PT/PTT Koagulasyon Anormalliği Olanlar Antikoagülan Tedavi Alanlar Trombosit Trombosit Bozukluğu Olanlar Hemoraji veya Pürpüra EKG yaş ve Üzeri Rutin Kan Biyokimyası 60 yaş ve Üzeri Sistemik Kronik Hastalıklar

41 Laboratuar Testleri Yaş Erkek Kadın < 40 Ø Hb ± Hct Gebelik testi ?
EKG EKG Hb ± Hct Hb ± Hct Gebelik testi ? Hb ± Hct Hb ± Hct EKG EKG Gebelik testi?

42 Laboratuvar Testleri Yaş Erkek Kadın 65-74 Hb ± Hct, EKG Hb ± Hc, EKG
Kreatinin / BUN Kreatinin / BUN Glukoz Glukoz > 74 Hb ± Hct Hb + Hct EKG EKG Kreatinin / BUN Kreatinin / BUN Akciğer grafisi ? Akciğer grafisi ?

43 Anestezi Riskinin Belirlenmesi
En önemli konu olup, sadece anestezist tarafından üstlenilmelidir Hayati bir cerrahi endikasyon varsa sorun hastanın anestezi alıp almayacağı değil, en iyi şekilde nasıl anestetize edileceği olmalıdır

44 Anestezi Riskinin Belirlenmesi
Amerikan Anesteziyolojistler Derneği (American Society of Anesthesiologist- ASA) ASA I: Cerrahi patolojisi dışında bir hastalığı olmayan kişi ASA II: Aktiviteyi sınırlamayan yandaş hastalığı olan kişi Anemi Diyabetes Mellitus Kronik bronşit Hipertansiyon

45 Anestezi Riskinin Belirlenmesi
ASA III: Aktiviteyi sınırlayan yandaş hastalığı olan kişi Geçirilmiş myokard infarktüsü KOAH ASA IV: Hayatı sürekli tehdit eden yandaş hastalığı olan kişi Konjestif kalp yetmezliği Karaciğer yetmezliği

46 Anestezi Riskinin Belirlenmesi
ASA V: Ameliyat olsa da olmasa da 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen, son ümit olarak cerrahi girişim yapılan kişi Hepatorenal sendrom ASA VI: Beyin ölümü gelişmiş hastalar

47 ASA Sınıflamasına göre Mortalite Oranları
ASA Sınıfı Mortalite Oranı 1 % 2 % 3 % 4 % 5 %

48 Anestezi Riski (Canadian Anesthesiologist Society)
Anestezi sırasında mortalite 1/ 1/ Motorlu taşıtla kaza sonucu mortalite 1/

49 Mortalite Oranları - GATA
1996 YILI 5/ % 1997 YILI 3/ % 1998 YILI 4/ % 1999 YILI 3/ % 2000 YILI 3/ % 2001 YILI 2/ % 2002 YILI 2/ %

50 Goldmann'ın Kardiak Risk İndeksi
Aritmi puan 1. Grup Gallop ritmi puan 2. Grup 3 ncü ses puan 3. Grup Yaş> puan 4. Grup Son 6 ayda MI 10 Acil cerrahi Aort darlığı Düşük genel durum 3

51 Çok Değişkenli Risk İndeksi
Yaş > 70 Erkek Anemi Sigara hikayesi Yakın zamanda geçirilmiş travma hikayesi

52 Çok Değişkenli Risk İndeksi
Şişmanlık Tekrarlanan cerrahi girişim Kardiak, renal, hepatik, respiratuar, endokrin sorunlar Dekübitüs ülserler Tekrarlayan enfeksiyon anestezi için risk faktörleridir

53 Kardiyoloji konsültasyonu
Geçirilmiş MI Unstabil anjina Kalp yetmezliği Aritmi Kapak hastalığı Cerrahi İncelemeler sonucu risk saptananlar Stres testi/ ECHO / Konsültasyon

54 Rutin Protokolu Öykü+FM+Cerrahinin yeri+anestezinin tipi
Bazal preoperatif profil Hb+Glisemi+kreatinin+idrar >40yaş +EKG Dr. Nalini.M.R.  M.D. Consultant Physician Bangalore

55 Asemptomatik ve Sağlıklı Görünen Hastalarda
Hct veya Hb konsantrasyonu : Menstrüasyon gören bütün kadınlar 60 yaşın üzerindeki bütün hastalar Belirgin kan kaybı olan ve kan tranfüzyonu gerektiren tüm hastalar Serum Glukoz ve Kreatinini(veya BUN) konsantrasyonu: 40 yaşın üzerindeki tüm hastalarda Elektrokardiyogram: Göğüs radyografisi: 60 yaşın üzerindeki tüm hastalarda MILLER

56 Biz ? Hb INR Glisemi Hepatit markerları Gebelik testi (M) KCFT BUN
Kreatinin EKG Akciğer grafisi

57 Anestezi Yönteminin Belirlenmesinde Etkili Faktörler
Hastanın yaşı Yandaş hastalıklar Cerrahi girişimin yeri, tipi, süresi Verilecek pozisyon Özel cerrahi tipleri

58 Anestezi Yönteminin Belirlenmesinde Etkili Faktörler
Obstetrik anestezi Anestezistin beceri, alışkanlık ve tercihi Cerrahın beceri ve tercihi Hastanın isteği Teknik ve personel olanakları

59 Anestezi tipinin seçimi
Sedo-analjezi (MAC) Genel anestezi Rejyonal anestezi

60 Genel Anestezi Endikasyonları
Hastanın yaşı Cerrahi girişimin kapsamı ve yeri Mental bozukluğu olanlar Bölgesel anestezi süresini aşan girişimler Lokal anestezik alerjisi olanlar Israrla genel anestezi isteyen hastalar

61 Rejyonal veya Lokal Anestezi
Bilincin devamlılığı uygunsa tercih edilir Hastanın mutlaka bilgilendirilmesi gerekir Hasta kabul etmelidir Alt abdomen ve ekstremite cerrahisinde tercih edilir Monitorizasyon ve Takip Genel Anestezideki Gibidir

62 Sıvı ve Gıda Alımının Sınırlanması
Anestezi uygulamasında en önemli komplikasyonlardan biri mide içeriğinin akciğerlere aspirasyonudur

63 Sıvı ve Gıda Alımının Sınırlanması
Kesin bir kural olmamakla birlikte; 1 yaşa kadar çocuklarda süt de dahil katı gıdalar 6 saat öncesinden 1-4 yaş arası çocuklarda katı gıdalara en az 8 saat öncesinden kısıtlanmalı Kıvamlı olmayan, alkol ve şeker içermeyen berrak sıvılar ise 2-3 saat öncesine kadar verilebilir

64 Regürjitasyon Nedenleri
Hiatus hernisi Gastroparezi ve diabet Obezite Hamilelik Üst gastrointestinal kanama Gastrik çıkış veya ince barsak obstrüksiyonu Acil vakalar

65 Preanestezik Vizit Preanestezik vizit, operasyona hazırlanan olgunun anestezist tarafından değerlendirilmesi ve hazırlıkların tekrar gözden geçirilmesi işlemidir

66 Premedikasyon Operasyona hazırlanan olgunun sakin olmasını sağlamak, metabolizmasını azaltmak, kullanılacak anestezik maddelerin etkilerini potansiyalize etmek amacıyla ilaç uygulanmasıdır

67 Premedikasyonun Amaçları
Korku ve heyecanın giderilmesi, hafif uyku hali sağlanması Ağız içi, trakeo-bronşiyal sekresyonların azaltılması Arzu edilmeyen parasempatik aktivitenin ve reflekslerin ortadan kaldırılması Anestezi indüksiyonunun kolaylaştırılması Amnezi meydana getirilmesi Bulantı ve kusmanın en aza indirilmesi

68 Premedikasyonun Amaçları
Anestezik ilaçların daha az dozda kullanılmaları ile yan etkilerinin azaltılması ve tasarruf sağlanması Sakin bir uyanma Mide sıvı miktarının azaltılması pH’ sının yükseltilmesi Allerjik reaksiyonların önlenmesi

69 Periop Nütrisyonel Destek
Preoperatif destek Ciddi malnütrisyonlu* hastalar Preoperatif 3 günden fazla aç kalacaklar Postoperatif destek Postoperatif 5 günden fazla aç kalacaklar Ciddi malnütrisyonlular için en az 15 günlük destek * Kilo kaybı, Albumin< 3.2 mg /dL , Lenfosit<3000

70 İntraoperatif Dönem Monitorizasyon Pozisyon Sıvı yönetimi
Özel teknikler Anestezinin tipi

71 İntraoperatif Dönem Monitorizasyon Pozisyon Sıvı yönetimi
Özel teknikler Anestezinin tipi

72 İntraoperatif Dönem Tüm dünyada genel ya da rejyonel anestezi
alacak olgularda ASA standartlarında monitorizasyon uygulanmaktadır Bu standartlar Noninvaziv tansiyon arteriyel Pulseoksimetre EKG Vücut ısısı FiO2

73 İntraoperatif Dönem Monitorizasyon Kapnografi İdrar takibi
İntraarteriyel kanül CO CVP PAWP

74 β-bloker Kullanımı Koroner arter hastası yada riskini taşıyor ve kontrendikasyon yoksa * KAH:50-60/dk. ulaşılacak şekilde preoperatif dönemde başlanmalı ** * American College of Physicians – 1997 ** American College of Cardiology – 2002

75 β-bloker Randomize Çalışmaları
1988 Stone. Anesthesiology 1988;68: 128 HTN hasta elektif cerrahi Miyokardial iskemi: % 2 vs % 28 1996 Mangano 1999 Raby. Anesth Analg 1999; 88: 26 hasta preoperatif iskemili (Holter monitorizasyon) Postoperatif iskemi: % 33 vs. % 73 1999 Poldermans 2000 Urban. Anesth Analg 2000;90: 120 hasta elektif total diz artroplasti Postoperatif iskemi: % 6 vs. % 15 Postoperatif MI; % 2 vs. % 6

76 β-bloker Kontrendikasyonlar
Konjestif kalp yetmezliği Aort stenozu Düşük ejeksiyon fraksiyonu

77 Ağrı kontrolü ve mobilizasyon Yoğun bakım
Postoperatif Dönem Uyanma Ağrı kontrolü ve mobilizasyon Yoğun bakım Solunum desteği Hemodinamik monitorizasyon

78 Derlenme Odasının İşlevi
Hasta hemşire oranı 1/1 olacak şekilde hemşire bakımı Cerrahi kanamanın takibi ve erken tanısı Devamlı veya sık aralarla vital bulguların takibi (EKG, kan basıncı, nabız sayısı ve ritmi, idrar çıkışı, oksijen satürasyonu) Ağrı tedavisi Gerekirse röntgen çekimi (akciğer veya kateterler)

79 Postoperatif Komplikasyonlar
Hipertansiyon Hipotansiyon Bulantı ve kusma Aspirasyon Kanama Delirium

80 Postoperatif Komplikasyonlar
Uzamış ayılma Atelektazi Hipoksemi Oligüri İdrar retansiyonu

81 Postoperatif Komplikasyonlar
Korneal abrasyon Sinir hasarı Dental hasar Deri yanığı veya abrasyonları Kısık ses

82 Sonuç Preoperatif değerlendirme ile organ işlevlerinin optimizasyonu.
İntraoperatif dönemde fizyolojik parametrelerin monitörizasyonu ve optimal cerrahi koşulların sağlanması Postoperatif dönemde ise; yeterli postoperatif analjezi ve döneme özgül sorunların yönetimi Başarılı bir perioperatif sürecin temel unsurlarıdır.

83 There May Be Mınor Surgery But There Are No Mınor Anesthetıcs Deutschman, C.S. Anesthesiology 85:1, 1996 Teşekkürler

84 AMELİYAT EKİP İŞİDİR!!!