Çocuklarda Alt Solunum Yolu İnfeksiyonları

... konulu sunumlar: "Çocuklarda Alt Solunum Yolu İnfeksiyonları"— Sunum transkripti:

1 Çocuklarda Alt Solunum Yolu İnfeksiyonları
Dr. Haluk Çokuğraş İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Pediatri A.D.

2 Çocuklarda alt solunum yolu infeksiyonları
Toplum kökenli alt solunum yolu infeksiyonları (ASYİ): Bronşiolit Pnömoniler (TKP) Tipik pnömoniler Atipik pnömoniler Hastane kaynaklı ASYİ Bağışıklığı bozuk çocuklarda ASYİ

3 Toplum kökenli pnömoniler (TKP)
Dünyada her yıl 5 yaşın altında 10.5 milyon çocuk ölüyor. (DSÖ 1999) % 28’inden pnömoniler sorumlu.

4 Beş yaş altında iki milyondan fazla çocuk ölüyor.
Her yıl Pnömoniden Beş yaş altında iki milyondan fazla çocuk ölüyor. Kaynak: UNICEF, 2006

5 Gelişmekte olan ülkelerde pnömoni epidemiyolojisi
Yılda 146 milyon pnömoni olgusu Rudan I et al. Bull WHO, Dec 2004 Beş yaş altında toplam, 11-20 milyon hospitalizasyon/yıl. Yılda 1.8 milyon pnömoniden ölüm Bryce et al. Lancet 2005 WHO’ya göre  % pnömoni olgusunda röntgende konsolidasyon Cutts F et al. Lancet 2005; Klugman KP et al NEJM 2003; Magree HC et al. Bull WHO 2005

6 Dünyada 5 yaş altı çocuk ölümleri
Beslenme bozukluğu 5 yaş altı ölümlerin ana nedeni infeksiyonlar Kaynak: World Health Report

7 Çocuklarda pnömoni mortalitesi (2005)
Map Source: PneumoADIP based on WHO estimates in Williams BG et al. Lancet ID 2003

8

9 TKP’de yaşa göre etkenler
Yenidoğan GBS, Gram negatif bakteriler, S.aureus, L.monocytogenes, C.trachomatis, CMV 2 – 59 ay Viruslar, S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, GAS, Mikobakteriler, B.pertusis 5 – 9 yaş S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, Viruslar, S.aureus, GAS, Mikobakteriler 10 – 18 yaş M.pneumoniae, C.pneumoniae, S.pneumoniae

10 ASYİ için risk faktörleri
Yaş (<2 yaş) Düşük doğum ağırlığı Prematürelik Altta yatan hastalıklar (KKH, DM, KBY, nöromusküler hast. vb) Anne sütü almama Malnütrisyon D vitamini eksikliği Düşük sosyoekonomik düzey Kalabalık, kış mevsimi Anne yaşı ve eğitimi Sağlık hizmeti alamama Ev içi (sigara) ve ev dışı hava kirliliği. Yetersiz bağışıklama (kızamık ve boğmaca !!!)

11 Pnömokok pnömonisi En sık pnömoni.
Büyük çocuklarda ani başlayan yüksek ateş, titreme, balgamlı öksürük, plöritik tipte göğüs ağrısı ve toksik görünüm. Küçük çocuklarda yüksek ateş, takipne, letarji, irritabilite, GIS bulguları. Fizik muayenede tutulan bölgede ince raller, ronkuslar, bronşiyal ses. Çoğunlukla lökositoz vardır.

12 Pnömokok pnömonisi Radyoloji: Yama tarzında alveoler konsolidasyon, bazen bronkopnömonik infiltrasyonlar. Bilateral tutulum, plevral efüzyon, pnömatosel ve pnömotoraks : Ağır pnömoni Kan kültürü alınmalı (Küçük çocuklarda bakteriyemi sonucu sepsis, menenjit, otitis media, septik artrit ve diğer fokal infeksiyonlar)

13 Pnömokok pnömonisi Penisiline dirençli pnömokok <6 yaş
Son 2 ayda beta-laktam grubu antibiyotik kullanımı Altta yatan ya da ek hastalık Kreş bakımı Bağışıklık sistemini baskılayan hastalık ve kortikosteroid kullanımı

14

15

16

17 H. influenzae pnömonisi
Hem H.influenzae tip b (Hib) ve hem de tiplendirilemeyen H. influenzae suşları H.influenzae tip b ile en sık olarak 6 ay ile 2 yaş arasında invazif infeksiyonlar Klinik daha sinsi. Aşı Hib infeksiyonlarını %95 azaltmıştır. Bazen ampiyem ya da pnömatosellerin eşlik ettiği lober konsolidasyon

18

19 S. aureus pnömonisi En sık < 6 ay olmak üzere 1 yaşın altında.
Malnütrisyonlu çocukların 1/3’ünde S.aureus pnömoni etkenidir. Kızamık, su çiçeği, influenza gibi viral infeksiyonlara ikincil. Ateş, letarji, solunum güçlüğü bulguları ve siyanozla seyreden ağır bir pnömoni

20 S. aureus pnömonisi Hızla ilerler, çocuklar toksik görünümde.
Bakteriyemi ortalama %29 Başlangıçta akciğer grafisi normal ya da minimal fokal lober konsolidasyon; hızla ilerleyerek plevral efüzyon, pnömotoraks, ampiyem (% 80), abse ve pnömotoseller (% 40) gelişir.

21

22

23 S. pyogenes (Grup A streptokoklar)
Viral infeksiyonlardan sonra (su çiçeği) görülür. Ampiyem ile komplike şiddetli pnömoni nedeni. Uygun tedaviye rağmen uzun süren persistan ateş klinik özelliğidir.

24 Atipik pnömoni etkenleri
Etkenler: Virüsler, C.pneumoniae, C.trachomatis, Legionella, Coxiella burneti ve M.pneumoniae Kültürde üretilmeleri zor. Atipik pnömonilerde etkeni göstermek için serolojik testler gerekir.

25 Viral pnömoniler Lökosit sıklıkla <15.000/mm3 (lenfosit).
Radyoloji: Havalanma artışı, perihiler peribronşiyal veya interstisiyel infiltrasyonlar ve atelektaziler. Konsolidasyon ve plevral efüzyon nadir. Nezle, hafif ateş ve öksürük, bazen otit, farinjit, konjuktivit. FM: Takipne, hışıltı, ronkus ve raller, retraksiyonlar ve apne. GD iyi, bazen siyanoz, letarji, dehidratasyon ve ağır solunum güçlüğü.

26 Mikoplazma pnömonisi Okul çocukları (>5 yaş) ve genç erişkinlerde.
5 - 9 yaşlarda görülen pnömonilerin % 33’ü, 9 –15 yaşlarda ise % 70’i. Başlangıç yavaş, hafif ateş, başağrısı, halsizlik, fotofobi, miyalji, inatçı kuru bir öksürük. Nezle yok, öksürük 3-4 hafta. Genel durum iyi, sıklıkla raller ve ronkuslar. Farinjit, servikal lenfadenopati, konjunktivit, büllöz mirenjit ve otitis media Deri döküntüsü %10.

27 Mikoplazma pnömonisi Radyolojik bulgular fizik muayeneden daha çarpıcı. Bilateral parakardiyak kelebek tarzında infiltrasyon, bazen lober konsolidasyon. Plevral efüzyon %5 Lökosit sayısı normal. Ekstrapul. semptomlar: Hemolitik anemi, Steven Johnson sendromu ve meningoensefalit Riskli çocuklarda plevral efüzyon, nadiren ağır nekrotizan pnömoni ve ARDS

28 C. trachomatis pnömonisi
Doğum kanalından bulaşır. 3-13 hafta sonra belirti Sıklıkla konjunktivit (%50). GD iyi, ateş yok. Tekrarlayıcı boğulur tarzda öksürük, takipne ve nazal konjesyon tipik. F M: Hafif retraksiyon ve krepitan raller; Hışıltı yok. Röntgen: Bilatal havalanma artışı ve interstisiyel infiltrasyon. Lökositoz yok, eozinofili (>400/mm3) %75.

29 C.pneumoniae pnömonisi
>5 yaş çocuklarda Klinik ve röntgen mikoplazmaya benzer. Başlangıçta boğaz ağrısı ve ses kısıklığı. İnatçı kuru bir öksürük, hışıtı, hafif ateş ve başağrısı. Fizik muayenede hışıltı, ronkus ve raller. Röntgen: Subsegmental infiltrasyondan yaygın interstisiyel infiltrasyona kadar değişken . Nadiren miyokardit ve eritema nodosum.

30 Pnömoni tanısı Öksürük ve ateş ile birlikte, takipne, çekilmeler, raller, ronkuslar, bronşiyal ses ve ağır olgularda burun kanadı solunumu ve bazen siyanoz. Takipne alt solunum yolu infeksiyonlarını ÜSYİ’den ayırmada en temel bulgudur.

31 DSÖ’nün önerdiği normal solunum sayıları ve takipne ölçütleri
Yaş Normal S.H Takipne Sınırı <2 ay 3-11 ay 1- 5 yaş >5 yaş

32 Tipik ve Atipik Pnömoniler
Tipik Pnömoni Atipik pnömoni Etkenler S.pneumoniae, H.influenzae M. pneumoniae, C. pneumoniae Virüsler Genel durum Kötü, toksik görünüm İyi Değişken Başlangıç Ani (saatler,günler) Sinsi (Günler, haftalar) Değişken Belirti Yüksek ateş (>39 0C) ve titreme Hafif ateş, halsizlik, başağrısı Hafif ateş Produktif öksürük Kuru öksürük, boğaz ağrısı Kuru öksürük,nezle Göğüs ağrısı (plöritik tip) Adale ağrısı, ses kısıklığı Hışıltı, konjunktivit, Akciğer dışı organ tutulumu Kusma,ishal,karın ağrısı Raller, konsolidasyon bulguları Raller, ronkuslar, hışıltı Ronkuslar,raller

33 Radyoloji: Ne zaman ? Düzelmeyen ve yineleyen pnömoni
Hastaneye yatma endikasyonu varsa Hasta 3 yaşından küçük, ateş 390 C ise ve nedeni belli değilse, beyaz küre sayısı 15.000/mm3 ise. Komplikasyon düşünülüyorsa

34 Etkene göre radyolojik bulgular
Mikroorganizma Radyolojik bulgular S. pneumoniae Lober/ segmental konsolidasyon H. influenzae Atipik pnömoniler Diffüz, yamalı bronkopnömoni veya perihiler infiltrasyon, hiperaerasyon S. aureus Viruslar Abse, pnömatosel, plevral efüzyon, piyopnömotoraks Havalanma artışı, perihiler infiltrasyon, atelektaziler

35 Laboratuar Yüksek lökosit sayısı, sola kayma, yüksek ESH ve CRP düzeyleri bakteriyel pnömoni tanısını destekler. >10 yaş: balgamdan gram boyaması ve kültür tedavi başlamadan önce yapılmalıdır. Her küçük büyütmede 25’den fazla lökosit ve 10’dan az epitel hücresi olan balgam örneği kültür ve gram boyama için değerlidir.

36 Atipik pnömoniler M. pneumoniae ve C. pneumoniae gibi spesifik patojenler için rutin olarak serolojik testler ya da kültür önerilmez. Viral kültürler, viral antijen saptanması ancak elde edilecek sonuç tedaviyi değiştirecekse hastanede yatan hastalarda yapılabilir.

37 Özel durumlar Düzelmeyen ya da yineleyen pnömonilerde tüberküloz düşünmeli. Tüberkülozlu erişkinle temas varsa ya da nonspesifik tedaviye yanıt yoksa PPD yapılmalı. Öykü, fizik muayene, radyolojik ve laboratuar sonuçları birbiriyle uyumlu değilse ve tedaviye yanıt yoksa PSD, KF, yabancı cisim aspirasyonu, immün yetersizlik gibi diğer tanılar araştırılmalıdır.

38 Pnömonilerde Sınıflandırma
Pnömoni Ağır pnömoni Çok ağır pnömoni Takipne Takipne Takipne ve apne Retraksiyon Retraksiyon İnleme İnleme Uykuya eğilim Uykuya eğilim Dehidratasyon Dehidratasyon Beslenememe Şok belirtileri Siyanoz

39 KÖTÜ HABER: SOĞUK ALGINLIĞININ HENÜZ BİR TEDAVİSİ YOK
KÖTÜ HABER: SOĞUK ALGINLIĞININ HENÜZ BİR TEDAVİSİ YOK. İYİ HABER: NEYSE Kİ, ZATÜRRENİZ OLDUĞUNU SANIYORUM.

40 Birinci basamakta tedavi
1.Ateşi varsa antipiretik. 2.Bakteriyel neden düşünülüyorsa antibiyotik. 3.Hışıltı varsa bronkodilatör. 4.Evde bakım kuralları ve dikkat edilmesi gereken noktalar anlatılır, önerilerde bulunulur.

41 1. Basamakta antibiyotik seçimi
A)İki ay- 5yaş: S. pneumoniae ve HİB en sık bakteri. Penisilin, amoksisilin veya beta laktam-beta laktamaz inhibitör kombinasyonları, II. kuşak sefalosporinlerden sefuroksim aksetil ilk seçenekler. Tedavi süresi 7-10 gündür. Penisiline allerjisi olanlarda makrolidler

42 1. Basamakta antibiyotik seçimi
B) 5-10 yaş: En sık S. pneumoniae veya M. pneumoniae-C. pneumoniae: aynı antibiyotikler veya makrolid grubu (eritromisin, klaritromisin). C)10 yaş üstü: Atipik pnömoni etkenleri ilk sırada: Makrolid ilk seçenek olmalıdır (Klinik !).

43 Hastaneye sevk ölçütleri
Ağır ve çok ağır pnömoni; 2 ayın altında pnömoni İlk basamakta 2-4 gün tedavi ile düzelmeyenler Altta yatan hastalığı olan çocuklar Akciğer grafisinde: Multilobuler tutulum Atelektazi Abse veya pnömatosel Plevral efüzyon Hızlı ilerleme Yineleyen pnömoniler Sosyal endikasyon

44 2. Basamakta tedavi A) 2 aydan küçük tüm bebekler mutlaka hastaneye yatırılmalıdır. YD’larda en sık grup B streptokoklar ve gram (-) bakterilerdir (sepsis ve menenjit ? ) Bir aminoglikozit ile kombine edilmiş ampisilin ya da 3. kuşak sefalosporin.

45 2. Basamakta tedavi B) İki ay- 5 yaş: Yaşa ve olası etkene göre parenteral antibiyotik tedavisi. Türkiye’de S. pneumoniae’nın penisiline direnci düşüktür (yüksek direnç % 0-3, orta direnç % ). Pnömokoklar penisiline hassas ise ilk seçenek penisilin.

46 2. Basamakta tedavi Penisiline orta direnç: (MIC mcg/ml) yüksek doz penisilin ( Ü/kg/gün) veya kuşak sefalosporinler Penisiline yüksek direnç: (MIC 2 mcg/ml) 3. kuşak sefalosporinler. 3. kuşak sefalosporinlere de direnç varsa vankomisin ya da imipenem-meropenem.

47 2. Basamakta tedavi H. influenzae: Beta laktam-beta laktamaz inh., II. veya III. kuşak sefalosporinler. S. aureus: kuşak sefalosporinler, beta laktam-beta laktamaz inh., vankomisin (metisilline dirençli suşlar için). C) Beş yaş üstünde: S. pneumoniae ve M. pneumoniae en sık görülen pnömoni etkeni Tedavide beta laktam ajanlar ve veya makrolidler (eritromisin, klaritromisin).

48 Tedaviye yanıt alınamazsa
Komplikasyon? (ampiyem, abse, perikardit, pnömatosel, pnömotoraks, sepsis) Tedavi gözden geçirilmeli. Ayırıcı tanıda yabancı cisim, anatomik defektler, kistik fibrozis, immotil silya, immün yetersizlik vb. düşünülmeli.

49 Toplum Kökenli Pnömonilerde Tedavi Süresi
Etkene göre değişir: Pnömokok pnömonilerinde – 10 gün Atipik pnömonilerde gün Stafilokok pnömonilerinde hafta Etkeni saptanamayan ağır pnömonilerde hafta Ateş düştükten sonra ortalama gün

50 TKP’de tedaviye yanıtın değerlendirilmesi
Hasta 48 saat sonra değerlendirilir Klinik kötüleşme yoksa tedavi değiştirilmez Risk faktörü yok, komplikasyon gelişmemişse Ateş 2 – 4 günde düşer Beyaz küre 4 – 7 günde normale döner Fizik bulgular ilk haftada düzelmeyebilir Radyolojik düzelme 4 haftadan uzun sürebilir

51 ile taburcu edilebilir
PNÖMONİLİ HASTAYA YAKLAŞIM Tam kan sayımı Akciğer grafisi Oksijen saturasyonu Kültürler ? Öykü Fizik muayene Hastalığı Derecelendir Pnömoni Ağır Pnömoni Çok Ağır Pnömoni Hastaneye yatır (YBU) Solunum ve Dolaşım desteği, IV antibiyotik Ev bakımı Antibiyotik Hastaneye yatır Oksijen IV antibiyotik 48 saat sonra tekrar değerlerdir 48 saat sonra tekrar değerlerdir 48 saat sonra tekrar değerlendir Yetersiz cevap Cevap var Yetersiz cevap Cevap yok ya da Ani kötüleşme Cevap var Cevap var Kötüleşme Tedaviye devam et Tedaviye devam et Tedaviyi gözden geçir İV antibiyotik ile 7-10 günlük tedavi Oral antibiyotik ile taburcu edilebilir (ardışık tedavi)

52 PNÖMONİLİ HASTAYA YAKLAŞIM
Ağır pnömoni Kötüleşme Çok ağır pnömoni Cevap yok ya da ani kötüleşme Klinik değerlendirme, Akciğer grafisini tekrar et Kan gazı kontrolü Komplikasyon, Radyolojik kötüleşme, Ek patoloji Gerekirse mekanik ventilasyon Uygun tedavi

53 Toplum Kökenli Pnömonilerde Ardışık Tedavi
IV/ Oral Aynı Antibiotik IV/ Oral Farklı Antibiotik Sefuroksim/Sefuroksim aksetil Sefotaksim/Sefuroksim aksetil Klaritromisin Seftriakson/Sefuroksim aksetil Ampisilin Sulbaktam Penisilin/Amoksisilin Penisilin Penisilin/Amok-Klavulonat

54 Korunma Bağışıklama Kızamık ve boğmaca ve H. influenzae tip b
Risk grubuna (kronik akciğer hastalığı, dalak disfonksiyonu ya da splenektomi) konjuge pnömokok aşısı Eğitim Anne eğitimi:anne sütünün önemi, sağlıklı beslenme, hijyen, aşılama, sigara kullanımının engellenmesi, hastalıkların tanınması ve izlemi konusunda eğitimi. Toplum eğitimi

55 DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER