Prof.Dr.Ateş Kadıoğlu Panelistler Prof.Dr.Melih Çulha

... konulu sunumlar: "Prof.Dr.Ateş Kadıoğlu Panelistler Prof.Dr.Melih Çulha"— Sunum transkripti:

1 Olgular eşliğinde erektil disfonksiyon/infertilite tanı ve tedavisinde yenilikler
Prof.Dr.Ateş Kadıoğlu Panelistler Prof.Dr.Melih Çulha Prof.Dr.İrfan Orhan Uzm.Dr.Arman Özdemir ULUSAL BİLİNÇLE GÜNCEL ÜROLOJİ BÖLGESEL TOPLANTISI 17 Ekim 2009 İSTANBUL

2 Olgu-1 36 yaş 22 saatlik priapizm Travma hikayesi yok FM
Penis tam rijit Hemogram normal İlaç kullanım hikayesi yok 2

3 Kan Gazı Analizi pH= 7.2 Kan Gazı Analizi PO2 Pco2 pH İskemik priapizm
<30 >60 <7.25 Normal arterial kan >90 <40 7.40 Normal venöz kan 40 50 7.35 PO2 = 22 Pco2 = 71 pH= 7.2 3

4 İlk yaklaşımınız ne olur?
Aspirasyon ve α adrenerjik ilaç Distal shunt Penil protez takmak üzere beklemek Priapizm devam ediyor 4

5 İkinci adım ne olmalı? Distal shunt Proksimal shunt
Penil protez takmak üzere beklemek 5

6 Olgu-1 Tru- cut Winter prosedürü sonrası devam eden priapizm
Sonraki Yaklaşım ne olmalı? Proksimal shunt T shunt Penil protez implantasyonu 6

7 T Shunt

8 Uzamış priapizm olgularında T shunt
N: 13, > 24 saatlik priapizm 12/13 hastada başarısız aspirasyon ve/veya intrakorporeal adrenerjik tedavi 6/13 başarısız distal veya proksimal shunt cerrahisi Brant WO, Lue TF, J Urol Apr;181(4): 8

9 T shunt- Cerrahi teknik
No 10 bıçak glanstan korpus kavernosum içerisine vertikal olarak yerleştirilir. Uretral yaralanmadan korunmak için meatus ile arada en az 4 mm mesafe olmalı Bıçağa 90° rotasyon yaptırılarak çıkartılır Bistürinin rotasyonu ve çıkartılmasının ardından 50 mm2 shunt alanı oluşturulmalı Brant WO, Lue TF, J Urol Apr;181(4): 9

10 Uzamış priapizm olgularında T shunt
Brant WO, Lue TF, J Urol Apr;181(4): 10

11 Vakanın eğitici yönü- I
Priapizimde 4-6. saatte korporal kan gazı örneklerinde iskemi ve asidoz gelişir. > 48 saat priapizm de fenilefrinin etkisi azalır (asidoz ve iskemi sempatomimetiklere cevabı azaltır) T shunt lokal anestezi altında uygulanabilir ve USG ile birlikte kullanılabilir. 11

12 Vakanın eğitici yönü- I
Erektil fonksiyonunun geri kazanılmasında tatmin edici T shunt tüm distal ve proksimal shuntların yerine alma potansiyeline sahiptir. Bu literatür göz önüne alındığında ‘‘Guideline’’ a rağmen 24 saatin üzerinde ki priapizm olgularında da T shunt düşünülebilir 12

13 Olgu-2 28yaşında Primer infertil,
Eşi 23 yaşında, fertilite potansiyeli normal Hikayesinde özellik yok FM → Testis volümleri Sağ: 7 cc, sol: 5 cc, yumuşak kıvamlı Bilateral vas deferensler palpabl 13

14 Olgu-2 Hangi tetkikler yapılmalı? Semen analizi 14

15 Olgu-2 SA1: 2.7 cc/azoospermi/pellet (-)
Hangi Ek Tetkikler Yapılmalı? FSH Testosteron 15

16 Olgu-2 FSH: 37 mIU/ml (1.5-12.4 mIU/ml)
Testosteron: 175 ng/dl ( ng/dl) Estradiol:25 ng/ml T/E2=0.07 Tanı? 16

17 Tanı Non-obstruktif Azoospermi 17

18 Hangi ek tetkikler yapılmalı?
Y kromozom mikrodelesyon analizi Karyotip analizi 18

19 Bulgular AZF gen delesyonu (-) Karyotip: 47 XXY 19

20 Tedavi MikroTESE+ICSI+PGD Medikal tedavi sonrası mikroTESE+ICSI+PGD 20

21 21

22 Tedavi Aromataz inhibitörü(Anastrazol 1 mg) günde bir kez, 5 ay süre ile Tedavi sonrası T:324ng/dl (tedavi öncesi 175 ng/dl) Estradiol:18 ng/ml T/E:0.18 (N:>0.15) 22

23 Vakadan Öğrenilmesi Gerekenler
En sık karyotip 47 XXY %90 Klinefelter sendromu karyotipik anomalilerin 2/3’ünü oluşturur. EAU Male infertility Guidelines.2009 AUA Male infertility guidelines 2001 Paduch DA, et al.Semin Reprod Med.2009 23

24 Vakadan Öğrenilmesi Gerekenler
TESE ile sperm bulma oranı %72 Testosteron düzeyi normal hastalarda(>300 ng/dl) SRR %86 Testosteron düzeyi düşük hastalarda SRR %58 Gebelik oranı %46, Canlı doğum oranı %38. Male infertility Best Practice policy committee, Fertil Steril, 2006 Schlegel PN, et al. J Clin Endocrinol Metab.2005 Schlegel PN, et al.AUA 2009 24

25 Klinefelter senromunda TESE
KS tanılı TESE uygulanan 5 hasta Ortalama yaş 17 10 testiküler ünite Tüm testislerde ağır atrofi 4 testiste sperm +(%40) Fertilite için adolesan dönemde TESE ile sperm bulunup dondurulması düşünülebilir. Honig S, et al.AUA 2009 25

26 Wikström AM , et al Horm Res. 2008;69(6):317-26

27 Vakadan Öğrenilmesi Gerekenler
Testosteronu yükseltmek için tedavi stratejileri: Aromataz inhibitörleri Beta-HCG Klomifen sitrat Tedavi tipi ile SRR arasında anlamlı ilişki yok Schlegel P, et al. J Urol Sep;182(3): 27

28 Olgu-3 26 yaş, 5 aydır aralıklı sol skrotal ağrı FM:
Sağ testis normal, 22 cc, varikosel(-) Sol testis normal, 20 cc,varikosel(-) EK TETKİK?

29 Olgu-3 Semen analizi İdrar sedimenti Scrotal Doppler ultrasonografi

30 Olgu-3 SA1: 3cc/37milyon/%62 SA2: 2,6cc/32milyon/%58
İdrar sedimenti:1-2 lökosit

31 Olgu-3 Skrotal Doppler US:
Her iki testis doğal,epididimler normal, varikosel(-), hidrosel(-)

32 Tanı Kronik orkalji

33 Tedavi Medikal tedaviler Cerrahi tedaviler

34 Medikal Tedaviler Antibiyotikler Non steroid antinflamatuarlar
Narkotik aneljezikler Antidepresanlar Antikonvülzanlar Rejyonel sinir blokları Fizik tedavi Miyofasyal serbestleştirme Biyofeedback Psikoterapi Akupunktur Strom KH, Levine LA, J Urol Sep;180(3):

35 Medikal tedavilere yanıt (-)
Olgu-3 Medikal tedavilere yanıt (-)

36 Cerrahi Tedaviler Strom KH, Levine LA, J Urol Sep;180(3):

37 Olgu-3 Mikrocerrahi spermatik kord denervasyonu Postop takip(20 ay)
Ağrı yok Testis boyutu normal Testosteron seviyesi normal ED(-)

38 Vakadan öğrenilmesi gerekenler
Kronik orkalji: Aralıklı ya da devamlı 3 aydan fazla süren tek/çift taraflı testiküler ağrı Etyoloji: İdyopatik(%43) Geçirilmiş inguinal cerrahiler Vazektomi İnguinal herniorafi Varikoselektomi İnfeksiyon Travma Bel ağrısı/cerrahisi Strom KH, Levine LA, J Urol Sep;180(3):

39 Mikrocerrahi spermatik kord denervasyonu
79 hasta (95 testikuler ünit) Kronik orkalji tanılı Mikrocerrahi spermatik kord denervasyonu 67(%71)komplet, 17(%17) parsiyel yanıt Strom KH, Levine LA, J Urol Sep;180(3):

40 Rab M et al, Plast Reconstr Surg. 2001 Nov;108(6):1618-23.

41 Mikrocerrahi spermatik kord denervasyonu

42 Mikrocerrahi spermatik kord denervasyonu
Uzun dönem takipte kabul edilebilir başarı oranı Kronik ilaç kullanımdan kurtulma Hipo/Hiperstezi(-) Minimal invaziv Nadir komplikasyon gelişimi Testiküler atrofi (%3) Hidrosel (%3) Yara infeksiyonu (%3) Strom KH, Levine LA, J Urol Sep;180(3):

43 Olgu-4 56 yaş HT(-), DM(-) LUTS ile polikliniğe başvuruyor
RT (+) sağda nodül Testis, penis, mea normal 43

44 Olgu-4 PSA: 2.4 ng/mL Prostat 50 cc Üriner USG normal IPSS: 15 (orta)
IIEF : 22 (hafif) 44

45 Hangi Tetkik? Hormon düzeyleri Üroflow PMR TRUS-Bx Kreatinin 45

46 Olgu-4 Trus-Bx: sağ apex (%20) ve orta lateral (%10)
3/10 Gleason 3+4 Adeno Ca. T1a: Tm rezeke edilen dokunun %5’inden az T1b: Tm rezeke edilen dokunun %5’inden fazla T2a: Tm tek lobun yarısında yada daha azında T2b: Tm tek lobun yarısından fazlasında T2c: Tm her iki lobda T3: Tm kapsül dışına taşmış T4: Tm fikse yada seminal vesikül dışındakı dokulara invaze 46

47 Hangi tedavi seçenekleri?
İzlem RRP Çift taraflı sinir koruyucu RRP Sağ sinir koruyucu RRP Sol sinir koruyucu RRP Anti-androjen KT Brakiterapi 47

48 Olgu-4 Sol sinir Koruyucu RRP Sağda 2 cc Gleason 3+4 adeno Ca odağı
Cerrahi sınır (-) V. Seminalis (-) 48

49 Olgu-4 3.ay PSA: ng/ml Hasta erektil disfonksiyon nedeniyle geliyor. IIEF: 11 49

50 Hangi tedavi seçenekleri?
Sildenafil 100 mg (gerektiğinde) Sildenafil mg (her gece) Testosteron Jel Testosteron Undekonat Self- Enjeksiyon Penil protez implantasyonu 50

51 Olgu-4 Sildenafil 50-100 mg (her gece) 9 ay sonra IIEF: 25
McCullough AR, et al. J Sex Med 2008; 5: 51

52 Radikal prostatektomi sonrası penil rehabilitasyon- I
Sinir hasarı ve kronik hipoksi PGE1’i inhibe ederek doku TGF-1, serbest oksijen radikalleri ve iNOS seviyelerini artırıp kavernozal dokuda fibrozis neden olmaktadır Uzun dönem sildenafil tedavisinin asetilkolin tarafından indüklenen endotelyal relaksasyonun tedavi edilmemiş sıçanlara göre önemli oranda artırmaktadır  Behr-Roussel D, et al. Eur Urol 2005;47:87–91. Kovanecz I, et al. BJU Int 2008;101:203–10. 52

53 Venojenik (Kavernozal) ED
Patofizyoloji- I Venojenik (Kavernozal) ED Sinir hasarı Kronik Hipoksi Apoptosis PGE1 ↓ Fibrozis TGFβ1↑ Moreland RB, et al, Int J Impot Res 10: ; 1998 Leungwattanakij S &HellstromW.J.G J Androl. 24: ; 2003

54 Venojenik (Kavernozal) ED
Patofizyoloji- II Venojenik (Kavernozal) ED Sinir hasarı NO/cGMP (-) iNOS↑ ROS↑ NO/cGMP (-) Apoptosis, Fibrozis ↑ ED Rambhatla A, et all, Int J Impot Res, 20; 30-4, 2008

55 Radikal prostatektomi sonrası penil rehabilitasyon- II
Kavernozal sinir hasarı oluşturulan şıçanlarda günlük tadalafil kullanımı korporal fibrozisi ve veno- oklusif disfonksiyonu önlemektedir. Günlük tadalafil ve sildenafil kullanımı penil oksijenasyonu ve düz kas/fibrozis oranını iyileştirmektedir. Kavernozal sinir rezeksiyonu yapılan farelerde tadalafil tedavisi apoptotik hücrelerin sayısını azaltmaktadır Vignozzi L, et al. Int J Impot Res 2008;20:60–7. Ferrini MG, et al. Urology 2006;68: 429–35. Lysiak et al. J Urol 2008;179:779–85 55

56 Olgu-4 2 yıl sonra PSA: ng/ml 56

57 Olgu-4 Cinsel isteksizlik Genel ruh halinde bozulma Abdominal obesite
Kıllanması azalmış, Hafif bir jinekomasti görünümü AMS skorlaması: Somatik: 21 Psikolojik: 10 Seksüel: 21 TOPLAM: 52 (Şiddetli) IPSS : 7 (hafif) 57

58 Hangi Tetkik? Testosteron PSA Serum Lipit Düzeyleri Serbest Testoseron
SHBG Albumin 58

59 Olası tanı nedir ve bir sonraki adımınız ne olur?
Olgu-4 Testosteron 235 ng/dl SHBG: 37 nmol/L Alb.: 4.3 gr/dL Olası tanı nedir ve bir sonraki adımınız ne olur? 59

60 60

61 61

62 Yaklaşımınız ne olmalı ?
Free testosteron : 4.23 ng/dL Bioavaible Testosteron: 99.1 ng/dL Tanı: Geç başlayan hipogonadizm Yaklaşımınız ne olmalı ? Tedavi ? İzlem ? 62

63 Olgu-4 Prostat Ca. 2 yıl geçmiş Biyokimyasal olarak nüks yok.
Hastaya testosteron tedavisi başlandı TestoGel 5 gr 1*1 3 ay sonra AMS: 15 (tedavi öncesi: 52) Testosteron: 370 ng/dl (tedavi öncesi: 235 ng/dl) Bhasin ve ark. J Clin Endocrinol Metab 2006 63

64 Hipogonadizm ve ED Gri Zon TT, SHBG, Alb ===>
8 nmol/L (230 ng/dL)< Testosteron< 12 nmol/L (350 ng/dL) >12 nmol/L (350 ng/dL) <8 nmol/L (230 ng/dL) Gri Zon Androjen yetersizliği Androjen yetersizliği yok TT, SHBG, Alb ===> Bioavailable testosteron < 110 ng/dL ve ya 3,8 nom/L Serbest testosteron < 225 pmol/L ve ya 65 pg/mL Wang C, et al. Eur Urol, 2009; 55: 64

65 Vakanın eğitici yönü- I
PDE-5 inhibitörlerinin post-operatif dönemde korporal oksijenizasyonun artırılması ve fibrozisi inhibe ederek veno- oklusif disfonksiyonu önlemesi amacı ile kullanılabilir Gece verilen PDE5 inhibitörleri gece ereksiyonlarını kolaylaştırarak korpus kavernozumun bazal fonksiyonlarının korunmasında rol oynamaktadır Penil rehabilitasyon en az ay sürdürülmelidir Penil rehabilitasyon için en önemli prediktif faktörler yaş (< 60), DM’un olmaması ve sinir koruyucu cerrahidir. Marien T, et al. J Urol, 2009: article in press 65

66 Vakanın eğitici yönü- II
Testosteron düzeyi gri zonda olduğunda ( ng/dl) biyolojik olarak kullanılabilir testosteron düzeyi hesaplanmalıdır. Hipogonadizm semptomları olan ve başarıyla tedavi edilmiş prostat kanserli hastalar ameliyat sonrası nüks varlığını göstermeyen kanıtlarla testosteron tedavisi için aday olabilir Bhasin ve ark. J Clin Endocrinol Metab 2006 66

67 Olgu 5 İ.Ç. ♂ Yaş: 51 ED: 3 yıl Peniste eğrilik: 2 yıl
Hastalık: DM(+), HT(+) İlaç: Diamicron,diaformin,lantus,beloc,delix Özgeçmiş: PPI (Ağustos 08) Haziran 09: Bulging

68

69 Protez cerrahisinde greft başarı oranları
Authors Graft materials No. of pts Mean follow up (mo) Rate of infection (%) Overall satisfaction (%) Rate of succes (%) Autologous materials Austoni et al Sapheneous vein 145 12 100 Pathak et al Rectus fascia 15 18 Kadioglu et al 42.0 94.4 ECM Usta et al Pericardium 11 16 81.8 Knol et al SIS 17 21 Syntetic materials PTFE 57 30 70 Jordan et al 8 50 69