Gebelikte enfeksiyon taraması

... konulu sunumlar: "Gebelikte enfeksiyon taraması"— Sunum transkripti:

1 Gebelikte enfeksiyon taraması
Doç Dr Zeki Şahinoğlu 9. Kadın Sağlığı Paneli Kadıköy Şifa Hastanesi 16 Kasım 2012 FETUS prenatal

2 ? teratojen mikroorganizmalar / sorular CMV Toksoplazma Parvo v B 19
Rubella Sifiliz Hepatit rutin tarama yapalım mı? laboratuar sonuçlarının değerlendirilmesi CMV, Toksoplazma Ig G avidite testlerine ne kadar güvenilebilir? hangi fetal ultrason bulguları perinatal enf için lehinedir? intrauterin enfeksiyon tanısında araçlar neler olabilir? Serolojik çalışmalar Maternal – fetal geçiş Fetal enfeksiyon tanısı Prenatal yönetim ?

3 Sitomegalovirüs enfeksiyonu
Peteşi % 76 Sarılık % 67 Hepatosplenomegali % 60 Mikrosefali % 53 Koryoretinit % 20 Konvülzyon % 7 Ölüm % 10

4 Sitomegalovirüs - CMV paradoks virüs
En sık konjenital ve perinatal enfeksiyon. Tüm yenidoğanlarda görülme sıklığı % 0.4 – 2.3 Neonatal beyin hasarının en sık viral nedenidir. ABD’de CMV enfek. ve komplik. tedavi masrafı  2 milyon USD paradoks virüs ağır semptomlar potansiyel mortalite normal klinik seyir ömür boyu asemptomatik

5 CMV – fetal enfeksiyon / hasar
% 55 immun % 45 duyarlı % 0.15 konj. enfek. (nonprimer maternal enf) % 0-1 klinik bulgu / sekel (+) % 10 normal gelişim % 1-4 primer enfeksiyon % 40 fetusa enf geçişi % 85-90 enfekte + asemptom infant % 85-95 % 10-15 hafif-ağır klinik bulgular % 90 sekel gelişir % 5-15

6 CMV – tanı / seroloji Seroloji Ig M / Ig G Ig M (-) Ig G (+)
Ig G Avidite İndeksi Virüs kültürü Moleküler tanı Ig M (-) Ig G (+) Ig M (+) Ig G (-) Ig M (+) Ig G (+) Ig G – Avidite İndeksi Seropozitif Akut primer enfeksiyon Serokonversiyon ?

7 CMV – tanı / seroloji CMV-Ig M araştırılması kompleman fiksasyon
antikompleman immunofloresans indirekt hemaglütinasyon RIA

8 CMV – tanı / seroloji 4-8 hafta 8 ay Ig M

9 indirekt ELISA capture ELISA
CMV – tanı / seroloji CMV-Ig M araştırılması ELISA indirekt ELISA capture ELISA Lazzarotto T, J Clin Virology 2008 Ig M yalancı (+)  (interferansları önler) rom. fk. / selüler antijene reaktiv  Ig M (+)  EBV interferansı (+) TİCARİ KİTLER ARASINDA IG M (+) DİSKORDANSI

10 rekombinan viral protein pürifie viral protein
CMV – tanı / seroloji Rekombinan Ig M çalışmaları CMV Immunoblot CMV-Ig M çalışması rekombinan viral protein pürifie viral protein Ig M ile reaktive olan CMV proteinleri Yapısal proteinler pp 150 pp 65 pp38 pp 52 pp 130 * Yapısal olmayan proteinler Serum örneği aktivasyonu bir pürifie protein + bir rekomb. protein üç rekomb. protein CMV-Ig M + Sensitivite % 100 Spesifisite % 98.6 Revello MG, Am Soc Microbiol 2002

11 Sensitivite % 100 Spesifisite % 100 > CMV CMV – tanı / seroloji
Mikropartikül enzim immunassay (MEIA) CMV Sensitivite / spesifisite > Mikropartikül / rekombinan MEIA Abbott CMV- Ig M CMV-Ig G serokonversiyonu Cross-reaction < % 3.3 Sensitivite % 100 Spesifisite % 100 Lazzarotto T J Clin Virol 2008

12 CMV – tanı / seroloji primer enfeksiyon CMV – Ig M (+) re-aktivasyon
re-enfeksiyon postenfeksiyon uzamış pozitif (6-9 ay) diğer viral enfeksiyonlar (Parvo V B19, EBV) CMV – Ig M (+) %10 Fetus / yenidoğan CMV enfeksiyonu

13 CMV Ig G Avidite indeksi CMV – tanı / seroloji Seroloji Ig M / Ig G
Aynı serum örneğinindeki IgG antikoru Ag-Ab birleştirildikten sonra protein denatüre edici bir maddeye (örneğin 8 M üre) tabi tutularak yapılan ELISA testi ile eş zamanlı olarak tutulmayanın arasındaki orandır (%). Seroloji Ig M / Ig G Ig G Avidite İndeksi Virüs kültürü Moleküler tanı AI: %21  13 < 3 ay enf AI: %78  10 > 3 ay enf

14 Fetal enfeksiyon / konjenital CMV (+) bebek oranı
CMV – tanı / seroloji Ig G - AI CMV ne kadar güvenilir? Serokonversiyon saptanan gebelerde Fetal enfeksiyon / konjenital CMV (+) bebek oranı % 30 CMV-Ig M (+) + düşük-orta AI saptanan % 25 Lazzarotto T J Clin Virol 2008

15 Ig G Avidite indeksi CMV ne kadar güvenilir? CMV – tanı / seroloji
gebelik haftası < 18 Vertikal geçiş NPV ……….. %100 + yüksek / orta derecede AI (+) gebelik haftası 21-23 Vertikal geçiş NPV ……….. %91 Lazzarotto T J Clin Virol 2008

16 Ig G - AI CMV ne kadar güvenilir? CMV – tanı / seroloji
I. trimesterde düşük AI (<%30) prekonsepyonel primer enf primer enf 4-6 ay önce (yanlış +) II. trimesterde yüksek AI (> %50) primer enf 4-6 ay önce (+) primer enf < 3 ay (yanlış -) Ig G seviyesi  Ig G-AI (%) 

17 geçirilmiş CMV enfeksiyonu
CMV – tanı / seroloji AI: ne kadar güvenilir? geçirilmiş CMV enfeksiyonu eski / yeni ayırıcı tanı başarısı % 32-96 AI standardizasyon Revello MG, Am Soc Microbiol 2002

18 CMV – tanı / seroloji (Nötralizan antikor)
Primer enf  15. haftaya kadar ortaya çıkmaz Ig M (+) ve NA yokluğu primer enf lehine güvenilir bulgu NA (+)  primer enf en erken 15 hafta önce N= 22 gebe / 89 kan örneği 0-30 gün  9/20 (% 45) 30-60 gün  20/23 (% 87) > 60 gün  46/46 (% 100) serumda NA (+) araştırması

19 CMV – tanı / seroloji Seroloji Ig M / Ig G Ig G Avidite İndeksi
Virüs kültürü Moleküler tanı

20 CMV – prenatal tanı MATERNAL VİRAL YÜK CMV-Ig M (+) NA (-)
Ig G-AI < %30 MATERNAL serum vaginal akıntı tükrük idrar PCR Konfirmasyon Viremi Antijenemi (pp 65 içeren lökosit) CMV-DNAemi mRNAemi CEC (circulating cytomeg. endotelial cells) MATERNAL VİRAL YÜK

21 CMV – tanı / virüs izolasyonu - PCR
CMV antijenemi / PCR maternal enf. kliniği fetusa geçiş oranı fetal enfeksiyon şiddeti Gebeliğin haftalarında primer CMV enf.  vertikal geçiş tanısı sensitivite  Antijenemi %14  PCR % 47 korelasyon   Viremik faz çok kısa CMV organik sekresyonlarda hızla yokolur 1. ve 2. trimester virüs izolasyonu  fetal / konjenital enf tanısı   (PPV: % 29 – 57) Lazzarotto et al., 2004

22 CMV – prenatal tanı Gebe + CMV Prenatal tanı Erken / geç
Amniosentez  haftalar ideal CMV replikasyonu yavaş, interval 6-9 hf fetal idrardan virüs atılımında artış amniotik sıvıda kalitativ CMV-DNA qPCR: > 500 kopya/mL Erken / geç neonatal hasar

23 CMV CMV – prenatal tanı / USG - MRI USG Mikrosefali
Fetal etkilenme N= 42 N Ağır hafif 2.Trim US-normal / 3.trim US-patolojik 11 2 9 2.Trim US-patolojik / 3.trim US-normal 1 - 2.Trim US-patolojik / 3.trim US-ek patoloji 4 2.Trim ve 3. trim US-normal 7 6 Her 2 trim.de aynı patolojik bulgu Gebelik sonlandırılması (2.trim US-patol) 17 Fetal gelişim geriliği Ventrikülomegali Asit İntrakranial kalsifikasyon Oligohidramnios Polihidramnios (nadir) Mikrosefali Beyin parankim hasarları Hiperekojen barsak Kardiomegali Hepatomegali splenomegali

24 CMV – prenatal tanı / USG - MRI
Benoit G Ultrasound Obstet Gynecol 2008

25 CMV – prenatal tanı / USG - MRI
Guerra B, Am J Obstet Gynecol 2008

26 toksoplazma prevalans serokonversiyon oranı riskli populasyon
serolojik testler seronversiyon – maternal tedavi prenatal tanı testleri perinatal sonuçlar yönetim

27 Yıllık serokonversiyon
toksoplazma Prevalans Toplum immuniteleri değişken (%50-90) KONJEN. TOKSO ORANLARI Tayland <%20 Japonya %3 ABD %3 Avustralya %23 İngiltere %35 Polonya %36 Belçika %53 Fransa >%60 Tahiti %77 Yıllık serokonversiyon % 0.6 – 1.5 Baril L,1996 Avelino MM, 2003 Remington JS, 1995;

28 toksoplazma Prevalans Vertikal geçiş oranı %29
Gebelerde serolojik (+)  % Gebe / normal populasyon  2.2 x Adolesan gebelik  7.7 x Vertikal geçiş oranı %29 Dunn, Lancet1999

29 toksoplazma / serolojik testler
Ig M / Ig A / Ig G / Ig G-AI WESTERN BLOT Ig M / Ig G Sensitivite %67 Spesifiste %96 ELISA + ISAGA + W.blot Sensitivite %94 Spesifiste %85-100 ISAGA Ig M: en hassas yanlış (+/-)  fetus/y.doğanda tercih Ig M (+) 2 yıl sürebilir IFA yaygın kullanım kısa sürede sonuç Ig M yanlış (+/-) oranı ↑ IHAT Ig G, M yanlış (-) oranı belirgin ↑ maternal /y.doğanda kullanımı  ELISA Ig G: kolay-yaygın

30 toksoplazma / serolojik testler
Tokso-Ig M: enf  5. gün (+) 1 ayda maksimum, azalarak 2-3 ayda (-) ISAGA  2 yıla kadar (+) Tokso-Ig G: enf  1-2 hafta (+) 2-6 ayda maksimum, 1-2 yıl yüksek titrede azalarak yaşam boyu belli seviyede (+) kalır Tokso-Ig A: Ig M gibi akut enf.da erken (+) 3-8 ayda (-)

31 toksoplazma / serolojik testler
TOKSO-IG G AVİDİTE TESTİ % 0-5 akut enf % ay içinde geçirilmiş enf >% ay önceki enfeksiyon

32 toksoplazma / serolojik testler
Ig G neg / Ig M neg İmmunite yok Primer enfeksiyona açık Ig G neg / Ig M pos Primer enf.  fetal enf riski (+) 2-3 hf sonra tekrar / serokonv kontrolü Natürel antikor  fetal enf riski yok serokonversiyon kontrolü Yanlış (+)  fetal enf riski yok Sensini A, 2006

33 toksoplazma / serolojik testler
Ig G pos / Ig M neg Eski enfeksiyon, Ig G marker Fetal enf riski yok, çok nadir Ig G pos / Ig M pos Eski veya yeni geçirilmiş enfeksiyon Fetal enf riski (+) Gebelik haftası önemli Konfirmasyon + Ig G avidite Yanlış (+)  fetal enf riski yok Sensini A, 2006

34 toksoplazma / prenatal tanı
Amniosentez Serokonversiyon (+) Ig M (+) veya Ig A (+) / 4x artış 2 haftada Ig G (+) titre artışı / 4x artış 2 haftada Ig M / A (+) ve Ig G (+) artış 4x

35 toksoplazma / prenatal tanı
Amniosentez Amnion – PCR 1.amplification 2.extraction 3.detection Maternal enf + 4 hafta interval Gebelik haftası > 18 hafta Sensitivite %64 Spesifiste %100 PPV %100 NPV %88 Hohlfeld P, Romands S, 2001

36 toksoplazma / prenatal tanı – perinatal sonuç
q PCR MATERNAL ENFEKSİYON gebelik haftası < 22 hafta Amnion - parazit yükü >100/mL < 100/mL normal sekel normal sekel

37 toksoplazma / prenatal tanı - USG
ENFEKTE FETUSLARDA PATOLOJİK USG 1.trimester %78 2.trimester %20 3.trimester ~0 U/S BULGULARI (%25-45) -ventrikülomegali %70 -intrakranial dansite artışı %20 -plasenta kalınlığında artış %30 -hepatik dansite %6 -ascites %15 klasik US triadı (+) -intraserebral kalsif. %10 -korioretinit %22 -hidrosefali %4

38 toksoplazma / yönetim Gebelik sonlandırılması Medikal tedavi
1.Trim. maternal-fetal enf (+) Fetal enf ve USG (+) Medikal tedaviye rağmen Patol USG (+) Gebelik sonlandırılması 1.Trimester maternal enf (+) Erken tanı (< 3hafta) Fetal enf / USG bulgusu (-) Medikal tedavi >30.hafta fetal enf (+) Prenatal tanı önermeme

39 rubella konjenital rubella sendromu maternal viremi  plasenta  fetus
1. ay % 50 2. ay % ay % ay % ay % 6 Katarakt, glokom, mikroftalmi Kalp defektleri (PDA, PS) Sensorinöral sağırlık maternal viremi  plasenta  fetus I. trimesterde %90 haftada %50 16. hafta sonrası %35 3.trimester (36. hf sonrası) % 90 Fetal enfeksiyonun en yüksek olduğu dönem 11. haftadır.

40 Rubella / prenatal tanı
Virus antijeni Virus DNA Spesifik Ig M Koryon villus Amnion sıvısı Fetal kan Prenatal tanı: 12 – 22 hafta (+) sonuç: fetal hasar ?? (-) sonuç: fetal endf yok ??

41 rubella / yönetim < 13 hafta Fetusa geçiş %90 13-16 hafta %50
%35 Abortus %20 Multisistem malform %70-85 Sağırlık Fetal anomali  Genel populasyon Prenatal Tanı Terminasyon önerisi Prenatal tanı Fetal etki

42 sifiliz / yönetim Treponema  plasental enf: her gebelik haftasında (+) Fetal hasar – konj sy  özellikle < gb hf (+) Geb haftası < 20 hf: etyolojik faktörlerde sy akılda kalmalı Konj sy tanısı: seroloji. Uzun yıllar asemptomatik olabilir Sy (+) anne  sy (+) bebek Erken dönem sy (+) annede fetal enf tanısı gereksiz  tanıyla beraber tedavi başlanır. (<18.geb hf  Fetal hasar ) Fetal tutulum: amn. sıvısında karanlık alan mikr: spiroket (+)

43 Parvo virus B 19 Maternal enfeksiyon  genellikle asemptomatik
< 20. gebelik haftası enf (+)  fetal kayıp %10 > 20. gebelik haftası enf (+)  fetal kayıp < % hidrops riski %0.3 Hidrops 7-14 gün içinde gelişebilir, fetal ölüme neden olabilir veya spontan çözülür.

44 hepatit VİRAL HEPATİT Gebelikte en sık ikter nedeni
Gebelerde en sık görülen ciddi kc hastalığı A – B – C – D – E – G – TT – SEN V RNA virüs (HBV:DNA) Enfeksiyonda oluşan immun yanıt  hepatoselüler nekroz Gebelikte genellikle subklinik-hafif seyir Semptomlar hafta  ikter Transaminaz düzeyleri değişken, hastalık şiddeti ile ilişkisiz (~ IU/L) VİRAL HEPATİT

45 Hepatit / dağılım HBV % 50 HAV %25 EBV HCV % 22 CMV Coxsackie B HEV DV
HSV %2 HAV %25 EBV CMV Coxsackie B HEV DV

46 Hepatit A Gebe - HAV enf (+): dengeli diyet + aktivite 
Hospitalizasyon önerisi: AST/ALT aşırı ↑ ↑ Preterm eylem risk ↑ Teratojenite: kanıt yok İntrauterin ve neonatal bulaş riski az

47 Hepatit E MATERNAL MORTALİTE Trimester %1.5 Trimester % 8.5
Gebelikte klinik: ağır seyir riski ↑ FULMİNAN HEPATİK YETMEZLİK (%58) Akut kc yetmezliği riski ↑  derin maternal hipoglisemi atağı HEV (+)  maternal-fetal deneyimli merkez hepatoloji, klinik mikrobiyoloji, enfeksiyon hast. MATERNAL MORTALİTE Trimester %1.5 Trimester % 8.5 Trimester % 21 Malnütrisyon + MORTALİTE < %20-25 FETAL KAYIP RİSKİ III.trimester

48 Hepatit B %5 → genel HBV enf prevalansı
erişkin yeni enf / yıl  HBsAg(+) taşıyıcı 4000 erişkin / yıl HBV-siroz nedeniyle ex 800 erişkin / yıl HBV-primer kc CA nedeniyle ex 2/1000 → gebelikte HBV enf prevalansı HBsAg (+) gebe / yıl 3000 yenidoğan / yıl  kronik enf riski (=%90)

49 Hepatit B Hepatit B / Perinatal HBV enfeksiyonu ERİŞKİN BEBEK
HBsAg (+) anneyi saptamak vertikal geçiş? HBeAg sorgula Riskli anne immunizasyonu Yenidoğan immunizasyonu HBV enfeksiyonu ERİŞKİN BEBEK Asemptomatik %80 Akut hepatit %20 Fulminan hep. %1 Asemptomatik %99 Akut hepatit %1 TAM İYİLEŞME KRONİKLEŞME SİROZ KANSER %90 %10 AMAÇ 1.trimester % 2-10 2.trimester % 7-25 3.trimester-doğum % 60-80 perinatal vertikal geçiş Akut enfeksiyon HBeAg(+) % 80-90 HBeAg(-) % 10-30 HbeAg(-) / anti-HBe(+) <%10 Anne HBsAg (+) CDC <1988: riskli popul.da hbsag (+) tarama (+) ANNELERİ SAPTAMA BAŞARISI %50 >1988: TÜM GEBELERİN TARANMASI GEREKLİ

50 Hepatit D / klinik SÜPER-ENFEKSİYON KO-ENFEKSİYON iyileşme fulminan
kronikleşme siroz kanser %10-20 %2-20 %2-7 %70-95 %90-95 %5-10

51 Hepatit C HCV (+) anne / bebeklere özgü öneriler için yeterli bilgi henüz ↓ Hindistan çalışması: gebe ve donörlerde seroprevalans %1.5 İngiltere: riskli grupta seroprevalans %2-7 Özel aşı ve serum IG yok. Human IG etkinliği tartışmalı.

52 Hepatit C HCV (+) anne HCV (+) anne HCV (+) anne Vertikal geçiş
HIV co-inf. Ø Dolaşımda HCV < 1 milyon/mL %4.5 HCV (+) anne Vertikal geçiş HIV co-inf. + Dolaşımda HCV < 1 milyon/mL %18 HCV (+) anne Vertikal geçiş HIV co-inf. + Dolaşımda HCV > 1 milyon/mL %36

53 Hepatit C Annede HCV-RNA saptanması risk belirlemede önemli HCV-RNA ve anti-HCV anne sütünde (+); emzirmeme önerisi yok Meme ucu kanamalarında emzirmeye ara verilmesi önerilir. teşekkürler