BİRİNCİ BASAMAKTA AKUT PİYELONEFRİT

BİRİNCİ BASAMAKTA AKUT PİYELONEFRİT
Doç. Dr. Mehmet BAŞTEMİR Özel Sani Konukoğlu Hastanesi Gaziantep

İYE EPİDEMİYOLOJİSİ İYE kadınlarda daha sık görülür (Genç gebe olmayan kadınların %1-2) Kadınların %40 ında yaşam süreleri içerisinde semptomatik İYE görülür. Erkeklerde prevalans % 0.04. İleri yaşta İYE (erkeklerde %10 & kadınlarda %20)

POTANSİYEL KOMPLİKSASYON ETKENLERİ
Yapısal Anomali Fonksiyonel bozukluk /Sistemik Hastalık Tüm obstruktif üropatiler Diabetes Mellitus Vezikoüreteral reflü Gebelik Nörojenik mesane Yaşlılık Üriner Sistem Taş hastalığı İmmün supresif ilaç kullanımı Kateterizasyon veya TAK yapan hasta Erkek cinsiyet Üriner diversiyon Kemo radyoterapi alan hastalar

Tanımlar Rekürren: Re-enfeksiyon (Relaps):
Üriner enfeksiyonun başarılı tedavisinden sonra yeniden aynı patojen ile gelişen enfeksiyon Genellikle iki enfeksiyon arası süre iki haftadan kısadır Re-enfeksiyon (Relaps): Geçirilmiş enfeksiyon sonrasında dışardan gelen yeni bakteriyel patojen Bakteriyel persistans (devamlılık): Oluşan rekürrenslere neden olan üriner sisteme yerleşmiş patojenlerin neden olduğu enfeksiyonlar Üriner enfeksiyonun başarılı tedavisinden sonra yeniden aynı patojen ile gelişen enfeksiyon rekküren enfeksiyondur. Rekürren enfeksiyonlarda genellikle tekrarlayan iki enfeksiyon arası süre iki haftadan kısadır. Geçirilmiş enfeksiyon sonrasında dışardan gelen yeni bakteriyel patojen ile oluşan enfeksiyona re-enfeksiyon denir. Bir süre sonra oluşan rekürrenslere neden olan üriner sisteme yerleşmiş patojenlerin neden olduğu enfeksiyonlara bakteriyel persistans olarak adlandırılır.

PİYELONEFRİT: KLİNİK TEŞHİS
Ateş Yan ağrısı Bulantı/kusma KVA hassasiyeti Sistit semptomları +/- Sepsis/şok

PİYELONEFRİT renal pelvis renal tübüller İnterstisyel doku
Böbrek yapılarının Inflamasyonudur: renal pelvis renal tübüller İnterstisyel doku Etken çoğu zaman E.coli

Asendan piyelonefritte altta yatan nedenler :
AKUT PİYELONEFRİT Asendan piyelonefritte altta yatan nedenler : Vezikoüretral ve intrarenal reflü Kronik obstruktif idrar yolu hastalıkları

AKUT PİYELONEFRİT KOMPLİKASYONLAR: PAPİLLER NEKROZ PİYONEFROZ
PERİNEFRİK ABSE PÜRÜLAN PARANEFRİT ÜROSEPSİS

AKUT PİYELONEFRİT PAPİLLERNEKROZ VE İNFARKT

KLİNİK Akut Pİyelonefrİt OlgularInda Görüntüleme EndİkasyonlarI
Olası üreteral obstrüksiyon (taş, üreteral darlık, tümor) Taş öyküsü, özellikle enfeksiyon taşları Papiller nekroz (ör: orak hücreli anemi, DM, aşırı analjezik kullanımı) Obstrüksiyon riskini arttıran genitoüriner cerrahi öyküsü saat içinde antibiyotik tedavisine yetersiz yanıt Nörojenik mesane Nadir görülen patojenler ile enfeksiyon (Tüberküloz, mantar vs)

İYE Sınıflama – EAU 2010 Kılavuzları
Kategori Tanım Klinik özellikler Laboratuar 1 Kadınlarda akut non-komplike İYE; kadınlarda akut non-komplike sistit Dizüri, ani idrara çıkma, suprapubik ağrı, mevcut ataktan 4 hafta öncesine kadar herhangi bir üriner semptom yok ≥10 lökosit/mm3 ≥103 cfu/ml* 2 Akut non-komplike pyelonefrit Ateş, terleme, böğür ağrısı; diğer tanılar ekarte edildi; ürolojik anomaliye ait öykü veya klinik (ultrasonografi vs.) kanıt yok ≥104 cfu/ml* 3 Komplike İYE Kategori 1 ve 2 semptomlarının herhangi birinin kombinasyonu; bir veya daha fazla komplike üriner enfeksiyon ile ilintili etken ≥105 cfu/ml*:♀ ≥104 cfu/ml*:♂ veya ♀ kateter ile alınan örnek 4 Asemptomatik bakteriüri Üriner semptom yok ≥105 cfu/ml*: iki ardışık orta akım idrar kültüründe ≥24 saat ara 5 Rekürren İYE Son 12 ayda kültür ile kantılanmış en az 3 enfeksiyon atağı: ≤103 cfu/ml* Avrupa üroloji derneği enfeksiyon komitesi tarafından hazırlanan ve 2010 yılında yayımlanan kılavuzlarda İYE’lerin sınıflandırmasında IDSA/ESCMID modifiye edilmiştir (tablo 2). Ancak bu sınıflamanın yetersiz olduğunu bildiren komite International Consultation on Urogenital Infections (ICUD) toplantısında yeni bir sınıflandırma önerisini gündeme getirmişlerdir. Bu sınıflandırmanın yeni çalışmalar ile onaylanması halinde güncel uygulamamızda yer alacaktır. Ancak bugün itibariyle kullanımı en kolay ve kapsamlı sınfılandırma tablo 2’de gösterilen Avrupa üroloji kılavuzlarının yaptığı önerilerdir.

İYE SINIFLAMA – EAU 2010 KIlavuzlarI

Kategori Tanım Klinik özellikler Laboratuar 1 Kadınlarda akut non-komplike İYE; kadınlarda akut non-komplike sistit Dizüri, ani idrara çıkma, suprapubik ağrı, mevcut ataktan 4 hafta öncesine kadar herhangi bir üriner semptom yok ≥10 lökosit/mm3 ≥103 cfu/ml* 2 Akut non-komplike pyelonefrit Ateş, terleme, böğür ağrısı; diğer tanılar ekarte edildi; ürolojik anomaliye ait öykü veya klinik (ultrasonografi vs.) kanıt yok ≥104 cfu/ml* 3 Komplike İYE Kategori 1 ve 2 semptomlarının herhangi birinin kombinasyonu; bir veya daha fazla komplike üriner enfeksiyon ile ilintili etken ≥105 cfu/ml*:♀ ≥104 cfu/ml*:♂ veya ♀ kateter ile alınan örnek 4 Asemptomatik bakteriüri Üriner semptom yok ≥105 cfu/ml*: iki ardışık orta akım idrar kültüründe ≥24 saat ara 5 Rekürren İYE Son 12 ayda kültür ile kantılanmış en az 3 enfeksiyon atağı: Avrupa üroloji derneği enfeksiyon komitesi tarafından hazırlanan ve 2010 yılında yayımlanan kılavuzlarda İYE’lerin sınıflandırmasında IDSA/ESCMID modifiye edilmiştir (tablo 2). Ancak bu sınıflamanın yetersiz olduğunu bildiren komite International Consultation on Urogenital Infections (ICUD) toplantısında yeni bir sınıflandırma önerisini gündeme getirmişlerdir. Bu sınıflandırmanın yeni çalışmalar ile onaylanması halinde güncel uygulamamızda yer alacaktır. Ancak bugün itibariyle kullanımı en kolay ve kapsamlı sınfılandırma tablo 2’de gösterilen Avrupa üroloji kılavuzlarının yaptığı önerilerdir.

Asemptomatİk Bakterİürİ –Tanı Krİterleri
Tanı Kriteri Kanıt düzeyi Kadın İşenen idrarda 10 5 cfu/mL 2b Erkek İşenen idrarda 10 3 cfu/mL 2a Eksternal kondomla toplanan idrar 10 5 cfu/mL Her iki cins Üretral sondadan alınan idrarda 10 5 cfu/mL Gebe kadın 2 kez işenen idrarda 10 5 cfu/mL

Asemptomatik Bakteriüri – Kime Tedavi?
Tarama ve Tedavi önerilen Grup Kanıt düzeyi Hamile kadın 1a Mukozal yüzeyde travma yaratacağı bilinen cerrahi girişimler Tarama ve Tedavi Önerilmeyen Grup Kanıt Düzeyi Postmenopozal kadın 1a Diabetik kadın 1b Sağlıklı erkek 2b Uzun dönem bakım gerektiren hastalığı olanlar Üretral kateteri olanlar Nefrostomi kateteri veya üreteral stentli hasta 4 Spinal kord hasarlı hasta 2a Kandidürili hasta

TEDAVİ: GENEL PRENSİPLER
İdrar yolu enfeksiyonu için antibiyotik tedavisi üriner sistem içerisinde ki bakterilerin çoğalmasına engel olmalıdır. Antibiyotik tedavisinin etkinliği, idrardaki antimikrobiyal seviyeye ve mikroorganizmanın MİK değerini aşıp aşmamasına bağlıdır.

Genel Prensipler İYE’ nin tedavisi antimikrobiyal ajanın serum değil, idrardaki seviyesine bağlıdır. Enfeksiyonun rezolüsyonu, idrarda bakterinin hassas olduğu antibiyotik düzeyi erişildikten sonra mümkün olabilmektedir.

Genel Prensipler Komplike olmayan üriner enfeksiyonlarda antibiyotiklerin kan konsantrasyonu önemli değildir. Kan konsantrasyonu; bakteriyemide ve parankimal tutulumu olan pyelonefritler, prostatitler gibi febril üriner enfeksiyonlarda önemlidir.

Genel Prensipler Böbrek yetmezliği olan hastalarda, primer olarak böbrekten atılan ve başka şekilde elimine edilemeyen ajanlar için doz ayarlaması gereklidir. Böbrek yetmezliğinde, böbrekler antimikrobiyal ajanı idrarda konsantre edemez ve bakterinin eradikasyonu zorlaşır. İdrar yolundaki obstrüksiyonda da idrardaki antimikrobiyal ajan konsantrasyonu azalır.

Antibiyotik Seçimi ve Süresi
Olabilecek patojenler Komplike - Nonkomplike Olası yan etkiler Maliyet Antibiyotiğin GİS ve vajinal flora üzerine etkisi Daha önce antibiyotik kullanımı A decision regarding the antimicrobial selection and the duration of therapy must consider the spectrum of activity of the drug against the known pathogen or the most probable pathogens based on the presumed source of acquisition of infection, whether the infection is judged to be uncomplicated or complicated, potential adverse effects, and cost. An often underemphasized but important characteristic is the drug's impact on the bowel and vaginal flora and the hospital bacterial environment. Bacterial susceptibility will vary dramatically in patients exposed to antimicrobial agents and in individuals in inpatient and outpatient settings. It is imperative that each clinician keep abreast of changes that affect antimicrobial use and susceptibility patterns.

Antibiyotikler Etki mekanizması Direnç gelişme mekanizması β-Laktamlar (penisilinler, sefalosporinler, aztreonam) Bakteri hücre duvarı sentez inhibitörü β-lactamaz üretimi Penisilin bağlayıcı proteinlerin sentezinde değişiklikler Hücre duvarı porin boyutunda değişiklik Aminoglikozidler Ribozomal protein sentezi inhibitörü İlacın bakteri içerisine alınmasının down-regülasyonu Aminoglikozid modifiye edici enzimlerde modifikasyon Kinolonlar Bakteriyel DNA giraz inhibitörü DNA-giraz bağlayıcı bölgede mutasyon Aktif efflux Nitrofurantoin Birçok bakteriyel enzimin inhibisyonu Not fully elucidated—develops slowly with prolonged exposure Trimethoprim-sulfamethoxazole Bakteriyel folat mekanizması antagonizmi Ortamdaki folatı alır(enterococci) Vankomisin Bakteriyel hücre duvarı sentezi inhibisyonu (β-laktamlar dışında) Peptidoglikanda enzimatik değişiklikler

TRİMETHOPRİM-SULFAMETHOXAZOLE
TMP-SMX, akut İYE için şimdiye kadar en çok kullanılan antibiyotiktir. TMP-SMX kullanımı ucuzdur ve barsak florasına etkisi çok azdır. En büyük dezavantajı: Kaşıntı, cilt döküntüleri GIS semptomları

İlaç direnç oranı <%20 olan bölgelerde etkinliği yüksek (A-I) %20 eşik değerine yakın olanlarda ise klinisyenin klinik tecrübesi doğrultusunda (B-III) Direnç %20’den fazla ya da son 3 ay içerisinde kullanıldıysa tercih etme!!!!

TMP-SMX, yaygın üropatojenlerin çoğuna karşı oldukça etkilidir. Enterokok ve Psödomonas türlerine karşı ise etkin değildir.

FOSFOMİSİN TROMETAMOL
Bakterisidal etki Gram (-) ve gram (+) etkinlik Tek doz tedaviden sonra en az saat idrarda terapötik konsantrasyonda bulunur.

FOSFOMİSİN TROMETAMOL
3 gr tek doz kullanım Düşük yan etki profili Düşük direnç oranı Klinik etkisi diğer birinci basamak tedavilerle yarışabilecek düzeyde!!!

NİTROFURANTOİN Sık görülen üropatojenlere etkilidir.
Pseudomonas ve Proteus türlerine etkisi yok Rezistans oranları çok düşüktür. 40 yılı aşkın bir süredir profilakside etkili bir şekilde kullanılmaktadır. Nitrofurantoin is effective against common uropathogens, but it is not effective against Pseudomonas and Proteus species ( Iravani, 1991 ). It is rapidly excreted from the urine but does not obtain therapeutic levels in most body tissues, including the gastrointestinal tract. Therefore, it is not useful for upper tract and complicated infections ( Wilhelm and Edson, 1987 ). It has minimal effects on the resident bowel and vaginal flora and has been used effectively in prophylactic regimens for more than 40 years. Acquired bacterial resistance to this drug is exceedingly low.

NİTROFURANTOİN Süratle idrardan atılır.
Vücut dokularında terapötik seviyelere ulaşamazlar. Bu yüzden üst İYE’ lerde ve komplike vakalarda kullanımı etkisizdir.

Etkili olduğu mikroorganizmalar: Enterobacteriaceae P. Aeruginosa
FLOROKİNOLONLAR Florokinolonlar, geniş bir etki spektrumu olması nedeniyle, İYE’ nun ampirik tedavisinde idealdir. Etkili olduğu mikroorganizmalar: Enterobacteriaceae P. Aeruginosa S. Aureus S. Saprophyticus

FLOROKİNOLONLAR Anaerobik bakterilerin çoğu dirençlidir;
Barsak ve vajen florası etkilenmez Nefrotoksik değildir ama böbrek yetmezliği olan hastalarda doz ayarlanması gerekmektedir. Çocuklar, gebeler ve emziren annelerde kontrendikedir. Fluoroquinolones share a common predecessor in nalidixic acid and inhibit DNA gyrase, a bacterial enzyme integral to replication. The fluoroquinolones have a broad spectrum of activity that makes them ideal for the empirical treatment of UTIs. They are highly effective against Enterobacteriaceae, as well as P. aeruginosa. Activity is also high against S. aureus and S. saprophyticus, but, in general, antistreptococcal coverage is marginal. Most anaerobic bacteria are resistant to these drugs; therefore, the normal vaginal and bowel flora are not altered ( Wright et al, 1993 ). Bacterial resistance initially appeared to be uncommon, but it is being reported at an increasing rate because of indiscriminate use of these agents ( Wright et al, 1993 ; Vromen et al, 1999 ). These drugs are not nephrotoxic, but renal insufficiency prolongs the serum half-life, requiring adjusted dosing in patients with creatinine clearances of less than 30 mL/min. Adverse reactions are uncommon; gastrointestinal disturbances are more common. Hypersensitivity, skin reactions, mild central and peripheral nervous system reactions, and even acute renal failure have been reported ( Hootkins et al, 1989 ). Achilles tendon disorders, including rupture, have been estimated to occur in 20 cases per 100,000 and therefore fluoroquinolone use should be discontinued at the first sign of tendon pain ( Greene, 2002 ). The mechanism of tendon rupture is unclear, but ciprofloxacin stimulates matrix-degrading protease activity from fibroblasts and exerts an inhibitory effect on fibroblast metabolism and synthesis of matrix ground substance, factors that may contribute to tendinopathy ( Williams et al, 2000 ). Administration of the fluoroquinolones to immature animals has caused damage to the developing cartilage; therefore, they are currently contraindicated in children, adolescents, and pregnant or nursing women ( Christ et al, 1988 ). There are important drug interactions associated with the fluoroquinolones. Antacids containing magnesium or aluminum interfere with absorption of fluoroquinolones ( Davies and Maesen, 1989 ). Certain fluoroquinolones (enoxacin and ciprofloxacin) elevate plasma levels of theophylline and prolong its half-life ( Wright et al, 1993 ). For most uncomplicated UTIs, the fluoroquinolones have been only slightly more effective than TMP-SMX. However, as resistance to TMP-SMX increases, the fluoroquinolones have distinct advantages in empirical treatment of patients recently exposed to antimicrobial agents and in the outpatient treatment of complicated UTIs ( Dalkin and Schaeffer, 1988 ; Gupta et al, 1999 ). They may be considered as first-line agents in areas where a significant level of resistance (greater than 20%) exists (in common bacteria) to agents such as ampicillin and TMP-SMX.

Kullanıma girdiği ilk dönemlerde bakteriyel rezistans yaygın değildi
FLOROKİNOLONLAR Kullanıma girdiği ilk dönemlerde bakteriyel rezistans yaygın değildi Gelişigüzel kullanımı sonrası artan oranda direnç gelişimi rapor edilmektedir. Artan direnç oranları ve yan etkileri nedeniyle ilk tercih??????

FLOROKİNOLONLAR Kinolonlarla ilgili önemli ilaç etkileşimleri vardır.
Magnezyum veya alüminyum içeren antasitler, kinolonların emilimini engellemektedir. Teofilinin yarı ömrünü uzatırlar ve plazma seviyelerini yükseltirler.

FLOROKİNOLONLAR - Ampisilin ve TMP-SMX direncinin %20’ nin üzerinde olduğu bölgelerde - Yakın zamanda antibiyotik almış hastaların ampirik tedavisinde - Komplike İYE’ lerde ayaktan ampirik tedavide birinci tercih

SEFALOSPORİNLER Sefalosporinlerin üç jenerasyonununda akut İYE’ lerin tedavisinde kullanılan oral preparatları vardır. Bu ilaçların kullanımıyla ilgili artan kaygının nedeni Vankomisin’ e dirençli enterokokların ortaya çıkmasıdır. All three generations of cephalosporins have been used for the treatment of acute UTIs ( Wilhelm and Edson, 1987 ). In general, as a group, activity is high against Enterobacteriaceae and poor against enterococci. First-generation cephalosporins have greater activity against gram-positive organisms as well as common uropathogens such as E. coli and Klebsiella pneumoniae whereas second-generation cephalosporins have activity against anaerobes. Third-generation cephalosporins are more reliably active against community-acquired and nosocomial gram-negative organisms than other β-lactam antimicrobials. Selective pressure engendered by these broad-spectrum agents should limit their use to complicated infections and situations in which parenteral therapy is required and resistance to standard antimicrobial agents is likely. They are also useful during pregnancy.

SEFALOSPORİNLER 3. kuşak sefalosporinler hastane kaynaklı enfeksiyonlarda ampirik tedavide ilk tercihler arasında Komplike enfeksiyonlar ve parenteral tedaviye ihtiyaç duyulan toplum kaynaklı enfeksiyonlarda tercih edilir.

SEFALOSPORİNLER Gebelik boyunca da kullanımı uygundur.
Maliyetleri nedeniyle kullanımları parenteral tedavinin gerektiği ve standart antibiyotiklere direncin söz konusu olduğu durumlarla sınırlandırılmalıdır.

AMPİSİLİN ve AMOKSİSİLİN
Geçmişte İYE için çok sık kullanıldı Direnç oranları yüksek (%40-60) β -laktamaz inhibitörü ile kombinasyon ilacın aktivitesini oldukça arttırmaktadır. Ampicillin and amoxicillin have been used often in the past for the treatment of UTIs, but the emergence of resistance in 40% to 60% of common urinary isolates has lessened the usefulness of these drugs ( Hooton and Stamm, 1991 ). The effects of these agents on the normal bowel and vaginal flora can predispose patients to reinfection with resistant strains and often lead to candidal vaginitis ( Iravani, 1991 ). The addition of the β-lactamase inhibitor clavulanate to amoxicillin greatly improves activity against β-lactamase–producing bacteria resistant to amoxicillin alone. However, its high cost and frequent gastrointestinal side effects limit its usefulness. The extended-spectrum penicillin derivatives (e.g., piperacillin, mezlocillin, azlocillin) retain ampicillin's activity against enterococci and offer activity against many ampicillin-resistant gram-negative bacilli. This makes them attractive agents for use in patients with nosocomially acquired UTIs and as the initial parenteral treatment of acute uncomplicated pyelonephritis acquired outside of the hospital, although less expensive agents are equally effective.

AMPİSİLİN ve AMOKSİSİLİN
Geniş spektrumlu penisilin türevleri (piperasilin, mezlosilin, azlosilin) daha etkili Hastane kaynaklı idrar yolu enfeksiyonları Akut komplike olmayan toplum kaynaklı pyelonefritlerde daha etkili

AMİNOGLİKOZİDLER TMP-SMX veya Ampisilin ile kombine edilince ürosepsisli hastaların ampirik tedavisinde öncelikli tercihlerden biri. Nefrotoksisite Ototoksisite When combined with TMP-SMX or ampicillin, aminoglycosides are the first drugs of choice for febrile UTIs. Their nephrotoxicity and ototoxicity are well recognized; hence, careful monitoring of patients for renal and auditory impairment associated with infection is indicated. Once-daily aminoglycoside regimens have been instituted to maximize bacterial killing by optimizing the peak concentrationto-minimal inhibitory concentration ratio and reduce potential for toxicity ( Fig ) ( Nicolau et al, 1995 ). Administering an aminoglycoside as a single daily dose can take advantage not only of its concentration-dependent killing ability but also of two other important characteristics: time-dependent toxicity and a more prolonged post-antimicrobial effect ( Gilbert, 1991 ; Zhanel et al, 1991 ). The regimen consists of a fixed 7 mg/kg dose of gentamicin or 5-7 mg/kg tobramycin. Subsequent interval adjustments are made by using a single concentration in serum and a nomogram designed for monitoring of once-daily therapy ( Fig ). Antimicrobial doses are given at the interval determined by the drug concentration of a sample obtained after the start of the initial infusion. For example, if the serum concentration was 7 mg/mL 10 hours after the start of the infusion, subsequent 7 mg/kg doses would be given every 36 hours. This regimen is clinically effective, reduces the incidence of nephrotoxicity, and provides a cost-effective method for administering aminoglycosides by reducing ancillary service times and serum aminoglycoside determinations.

AZTREONAM Aminoglikozidler ve β-laktamlara benzer spektrum
Nefrotoksik etkisi yok Penisilin allerjisi olan hastalarda kullanılmalı Aztreonam has a similar spectrum of activity as the aminoglycosides, and as with all β-lactams, it is not nephrotoxic. However, its spectrum of activity is less broad than the third-generation cephalosporins. It should be used primarily in patients who have penicillin allergies.

Hangi Antibiyotik???? İYE Komplike Komplike olmayan Many antimicrobial agents have been shown to be effective in the treatment of UTIs. Factors important in aiding selection of empirical therapy include whether the infection is complicated or uncomplicated; the spectrum of activity of the drug against the probable pathogen; a history of hypersensitivity; potential side effects, including renal and hepatic toxicity; and cost. In addition, favorable or unfavorable effects of the antimicrobial agent on the vaginal and bowel flora are important in women with recurrent UTIs. The bacterial susceptibility and cost of the drug vary dramatically among inpatient and outpatient settings throughout the country. It is imperative, therefore, that each clinician keep abreast of changes in bacterial susceptibility and cost and use current information when choosing antimicrobial agents.

Hangi Antibiyotik???? Olası patojen Hipersensitivite öyküsü? Olası yan etkiler Maliyet Bölgesel rezistans paterni ; the spectrum of activity of the drug against the probable pathogen; a history of hypersensitivity; potential side effects, including renal and hepatic toxicity; and cost. In addition, favorable or unfavorable effects of the antimicrobial agent on the vaginal and bowel flora are important in women with recurrent UTIs. The bacterial susceptibility and cost of the drug vary dramatically among inpatient and outpatient settings throughout the country. It is imperative, therefore, that each clinician keep abreast of changes in bacterial susceptibility and cost and use current information when choosing antimicrobial agents.

Bölgesel rezistans paterni
E. coli suşlarında antibiyotik direnç oranları Toplumsal Hastane kaynaklı kaynaklı Ampisilin % % 68 Amoksisilin % % 41 Gentamisin % % 17 Seftriakson % % 11 Siprofloksasin % % 46 TMP-SMX % % 53

Türkiye Global Prevalence of Infections in Urology (GPIU)
En güncel veriler Dünya genelinde hastane kaynaklı üriner enfeksiyonlarda rezistans oranı en yüksek ülkelerden biri Ülkemizde üriner enfeksiyonların sıklığı ile ilgili net bilgiler mecvut değildir. Günümüzde antibiyotik direncinin yüksek olması nedeniyle tedavide hekimler geniş spektrumlu antibiyotikleri tercih etmektedirler. Avrupa üroloji derneği çatısı altında yürütülen Global Prevalence of Infections in Urology (GPIU) çalışmasının verilerine göre hastane kaynaklı İYElerde direnç oranı en yüksek olan ülkelerden biri de Türkiyedir. Her ne kadar bu çalışma hastane kaynaklı enfeksiyonların verileri ile yapılmış olsa da ve toplum kaynaklı enfeksiyonlar hakkında bir fikir yürütmemize yardımcı olur. 2010 yılında pan rezistan bakteri suşunun bildirilmesi antibiyotiklerin gelecekte yetersiz kalabileceğinin önemli uyarıcısı olmuştur(2). Bütün bu veriler göz önüne bulunduruluduğunda İYE’nin doğru sınıflanıdırılarak akılcı antibiyotik kullanımının önemili olduğu anlaşılmaktadır.

Türkİye EARS Çalışması verileri
Sefalosporin Direnci %25-50 2008 yılında Avrupa genelinde komplike olmayan İYElerin rezistans paternlerini inceleyen EARS (European Antımıvrobıal resıstance survery) çalışmasında Türkiye ile ilgili veriler bulunmakta idi. Maalesef bu çalışmanın sonucunda da ülkemizdeki rezistans oranlarının diğer Avrupa ülkelerine göre yüksek olduğu bildirilmiştir. Türkiyedeki sefalosporin direnci avrupadaki en yüksek oran. E. Coli; üçüncü kuşak sefalosporinlere karşı dirençli invazif suşlar. 2008

Türkiye EARS Çalışması verileri
Kinolon Direnci >%50 Türkiyedeki kinolon direnci avrupadaki en yüksek oran. Anck avrupa genelinde kinolon direnci yüksek. E. Coli; florokinolonlar karşı dirençli invazif suşlar. 2008

Aminoglikozid Direnci
Türkiye Aminoglikozid Direnci %25-50 Türkiyedeki aminoglikozid direnci avrupadaki en yüksek oran.

Antibiyotik verilme süresi ne olmalı?
Enfeksiyonun üriner sistem içerisinde tutulum gösterdiği bölgelerin boyutu ve süresi İdrardaki bakteri konsantrasyonu Antibiyotiğin idrarda eriştiği konsantrasyon Hastadaki mevcut risk faktörleri (örn: DM, böbrek yetmezliği vs..) The duration of therapy needed to cure a UTI appears to be related to a number of variables, including the extent and duration of tissue invasion, the bacterial concentration in urine, the achievable urine concentration of the antimicrobial agent, and risk factors (see later) that impair the host and natural defense mechanisms.

Tanı En sık patojenler Başlangıç ampirik tedavi seçenekleri Tedavi süresi Akut • E. coli Fosfomisin trometamol 1 gün Kompike olmayan • Klebsiella Pivmecillinam (3-)7 gün sistit • Proteus Nitrofurantoin (5-)7 gün • Staphylococci Alternatifler Florokinolonlar (1-)3 gün Cepodoxime proxetil 3 gün Trimethoprim-sulphamethoxazole 3 gün Trimethoprim 5 gün

Başlangıç ampirik tedavi seçenekleri Tedavi süresi
Tanı En sık patojenler Başlangıç ampirik tedavi seçenekleri Tedavi süresi Akut komplike olmayan Pyelonefrit • E. coli Florokinolonlar 7-10 gün • Proteus Sefalosporinler (grup 3a) • Klebsiella Alternatifler: • Diğer enterobacteria Aminopenisillinler/BLI • Staphylococci Aminoglikozidler

Tanı En sık patojenler Başlangıç ampirik tedavi seçenekleri Tedavi süresi Komplike edici faktörlerin eşlik ettiği İYE • E. coli • Florokinolonlar Komplike edici faktörün ortadan kaldırılması veya tablonun gerilemesinden sonraki 3-5 güne kadar • Enterococci • Aminopenisillin/BLI • Pseudomonas • Sefalosporinler (grup 2) • Staphylococci • Sefalosporinler (grup 3a)

Tanı En sık patojenler Başlangıç ampirik tedavi seçenekleri Tedavi süresi Prostatit • E. coli • Florokinolon Akut: Akut, kronik • diğer enterobacteria akut bakteriyel prostatitte alternatif: Sefalosporinler (grup 3) 2-4 hafta • Pseudomonas Epididimit • Enterococci Chlamydia veya Ureaplasma varlığında: Kronik: akut • Staphylococ • Doxycycline 4-6 hafta veya daha uzun • Chlamydia • Macrolide • Ureaplasma

Tanı En sık patojenler Başlangıç ampirik tedavi seçenekleri Tedavi süresi Ürosepsis • E. coli • Sefalosporinler (grup 3a/b) Komplike edici faktörün ortadan kaldırılması veya tablonun gerilemesinden sonraki 3-5 güne kadar • Diğer enterobacteria • Florokinolonlar Ürolojik girişimler sonrası multirezistan suşlar • Anti-pseudomonal aminopenisilinler/BLI • Pseudomonas •Karbapenem • Proteus •Aminoglikozidler • Serratia • Enterobacter

ERKEKLERDE ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI

Komplike Altta yatan sebep
Taş (%88 taşlı hastada UTI, bunun %82’si Üreaz +) Obstrüksiyon Sistemik hastalıklar (DM ..vs) ……. Erkeklerde görülen üriner enfeksiyonlar komplike grubuna alınır ve yaklaşım ona göre belirlenir. Altta yatan bir neden olabileceği bilinmeli ve bunun araştırması uygun biçimde yapılmalıdır. En sık görülen nedenler arasında ürolityazis ve obstrüksiyon gelmektedir.

Semptomlar Sistit: Pyelonefrit Febril İYE akla gelmesi gerekenler:
Dizüri Pollaküri Ani idrara çıkma hissi Pyelonefrit ateş (>380C) böğür ağrısı kostovertebral açı hassasiyeti Febril İYE akla gelmesi gerekenler: akut prostatit, orşit ve epididimit Tüm hastalarda idrar kültürü Sistit; dizüri, pollaküri ve ani idrara çıkma hissine yol açmaktadır. Pyelonefritte ise ateş (>380C), böğür ağrısı ve kostovertebral açı hassasiyeti görülür. Ancak febril üriner enfeksiyon geçiren erkeklerde akut prostatit, orşit ve epididimit tanıları akla gelmelidir. Tanı her ne olursa olsun erkeklerde gelişen İYElerde, tedavi öncesi idrar kültürü alınması şarttır.

+ İdrar kültür Pozitifliği EAU,Mart 2011
Geçici , aralıklı veya devamlı ürineriner sonda ,stent bulunması (Uretral, üreteral, renal) Post-void residual idrar > 100 mL Hangi nedenle olursa olsun obstrüktif üropati(taş, tümör, kongenital, fonksiyonel) VUR ve üriner sistem diğer fonksiyonel anormallikler Uriner yolakta yapılan modifikasyonları , ör. ileal lop veya poş Ürotelyumun kimyasal veya radiyasyonla hasar görmesi Peri- and postoperatif UTI Renal yetmezlik ve transplantation, diabetes mellitus ve immun yetmezlik + İdrar kültür Pozitifliği EAU,Mart 2011

Başlangıç Tedavisi Olarak Önerilen Antibiyotikler
Fluoroquinolones Aminopenicillin plus a BLI Cephalosporin (Groups 2 or 3a) Aminoglycoside Ağır olguda veya başlangıç tedavide başarısız olunan olgularda Önerilen Antibiyotikler Fluoroquinolone (if not used for initial therapy) Ureidopenicillin (piperacillin) plus BLI Cephalosporin (Group 3b) Carbapenem Combination therapy: - Aminoglycoside + BLI - Aminoglycoside + fluoroquinolone Ampirik Tedavide önerilmeyen Antibiyotikler Aminopenicillins, e.g. amoxicillin, ampicillin Trimethoprim-sulphamethoxazole (patojen tahmin edilebliyorsa) Fosfomycin trometamol EAU,Mart 2011

Premenapozal hamile olmayan kadınlarda non-komplike akut pyelonefrit
Tedavi (hafif ve orta şiddette) 10-14 gün süreyle oral Florokinolon 3. kuşak sefalosporin Cefpodoxime proxetil Ceftibuten Florokinolon direncinin yüksek olduğu bölgelerde Aminoglikozid Karbapenem Tedavi: komplike olmayan pyelonefritlerin tedavisinde hastanın klinik tablosu göz önünde bulunudurulmalı ve gereken olgular hospitalize edilmelidir. Hafif ve orta şiddette olan olgularda gün süreyle oral florokinolonlar (ciprofloksasin ve levofloksasin) ve 3. Kuşak sefalosporinlerden cefpodoxime proxetil veya ceftibuten ampirik tedavide önerilmektedir. Florokinolon direncinin yüksek olduğu ve ESBL’nin %10’nun üstünde olduğu bilinen bölgelerde ampirik tedaviye aminoglikozidler veya karbapenemler ile başlanıp idrar kültürü sonucu alınınca hassas olan uygun oral antibiyotiğe geçilmelidir. Amox-klavulonik asit, ampirik tedavide önerilmez.

Non-komplike İYE (akut pyelonefrit)
Tedavi (şiddetli tabloda) Parenteral florokinolon 3. kuşak sefalosporin Amino penisilin+ β-laktamaz inhibitörü (gram pozitif organizma şüphesi varsa) Aminoglikozid Karbapenem Hospitalizasyon Sepsis bulguları varsa Komplike edici faktör elimine edilemiyorsa Tablonun şiddetli olduğu durumlarda tedaviye parenteral antibiyotikler (florokinolon, 3. Kuşak sefalosporin, aminoglikozid, Amino penisilin+ β-laktamaz inhibitörü, karbapenem) ile başlanmalı, daha sonra hastanın genel durumu uygun olunca kültürde hassas olduğu belirlenen oral antibiyotik ile 14 güne tamamlanmalıdır. Komplike edici faktörler elimine edilemiyor ise ve sepsis bulgular var ise hastalar hospitalize edilmelidir. Amioglikozid veya karbapenem ancak florokinolon veya ESBL oranının >10% olduğu durumlarda kullanılmalıdır.

Non-komplike İYE (akut pyelonefrit) Takip
İdrar kültürü komplike İYE? + Tedaviye rağmen 3. günde iyileşme yok Başarılı tedavinin ardından 2 hafta içinde tekrarlayan pyelonefrit Takip: Tedaviye rağmen 3. günde iyileşme olamayan olgularda ve başarılı tedavinin ardından 2 hafta içinde tekrarlayan pyelonefritlerde komplike edici etken araştırılmalı ayrıca idrar kültürü tekrarlanmalıdır. İdrar kültürü sonuçlarına uygun antibiyotik tedavisi başlanmalı. Ürolojik anomali saptanmayan olgularda başlangıç tedavisine dirençli bir inf olduğu düşünülür ve kültür sonucuna göre yeni bir AB tedavisi düzenlenmelidir.

Kadınlarda komplike-olmayan yineleyen İYE
Genç kadınlarda altta yatan herhangi bir patoloji olmaksızın görülebilir. Tanıda idrar kültürü gereklidir. Sürekli ya da postkoital profilaksi Antibiyotik , İmmünoproflaksi Yineleyen İYEler sağlıklı genç kadınlarda altta yatan herhangi bir patoloji olmaksızın görülebilir. Tüm hastaların invazif işlemler ile değerlendirilmesine gerek yoktur. Enfeksiyonların yinelenmesini önlemek amacıyla antimikrobiyal veya immünoaktif proflaksi uygulanabilir. Herhangi bir proflaksi başlatılmadan önce, aktif enfeksiyonun olmadığı tedavi edilen en son ataktan 2 hafta sonra yapılan kontrol idrar kültüründe üreme olmadığı gösterilerek kanıtlanmalıdır. Antimikrobiyal proflaksi sürekli ya da post koital uygulanabilir. Seçilecek olan antibiyotik hastanın önceki kültürlerinde üreyen patojenlere hassas olduğu bilinmelidir.

Kadınlarda komplike-olmayan yineleyen İYE Antibiyotik Proflaksi
Sürekli profilaksi Postkoital profilaksi Antibiyotik Kullanım şekli TMP-SMX 40/200 mg Günde tek Trimethoprim 100 mg TMP-SMX 80/400 mg Trimethoprim 50 mg Nitrofurantoin 50mg ve 100mg Nitrofurantoin 50mg Cephalexin 250mg Nitrofurantoin Norfloksasin 200mg Cefaclor 250 mg Ciprofloksasin 125mg Cefaclor 125mg Ofloksasin 100mg Cephalexin 125mg Fosfomisin 3g 10 günde bir tek doz

Gebelikte İYE Asemptomatik bakteriürilerin %20-40’ı pyelonefrite dönüşür Gebelerde anlamlı bakteriüri: İki ardışık idrar kültüründe ≥105koloni/ml bulunması İYE semptomları varsa ≥103 koloni/ml İlk trimesterde bakteriüri taraması yapılmalı Gebelikte görülen asemptomatik bakteriürilerin %20-40’ı pyelonefrite neden olmaktadır. Asemptomatik gebelerde iki ardışık idrar kültüründe ≥105koloni/ml bulunması asemptomatik bakteriüri olarak kabul edilir. Semptomatik olan gebelerde ise tek idrar kültüründe ≥103koloni/ml bulunması İYE tanısını koydurur. Tüm gebelere ilk tremesterde bakteriüri taraması yapılması gerekir.

Gebelikte İYE –ABÜ Tedavisi
Antibiyotik Günlük kullanım Süre Amoksisilin 500 mg 3x1 3-5 gün Amoksisilin-klavulunat 500mg 2x1 Sefaleksin 500mg Fosfomisin 3g Tek doz 1 gün Sistit tedavisi ABÜ ile aynı Gebelikte tespit edilen asemptomatik bakteriüri tedavi edilmelidir. Kılavuzların bu amaç için önerdikleri antibiyotikler; amoksisillin 500 mg (8 saate bir, 3-5 gün), amoksisilin-klavulunat 500mg (12 saate bir, 3-5 gün), sefaleksin 500mg (8 saate bir, 3-5 gün) ve fosfomisin 3g’dır (tek doz). Gebelerde görülen sistitlerin tedavisi asemptomatik bakteriüri tedavisi ile aynıdır. Tedavinin bitiminden kısa bir süre sonra idrar kültürü ile kontrol yapılmalıdır. Tedavi tamamlandıktan birkaç gün sonra kültür ile kontrol

Gebelikte İYE – Akut Pyelonefrit
Semptomlar hafif ve takip ayaktan yapabilen hastalar hospitalize edilmeden tedavi edilmeli. Antibiyotik Günlük Kullanım Seftriakson 1-2gr IV veya IM 1x1 Aztreonam 1gr IV 3x1 Veya IV 2x1 Piperacillin-tazobaktam gr IV 4x1 Sefepim 1gr Gebelerde görülen pyelonefritlerin tedavisi semptomlar hafif ise ve hasta takibi yapılabilecek ise ayaktan yapılmalıdır. Tedavi seçenekleri; Seftriakson 1-2g IV veya IM 24 saate bir, Aztreonam 1g IV 8 veya 12 saate bir, Piperacillin-tazobaktam g IV 6 saate bir ve Sefepim 1g IV 12 saate birdir.

Postmenapozal Kadınlarda İYE
Sağlıklı bireylerde Sistit ve pyelonefrit tedavisi premenapozal bireyler ile aynı. Asemptomatik bakteriüri tedavi gerektirmez Lokal östrojen İYE gelişimini engelleyebilir Kanıt düzeyi düşük Yineleyen İYE Altta yatan etken bulunmaz ise tedavisi premenapozal ile aynı Sağlıklı bireylerde görülen sistit ve pyelonefritlerin tedavisi gerek doz gerekse antibiyotik seçimi bakımından premenapozal dönemdeki tedavi ile aynıdır. Asemptomatik bakteriürisi olan postmenapozal kadınların tedavi edilmesine gerek yoktur. Lokal ve sistemik östrojen uygulamsının İYE gelişimini engelleyebileceği düşünülmektedir. Ancak konu ile ilgili yeterli çalışma ve kanıt yoktur. Yineleyen enfeksiyonları olan postmenapozal kadınlarda altta yatan bir etken tespit edilmezse premenapozal uygulama ile aynı şekilde sürekli antibiyotik proflaksisi uygulanabilir.

Teşekkürler...

BİRİNCİ BASAMAKTA AKUT PİYELONEFRİT

Benzer bir sunumlar

... konulu sunumlar: "BİRİNCİ BASAMAKTA AKUT PİYELONEFRİT"— Sunum transkripti:

Benzer bir sunumlar

Proje hakkında

Geri bildirim

Giriş

Sosyal ağ üzerinden giriş yapmak:

BİRİNCİ BASAMAKTA AKUT PİYELONEFRİT

Benzer bir sunumlar

... konulu sunumlar: "BİRİNCİ BASAMAKTA AKUT PİYELONEFRİT"— Sunum transkripti:

Benzer bir sunumlar

Proje hakkında

Geri bildirim