Primer Hipertansiyon Tanım, Yaklaşım ve Tedavi

... konulu sunumlar: "Primer Hipertansiyon Tanım, Yaklaşım ve Tedavi"— Sunum transkripti:

1 Primer Hipertansiyon Tanım, Yaklaşım ve Tedavi
Dr. Kenan Keven Nefroloji Bilim Dalı

2 Tanım Hipertansiyon, kan basıncının beyin, kalp,
retina ve böbrek damarlarında hedef organ hasarı oluşturma riskini arttıracak düzeylere yükselmesidir. Genel toplumda bu düzey ; Sistolik >140 mmHg Diyastolik > 90 mmHg

3 Hipertansiyon tanısı nasıl konur?
Kan basıncınının değişik zamanlarda tercihan bir aylık bir periyotta en az 3 kez ölçümlenmesi özellikle hafif ve hedef organ hasarı bulunmayan hastalarda tanı açısından gerekli Ancak uygun ölçüm tekniği ile Bunlar - Uygun zaman ve yer: Serin bir odada en az 5 dk dinlenmiş olarak, kafein, sigara, yemek, egzersiz, hatta konuşma etkileri dikkate alınarak ölçüm yapılmalı - Uygun pozisyon: Oturur, sırtı destekli, kol kalp hizasında destekli olmalı - Uygun alet:Civalı en doğru, Aneroid’ler aralıklı ayarlanmalı, osilometrikler kolay ancak hatalara açık

4 Kan basıncı ölçüm tekniği
Kan basıncı ölçüm cihazı hava kesesi kolun en az %80 ini sarmalı Brakial arter palpe edilerek 2-3 cm üzerine stetoskop yerleştirilmeli Hava kesesi saniyede 2-3 mmHg hızla indirilmeli İlk ölçümden 2dk sonra 2. ölçüm yapılmalı ve ortalama değerlendirmeye alınmalıdır

5 Psödohipertansiyon Arter kalsifikasyonu ve ciddi vasküler katılık (stifness) durumunda brakiyal arterin daha yüksek basınç ile akımının durdurulması İntraarteriel basınç, dışarıdan alet ile ölçülen basınçtan en az 10 mmHg daha düşük..

6 Beyaz Gömlek Hipertansiyon

7 Beyaz önlük hipertansiyonu ??
Hekim tarafından yapılan ölçümlerde 140/90mmHg ; normal gündüz ambulatuar ölçümlerinde <135/85mmHg Genel popülasyonda %15-30, gebelerde %30 Bu hastalarda; - Damar direnci yüksek olma eğilimindedir - Sol ventrikül diyastolik işlev bozukluğu kanıtları bulunabilir - Hipertansiyonun erken evresindeki hastaları andırırlar; insülin direncinde artma vardır ve lipid düzeyleri daha yüksek olma eğilimindedirler      - Kan basıncı evde ve muayenehanede normal bulunanlara göre, “beyaz önlük” hipertansiyonu bulunanların çoğu obez ve diyabetlidir.

8 Hipertansiyonun önemi
Yüksek görülme sıklığı ! Yüksek morbidite !! Yüksek mortalite !!!

9 Sıklık Amerika’da yaşayan - tüm yetişkinlerin %25’i
- 60 yaş üzerinde olanların %60’ı hipertansiyon hastasıdır. Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği “Hipertansiyon Prevalans” çalışması ile erişkinlerin %36’sı hipertansif

10 Yaş ve cinsiyete göre hipertansiyonun prevalansı
Populasyon yüzdesi yaş Yaş ve cinsiyete göre hipertansiyonun prevalansı

11 MRFIT- Erkeklerde SKB’ye göre kardiyovasküler
mortalite için belirlenen göreceli risk Göreceli risk % erkek SKB (mmHg)

12 MRFIT- Erkeklerde DKB’ye göre kardiyovasküler
mortalite için belirlenen göreceli risk Göreceli risk % erkek DKB (mmHg)

13 Amaç ve Hedef Kan basıncı yüksekliği saptanan hastada
Doğru bir şekilde hipertansiyon tanısını koyabilmek Hastaya ait özellikleri saptayarak “o hasta” için en uygun tedaviyi uygulayabilmek

14 Etyoloji Primer (esansiyel) %90 Sekonder %10
%8 renal parankimal ve renovasküler %2 diğer (Endokrin sebepler, aorta koarktasyonu, oral kontraseptif)

15 Primer Hipertansiyon Genetik yatkınlık Yüksek Na tüketimi
Artmış alkol tüketimi Obezite Kişilik yapısı >30 ve <50 yaş

16 Primer Hipertansiyon Patofizyoloji

17 Hangi durumlarda ileri tetkik yapılmalı ??
Yaşı, hikayesi, fizik muayenesi, hipertansiyonun şiddeti veya ilk laboratuar bulguları uyumlu olan; Hipertansiyonu ilaç tedavisine iyi yanıt vermeyen; Hipertansiyonu kontrol altındayken kan basınçları yüksek seyretmeye başlayan; Evre 3 hipertansiyonu olan ve Ani başlayan hipertansiyonu olan hastalarda

18 Tanımlar: Malign Hipertansiyon
Hipertansif acil klinik tablodur Papil ödemi veya ciddi retinal eksuda ve hemoraji Malign nefroskleroz (fibrinoid nekroz);akut renal yetmezlik, hematüri, proteinüri Cerebral bulgular (hipertansif ensefalopati, ödem) Diastolik kan basıncı genelde >130 mmHg ACE artmış aktivitesi önemli etken Kontrolsüz uzun süreli hipertansiyon İlacı bırakan hipertansifler Renovasküler hipertansiyon hastaları

19 18 yaş ve üzeri bireylerde Kan basıncı sınıflaması¹ (JNC-VI)
Kategori Sistolik (mmHg) Diyastolik (mmHg) Optimal ⁴ < ve <80 Normal < ve <85 Yüksek-normal veya Hipertansiyon ⁵ Evre 1 ² veya Evre veya Evre  veya 110 İzole sistolik hipertansiyon³  ve <90 Sınırda (boerderline)³ ve ¹ Antihipertansiv ilaç almayan ve akut hastalığı olmayan kişiler. Sistolik ve diyastolik kan basıncı farklı kategorilere düştüğünde, kişinin kan basınç statusunu belirlemek için daha yüksek olan kategori seçilmelidir. ² WHO-ISH raporunda « evre » yerine « derece » ifadesi kullanılmıştır. ³ Bu kategoriler 1999 WHO-ISH raporundaki sınıflamada yer almaktadır. ⁴ Kardiyovasküler riske göre belirlenen optimal risk <120/80 mmHg’dir. Fakat, anormal düşük değerler de mutlaka irdelenmelidir. ⁵ İlk ölçümden sonra iki veya daha fazla vizitin her birinde alınan iki veya daha fazla ölçümün ortalaması esas alınarak.

20 JNC-VII (2003) Normal kan basıncı <120/80 mmHg
Prehipertansiyon mmHg sistolik mmHg diastolik Stage mmHg sistolik mmH diastolik Stage 2 ≥ 160 mmHg sistolik ≥ 100 mmHg diastolik

21 İlk ölçüm sonrası nasıl bir yol izlenmeli???
İlk ölçülen kan basıncı (mmHg)¹: Sistolik Diyastolik Önerilen takip² < < yıl içinde tekrar gör yıl içinde tekrar gör³ ay içinde tekrar gör³ ay içinde tekrar değerlendir ya da başka bir merkeze sevk et   Duruma göre hemen ya da 1 hafta içinde müdahale et ya da başka bir merkeze sevk et ¹ Eğer sistolik ve diyastolik kategoriler farklı ise, daha kısa süreli olan takibi izle. ² Takip çizelgesini geçmişteki kan basıncı ölçümleri, diğer kardiyovasküler risk faktörleri veya hedef organ hastalığına göre değiştir. ³ Yaşam tarzı değişiklikleri ile ilgili önerilerde bulun.

22 Ambulatuar ölçüm ne zaman yapılmalı?
Beyaz önlük hipertansiyonu düşünüldüğünde, Noktürnal hipertansiyon düşünüldüğünde, “Sınırda” hipertansiyon tanısı koyarken, Tedaviye dirençli hipertansiyon vakalarında, Hipotansif atakları ortaya koymakta.

23 Klinik değerlendirme Dört temel amaç vardır:
1. Kronik bir kan basıncı yüksekliği olduğunu doğrulamak ve bunun ne düzeyde olduğunu belirlemek 2. Sekonder hipertansiyon varlığını araştırmak 3. Hedef organ hasarının varlığını ve yaygınlığını belirlemek 4. Prognozu ve tedavi seçimini etkileyebilecek diğer kardiyovasküler risk faktörlerini ve eşlik eden klinik durumları belirlemek

24 Klinik değerlendirme Öykü HT süresi ve ilaçlar, aile öyküsü, sekonder hipertansiyonun kanıtları; diğer kullanılan ilaçlar: dekonjestan, oral kontraseptif, NSAID, Tiroksin) Fizik muayene Hedef organ hasarları ve sekonder sebeplere ait bulgular: Karotisde üfürüm, retinopati, kalp sesleri ve üfürümler, boyun venleri, akciğerlerde raller, periferik nabızlar, böbrekte kitle ya da büyüme, abdominal üfürümler, Cushing sendromunun bulguları, nörolojik muayene)

25 Öykü Kan basıncı yüksekliğinin süresi ve düzeyi Risk faktörleri
Aile hikayesi Diyet, fiziksel aktivite Alkol, sigara, kafein v.s. kullanımı Kullanılan ilaçlar Psikososyal ve çevresel faktörler

26 Fizik muayene Kan basıncının ölçümü Boy, kilo, VKİ, bel çevresi
Fundoskopik muayene Ayrıntılı sistemik muayene

27 Laboratuar Rutin testler: Diğer testler: HbA1c Hormon tetkikleri
İdrar analizi Tam kan sayımı Kan biyokimyası EKG AC-PA grafisi Diğer testler: HbA1c Hormon tetkikleri Mikroalbüminüri 24 saatlik idrarda protein Ekokardiyografi Renkli Doppler USG Renal USG

28 Hedef organ hasar kanıtları
Kalp hastalığı Sol ventrikül hipertrofisi Angina/Geçirilmiş miyokard infarktüsü Geçirilmiş koroner revaskülarizasyon Kalp yetmezliği İnme veya geçici iskemik atak Nefropati Periferik arter hastalığı Retinopati

29 PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Kardiyovasküler risk faktörleri Hedef organ hasarı Eşlik eden klinik durumlar † Risk belirlenmesi için kullanılanlar Sistolik ve diastolik kan basıncı seviyeleri (evre 1-3) Erkek >55 yaş Kadın >65 yaş Sigara içimi Total kolesterol >6.5mmol/l (250 mg/dl) Diyabet Ailede erken kardiyovasküler hastalık hikayesi †† Prognozu kötü etkileyen diğer faktörler Düşük HDL kolesterol Yüksek LDL kolesterol Diyabetik mikroalbuminüri Bozulmuş glukoz toleransı Obezite Sedanter yaşam tarzı Yüksek fibrinojen Yüksek riskli sosyoekonomik grup Yüksek riskli etnik grup Yüksek rüskli coğrafik bölge Sol ventrikül hipertrofisi (EKG, EKO veya radyogram) Proteinüri ve/veya plazma kreatinin konsantrasyonunda hafif artış ( mg/dl) Aterosklerotik plağın radyolojik veya ultrasonografik kanıtları (karotid, iliak ve femoral arterle, aorta) Retinal arterlerde fokal veya jenarilize daralma Serebrovasküler hastalıklar İskemik inme Serebral hemoraji Transiyel iskemik atak Kalp hastalığı Miyokard infarktüsü Anjina Koroner revaskülarizasyon Konjestiv kalp yetmezliği Böbrek hastalığı Diyabetik nefropati Böbrek yetmezliği (plazma kreatinin konsantrasyonu >2.0 mg/dl) Vasküler hastalık Disekan anevrizma Semptomatik arteriyel hastalık İlerlemiş hipertansif retinopati Hemoraji veya eksuda Papil ödemi

30 PROGNOZUN DEĞERLENDİRİLMESİNDE RİSK SINIFLANDIRMASI
Kan basıncı (mmHg) Diğer risk faktörleri & hastalık hikayesi 1. derece (hafif hipertansiyon) SKB veya DKB 90-99 2. derece (orta hipertansiyon) SKB veya DKB 3. derece (şiddetli hipertansiyon) SKB  180 veya DKB  110 Ι- Diğer risk faktörleri yok DÜŞÜK RİSK ORTA RİSK YÜKSEK RİSK ΙΙ- 1-2 risk faktörü ÇOK YÜKSEK RİSK ΙΙΙ- 3 veya daha fazla risk faktörü veya hedef organ hasarı veya diyabet ΙV- Eşlik eden klinik durumlar

31 Risk sınıflandırması ve tedavi seçimi1
Kan basıncı evresi (mmHg) Risk grup A (Risk faktörü yok, HOH/KKVH² yok) Risk grup B (En az bir risk faktörü, Diyabet, HOH/KKVH yok) Risk grup C (HOH/KKVH ve/veya Diyabet, diğer risk faktörleri olsun veya olmasın) Yüksek-normal ( /85-89) Yaşam tarzı değişikliği İlaç tedavisi³ Evre 1 ( /90-99) Yaşam tarzı değişikliği (<12 ay) Yaşam tarzı değişikliği (<6 ay) İlaç tedavisi Evre 2-3 (≥160/≥100) İlaç tedavisi4 ¹ Yaşam tarzı değişikliği farmakolojik tedavi başlanan tüm hastalara ayrıca önerilmelidir ² HOH/KKVH = hedef organ hasarı / klinik kardiyovasküler hastalık ³ Böbrek yetmezliği veya diyabeti olan hastalar 4 Çok sayıda risk faktörü olan hastalar için yaşam tarzı değişikliği ile birlikte ilaç tedavisi de başlanmalıdır Risk sınıflandırması ve tedavi seçimi1

32 Hipertansiyon tedavi edilmeli mi?
Kan basıncı düzeyi kardiyovasküler morbidite ve mortalite için bağımsız, pozitif, sürekli bir risk faktörüdür. İnsanda kan basıncının düşük olduğu bölgelerde vasküler hasar daha azdır (koarktasyon altında, renovasküler stenoz ardında, pulmoner dolaşımda). Hipertansif hastaların yaşam süresi beklenenden yıl daha kısa olmaktadır.

33 Tedavi stratejisi Yüksek ve çok yüksek risk gruplarındaki hastalara hemen tedavi başlanmalıdır, Orta risk grubundaki hastaların kan basıncı ve diğer risk faktörleri bir kaç hafta süre ile izlenmeli ve takiben ilaç tedavisine başlama kararı verilmelidir, Düşük risk grubundaki hastaları uzun bir süre izledikten sonra ilaç tedavisine başlama kararı verilmelidir

34 Hedef kan basıncı ne olmalı?
Komplike olmayan hastalarda hedef kan basıncı <140/90 mmHg İzole sistolik hipertansiyonlu yaşlılarda sistlolik KB <140 mmHg olurken diastolik >65 mmHg olmalı Diabetes mellitus <130/80 mmHg Kronik renal hastalık <130/80 mmHg Kardiyovasküler hastalık <130/80 mmHg Bu hedef kan basınçlarına ulaşmak için çoğu hastada 2-3 anti-hipertansif tedavi uygulaması gerekmektedir

35 Hipertansiyonun önlenmesi ve tedavisi için yaşam tarzı değişiklikleri
Fazla kiloların verilmesi Alkol alımının kısıtlanması Aerobik egzersiz Sodyum kısıtlanması (≤100 mmol/gün) Yeterli potasyum alımı (90 mmol/gün) Yeterli kalsiyum ve magnezyum alınması Sigaranın bırakılması Doymuş yağ ve kolesterol alımının kısıtlanması

36 Yaşam tarzı değişikliklerinin faydalı etkileri (WHO-ISH)
Söz konusu hastada kan basıncını düşürür. Antihipertansif ilaç ihtiyacını azaltır, etkinliğini arttırır. Mevcut diğer risk faktörlerini belirler. Hipertansiyonu ve buna bağlı kardiyovasküler hastalıkları primer önlemeyi sağlar.

37 İlaç dışı tedavilerin etkinliği
Diyet sodyumunun 30 mmol/gün azaltılması Vücut ağırlığının 3.5 kg azaltılması Fizik aktivitenin %30 arttırılması Alkolün kısıtlanması (haftada bire) Kan basıncında 9.1/8.6 mmHg azalma İlaçla tedavide azalma: 15.9/12.3 (p<0.0001) TOMHS-JAMA 270: , 1993.

38 İlaç tedavisi prensipleri
Düşük doz ile başla, tolere edildiği sürece dozu arttır. Yan etkileri azaltıp, etkinliği arttırmak için ilaç kombinasyonlarını kullan. Başlanan ilaca yanıt alınamamış ya da ilaç tolere edilememiş ise farklı bir sınıf ilaca geç. Mümkün olduğunca tek doz, uzun etkili ilaçları tercih et.

39 İdeal ilaçta istenen özellikler
Periferik damar direncini düşürmesi Kardiyak uyarı ya da baskılama yapmaması Sodyum-sıvı birikimi ve psödotolerans gelişmemesi Kalp, beyin ve böbreğin kan akımını bozmaması Renin-anjiyotensin sistemini uyarmaması Diğer hastalıklara olumsuz etkide bulunmaması Yaşam kalitesini bozmaması Günde tek -en fazla iki- dozda uygulanması Maliyetinin kabul edilebilir düzeyde olması

40 Tedavi başlangıcı Bir çok ölçümde
SKB mmHg veya DKB mmHg (evre 1-2 hipertansiyon) Diğer risk faktörlerini. hedef organ hasarı ve eşlik eden klinik durumları araştır Yaşam tarzı değişikliklerini başlat Risk sınıfını belirle Çok yüksek Yüksek Orta Düşük İlaç tedavisine başla İlaç tedavisine başla ayda bir kan basıncı ayda bir kan basıncı ve diğer risk faktörlerinin takibi ve diğer risk faktörlerinin takibi SKB 140 veya SKB<140 ve SKB  150 veya SKB <150 ve DKB  DKB< DKB  DKB<95 ilaç tedaviye başla takibe devam ilaç tedavisine başla takibe devam

41 İlaç seçiminde dikkat edilecek ana noktalar
İlaç sınıfı Mutlak endikasyonlar Kısmi endikasyonlar Mutlak kontraendikasyonlar Kısmi kontraendikasyonlar Diüretikler Kalp yetmezliği Yaşlı hastalar Sistolik hipertansiyon Diyabet Gut Dislipidemi Seksüel aktif erkekler -blokerler Angina Miyokard infarktüsü sonrası Taşiaritmiler Gebelik Diyebet Astım ve KOAH Kalp bloğu¹ Atletler ve fiziksel aktif hastalar Periferik vasküler hastalık ACE inhibitörleri Sol ventrikül disfonksiyonu Diyabetik nefropati Hiperkalemi Bilateral renal arter stenozu Kalsiyum antagonistleri Anjina Kalp bloğu² Konjestif kalp yetmezliği³ -blokerler Prostatik hipertrofi Glukoz intoleransı Ortostatik hipotansiyon Anjiotensin II antagonistleri ACEI bağlı öksürük ¹ 2-3 A-V blok; ² verapamil ve diltiazem ile birlikte 2-3 A-V blok; ³ Verapamil veya diltiazem

42 Başlangıç tedavisinde kullanılabilen ilaçlara ait özellikler
Başlangıç tedavisinde kullanılabilen ilaçlara ait özellikler Diüretik Alfa bloker Beta bloker ACEi KKB Hemodinamik etki Başlangıçta hipovolemi, Periferik vazodilatasyon Periferik vazodilatasyon Kalp debisi azalması Yan etkiler Güçsüzlük, Çarpıntı, Hipokalemi, Hiperürisemi Postural hipotansiyon Bronkospazm, Halsizlik, Uzamış hipoglisemi Öksürük, Anjiyoödem, Döküntü Lokal ödem, konstipasyon, AV iletim bozukluğu Kontr-endikasyonlar Hipovolemi Ortostatik hipotansiyon Astım, kalp bloku Gebelik MI sonrası (dihydropridine) Dikat edilecek durumlar DM, Gut, Digital toksisitesi Periferik damar hastalığı, DM, Koroner spazm Böbrek yetmezliği, Renovasküler hastalık Kalp yetmezliği Özel durumlarda avantajlar Yaşlılarda etkin, Diğer grup ilaçların etkinliğini arttırır Kalp debisini azaltmaz, Kan lipidlerini bozmaz, BPH’da yararlı KAH nüksünü önler, Anksiyete, migren ve tremorda yararlı Kalp yetmezliği, MI sonrası, Renal hasarın ilerlemesini yavaşlatır Yaşlılarda etkin, Koroner vazodilatasyon yapar ACEi: Anjiyotensin converting enzim inhibitörleri.

43 İlaç tedavisine başladıktan sonra takip, idame ve stabilizasyon
Antihipertansif ilaç tedavisine başlandıktan sonra Hedef kan basıncına ulaşılmış 3 ay sonra hedef kan basıncına ulaşılamamışsa Önemli yan etkiler Yüksek&çok yüksek risk Orta ve düşük risk Eğer hiç yanıt yok ise, başka bir ilaç ile değiştir ya da diğer sınıflar ile düşük doz kombinasyona geç Eğer kısmi yanıt var ise, dozu arttır, başka sınıf bir ilaç ekle, ya da düşük doz kombinasyona geç Yaşam tarzı değişikliklerini arttır Başka bir ilaç ile değiştir ya da diğer sınıflar ile düşük doz kombinasyona geç Dozu azalt ve diğer sınıftan bir ilaç ekle Her 3 ayda bir takip KB ve risk faktörlerinin takibi Yaşam tarzı değişikliklerinin desteklenmesi Her 6 ayda bir takip KB ve risk faktörlerinin takibi Yaşam tarzı değişikliklerinin desteklenmesi Kontrol altına alınamayan hipertansiyon Uzman hekime ya da kliniğe sevk et

44 Antihipertansif tedavinin algoritmi
Yaşam tarzı değişikliklerini devam ettir veya başla Hedef kan basıncına ulaşılamamış ise (<140/90 mmHg) Diyabet veya böbrek hastaları için daha düşük hedefler Başlangıç ilaç seçimi (kontrendikasyon yokluğunda) Komplike olmamış hipertansiyon (randomize kontrollu çalışmalar kaynaklı) Diüretik -blokerler Mutlak endikasyonlar (randomize kontrollu çalışmalar kaynaklı) Başlangıç tedavisi için spesifik endikasyonlar (Önceki slayta bkz.) DM (tip 1) ile proteinüri ACE inhibitörleri ACE inhibitörleri Kalp yetmezliği ACE inhibitörleri, diüretikler AT II reseptör blokerleri İzole sistolik hipertansiyon Diüretikler tercih edilir -blokerler (yaşlı hastalar) Uzun etkili dihidropiridin kalsiyum antagonistleri --blokerler Miyokard infarktüsü -blokerler (ISA negatif) -blokerler ACE inhibitörleri (sistolik disfonksiyonla birlikte) Kalsiyum antagonistleri Diüretikler Günde tek doz uzun etkili bir ilaç ile düşük doz başla ve dozu ayarla Düşük doz kombinasyonlar uygun olabilir Cevap yok veya aşırı yan etki var ise Hedef kan basıncına ulaşılamamış ise Yetersiz cevap ama iyi tolere ediliyor ise Diğer sınıf ilaçlara geç Hedef kan basıncına ulaşılamamış ise Farklı sınıf ikinci ilaç ekle (diüretik daha önce kullanılmamış ise) Diğer sınıf ajanlardan kombine ekle; Bir hipertansiyon uzmanına sevk etmeyi düşün

45 İkinci ilacın seçimi Farklı etki mekanizması
(biri periferik damar direncine etki ediyorsa, diğerinin kalp debisine etki etmesi gibi) İkinci ilaç olarak en uygun grup thiazide diüretiklerdir. (sabit dozlarda kombinasyon!)

46 Etkili ilaç kombinasyonları
Diüretik ve -bloker Diüretik ve ACE inhibitörü (AT II reseptör blokeri) KKB (dihidropiridin) ve -bloker KKB ve ACE inhibitörü -bloker ve -bloker

47 Rezistan Hipertansiyon
3 veya daha fazla antihipertansif tedavi ile KB’nın 60 yaş altında >140/90, 60 yaş üzerinde >160/90 mmHg seyretmesi Nedenleri Tedaviye uyumsuzluk Volum fazlalığı (örn. aşırı tuz alımı ve yetersiz diüretik tedavisi) İlaç etkileşimleri (örn. non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar) Eşlik eden durumlar (örn. sigara içmek, kronik ağrı) Sekonder hipertansiyon Psödohipertansiyon Beyaz gömlek hipertansiyonu

48 İlk basamak tedavi Özel bir endikasyon ya da kontrendikasyon yoksa;
ACE inhibitörleri Beta-adrenerjik antagonistler Diüretikler Uzun etkili kalsiyum kanal blokerleri ilk basamak tedavi olarak seçilebilir.

49 İlaca mümkün olan en düşük dozla başla
Uzun etkili ilaçları kullan (günde tek doz)

50 İlaç dozu azaltma mı, kesme mi?
Hastaların çoğunda, ilaç kesilmesinden sonraki 6-12 ay içinde yeniden hipertansiyon ortaya çıkar. ilaçla en az bir yıl iyi kan basıncı kontrolü sağlanan hastalarda, ilaç dozunun azaltılması önerilebilir.

51 Yaşlı hasta Ek risk faktörü yoksa ilk seçenek diüretikler veya beta blokerler Uzun etkili DHP-KKB ve ACEi, bu hasta grubunda hem etkin hem de güvenilir Santral alfa2-agonistler de etkin olmakla birlikte sıklıkla sedasyona yol açarlar. Postural hipotansiyon oluşturma potansiyeli olan ilaçlardan kaçınılmalıdır (prazosin, guanethidine, guanedrel)

52 Obez hasta Plazma hacmi ve kardiyak debi artmış, plazma renin aktivitesi düşük Antihipertansiflere yanıt, obez olmayanlara göre daha kötü Diüretiklere yanıt nispeten daha iyi olmakla birlikte tedavide ilk hedef; hastanın ideal ağırlığına getirilmesi

53 Gebelik Hipertansiyon tedavisinde ilaç dışı yaklaşımların fazla bir yeri yoktur ve ağır egzersiz, aşırı tuz kısıtlaması ya da kilo azaltımı önerilemez Seçkin ilaç methyldopa ACE inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör antagonistleri gebelikte mutlak kontrendike!

54 Diabetik hasta ACE inhibitörleri ARA
Böbrek yetmezliği ve proteinüri mevcutsa seçkin tedavi ACE inhibitörleri ARA ACE inhibitörü-kalsiyum kanal blokeri kombinasyonu Hedef kan basıncı düzeyi <130/80 mmHg (İdeali normal kan basıncı düzeyine ulaşmak!)

55 Sol ventrikül hipertrofili hasta
Ani ölüm, infarktüs ve tüm sebeplere bağlı ölüm riski artmıştır. Tuz kısıtlaması, kilo azaltımı ve direkt vazodilatör ilaçlar hariç tüm ilaçlar sol ventrikül kitlesini azaltırlar.

56 Kalp yetmezlikli hasta
İlerleyici sol ventriküler dilatasyon ve ani ölüm riski yüksek ACE inhibitörleri ve diüretikler Kalsiyum kanal blokerlerinden negatif inotropik etkileri sebebi ile kaçınılmalıdır.

57 Periferik vasküler hastalığı olanlar
ACE inhibitörleri, KKB ya da alfa blokerler PAA’lı ya da kardiyoselektif beta blokerler ve labetalol kullanılmamalı

58 Kronik böbrek yetmezlikli hasta
Hipertansiyon kısmen volüm artışına bağlıdır ve diüretiklere iyi yanıt verir Renal hasarın ilerlemesini yavaşlatmak için ACEi ve kalsiyum kanal blokerleri seçkin Hedef kan basıncı düzeyleri; proteinürisi 1 g/gün’ün altında olan hastalarda 130/80 1 g/gün’ün üzerinde olanlarda ise 125/75

59 Acil hipertansiyon Ani, hayatı tehdit eden,
Hayat ya da vital organ fonksiyonları açısından riski azaltmak için kan basıncının dakikalar içinde düşürülmesi gereken durumdur.

60 Aciliyet/Öncelik Hipertansiyonun altta yatan hastalığı ağırlaştırma riski (İntraserebral kanama, MI, aort diseksiyonu) Hipertansiyona bağlı vasküler hasar ve hemodinamik bozukluklar (Kronik HT’da ağırlaşma, ani ortaya çıkan HT)

61 Acil HT tedavisinde Nifedipine KONTRENDİKEDİR
Kan basıncı düşüşü titre edilemez Koroner hastalıkta angina alevlenmesine Serebrovasküler hastalıkta steal’e Malign HT’da intrakraniyal basınç artışı ile herniasyona yol açabilir

62 Özel acil durumlar-1 Önerilen Kaçınılan
HT ansefalopati Nirtoprussid Sempatolitik Diazoksid Akciğer ödemi Nitroprussid b-bloker İntrakraniyal kanama Nitroprussid Diazoksid Serebral tromboz Labetalol Diazoksid

63 Özel acil durumlar-2 Önerilen Kaçınılan
Akut MI Nitrogliserin Diazoksid Aort diseksiyonu Nitroprussid+ Diazoksid b-bloker Hidralazin Adrenerjik kriz Fentolamin b-bloker Nitroprussid