AMAÇ Bu eğitim toplantısının amacı katılımcılarına kodlamanın genel esasları hakkında bilgi vermek, ICPC kodlama sisteminin anlaşılmasını sağlamaktır.Bu.

... konulu sunumlar: "AMAÇ Bu eğitim toplantısının amacı katılımcılarına kodlamanın genel esasları hakkında bilgi vermek, ICPC kodlama sisteminin anlaşılmasını sağlamaktır.Bu."— Sunum transkripti:

1 ICPC BİRİNCİ BASAMAĞIN ULUSLAR ARASI SINIFLANDIRMASI (İnternational Classification of Primary Care)

2 AMAÇ Bu eğitim toplantısının amacı katılımcılarına kodlamanın genel esasları hakkında bilgi vermek, ICPC kodlama sisteminin anlaşılmasını sağlamaktır.Bu eğitim toplantısının sonunda katılımcılarının benzer kurslar düzenleyerek öğrendikleri bilgileri başka meslektaşlarına da aktarabilir düzeye gelmeleri beklenmektedir.

3 ICPC’nin Tarihsel Gelişimi

4 1960’lar Aile hekimliğinde hastalıkların tanısı kesin olmayabilir; daha çok semptomatik tanımlamalar gerekebilir. 1963’te RCGP(Royal College of General Practitionerrs), aile hekimliğinde hastalıkların ancak %50’sinin etyoloji, patoloji ve morfoloji açısından tam olarak tanımlanabildiğini hesapladı. Geriye kalan hastalıklar belirti ve yakınma olarak tanımlanabilir. Ayrıca aile hekimliğindeki aşılama, rutin muayene gibi bazı işlemler altta yatan herhangi bir hastalıkla ilişkili değildir. In primary care many of the conditions treated are vague and ill-defined and they can be classed only under symptomatic headings. In 1963 the Royal College of General Practitioners estimated that only fifty-five per cent of diseases in general practice could be diagnosed accurately in terms of aetiology, pathology and morphology. Others can only be described in terms of symptoms or complaints, and some consultations such as those for immunisation or medical examination do not relate to an underlying condition.

5 ICHPPC Wonca Sınıflandırma Komitesi, ilki 1975’te, ICD-9 ile ilintili ikinci baskısı ise 1979’da yayınlanan Uluslararası Birinci Basamakta Sağlık Sorunları Sınıflaması’nı (ICHPPC) tasarladı Tanı almayan bazı belirtiler için bir bölüm oluştu Ancak, bu ürün halen ICD’ye dayanmaktaydı ve yetersizdi. Hem karşılaşma nedenini hem de hastanın sorunlarını kaydedebilecek yeni bir sınıflamaya ihtiyaç vardı. ICD ile olan sorunların ve uluslararası kabul gören bir birinci basamak sınıflaması gereksiniminin fark edilmesiyle Wonca Sınıflandırma Komitesi, ilki 1975’te³, ICD-9 ile ilintili ikinci baskısı ise 1979’da yayınlanan4 Uluslararası Birinci Basamakta Sağlık Sorunları Sınıflaması’nı (ICHPPC) tasarladı. Böylece, tanı almayan bazı belirtiler için bir bölüm oluştuysa da bu ürün halen ICD’ye dayanmaktaydı ve yetersizdi. 1983’teki üçüncü baskıda başlıklarının çoğunun kullanımına dair ölçütler eklenmiş5 ve kullanım güvenilirliği artmıştı, fakat birinci basamağa yönelik eksiklikleri aşılmamıştı. Hem hastanın karşılaşma (başvuru) nedeninin hem de hekimin hastanın sorunlarını kaydetmesini sağlayacak yeni bir sınıflamaya gereksinim vardı.

6 RFEC 1978’de Alma Ata-Temel Sağlık Hizmetleri Konferansı’nda ’’2000 yılına kadar herkese sağlık’’hedefini belirleyen DSÖ, DSÖ Birinci Basamakta Karşılaşma Nedenleri için Uluslararası Sınıflama Geliştirme Çalışma Grubu’nu (WHO Working Party for Development of an International Classification of Reasons for Encounter in Primary Care) oluşturdu. Üyelerinin çoğunluğu aynı zamanda Wonca Sınıflandırma Komitesi’nin de üyesi olan bu grup, daha sonra ICPC halini alan Karşılaşma Nedeni Sınıflaması’nı (Reason for Encounter Classification- RFEC) oluşturdu. Hemen ardından 1978’de DSÖ, DSÖ Birinci Basamakta Karşılaşma Nedenleri için Uluslararası Sınıflama Geliştirme Çalışma Grubu’nu (WHO Working Party for Development of an International Classification of Reasons for Encounter in Primary Care) oluşturdu. Üyelerinin çoğunluğu aynı zamanda Wonca Sınıflandırma Komitesi’nin de üyesi olan bu grup, daha sonra ICPC halini alan Karşılaşma Nedeni Sınıflaması’nı (Reason for Encounter Classification- RFEC) oluşturdu.7-9

7 Karşılaşma Nedeni Karşılaşma nedenleri (KN) bir hastanın sağlık sistemine hangi nedenle girdiğinin ifadesidir ve o kişinin sağlık hizmeti talebini tanımlamaktadır. Bunlar belirti ya da yakınmalar (baş ağrısı veya kanser korkusu), bilinen hastalık (nezle veya diyabet), korunma veya tanı amaçlı hizmet talebi (kan basıncı kontrolü veya EKG), tedavi talebi (ilaç yazdırma), test sonucu alma veya idari (sağlık raporu alma) olabilir.

8 Hastalık sınıflamaları sağlık çalışanlarının hastanın sağlık sorununu rahatsızlık, hastalık veya yaralanma şeklinde yorumlayıp kodlamasına izin verecek özellikte oluşturulmuştur. Bunun tersine Karşılaşma Nedeni Sınıflaması verilere hastanın bakış açısıyla yaklaşır. Bu nedenle, hastalık ya da sağlık çalışanı yönelimli değil hasta yönelimlidir.

9 KNS – Tanı – Hizmet Süreci
Olurluk çalışmaları sürecinde KNS’nın başvuru nedeni yanında eş zamanlı olarak sorun yönelimli (problem oriented) sağlık hizmetinin iki bileşeninin daha, yani hizmet süreci ve tanı alan sağlık sorunlarının, kolayca sınıflandırılması için kullanılabileceği saptandı. Böylece bu kavramsal iskelet KNS’nın Uluslararası Birinci Basamak Sınıflaması’na (International Classification of Primary Care) doğru gelişmesini sağladı ve böylece 1987 ’de ICPC-1 geliştirildi.

10 Tarihsel sıraya göre 1975 ICHPPC 1987 ICPC-1 yayınlandı.
1993 Avrupa’daki kullanımı hakkında bir çalışma yapıldı. Buna ICPC-E denmektedir. 1998 ICPC-2 Birinci basamağın uluslararası sınıflaması (ICPC) 1987’de Wonca tarafından yayınlandığında sınıflama alanında yeni bir çığır açılmış oldu. Sağlık çalışanları ilk defa tek bir sınıflama kullanarak sağlık hizmetinin üç önemli bileşenin yani, karşılaşma nedenini, tanı veya sorunları ve hizmet sürecini sınıflayabilmekteydi.

11 2000 Gözden geçirilen sürüm ise ICPC-2-R
2003 DSÖ, ICPC’yi birinci basamak için kabul etti 2006 Türkçe çeviri 2007 Kasım ICPC 2-R son gözden geçirmesi (ICPC-2e.v.4.0)

12 Son Durum ICPC yayınlanmasından beri genel pratisyenlik/aile hekimliği ve birinci basamak için uygun bir sınıflama olarak gittikçe artan kabul görmüştür ve dünyanın bazı bölgelerinde, özellikle Avrupa ve Avustralya’da yaygın olarak kullanılmıştır. Yakın zamanda Wonca Sınıflandırma Komitesi, işlevsel durum ölçütleri, hastalık şiddeti belirteçleri ve genel pratisyenlik/aile hekimliği için uluslararası sözlük gibi sınıflama ile ilişkili uluslararası oluşumlara katılmıştır.

13 ICPC, birinci basamağın kendine özgü dağılım ve içeriğini yansıtan bir sınıflamadır. Bir bilimsel adlandırma (nomenclature) değildir. Her bir hasta düzeyinde tıbbın zenginliği, özellikle de her hasta kaydında gereken özgün ayrıntının kaydedilmesi, ICPC’den çok daha geniş bir bilimsel adlandırma ve kavramlar dizini gerektirir. ICPC’nin ICD-10 ve ilaçların Anatomik-Terapötik-Kimyasal sınıflaması (ATC) gibi diğer sınıflamalarla birlikte kullanılması yeterli bilimsel adlandırma ve kavramlar dizini için temel oluşturabilir fakat eğer tam bir kodlama gerekiyorsa daha da özgün kodlama sistemleri ile tamamlanmalıdır.

14 ICD-ICPC İlişkisi Yıllar boyunca mevcut birinci basamak sınıflamaları (ICHPPC ve ICPC) ile ICD arasındaki ilişki konusunda, kavramlara ve sınıflandırmaya (taksonomi) ait sorunlar nedeniyle, anlaşmazlıklar olmuştur. Fakat artık ICD-10 birinci basamağa uygun olan yaygın kabul görmüş bir hastalıklar ve sağlık sorunları dizini sağlamaktadır. Her ne kadar ICD-10 birinci basamak sınıflaması için en uygun araç değilse de, mantıksal ilke (ordering principle) olan ICPC ile birlikte kullanılması hasta verilerini diğer uzmanlar ve hastanelerle paylaşmaya izin veren iyi bir bilgisayar tabanlı hasta kaydı için zemin hazırlamaktadır.

15 Hastalık Şiddeti – İşlevsel Durum
ICPC 2 ile birlikte bazı yenilikler de gelmiştir. Duke/Wonca Hastalık Şiddeti Kontrol Listesi (Severity of Illness Checklist- DUSOI/Wonca) COOP/Wonca işlevsel durum değerlendirme şemaları

16 ICD-ICPC Dönüşümü ICPC, DSÖ’nce yayınlanmış, yaygın kabul gören ve kullanılan Uluslararası Hastalık Sınıflaması(ICD) ile her zaman bağlantılı olmuştur. İlk baskı ICD-9’a dönüştürme kodlarını içermekteydi. Daha sonra ICD-10 yayınlandı ve ICPC-2 dönüştürme sisteminin kullanılabilmesi için ICD-10’a uyarlandı. ICPC, DSÖ’nce yayınlanmış, yaygın kabul gören ve kullanılan Uluslararası Hastalık Sınıflaması ile her zaman bağlantılı olmuştur. İlk baskı ICD-9’a dönüştürme kodlarını içermekteydi. Daha sonra ICD-10 yayınlandı ve ICPC-2 dönüştürme sisteminin kullanılabilmesi için ICD-10’a uyarlandı (Bölüm 11). Halen ICD-9’a dönüştürmeye gereksinim duyan kullanıcılar Wonca Sınıflandırma Komitesi’nden bir disk edinebilirler. Kapsamlı deneysel çalışmalar ICPC ve ICD’nin rakip değil birbirini tamamlayıcı olduğunu doğrulamıştır.

17 Dünyada ICPC Kullanımı
ve Örnek Çalışmalar

18 Çeviriler Bask dili Danimarkaca Flamenkçe İngilizce Fince Fransızca
Almanca Yunanca İbranice Macarca İtalyanca Japonca Norveçce Polonyaca Portekizce Rusça Güney Afrikaca İspanyolca İsveçce Türkçe

19 Dünyada; ICPC’nin kullanımda olduğu ülkeler:
Avustralya, Yunanistan, Norveç, Hırvatistan, Tunus, Arjantin, Kamerun, Danimarka, Finlandiya, Malta, Romanya, Rusya, Sırbistan. Hong Kong, Slovenya, Portekiz, Sri Lanka, Hollanda, ABD İspanya, Almanya, İngiltere, Belçika, Malezya, Fransa,

20 Dünyada ICPC Giderek daha fazla ülkede aile hekimliği uygulamalarında ICPC kodları kullanılmaktadır. ICPC ile ilgili araştırmalar arttıkça veri toplamada aile hekimleri ve politika belirleyicilerin de tercihi haline gelecektir.

21 Literatür PubMed’de yayınlanmış ICPC ile ilgili 200’e yakın makale var. Wonca web sitesinde de konuyla ilgili literatür bulunabilir:

22

23 Probleme Dayalı Tıbbi Kayıt

24 Tıbbi Kayıtlar Birinci Basamak Hekiminin Yol Haritasıdır !
Hastanın kaydının düzenli tutulması takibini ve bakımını da kolaylaştıracaktır. Tıbbi kayıtlarda genellikle amacı belirlenmiş doldurulacak boşluklar vardır ve geri dönüp bakıldığında aynı boşluklarda hep aynı tür kayıtları buluruz. Elde bir yol haritası olunca çıkışı bulmak ne kadar hızlı ve kolay

25 KAYDEDİLMEMİŞ İŞ YAPILMAMIŞ DEMEKTİR

26 Kayıt Tutmak Neden Önemlidir?
Tıbbi karar vermede yardımcı olur (Örneğin akciğer ve memedeki lezyonun veya tiroid nodülünün büyüklüğü geçen yıla göre değişmiş mi?) Bireyin, sağlık sorumluluğunu paylaşmamıza yardım eder (Birçok hastalıkta veriler ancak hastanın eski verileri ile karşılaştırılabildiğinde anlam kazanmaktadır.

27 Kayıt Tutmak Neden Önemlidir?
Yasal bir zorunluluktur. Sağlık istatistikleri çıkarmamızı sağlar. Epidemiyolojik veri sağlar. Kurum yönetimine destek olur. Kalite iyileştirme aracıdır. İletişim aracıdır. Ekonomik yararları vardır.

28 Kayıt Çeşitleri Metoda göre; Kaynağa dayalı Probleme dayalı

29 Metoda göre kayıt çeşitleri
Kaynağa dayalı: Kaynaktan alınan veriler olduğu gibi, sırayla kaydedilir (Kaynak; hasta, hasta yakını, laboratuvar vs) Kolay ve çabuk yazılabilir, esnektir. Eksik bilgi kaydetme ihtimali yüksektir. Bilgiye ulaşmak zordur. Probleme dayalı Tutulacak kaydın yeri önceden belirlenmiştir. Problemi olan hasta ön plandadır. Sistematiktir, verilere ulaşmak kolaydır. Esnek değil, kaydetmek eğitim ve zaman gerektirir.

30 Hangi Verileri Kaydedelim?
Tanıtıcı bilgiler: yaş, cins, iş, eğitim, aile yapısı... Risk faktörleri: alkol, sigara, yaşam tarzı ... Alerji ve ilaç reaksiyonları Problem listesi Özgeçmiş: hastalıklar, ameliyatlar . . . Hastalık Süreci: esas problem, hikaye, muayene, lab. Tedavi ve bakım planı: danışmanlık, eğitim, ilaç . . . Seyir notları: P S O A P formatında

31 PSOAP Problem Hastanın belirttiği veya hekimin saptadığı her şey
Subjektif Hastanın hissettikleri veya düşündükleri Objektif Hekimin bulguları Assesment (Değerlendirme) Hekimin değerlendirmesi (Tanı) Plan Reçete, konsültasyon, danışmanlık, kontrol vizitesi..

32 Viziteler 21 Şubat 1996: nefes darlığı, öksürük ve ateş. Koyu renkli gaita. FM: TA 150/90, nabız 95/dk, Ateş: 39.3 oC. Ronküsleri var, batın hassasiyeti yok. Kullandığı ilaçlar 64 mg Aspirin/gün. Muhtemelen akut bronşit ve kardiyak dekompansasyon. Muhtemelen Aspirine bağlı kanama. Reçete: Amoksisillin 500 mg 2x1, Aspirin 32 mg/gün. 4 Mart 1996: öksürük yok, hafif nefes darlığı var, gaita normal. FM: hafif ronküsler var, TA 160/95, nabız 82/dk. Reçete: Aspirin 32 mg/gün devam. Laboratuvar 21 Şubat 1996: ESR 25 mm, Hb 7.8, GGK +. 4 Mart 1996: Hb 8.2, GGK:-. Röntgen 21 Şubat 1996: Akciğer grafisi: atelektazi yok, hafif kardiyak dekompansasyon bulguları var.

33 Soruna Dayalı Tıbbi Kayıt
Problem 1: Öksürük 21 Şubat 1996 S: nefes darlığı, öksürük, ateş. O: nabzı 95/dk, Ateş: 39.3 oC. Ronküsler. ESR 25 mm. Akciğer grafisi: atelektazi yok, hafif kardiyak dekompansasyon bulguları var. A: Akut bronşit. P: Amoksisillin 500 mg 2x1. 4 Mart 1996 S: öksürük yok,hafif nefes darlığı var. O: Nabız 82/dk. Hafif ronküsler var. A: Minimal bronşit bulguları var. Problem 2: Nefes darlığı 21 Şubat 1996 S: Nefes darlığı. O: Ronküs, TA 150/90. Akciğer grafisi: atelektazi yok, hafif kardiyak dekompansasyon bulguları var. A: Hafif dekompansasyon bulguları. 4 Mart 1996 S: Hafif nefes darlığı. O: TA: 160/95, nabız 82/dk. A: Dekompansasyon yok.

34 Problem 3: Koyu renkli gaita
21 Şubat 1996 S: Koyu renkli gaita. Kullandığı ilaç Aspirin 64 mg/gün. O: Batın hassasiyeti yok, rektal muayenede eldivene kan bulaşmadı, Hb 7.8. A: Muhtemelen Aspirine bağlı intestinal kanama. P: Aspirin dozunun 32 mg/gün dozuna düşürülmesi. 4 Mart 1996 S: Gaita normal. O: Gaitada gizli kan (-). A: İntestinal kanama bulguları yok. P: Aspirin dozunun 32 mg/gün olarak devam etmesi.

35 Bu bilgiler hasta dosyasının başında olmalı ve problem listesi ilk bakışta görülmeli.

36 İyi bir tıbbi kayıtta verilerin kaydedilecekleri yerler belli olmalıdır.

37 Kayıt Tutarken Nelere Dikkat Etmeliyiz?
Her sayfada hasta adı ve dosya numarası yazılmalı, Kişisel biyografik bilgiler (adresi, telefonları, işi, medeni hali…) yazılmalı, Kayıt yapan kişinin adı ve kayıt tarihi yazılmalı, Kayıt okunaklı olmalı, Problem listesinde önemli tıbbi durumlar ve hastalıklar belirtilmeli, İlaç alerjileri ve yan etkileri belirgin bir şekilde kaydedilmeli. (firma adı veya şahıs), (kendisine ulaşılamadığında haber bırakılabilecek bir yakını)

38 Kayıt Tutarken Nelere Dikkat Etmeliyiz?
Özgeçmişte önemli kazalar, ameliyatlar, hastalıklar ve aşılar, alkol ve madde kullanımı gibi önemli konular sorgulanmalı. Hikaye ve fizik muayenede hastanın başvuru nedeniyle ilgili yeterli bilgi bulunmalı. Laboratuvar ve diğer testler uygun bir şekilde kaydedilmeli. Tanı ve tedavi planı bulgularla uyumlu olmalı. Eğer bu konuda bilgi yoksa bilgi olmadığı da yazılmalı.

39 Kayıt Tutarken Nelere Dikkat Etmeliyiz?
Takiple veya bir sonraki muayene ile ilgili not bulunmalı. Bir önceki vizitte çözülmemiş problemlere sonraki vizitelerde değinilmeli. Konsültasyon istenmişse konsültan notu da dosyada bulunmalı. Koruyucu bakım ve tarama hizmetleri, kurumun uygulama pratikleri doğrultusunda kaydedilmeli.

40 Yasal Sorunlarla Karşılaşmamak İçin;
Her yaptığınızı mutlaka kaydetmelisiniz. (Telefonla verdiğiniz bilgi ve danışmanlık dahil) Dosyanın her sayfasına hastanın adını yazmalısınız. Kayıtlarda kurşunkalem kullanmamalısınız. Hasta ve meslektaşlarınız hakkında küçük düşürücü ve incitici not tutmamalısınız KAYDEDİLMEMİŞ = YAPILMAMIŞ !

41 Hasta kendini daha iyi hissediyor gibi anlamı belirsiz
ifadelerden kaçınmalısınız. Kayıtlarda değişiklik yapacaksanız, karalamak yerine üzerini tek çizgi ile çizmeli, köşesine değişiklik tarihini yazmalısınız. Kesinlikle daksil kullanmamalısınız. Hastanın koopere olmadığını belirtmişseniz nedenini yazmalısınız. Hasta bir testin yapılmasını reddediyorsa, bunu belirtmeli ve testi neden istediğinizi yazmalısınız.

42 Akış Şemaları DM, hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği gibi uzun süreli takip gerektiren durumlarda genel bir bakış sağlayacak olan akış şemalarını kullanmak çok pratik olabilir ve bazı önemli konuların gözden kaçmasını engeller.

43 KAYITLAR BİZİ HEDEFİMİZE GÖTÜRECEK YOL HARİTASIDIR.

44 Özet Kayıt tutmanın ne gibi yararları vardır?

45 Kayıt Tutmak Neden Önemlidir?
Yasal bir zorunluluktur. Sağlık istatistikleri çıkarmamızı sağlar. Epidemiyolojik veri sağlar. Kurum yönetimine destek olur. Kalite iyileştirme aracıdır. İletişim aracıdır. Ekonomik yararları vardır.

46 Özet Kaynağa dayalı kayıt tutmak kolaydır, bilgiler çabuk girilebilir ve esnektir. Doğru Yanlış

47 Özet Probleme dayalı kayıtlar sistematiktir ve verilere ulaşmak kolaydır. Doğru Yanlış

48 Özet Kaynağa dayalı bir tıbbi kayıtta kişisel problem listesi bulunur.
Doğru Yanlış

49 Özet PSOAP formatında tutulması önerilen takip kayıtlarında P, S, O, A ve P nelere karşılık gelmektedir?

50 PSOAP Problem Hastanın belirttiği veya hekimin saptadığı her şey
Subjektif Hastanın hissettikleri veya düşündükleri Objektif Hekimin bulguları Assesment (Değerlendirme) Hekimin değerlendirmesi (Tanı) Plan Reçete, konsültasyon, danışmanlık, kontrol vizitesi..

51 Tıpta Çeşitli Kodlama Sistemleri

52 ICD - 10 International Classification of Diseases(UHS)
UHS, mortalite nedenlerinin kodlanması için Dünya Sağlık Teşkilatı tarafından geliştirilmiş bir sınıflama türü kodlama sistemidir. Sağlık hizmetlerinin yönetimi ve epidemiyolojik çalışmalarda uluslararası karşılaştırılabilir veri toplanmasını sağlamak amacıyla geliştirilmiştir. UHS-10, 1990’ların başından beri pek çok ülkede hem mortalite hem de morbidite nedenlerinin kodlanması için kullanılmaktadır.

53 UHS – 10 Sınıflama Yapısı UHS-10, alfa-sayısal bir kod yapısına sahiptir. UHS-10 sınıflama yapısında beş düzey bulunmaktadır. 23 Bölüm Blok Üç basamaklı hastalık kodu Dört basamaklı hastalık kodu Beş basamaklı hastalık kodu

54 Birinci Düzey: 23 Ana Bölüm
Anatomik bölgeye göre sınıflama: 13 bölüm Etkene göre sınıflama: 1 bölüm (enfeksiyon ve parazit hastalıkları) Türe göre sınıflama:1 bölüm (neoplazmlar) Döneme göre sınıflama:1 bölüm (perinatal dönem) ...

55 İkinci düzey, Her bölümdeki belli hastalıkların bir araya getirilmesi ile bloklar oluşur. Blok sayısı bölümden bölüme değişmektedir. Örneğin, Bölüm 1'de 23 blok yer alırken, Bölüm 3'de sadece 6 blok bulunmaktadır. Blokların hiyerarşik sayısı da bölümler arasında farklılık göstermektedir.

56 Üçüncü düzey, Hastalıkların tek tek ele alındığı 3 basamaklı hastalık kodları. 3 basamaklı hastalık kodları UHS-10'un temel çatısıdır (çekirdek sınıflama). DSÖ mortalite veri tabanının oluşturulması ve uluslararası genel karşılaştırmaların yapılabilmesi için temel seviyeyi oluşturur.

57 Dördüncü düzey, Hastalıkların daha detaylı tanımlandığı 4 basamaklı hastalık kodları. 3 basamaklı hastalık kodlarına 4. basamakların ilavesi ile ayrıntılandırılmışlardır. Özellikle tıbbi araştırmalar için en az bu seviyede kodlama yapılması önerilmektedir.

58 Beşinci düzey, Özellikle hastalık ve ölümlerin dış nedenleri ile yaralanma, zehirlenme ve dış nedenlerin bazı diğer sonuçlarının yer aldığı 19 ve 20. ana bölümlerde; kodlar 5 basamağa genişletilebilmektedir. Beşinci basamak genişletme kodları yeni bir hastalık veya harici neden belirtmez. 0-9 arası olan bu genişletme kodları olgunun meydana geldiği yeri belirtmek için kullanılmaktadır.

59 UHS-10 İle Kodlama Örneği
J00-J06 akut üst solunum yolu enfeksiyonları J00 Akut nazofarenjit [nezle] J01 Akut sinüzit .. J06 Akut üst solunum yolu enfeksiyonları, birden fazla ve tanımlanmamış bölgelerin J06.0 akut larengofarenjit J06.8 akut üst solunum yolu enfeksiyonları, diğer, birden fazla bölgelerin J06.9 akut üst solunum yolu enfeksiyonu, tanımlanmamış

60 ICPC-2 International Classification of Primary Care
Wonca tarafından aile hekimliği için geliştirilmiştir. İki eksenli yapısı vardır. Karşılaşma nedeni, tanı ve tedaviyi kodlamayı sağlar. Yaklaşık 1400 kod içerir.

61 ICPC Plus (BEACH Codes)
Avustralya tarafından ICPC’ye dayandırılarak geliştirilmiştir. Bölgesel ihtiyaçları karşılamayı hedefler (örn. Aborjin sağlık sorunları) BEACH: Bettering the Evaluation and Care of Health 7000 civarında başlık içermektedir.

62 READ Codes (Clinical Terms Version 3)
İngiltere’de geliştirilmiştir Yaklaşık 50 bin başlık içerir. 1999’da American College of Pathologists ile işbirliği halinde SNOMED CT(Clinical Terms)’ye dahil edilmiştir.

63 SNOMED American College of Pathologists tarafından geliştirilmiştir.
1999’da İngiltere Sağlık Bakanlığı ile işbirliği halinde SNOMED CT oluşturulmuştur. Kodlama sistemi olmayıp bir tıbbi terminolojidir. Yaklaşık 360 bin başlık içerir.

64

65

66 CPT4 – Current Procedural Terminology Güncel İşlemler Terminolojisi
CPT4, Amerikan Hekimler Birliği (AMA) tarafından geliştirilen ve 1966’dan bu yana her sene revize edilen bir kodlama sistemidir. CPT4, ABD’de hekimlerin gerçekleştirdikleri işlemlerin ve hizmetlerin fatura edilmesi amacıyla kullanılmaktadır. ITO tarafından, TTB adına mevcut hizmet listesinin yerine kullanılması amacıyla ilk çevirisi 1998 yılında yapılmıştır.

67 Altı Ana Bölüm: Değerlendirme ve Yönetim Anesteziyoloji Cerrahi
Radyoloji (Nükleer Tıp ve Tanısal Ultrason dahil) Patoloji ve Laboratuar Tıbbi Tedavi (Anesteziyoloji dışında)

68 CPT4 – Terminoloji Formatı
Her bir işlem veya hizmet, beş basamaklı sayısal bir kodla tanımlanmıştır. 25085 Kapsülotomi, el bileği (örn. kontraktür için) 25100 Artrotomi, el bileği eklemi; biyopsi için 25105 sinoviyektomi için

69 Kullanım Amaçlarına Göre Terminoloji Türleri
Hastalık ve Ölüm Nedenlerinin Sınıflandırılması: ICD-10, ICPC-2 Faturalama: CPT-4, TTB Asgari Ücret Tarifesi, Bütçe Uygulama Talimatı Tıbbi isimlendirme: SNOMED-CT Laboratuvar İşlemleri: LOINC İlaçlar: ATC (Anatomic Therapeutic Chemical Classification System, WHO) Tıbbi Malzemeler: ECRI-UMDNS, EU-GMDNS

70 Özet Kodlama tıbbın her alanına girmiştir. Tanı İlaç Laboratuvar
Malzeme .. Tıbbi isimlendirme olarak en bilinen sistem SNOMED CT Tanı kodlaması olarak ise ICD 10 Birinci basamaktaki standart kodlama sistemi ICPC Hekimlerin doğal dilleri ile yazdıkları tanıları birebir bulmak mümkün değil. Elektronik hasta kayıt sistemlerinde hekimin doğal diliyle yazdığı teşhisi de girmeye imkan tanınması gerekir.

71 Tıpta Sınıflandırma ve Kodlama

72 Sınıflandırma TO AP A DZZ DA MA
Sınıflandırmayı doğal yaşantımızda da yapıyoruz zaten. Önce birbirine yakın ve ortak özellikleri olan varlıkları aynı isimle çağırırız. Spesifik yerine ve türünü belirtmeden “hastanın enfeksiyonu var” demek gibi. MA

73 AYAK MAMA DZZT BALOO TOP BOO HANNN ÇA DA MIYAV HAVV AKRABA AMCA HALA
Biraz daha büyüdüğümüzde sınıflandırmamız alt kategorilere iner. Artık daha geniş bir terminolojimiz vardır ve enfeksiyon hastalığını “Akciğer enfeksiyonu” diye gruplandırdığımız gibi önceden sadece MAMA dediğimiz besinleri de elma, pasta vb diye ayırabiliriz. HAVV AKRABA AMCA HALA DAYI PA UM UFF ELMA

74 Peki, erişkin döneme geldiğimizde her şeyi sınıflandırabilir halde miyiz? Bu resimde görülenlerin ne kadarını tanıyabiliriz? Sınıflandırma sistemleri de bundan pek farklı değil. Her şeyi isimlendirmelerini beklemiyoruz. Sadece ihtiyaca cevap vermeleri önemli. Bu resimdeki emekli polis memuru spirometre cihazını tanımasa önemli değil ama evinde her gün kullanması gereken anahtarlarını tanımazsa sorun olur. Aynen bunun gibi, birinci basamak sağlık hizmetleri için tasarlanan kodlama sistemlerinin tüm hastalıkları sınıflandırmasını beklemiyoruz. Bu mümkün değil; gerek te yok zaten.

75 Terminoloji Bir kavram veya olguyu tanımlamak için kullanılan kelimeler ve/veya cümleler (Lang ve arkadaşları, 1995) Özel bir alana ait kavramlar sistemini temsil eden terimler seti (Medical Informatics, Shortliffe,E.H.,Leslie,E.P.,2000) Enformasyonun şüpheye yol açmayacak şekilde aktarılabilmesi amacıyla, sıralı ve sonlu terim seti (James J. Cimino, Department of Medical Informatics, Columbia University, 2002)

76 İsimlendirme ve Sınıflandırma
Bir tıbbi isimlendirme sistemi, her tıbbi kavram için uygun bir isim ve bu isimle eş anlamlı tüm diğer isimler ile her isme karşılık gelen kodların yer aldığı sistemdir. Tıbbi kavramların tutarlı gruplar oluşturacak şekilde sınıflandığı ve oluşturulan her sınıfa sayısal veya alfa-nümerik benzersiz bir kodun atandığı sistemlerdir.

77 Veri toplama: geçmişte-şimdi
Veriyi Yeniden Kodla Hasta Verisi Topla Hasta Verisi Topla Verileri ne için topluyoruz? -Klinik hizmetler -Araştırma -Yönetim Listeyi ayrıntılandırabiliriz: Elektronik tıbbi kayıtlar Karar desteği Hasta verilerine ulaşma Uyarılar ve hatırlatıcılar On line bilgi kaynaklaırna ulaşma Faturalama Yönetim Vaka yönetimi Kalite güvencesi Klinik araştırma Epidemiyoloji Finansal Veritabanı Klinik Arşiv Araştırma Veritabanı

78 Veri toplama: şimdi-gelecekte
Veriyi yeniden kodla Hasta Verisi Topla Hasta Verisi Topla Finansal Veritabanı Klinik arşiv Araştırma veritabanı

79 Sınıflandırma R74 ÜSYE Nezle Üst solunum yolu enfeksiyonu ...
Sınıflandırma yaptığımızda önceden bazılarımızın ÜSYE, bazılarımızın “nezle” bazılarımızın “üst solunum yolu enfeksiyonu” dediğimiz duruma artık R74 adını veriyoruz.

80 Sınıflandırmanın Klinik Yararları
Sağlık sorununa bir etiket verir İletişim kolaylıkları sağlar İstatistik Standart bir tedavi verebiliriz Prognoz hakkında fikir verir Diğer organlarla ilgili tahminler yapabiliriz

81 Ancaak… Aile hekimliğinde hastaların önemli bir kısmının problemleri ayrışmamıştır: %25-50

82 Diğer taraftan Hastalık değil hasta vardır. Sınıflandırma resmin
tamamını kaybetmemize neden olur. Neye göre sınıflandıracağız? Organ sistemleri Solunum sistemi hastalıkları, Tbc Etyoloji Enfeksiyon hastalıkları, Tbc Patoloji Enflamasyon, Tbc Bulgular, Belirtiler Öksürük, Tbc

83 Standart İhtiyacı Japonya’da imal edilmiş bir otomobilin Amerika’da imal edilmiş bir benzin pompasından Türkiye’de rafine edilmiş benzini alarak çalışabilmesi standartlar sayesinde mümkündür.

84 Neye göre sınıflandıralım?
Etkilenen vücut kısmına göre (topografi) Nedene göre (etyoloji) Dokudaki patolojik değişikliklerin tipine göre (morfoloji) Sonuçta ortaya çıkan fonksiyonel anormalliğe göre ..

85 Kodlama yapısı nasıl olsun?
İçecek Kırmızı Sarı Şeffaf Renk: kırmızı, sarı, şeffaf Kaynak: şalgam, portakal, su ..

86 Ontoloji (isimlendirme)
Bir alanla ilgili tüm bilgiyi vermeye çalışmaz Uygulamamızın ihtiyaç duyacağından daha fazla ayrıntıya gerek yok Bir sınıfın tüm özelliklerini vermeye gerek yok Sadece en bariz özellikler Sadece uygulamanın gerektirdiği özellikler

87 Hedefi Daraltmak Bir içecek sınıflamasında Şişe büyüklüğü Etiket rengi
“En sevdiğim içecek” vs. sınıflamasına gerek yok

88 Aşırı yapılandırmaya gerek var mı?
Yapılandırılmış veri girişi Dosya Edit Yardım Neye çarptın Senin rolün Ne yapıyordun Neredeydin Bisiklet kazası

89 Ontoloji geliştirme karmaşık bir iş
Alan karmaşıklığı Artefakt karmaşıklığı Bilişsel karmaşıklık Alan karmaşıklığı: E.g. the biomedical domain Very large and inherently complex Many different views & perspectives: Pain Subspecialties have no clear boundaries: Anatomy External or legacy KBs require obscure categories and properties Large ontologies with many axes of classification Inherently confusing to navigate Artefakt karmaşıklığı Unreadable notations (ClinicalSituation which <isCharacterisedBy (presence which isExistenceOf (ContractionProcess which <isSpecificFunctionOf SphincterAniMuscle hasImmediateConsequence Pain hasIntentionality (Intentionality which hasAbsoluteState involuntary) hasDuration (Duration which hasAbsoluteState longTerm) hasTemporalPattern (TemporalPattern which hasAbsoluteState ongoing) >)) isCharacterisedBy (presence which isExistenceOf (UrgeToVoidUrineOrFaeces which hasProcessActivity (ProcessActivity which hasQuantity (Level which hasMagnitude highLevel)))) isCharacterisedBy (presence which isExistenceOf AbdominalStraining) >) Limitations in formalism  Workarounds Bilişsel karmaşıklık Doğal dil yanıltabilir Formal ontolojiler hassasiyet gerektirir Poor debugging tools Scale of task

90 Ontolojide kişiler arası farklılıklar
Örtü Giysi Bez Model Bayan Erişkin Ayakta Arkaplan Kahverengi Mavi Kombinezon Elbise Tunik Bavul Çanta Valiz Müzik aleti Korno Boru X Bu resimde ne gördüğünü sorsak katılımcılar arasında fikir farklılığı olacaktır

91 Ontolojide kişiler arası farklılıklar
Her yıl doktor başına girilen kod sayısı READ KODLARI Doktor A Doktor B Boğaz ağrısı semptomu Görme keskinliği EKG Over/Broad Lig Op Viral enfeksiyonlar Alkol kullanımı Solunum S. Hastalığı Tam kan sayımı

92 Mevcut Durum Enformasyon sistemlerinin gelişiminin en yavaş
olduğu ve en son gelişmeye başladığı alan sağlık sektörüdür. Klinik enformasyon ile ilgili standartlar yeterli değildir. Sağlık hizmetleri çok komplike ve çeşitlidir: klinik enformasyonun standardize edilmesi zordur. Tarafların enformasyon ihtiyaçları çok farklıdır ve birbirleriyle örtüşmez. Hekimler çeşitli nedenlerle klinik enformasyonu serbest metinler şeklinde kaydetmeyi tercih ederler.

93 Tekli-Katı Hiyerarşi Hastalık Kalp Hastalığı Akciğer Hastalığı
Kalp Krizi Çarpıntı Zatürre

94 Çoklu Hiyerarşi Hastalık Kalp Hastalığı Akciğer Hastalığı
Enfeksiyon Hastalığı Kalp Krizi Çarpıntı Zatürre

95 Özet Tıpta sınıflandırma ve kodlamaya ihtiyaç vardır.
Bununla birlikte kodlamanın getireceği olumsuzluklar da olacaktır. Aile hekimlerinin kullanacağı kodlar kendi ihtiyaçlarına uygun olmalıdır. Hekimler arasında uygulamada oluşabilecek farklılıklar açısından dikkatli olunmalıdır.

96

97 ICPC’nin Yapısı

98 ICPC basit bir iki eksenli yapı üzerine kuruludur:
Bir eksende her birisi bir harften oluşan vücut sistemlerine dayalı 17 bölüm ve İkinci eksen olarak da iki rakamlı sayısal başlıkları içeren birbirinin aynısı yedi bileşen

99

100 ICPC kolay akılda kalır
ICPC kolay akılda kalır. Bölümler vücut sistemlerinin İngilizce ilk harflerinden oluşur. Bu nedenle hekimlerin günlük kullanımı kolaydır ve başka bir şekilde girilen verilerin elle kodlanmasında kolaylık oluşturur.

101 Bölümler A Genel/belirsiz B Kan/kan yapıcı organlar/immun mekanizmalar
D Sindirim F Göz H Kulak K Dolaşım L Kas iskelet N Nörolojik P Psikolojik R Solunum S Deri T Metabolik U İdrar W Gebelik X Kadın genital Y Erkek genital Z Sosyal

102 Bileşenler 1- Yakınma ve belirti bileşeni
2- Tanısal ve koruyucu işlemler 3- İlaç, tedavi, tedavi edici işlemler 4- Sonuçlar 5- Yönetimsel 6- Sevk ve diğer karşılaşma nedenleri 7- Hastalık bileşenleri enfeksiyöz hastalıklar neoplazmlar yaralanmalar doğumsal anomaliler diğer * Bileşen 2-6 tüm bölümler için aynıdır!

103 Sınırlılıklar ICPC, birinci basamaktaki esas öğeleri kodlamak için yeterli olsa da halen bazı sınırlılıkları vardır. Bileşen 2-6 arasındaki başlıklar çok geniş ve nonspesifiktir. İlaçlar için bir sınıflandırma dahil edilmemiştir. ICPC, fizik muayene veya incelemeler sırasında elde edilen objektif bulguları içermez.

104 Artık Başlıklar Her bölümün veya alt bölümün sonunda artık başlıklar ‘rag-bags’ (arapsaçı) bulunur. Bunlar ‘diğer’ olarak tarif edilir. Bu başlıklardaki ifadelerin hepsi başka şekilde tanımlanmayan (BŞT) anlamına gelmektedir. Sınıflandırmanın en iyi şekilde kullanılabilmesi için her bölüm veya alt bölümün sınırlarının bilinmesi gerekir. Şüphede kalındığında alfabetik listeye bakılabilir.

105 Alfabetik Liste ICPC kitabının sonunda alfabetik liste verilmiştir.
ICPC kodlarının alfabetik listesi tüm başlıklardaki isimleri ve ölçütlerini içerir. Bu liste tam kapsamlı değildir. Listeye sadece birinci basamakta sık görülen veya önemli olan başlıklar konmuştur. ICPC’de bulunmayan kodları arayan kullanıcılar, ICD-10 indeksini kullanarak ilgili başlığı bulabilir, ardından dönüştürme tablolarından ICPC başlığını bulabilir.

106 Seçime Bağlı Hiyerarşik Genişleme
Hiçbir uluslararası sınıflamanın tüm kullanıcıların her çeşit ihtiyaçlarını karşılamaya yetmeyeceği açıktır; kaçınılmaz bir şekilde kullanıcılar bazen bir başlık altındaki belirli problemleri ayırmak isteyeceklerdir. Bu durum genellikle seçime bağlı bir hiyerarşi prensibi içerisinde genişletilmiş kodları gerektirir. Tıbbi kayıtlardaki klinik verileri kodlamak için genellikle önemli bir miktarda genişlemeye ihtiyaç duyulur. Veri sistemleri arasındaki karşılaştırılabilirliği en üst seviyeye çıkarabilmek için bu genişleme kodlarının ICD-10 ile uyumlu olması veya genişleme kodu olarak ICD-10’un kullanılması önerilmektedir. Bu durumda dahi hasta bakımındaki kayıtlarda uygun özgüllüğü sağlayabilmek için hastaya özgü metinlerin eklenmesi gerekmektedir.

107 Hastalık Şiddeti ve İşlevsel Durum
ICPC kullanımıyla birlikte hastalık şiddeti ve işlevsel durum değerlendirmesi de kaydedilebilir. Duke/Wonca Hastalık Şiddeti Kontrol Listesi (DUSOI/Wonca) ICPC başlıklarıyla ilişkilendirilebilir. Sağlık problemlerinden bağımsız olarak her hastaya uygulanabilen COOP/Wonca işlevsel durum değerlendirme çizelgeleri de kullanılabilir.

108 Hastalık Şiddet Kodları
0-4 arası kod verilir (hiç-çok fazla) Örnek: Tanı: anjinasız iskemik kalp hastalığı ICPC kodu: K76 Şiddeti: 2 (hafif) ICPC ile gösterimi: K76:2

109 COOP/Wonca FSD: günlük aktiviteler

110 Bileşen 1 Bileşen 1 semptom ve yakınmalar için başlıkları içerir. Karşılaşma nedenini (RFEC) kodlamak için planlanmıştır. Örn: A01 Ağrı, genel/çok sayıda yerde A02 Titreme B02 Lenf bezinde (bezlerinde) büyüme/ağrılı B26 Kan/lenf kanseri korkusu

111 Bileşen 2 Bileşen 2,3,4,5 ve 6 tüm bölümlerde aynıdır. Başlıklar herhangi bir vücut sistemine uygulanabilir. Bileşen 2’de tanısal testler ve koruyucu uygulamalar vardır. Altta yatan bir hastalık olmadığında kullanılabilir: 35 İdrar testi 44 Koruyucu aşılama / ilaçlar 45 Gözlem/sağlık eğitimi/öneri/diyet 49 Diğer koruyucu işlemler

112 Bileşen 3 Bileşen 3’te tedaviler, işlemler ve ilaçlar vardır.
Bu bileşen problemi tanımlamak için kullanılmamalıdır. Ancak hasta sadece reçete yazdırmak için gelmişse geliş nedeninde de bileşen 3 kullanılabilir. 50 İlaç-reçete/talep/yenileme/enjeksiyon 56 Sargı/basınç/kompresyon/tamponad 57 Fiziksel tıp/rehabilitasyon

113 Bileşen 4 ve 5 Test sonuçları (Bileşen 4) ve Yönetimsel işlemler (Bileşen 5) herhangi bir patoloji bulunmayan problemleri etiketlemek için kullanışlıdır. Örn. Pasaport başvurusu için belge almaya gelen birisi Bileşen 5’te değerlendirilebilir.

114 Bileşen 6 Bileşen 6’da sevk ve diğer karşılaşma nedenleri kodlanmıştır
63 Takip karşılaşması tanımlanmamış 68 Diğer sevkler BYS 69 Diğer karşılaşma nedenleri BYS

115 Bileşen 7 Bileşen 7 her bölümde farklıdır. Tanı girişinde en çok bileşen 7 kullanılır. Tanı bileşeni içerisinde altı alt grubu ayırt etmek mümkündür. Ancak bunların numaralandırılması tüm bölümler için aynı değildir: infeksiyöz hastalıklar kanserler yaralanmalar doğumsal hastalıklar diğer hastalıklar

116

117 ICPC Kullanarak Kodlama

118 Aile hekimliğinde bir karşılaşma
Hastanın geliş nedeni Tanı Yapılan işlem

119 Karşılaşma nedeni (reason for encounter)
Bireyin geliş nedeni Belirti ya da yakınmalar (baş ağrısı veya kanser korkusu), Bilinen hastalık (nezle veya diyabet), Korunma veya tanı amaçlı hizmet talebi (kan basıncı kontrolü veya EKG), Tedavi talebi (ilaç yazdırma), Test sonucu alma veya İdari (sağlık raporu alma) olabilir.

120 Bakım Dönemi (Episode of care)
Her karşılaşmada birden fazla bakım epizodu söz konusu olabilir: DM HT

121 başlangıcı: ilk karşılaşma
Bakım Dönemi Sağlık problemi Bakım ihtiyacı Karşılaşma nedeni, bakım ihtiyacı tanı, dönem başlığı süreç Yeni bir bakım dönemi başlangıcı: ilk karşılaşma Karşılaşma nedeni, bakım ihtiyacı tanı, dönem başlığı süreç Karşılaşma nedeni, bakım ihtiyacı tanı, dönem başlığı süreç

122 Bakım Dönemi Dönem başlığı zaman içerisinde değişebilir! süreç süreç
Sağlık problemi Bakım ihtiyacı Karşılaşma nedeni, bakım ihtiyacı tanı, dönem başlığı süreç Eski karşılaşmanın takibi yeni bir bakım dönemi, İkinci karşılaşma Karşılaşma nedeni, bakım ihtiyacı tanı, dönem başlığı süreç Dönem başlığı zaman içerisinde değişebilir! Karşılaşma nedeni, bakım ihtiyacı tanı, dönem başlığı süreç Eski karşılaşmanın takibi yeni bir bakım dönemi, üçüncü karşılaşma

123 Bakım dönemine örnek yorgunluk Hb kolon ca sevk, danışmanlık KN Tanı
hissi Tanı yorgunluk İşlem Hb 1. karşılaşma KN test sonucum ne? Tanı demir eksikliği anemisi İşlem kolonoskopi 2. karşılama KN test sonucum ne? Tanı kolon ca İşlem sevk, danışmanlık 3. karşılaşma

124 Algılanan sağlık problemi
Bakım Döneminin Başlangıcı Algılanan sağlık problemi Algılanan bakım ihtiyacı Karşılaşma nedeni Sağlık problemi Girişim, bakım süreci Aynı Bakım Döneminde İkinci Karşılaşma

125 Karşılaşma nedeni

126 Sağlık Sorunu / Tanı

127 Bakım dönemi Eski yapı Yeni yapı A B C D E F Karşılaşma nedeni (KN)
Sağlık problemi Girişim KN: yakınma, belirti problem KN: girişim KN: klinik bulgular Sağlık Prob. + kesinlik + durum Ara girişim Sonraki girişim Yeni yapı A B C D E F

128 KN: Depresyon hissi Bölüm Kod Depresyon hissi P-Psik P03 İshal ?
Kolon kanseri korkusu `Migreniniz nasıl?’ Ayak bileği röntgen talebi

129 KN: İshal Bölüm Kod Depresyon hissi P-Psik P03 İshal D-Sindirim D11
Kolon kanseri korkusu ? `Migreniniz nasıl?’ Ayak bileği röntgen talebi

130 KN: Kolon kanseri korkusu
Bölüm Kod Depresyon hissi P-Psik P03 İshal D-Sindirim D11 Kolon kanseri korkusu D26 `Migreniniz nasıl?’ ? Ayak bileği röntgen talebi

131 KN: Aile hekiminin talebi
Bölüm Kod Depresyon hissi P-Psik P03 İshal D-Sindirim D11 Kolon kanseri korkusu D26 `Migreniniz nasıl?’ N-Nöral N64 Ayak bileği röntgen talebi ?

132 KN: Röntgen isteği Bölüm Kod Depresyon hissi P-Psik P03 İshal
D-Sindirim D11 Kolon kanseri korkusu D26 `Migreniniz nasıl?’ N-Nöral N64 Ayak bileği röntgen talebi L-Kas isk L41

133 Kodlama örneği yorgunluk Hb kolon ca sevk, danışmanlık KN Tanı İşlem
hissi Tanı yorgunluk İşlem Hb 1. karşılaşma KN test sonucum ne? Tanı demir eksikliği anemisi İşlem kolonoskopi 2. karşılama KN test sonucum ne? Tanı kolon ca İşlem sevk, danışmanlık 3. karşılaşma

134 KN: Yorgunluk yorgunluk Hb kolon ca sevk, danışmanlık KN Tanı İşlem
hissi A04 Tanı yorgunluk İşlem Hb 1. karşılaşma KN test sonucum ne? Tanı demir eksikliği anemisi İşlem kolonoskopi 2. karşılama KN test sonucum ne? Tanı kolon ca İşlem sevk, danışmanlık 3. karşılaşma

135 Semptom (tanı): Yorgunluk
KN yorgunluk hissi A04 Tanı yorgunluk A04 İşlem Hb 1. karşılaşma KN test sonucum ne? Tanı demir eksikliği anemisi İşlem kolonoskopi 2. karşılama KN test sonucum ne? Tanı kolon ca İşlem sevk, danışmanlık 3. karşılaşma

136 İşlem: Hemoglobin testi
KN yorgunluk hissi A04 Tanı yorgunluk A04 İşlem Hb A34 1. karşılaşma KN test sonucum ne? Tanı demir eksikliği anemisi İşlem kolonoskopi 2. karşılama KN test sonucum ne? Tanı kolon ca İşlem sevk, danışmanlık 3. karşılaşma

137 KN: Test sonucu talebi Hb A34 kolon ca yorgunluk A04 sevk, danışmanlık
hissi A04 Tanı yorgunluk A04 İşlem Hb A34 1. karşılaşma KN test sonucum ne? A60 Tanı demir eksikliği anemisi İşlem kolonoskopi 2. karşılama KN test sonucum ne? Tanı kolon ca İşlem sevk, danışmanlık 3. karşılaşma

138 Yeni tanı: Fe eksikliği anemisi
KN yorgunluk hissi A04 Tanı yorgunluk A04 İşlem Hb A34 1. karşılaşma KN test sonucum ne? A60 Tanı demir eksikliği anemisi B80 İşlem kolonoskopi 2. karşılama KN test sonucum ne? Tanı kolon ca İşlem sevk, danışmanlık 3. karşılaşma

139 İşlem: Kolonoskopi Hb A34 kolon ca yorgunluk A04 sevk, danışmanlık
KN yorgunluk hissi A04 Tanı yorgunluk A04 İşlem Hb A34 1. karşılaşma KN test sonucum ne? A60 Tanı demir eksikliği anemisi B80 İşlem Kolonoskopi D40 2. karşılama KN test sonucum ne? Tanı kolon ca İşlem sevk, danışmanlık 3. karşılaşma

140 KN: Test sonucu alma Hb A34 kolon ca yorgunluk A04 sevk, danışmanlık
hissi A04 Tanı yorgunluk A04 İşlem Hb A34 1. karşılaşma KN test sonucum ne? A60 Tanı demir eksikliği anemisi B80 İşlem Kolonoskopi D40 2. karşılama KN test sonucum ne? D60 Tanı kolon ca İşlem sevk, danışmanlık 3. karşılaşma

141 KN: Test sonucu alma Hb A34 yorgunluk A04 kolon ca D75 sevk,
hissi A04 Tanı yorgunluk A04 İşlem Hb A34 1. karşılaşma KN test sonucum ne? A60 Tanı demir eksikliği anemisi B80 İşlem Kolonoskopi D40 2. karşılama KN test sonucum ne? D60 Tanı kolon ca D75 İşlem sevk, danışmanlık 3. karşılaşma

142 İşlem: Sevk ve danışmanlık
KN yorgunluk hissi A04 Tanı yorgunluk A04 İşlem Hb A34 1. karşılaşma KN test sonucum ne? A60 Tanı demir eksikliği anemisi B80 İşlem Kolonoskopi D40 2. karşılama KN test sonucum ne? D60 Tanı kolon ca D75 İşlem Sevk D67, Danışmanlık D45 3. karşılaşma

143 Ne tür sorunlar var? Uluslararası tanı kodlaması kullanılması kaçınılmaz. (Yönetsel karar) Tanı kodu girme ihtiyacı olmayan bir gruba bu nasıl yaptırılabilir?

144 Metodoloji ne olmalı? Kim girmeli?
Hangi düzey ICD 10 kodu kullanılmalı? Hangi alt yapılara ihtiyaç var? Her hastaya kod girilmesi nasıl sağlanmalı? Doğru tanı girildiği nasıl kontrol edilmeli?

145 Tanı Girişi Ön tanı girişini hekim dışı personel yapabilir mi? Hekim
Hemşire Sekreter Tıbbi sekreterler Özel Kodlayıcılar?

146 ICPC ve ICD Kod Dönüşümü

147 ICD ve ICPC Farkı Hastalık sınıflamaları sağlık çalışanlarının hastanın sağlık sorununu rahatsızlık, hastalık veya yaralanma şeklinde yorumlayıp kodlamasına izin verecek özellikte oluşturulmuştur. Bunun tersine Karşılaşma Nedeni Sınıflaması verilere hastanın bakış açısıyla yaklaşır. Bu nedenle, hastalık ya da sağlık çalışanı yönelimli değil hasta yönelimlidir.

148 ICD 10’da sınıflama yapısı
ICD-10’un sınıflama yapısında 4 düzey bulunmaktadır. Her düzey, bir üsttekinin detaylandırılmış halidir. 1. Düzey, hastalıkların genel olarak sınıflandırıldığı bölümlerdir. ICD-10’da toplam 23 bölüm bulunmaktadır.

149 ICD-10’da Bölümler Bölüm I Enfeksiyon ve paraziter hastalıklar (A00-B99) Bölüm II Neoplazmlar (C00-D48) Bölüm III Kan ve kan yapıcı organ hastalıkları ve immün mekanizmayı içeren hastalıklar (D50-D89) Bölüm IV Endokrin, nutrisyonel ve metabolik hastalıklar (E00- E90) Bölüm V Akıl ve davranış bozuklukları (F00-F99) Bölüm VI Sinir sistemi hastalıkları (G00-G99) Bölüm VII Göz ve gözle bağlantılı doku hastalıkları (H00-H59) Bölüm VIII Kulak ve mastoid oluşum hastalıkları (H60-H95) Bölüm IX Dolaşım sistemi hastalıkları (I00-I99) Bölüm X Solunum sistemi hastalıkları (J00-J99)

150 ICD-10’da Bölümler Bölüm XI Sindirim sistemi hastalıkları (K00-K93)
Bölüm XII Cilt ve cilt altı dokusu hastalıkları (L00-L99) Bölüm XIII Kas-iskelet ve bağ dokusu hastalıkları (M00-M99) Bölüm XIV Ürogenital sistem hastalıkları (N00-N99) Bölüm XV Gebelik, doğum ve lohusalık dönemi hastalıkları (O00-O99) Bölüm XVI Perinatal dönemden kaynaklanan hastalıklar ( POO-P96 ) Bölüm XVII Konj. malformasyon, deformasyon ve kromozom anomalileri (Q00-Q99) Bölüm XVIII Semptomlar ve anormal klinik ve laboratuvar bulguları (R00-R99) Bölüm XIX Yaralama, zehirleme ve dış nedenlere bağlı durumlar (S00-T98) Bölüm XX Hastalık ve ölümün dış nedenleri (V01-Y98) Bölüm XXI Sağlık durumu ve sağlık hizmetlerinden yararlanmayı etkileyen faktörler (Z00-Z99)

151 ICD-10’da Bölümler . Bölüm XXII Özel amaçlı kodlar(U00-U99) . Bölüm XXIII Neoplazmların morfolojisi (M800-M998)

152 ICD-10’da Bölümler Vücut sistemleri, (Bölüm III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII,XIII ve XIV), Etyoloji (Bölüm I, II, XVII, XIX, XX,XXIII) Diğerleri (Bölüm XV, XVI, XVIII, XXI,XXI)

153 Eksenlerdeki bu çeşitlilik karmaşaya neden olmaktadır, çünkü tanı başlıkları, aynı mantıkla birden fazla bölüm altında sınıflanabilir. Örneğin influenza, enfeksiyon bölümünde ya da solunum sistemi hastalıkları içinde ya da her ikisinde sınıflanabilir. ICPC ise bu formatı izlememiştir. Yerleşimin etyolojiye göre önceliği olduğu ilkesiyle ICPC bölümlerinin tümü vücut sistemlerine dayalıdır.

154 Hangi Düzey ICD-10? Üçlü kırılım 2.035 Dörtlü kırılım 8.932
Beşli kırılım J00-J06 akut üst solunum yolu enfeksiyonları J00 Akut nazofarenjit [nezle] J01 Akut sinüzit .. J06 Akut üst solunum yolu enfeksiyonları, birden fazla ve tanımlanmamış bölgelerin J06.0 akut larengofarenjit J06.8 akut üst solunum yolu enfeksiyonları, diğer, birden fazla bölgelerin J06.9 akut üst solunum yolu enfeksiyonu, tanımlanmamış

155

156 Kodlar arasında dönüşüm

157 Kodlar arası dönüşüm nasıl sağlanmalı? (Standardın standardı!)
Kodlar kültürler arası farklılıkları ne kadar karşılayabilir?

158 ICPC-2 ile ICD-10 Arasında Dönüşüm
ICPC ile ICD-10 arasındaki ilişki karmaşıktır. Birinde olan konuların diğerinde tam olarak temsil edilmemesi söz konusudur. Bununla birlikte, bu sınıflamalardaki başlıklardan her birisi için diğer sınıflamada karşılık gelen bir veya daha fazla başlık bulunabilir. Bu karmaşıklık nedeniyle bir kodun öteki sınıflandırmaya dönüştürülmesi ve oradan tekrar geri çevrilmesi halinde her iki taraftaki kod seçeneklerinin birden fazla olabilmesi nedeniyle başlangıçtaki koda varılamayabilir. Ancak ilgili durumun kesin kodunun bir sözlük yardımıyla seçilmesi durumunda tam doğru seçimler yapılabilir.

159 ICPC-2 ile ICD-10 Arasında Dönüşüm
ICPC’nin 1. ve 7. bileşeninde 646 kod var 3 basamaklı ICD-10 kullanıldığında 2000 civarında kod var Bire bir eşleşme sadece 120 kodda var Üç basamaklı ICD-10 kodları dört basamağa genişletildiğinde 114 ICPC kodu için daha karşılık bulunabiliyor. Sonuçta ICPC tanı gruplarından sadece %25’i genelleme yapılmadan karşılık bulabiliyor. Geriye kalan ICD kodları ancak gruplar halinde birleştirilerek ICPC ile eşleştirilebiliyor. Her ne kadar birebir eşleşme mümkün olmasa da teknik açıdan ICPC ile ICD arasında dönüşüm sağlamak mümkündür. To better understand the development of primary care classffications over the past 15 years, 10 primary care databases have been retrospectively analysed using the structure of the International Classification of Primary Care (ICPC) as the basis. All datasets were based on routine data collection using different classification systems by several family physicians during all encounters with their patients over considerable periods of time, in most cases one year. The prevalences or the rates of the available diagnostic—and reason for encounter—classes were distributed over four frequencies. With a few exceptions the distribution of diagnostic labels referring to common diseases is surprisingly similar. The use of ICPC however results in a quantum leap in the use of symptom and complaint diagnoses. Because of this shift primary care physicians now have available a classification with 400 diagnostic classes used with a prevalence of 1/1000 patient-years or per 1000 visiting patients per year. The classification of reasons for encounter allows the physician to identify over 300 reasons for encounter used 1/1000 patient years or per 1000 visiting patients per year. Family physicians have been successful in the development of new primary care classifications. Rag bag rubrics which are the result of the structure of ICPC are used relatively often and deserve more attention from primary care taxonomers.

160 ICPC’den ICD’ye ICPC kitabında Bölüm 10’daki ICPC-2 başlıkları listesinde her başlık, ilişkili ICD-10 başlıklarının hepsini içermektedir. Üç rakamlı ICD-10 koduyla ilişkili olduğu yerlerde bu kodların hepsi verilmiştir; üç rakamlı ICD-10 kodunun sadece bir kısmıyla ilişkili olduğunda ise ilişkili dört basamaklı ICD-10 kodlarının tamamı verilmiştir. Bununla birlikte, bu durum verilen ICD-10 kodlarının sadece bu ICPC-2 koduyla ilişkili olduğu anlamına gelmemektedir. Bu bölümdeki ICD-10 kodlarının ICPC-2 kodlarına dönüşümü listesinden de görüleceği gibi ICD-10 kodları birden fazla ICPC-2 koduna karşılık gelebilir.

161 ICD’den ICPC’ye Bu bölümde tüm üç basamaklı ICD-10 kodları için dönüşüm kodları verilmiş ve üç basamaklı ICD-10 kodlarının hepsinin aynı ICPC-2 koduna karşılık gelmemesi halinde dört basamaklı ICD-10 kodlarının hepsinin dönüşümleri verilmiştir. ICPC genel olarak etyolojiye dayalı olmadığından ICD-10’daki “Morbidite ve Mortalitenin Dış Nedenleri” ni içeren Bölüm XX alınmamıştır.

162 ICD-10 ICPC-2 A00 D70 A06 A17 A70 A23 A78 A0l A07 A18 A24 A02 A08 A19 A25 A03 A09 D73 A20 A26 A04 A15 A21 A27 A05 A16 A22 A28

163 ICD-10 ICPC-2 A30 A78 A55 Y99 A75 B08.1 S95 A31 A56.0 U72 A77 B08.2 A76 A32.0 X92 B08.3 A32.1 A56.1 A79 B08.4 N71 Y74 A80 N70 B08.5 R74 A32.7 A81 N73 B08.8 A32.8 A56.2 A82 B09 A32.9 A83 B15 D72 A33 N72 A56.3 A84 B16 A34 A85.0 B17 A35 A56.4 A85.1 B18

164

165 Vaka 1 20 yaşındaki bir bayan, 10 gündür devam eden aşırı vajinal kanama şikayetiyle başvuruyor. Menarş 13 yaşında başlamış. Mensleri genelde düzensiz olup gün arasında sürüyor. Karın ağrısı veya idrar yakınmaları yok. Muayenede cildi soluk, AA 37.2°, nabız 124/dk. Solunum normal ve kan basıncı 85/50 mmHg. Pelvik muayenede vajen kan pıhtısıyla dolu. Uterus normal. Adnekslerde kitle veya hassasiyet yok. Tam kan sayımı, kanama profili ve ultrasonografi yaptırdınız. Tanı olarak disfonksiyonel uterin kanama düşündünüz ve kombine oral kontraseptif önerdiniz. Lütfen yukarıdaki vakayla ilgili ICPC kodlamasını aşağıdaki formata göre yapınız:

166 Kodlama kayıt formu Karşılaşma nedeni: X08 Ara kanama
N92.3, N93.8, N93.9 kapsar: çekilme kanaması, disfonksiyonel uterin kanama, metroraji, ovulasyon kanaması, lekelenme kapsamaz: postmenapozal kanama X12; postkoital kanama X13 Tanı: Tedavi: X50 -50 İlaç-reçete/talep/yenileme/enjeksiyon

167 Vaka 2 45 yaşındaki erkek hasta 2 aydır devam eden uyku bozukluğu (sabahları erken uyanıyor), iştah kaybı(2 ayda 3 kilo vermiş), dikkat dağınıklığı, mutsuzluk,çökkünlük ve kendini değersiz hissetme yakınmasıyla başvuruyor. Yeni boşanmış ve yalnız yaşıyor. Daha önce iki kez majör depresyon geçirmiş ve ikisinde de ilacını yaklaşık 6 ay sonra bırakmış. Sigara ve alkol içmiyor. Halen hipertansiyon ve hiperkolesterolemi tanıları için hidroklorotiyazid ve simvastatin kullanıyor. Fizik muayenede duygudurum künt, hijyen iyi, vital bulgular normal, sistem muayeneleri normal. Tam kan sayımı, biyokimya ve tiroid hormonları normal. Hastaya depresyon tanısı koydunuz ve trisiklik antidepresan tedavisine başladınız. Hasta 4 hafta sonra belirgin iyileşmeyle kontrole geldi. Kontrol görüşmesinde ilacını doktor kontrolünde olmadan kendi başına bırakmaması gerektiğinin önemini konuştunuz. Lütfen yukarıdaki vakayla ilgili ICPC kodlamasını aşağıdaki formata göre yapınız:

168 Kodlama kayıt formu Karşılaşma nedeni: P03 Depresyon hissi
R45.2, R45.3 kapsar: yetersiz, mutsuz, kızgın hissetme kapsamaz: azalmış benlik saygısı P28; depresif bozukluk P76 ölçüt: hasta tarafından bildirilen zihinsel bir hastalığın varlığından bağımsız duygusal veya psikolojik bir deneyim hissi hoşa gitmeyen -fakat tamamen normal olan- duygularda dereceli bir değişim ve hastanın profesyonel yardım aramasına neden olacak kadar can sıkıcı hisler Tanı: P76 Depresif bozukluk F32, F33, F34.1, F34.8, F34.9, F38, F39, F41.2, F53.0 kapsar: depresif nöroz/psikoz, karışık anksiyete ve depresyon, reaktif depresyon, puerperal/postnatal depresyon kapsamaz: akut stres reaksiyonu P02 ölçüt: duygulanım ve mizaçta depresyona doğru temel bozukluk. Mizaç, enerji ve aktivitede eş zamanlı azalma, bununla birlikte konsantrasyon, ilgi ve zevk alma kapasitesinde azalma. Uyku, iştah genellikle bozulmuştur, öz saygı ve güven azalmıştır. düşün: çökkünlük hissi P03 Tedavi: P50 -50 İlaç-reçete/talep/yenileme/enjeksiyon Kontrol ve Danışmanlık P58 P64

169 Vaka 3 Doğum sonrası 6. hafta kontrol vizitesinde 24 yaşındaki bayan hastanızın kilo kaybettiğini ve gebelik öncesi kilosunun altına düştüğünü farkettiniz.Ayrıca,aşırı terleme, halsizlik ve sıcağa tahammülsüzlük var. Fizik muayenede nabız 124/dk, deri nemli, tiroid muayenesi palpasyonla hassas ve büyük. Hastada subakut tiroidit olabileceğini düşündünüz ve bir endokrinoloji uzmanından konsültasyon istediniz. Konsültasyon sonucunda TSH düşük, T4 yüksek sonuçlarıyla birlikte ön tanınız doğrulandı. Endokrinoloji uzmanı hastanıza propranolol ve nonsteroid antienflamatuvar ilaç tedavisi önermiş. Lütfen yukarıdaki vakayla ilgili ICPC kodlamasını aşağıdaki formata göre yapınız:

170 Kodlama kayıt formu Karşılaşma nedeni: W31
-31 Tıbbi muayene/sağlık değerlendirmesi - kısmi Tanı: T99 Endokrin/metabolik/beslenme hastalığı, diğer E06.1, E06.2, E06.3, E06.4, E06.5, E06.9, E07, E20, E21, E22, E23, E24, E25, E26, E27, E28, E29,E30, E31, E32, E34.0, E34.1, E34.2, E34.4, E34.5, E34.8, E34.9, E35, E65, E67, E68, E70, E71, E72,E73, E74, E75, E76, E77, E79, E80, E83, E84, E85, E87, E88, E90, M11, M83 kapsar: akromegali, adrenal/over/pituiter/paratiroid/testiküler/diğer endokrin bozukluklar, amiloidoz,kristal artropati, Cushing sendromu, kistik fibroz, diyabetes insipidus, Gilbert sendromu,hiperaldosteronizm, osteomalazi, porfiri, erken/gecikmiş puberte, psödo-gut, renal glikozüri, tiroidit kapsamaz: besin alerjisi A92; besin intoleransı D99; osteoporoz L95 Tedavi: T47 -47 Uzmanla konsültasyon

171 Vaka 4 41 yaşındaki bayan hastanız internette hepatit C riskleri ve test yapılmasıyla ilgili bir makale okuduktan sonra endişelenmiş ve size danışmaya gelmiş. Görüşmenizde hastanız endişeli ve telaşlı. Yakın zamanda bir komşusunun hepatit C nedeniyle kaybedildiğini öğreniyorsunuz. Hastanıza hepatit C bulaşma yolları ve riskleri hakkında eğitim veriyorsunuz ve hepatit serolojisini isteyerek sonuçları görüşmek üzere sonraki bir tarihe randevu veriyorsunuz. Lütfen yukarıdaki vakayla ilgili ICPC kodlamasını aşağıdaki formata göre yapınız:

172 Kodlama kayıt formu Karşılaşma nedeni:
A27 Diğer hastalıklardan korkma BŞT Z71.1 kapsamaz: BŞT kanser korkusu A26; eğer hastalık varsa ilgili hastalığı kodlayınız ölçüt: tanı kesinleşene kadar hasta olmayan birisinde belirli bir bölümle ilgili başka bir hastalık korkusu Tanı: Tedavi: A45 -45 Gözlem/sağlık eğitimi/öneri/diyet

173 Vaka 5 Rutin bir muayene sırasında 55 yaşındaki erkek hastanız uzun zamandır geceleri bacaklarında “Sanki derimin altında kurtcuklar yürüyor” diye tarif ettiği bir yakınmadan bahsediyor. Muayene ve görüşmeniz sonunda hastanızda huzursuz bacak sendromu olduğuna karar veriyorsunuz. Konuyla ilgili açıklama yapıyor ve dopamin agonisti tedavi vererek üç hafta sonra kontrole çağırıyorsunuz. Lütfen yukarıdaki vakayla ilgili ICPC kodlamasını aşağıdaki formata göre yapınız:

174 Kodlama kayıt formu Karşılaşma nedeni: N04 Huzursuz bacaklar G25.8 kapsamaz: bacak krampları L14; intermittan kladikasyo K92 Tanı: kapsamaz: bacak krampları L14; intermittan kladikasyo K92 Tedavi: N45, N50 -45 Gözlem/sağlık eğitimi/öneri/diyet -50 İlaç-reçete/talep/yenileme/enjeksiyon

175 Vaka 6 22 yaşındaki erkek hastanız boynun sağ tarafında ağrısız bir kitle yakınmasıyla başvuruyor. Hasta, kitlenin birkaç ay önce ortaya çıktığını ve giderek büyüdüğünü belirtiyor. Muayenede ön servikal bölgede lastik kıvamında 2 cm çapında bir kitle ve ayrıca onun yanında milimetrik büyüklükte başka nodüller palpe ediyorsunuz. Diğer lenf ve dalak muayenesi normal. Hastanın ateşi yok, vital bulguları normal. Herhangi bir ilaç kullanmıyor. Hastanızı lenfoma ön tanısıyla hastaneye sevk ediyorsunuz. Bir hafta sonra bir hasta yakını hastanız hakkında bilgi getiriyor. Hastaneye yatırılmış ve biyopsi yapılmış. Biyopside Reed Sternberg hücreleri görülmüş. Tetkikler devam ediyor. Lütfen yukarıdaki vakayla ilgili ICPC kodlamasını aşağıdaki formata göre yapınız:

176

177 Vaka 7 25 yaşındaki erkek hastanız otomobilinin radyatöründeki sorunu incelemek için radyatör kapağını açtığında fışkıran sıcak su ile yanmış. Hastanızı acil serviste gördüğünüzde yüzünde, göğsünde, ellerinde ve kollarında ikinci derece yanıklar vardı.Hasta şiddetli ağrı çekiyordu. Nabzı 120/dk, solunumu 30/dk idi. Diğer vital bulguları normaldi. Yanık alanının vücudun yaklaşık %8’ini oluşturduğunu tahmin ettiniz. İlk yardım olarak yaraların temizlenmesi, steril olarak örtülmesi, damar yolu açılması ve analjezi uyguladıktan sonra hastanızı plastik cerrahi ünitesine sevk ettiniz. Lütfen yukarıdaki vakayla ilgili ICPC kodlamasını aşağıdaki formata göre yapınız:

178

179 Vaka 8 5 yaşında kız çocuk, bir gün önce vücudunda döküntülerin olduğunu fark eden annesi tarafından getirildi. Döküntü giderek yayılmış ve kaşıntı da başlamış. 3 gün önce hafif ateş ve halsizlik şikayetleri olmuş. Muayenede genel durum iyi, vücut ısısı:37 °C. Saçlı deride, kulak arkasında, yüzde,boyun ve sırtında makülopapüller ve veziküler lezyonlar mevcut. Farenks hafif kızarık.Diğer sistem muayeneleri normal. Hastada tanı olarak “Suçiçeği” düşündünüz. Tedavi olarak antihistaminik şurup ve losyon,ateş olması halinde ise parasetamol önerdiniz. Üç gün sonra kontrole gelmesini ve kardeşleri ve komşu çocukları ile 1 hafta temasının engellenmesini söylediniz. Lütfen yukarıdaki vakayla ilgili ICPC kodlamasını aşağıdaki formata göre yapınız:

180 Kodlama kayıt formu

181 Vaka 9 3 yaşında erkek çocuk, iki aydır halsizlik iştahsızlık ve kilo alamama nedeniyle getirildi.Karın ağrısı, ishal ve idrar yaparken huzursuzluk şikayetleri yok. İki yaşına kadar periyodik olarak aile hekimlerine takipleri yaptırılmış. Aşıları tam yapılmış ve takipleri sırasında her şey normal seyretmiş. Babasının tayini sonrası yer değişikliği nedeniyle 1 yıldır doktora gitmemişler. Muayenede genel durum iyi, vital bulgular stabil. Diğer sistem muayeneleri normal. Büyüme gelişme eğrilerine göre değerlendirildiğinde boy ve kiloya göre %5 persentil. Tanı olarak “gelişme geriliği” düşündünüz. Diyet önerilerinde bulundunuz. Tam kan sayımı, ferritin, serum demiri ve total demir bağlama kapasitesi testleri istediniz. Lütfen yukarıdaki vakayla ilgili ICPC kodlamasını aşağıdaki formata göre yapınız:

182

183 Vaka 10 4 yaşında kız çocuğu, daha önce büyüme gelişme geriliği nedeniyle size getirilmiş. Muayenesi normal olan ve anamnezinde de tanıya yardımcı bilgi edinemediğiniz hastadan tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, tam idrar tahlili ve idrar kültürü istediğiniz hasta tetkik sonuçlarını değerlendirmeniz için başvurdu. İdrar kültürüne göre enfeksiyon olan hastanın diğer tetkikleri normal. Tedavide idrar yolu enfeksiyonu için antibiyograma uygun oral antibiyotik tedavisi başladınız . Lütfen yukarıdaki vakayla ilgili ICPC kodlamasını aşağıdaki formata göre yapınız:

184 Kodlama Kayıt Formu Karşılaşma Nedeni