EYLÜL 2014 ÖZGE DEMİR.

... konulu sunumlar: "EYLÜL 2014 ÖZGE DEMİR."— Sunum transkripti:

1 EYLÜL 2014 ÖZGE DEMİR

2 Tanım Febril nötropeni: Ulusal Febril Nötropeni Derneği Çalışma Gurubu’nun hazırladığı kılavuza göre nötropenik hastada ateşin oral veya aksiller olarak bir kez 38.3 C°’den yüksek veya 1 saat süre ile C°olması Nötropenik hasta: nötrofil sayısı 500/mm³’den az olması veya nötrofil düzeyi /mm³ arasında olup 48 saat içinde 500/mm³’ün altına düşmesi beklenilen şartlar olarak tanımlanabilir.

3 Nötropeni derinliği ve süresi enfeksiyonla doğrudan ilişkilidir:

4 Nötropeni genellikle malign hastalıkların tedavisi sırasında kullanılan kemoterapötik ilaçların yan etkisine bağlı ortaya çıkar. Nötropeninin şiddeti değişkendir, bazen kemoterapinin geciktirilmesini gerektirecek kadar fazla olabilir. Bazen ise daha sonraki kemoterapilerde bu durum bilindiğinde doz ayarlamasını gerektirebilir.

5 Febril nötrepenide farklı patojenler enfeksiyöz komplikasyonlara neden olabilir.
Erken dönemlerde sıklıkla enfeksiyonlardan sorumlu olan patojenler bakterilerdir. Günümüzde febril nötropeniden sorumlu olan başlıca etkenler; Gram pozitif olarak, koagülaz-negatif stafilokok, S. Aureus ve enterokok, Gram negatif olarak ise E. Coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp ve P. Aeruginosa’dır. Kandida ve aspergillus gibi fungal enfeksiyonlar nötropeninin uzadığı daha ileri dönemlerde gözlenir .

6 Kemoterapi nedeniyle gelişen nötropeni sırasında gelişen ciddi enfeksiyonun tek belirtisi ateş olabilir Febril nötropenik hastaların yarısında gizli veya gösterilmiş bir enfeksiyon varlığı söz konusudur. Bakteriyemi sırasında hastaların en azından yarısında nötrofil sayısı<100/mm³’dür. Geniş spektrumlu antibiyotik kullanılan hastalarda, fungal enfeksiyonlar sekonder enfeksiyon nedeni olabilir veya primer bir enfeksiyon olarak da ortaya çıkabilir

7 Febril Nötropenide Enfeksiyon Kaynakları
Enfeksiyon kaynağı başlıca olarak kemoterapiye sekonder, mukozal hasar oluşan gastrointestinal sistemdir. Kateter varlığı veya sık enjeksiyon nedeni ile deri bütünlüğün bozulması mikroorganizmaların deri yolu ile vücuda girişine olanak hazırlar. Ortaya çıkan enfeksiyon bölgeleri: kan dolaşımı (%15-20), gastrointestinal sistem (enterokolit ve perirektal enfeksiyon), deri ve yumuşak doku (kateter giriş yerleri) ve solunum sistemidir (sinüzit ve pnömoni gibi).

8 FEN Hastasının Değerlendirmesi
Enfeksiyon acilidir Hastalar hızlı bir şekilde değerlendirilmelidir Hastalarda enfesiyon bulguları olmayabilir veya bulgular silik olabilir (Örneğin pnömonili bir hastada akciğer bulgularının olmaması, üriner sistem enfeksiyonunda idrarda lökosit görülmemesi gibi). Hastalar soyularak baştan ayağa detaylı bir şekilde muayene edilmelidir Klinik bulgular az olduğu için mikrobiyolojik ve radyolojik bulgular iyi değerlendirilmelidir

9 Tanı Yöntemleri 1-Öykü ve Fizik İnceleme
*ateş dışında başka bir yakınması olup olmadığı sorgulanmalı *Lokalize ağrı (odinofaji,perineal ağrı) *Deri dökuntüsü *ishal varlığı *Öksürük *ilaç allerjisi FM : periodonteum Farenks, oral mukoza ve perianal bölge AC.ler , göz dibi Deri (kateter giriş bölgesi, kemik iliği aspirasyon bölgeleri, tırnak yatakları)

10 2- Temel Laboratuvar Testleri. Tam kan sayımı
2- Temel Laboratuvar Testleri *Tam kan sayımı *Rutin biyokimya testleri: üre, kreatinin, elektrolitler,SGOT, SGPT(üç gündebir tekrarlanmalı) 3-Rutin Klinik Mikrobiyolojik İncelemeler Hastanın özelliklerine bakılmaksızın; *Kan kültürü (varsa eş zamanlı kateter kültürü) İki damardan en az 10cc alınmalı Deri antisepsisine dikkat edilmeli *Kateterden kültür alınmalı Hastanın semptom ve bulgularına göre *balgam, idrar, dışkı, beyin omurilik sıvısı alınmalıdır (bunlar için rutin kültür önerilmez).

11 4-Radyolojik incelemeler
*PA ve lateral AC grafileri *Waters grafisi *Beyin,göğüs,batın ve pelvis tomografiileri *HRCT(PAAC normal olan febril nötropenisi olan hastaların yarısından fazlasında HRCT ile radyolojik olarak pnömoni gösterilebilmektedir. ) *MR görüntüleme teknikleri *Abdominal ve pelvik USG 5-Moleküler tanı yöntemleri(PCR vb) *Viral ajanlar *Atipik pnomoni etkenleri *Mikobakterilerin tanısında kullanılır. örnekler steril vucut sıvıları ve dokulardan alınır.

12 6-İnvaziv işlemler *Doku byopsileri *Bronkoskopi ve BAL *özofagoskopi,endoskopi ve rektoskopi 7-Diğerleri *Fungal infeksiyonlara yönelik testler(C.neoformans) *Salmonella ve Brusella için seroloji ve kan kültürü *Dışkı kültürleri *BOS kültürü (2ml) ve BOS ta Ag taraması *Gram ve akridin oranj boyama (hızlı tanıda)

13 Fen de düşük/yüksek risk
Ateş ve nötropeni ile gelen hastalar çeşitli klinik tablolar sergileyebilir Çoğu geniş spektrumlu antibiyotik alırlar ve nötropenik dönemi herhangi bir major olay yaşanmadan atlatabilirler Hastaların küçük bir bölümü ciddi enfeksiyonlar ya da yaşamı tehdit eden olaylarla karşılaşabilir Tedavi algoritması açısından nötropenik ateşli hastayı yüksek risk ve düşük risk olarak gruplandırmak ilk adım olmalıdır. Bu risk sınıflandırması 1. Ampirik tedavi seçeneğini 2. Bu tedavinin hangi yolla verileceğini (po/ıv) 3. Tedavinin ayaktan /hospitalize edilerek mi verileceğini belirler. Hastalarda risk değerlendirmesi klink özelliklere ya da MASCC skorlama sistemine göre yapılabilmektedir.

14

15 MASCC skorlamasında en yüksek puan 26dır ;20 nin üstü puan alanlar düşük risk grubunda kabul edilir.Bu hastalarda ciddi komplikasyon gelişme olasılığı %10 un altındadır. Ciddi komplikasyonlar ise: Hipotansiyon Solunum yetmezliği Yoğun bakım ünitesine yatma ihtiyacı Yaygın damar içi pıhtılaşma Konfüzyon veya mental fonksiyonlarda bozulma Tdv gerektiren KKY Transfüzyon gerektiren kanama Kardiak aritmi Böbrek yetmezliği MASCC skorlama kriterleri arasında lab tetkiklerinin olmayışı hasta başında hızla hesaplanmasını sağlamaktadır.Fakat ‘hastalığa bağlı semptomların değerlendirilmesi’ kriteri subjektif o.i.değerlendirme hatalarına sebep olabilmektedir.

16 Tedavi Düşük riskli hastalarda (MASCC>21)
*Oral tedavi (hastane dışı) veya *hastanede kısa süreli parenteral veya oral tedaviyi takiben hastane dışı izlem önerilir. Hangi hastalara oral tedavi? -Bulantı-kusma ve mukozit olmaması -Hastaneye yatış gerektiren komorbidite olmaması -Hastaneye her an ulaşabilecek imkanların olması Yüksek riskli hastalarda (MASCC<21) Mutlaka hastanede ve parenteral tedavi verilmelidir. Amoksisilin/klavunat+siprofloksasin kombinasynu

17

18 Düşük riskli hastada tedavi
Yapılan çalışmalarda oral tedavinin düşük riskli hastalarda IV tedavi kadar etkili olduğu gösterilmiştir. Düşük riskli fen hastasında bugüne kadar en çok tercih adilen oral abler siprofloksasin ve amoksisilin-klavulonat (AMC)kombinasyonudur.Penisilin alerjisi olanlarda AMC yerine klindamisin tercih edilmektedir. Son yıllarda gr(+)bakterilere karşı etkinliği yüksek olan yeni kuşak kinolonların da bu amaçla başarıyla kullanılabileceğine ilişkin veriler bulunmaktadır

19 Yüksek riskli fen hastası
MASCC skorlamasında 20 ve altı puan alanlar yüksek riskli kabul edilmektedir. Yüksek riskli hastalar ; - 1 haftadan uzun süren derin nötropenisi olan ya da -klinik olarak stabil olmayan hasta ( kontrolsüz ağrı , bozulmuş mental durum , hipotansiyon ) ya da -ciddi tıbbi komorbid durumlara sahip hastalardır. (kontrol edilemeyen kanser,KOAH, düşük fonksiyonel durum, ileri yaş) Antipsödomonal sefalosporin, ya da karbapenem tek ajan verilebilir. Kombinasyon tedavisinin üstünlüğü yok Fakat uzamış nötropenisi ve bakteremisi olan hastalarda Beta-laktam antibiyotik + Aminoglikozid sinerjistik antibakteriyel etki nedeniyle önerilir. GİS’de anaerobik bakteriler çok fazla olmasına rağmen başlangıçta ampirik tedavide spesifik anaerobik antibiyotik kullanımı gerekli değildir.

20 BU GRUBA YATIRARAK İV AMPİRİK ANTİBİYOTİK BAŞLA!
DÜŞÜK RİSK GRUBU YÜKSEK RİSK GRUBU BU GRUBA YATIRARAK İV AMPİRİK ANTİBİYOTİK BAŞLA! Sitotoksik KT sonrası ANS≤100 ve nötropeninin >7 gün sürmesi beklenilen hastalar Önemli komorbid durumların olması; Hemodinamik instabilite Yutma güçlüğüne veya ciddi diyareye yol açan oral veya gastrointestinal mukozit Karın ağrısı-Bulantı-kusma-diyare gibi Gastrointestinal semptomlar Mental durum değişikliği dahil yeni başlayan nörolojik değişiklikler İntervasküler kateter enfeksiyonu, özellikle tünel enfeksiyonu Hipoksemi veya yeni oluşmuş pulmoner infiltrat Altta yatan kronik akciğer hastalığı Hepatik yetmezlik bulguları (5 kat artmış transaminaz düzeyleri) Renal yetmezlik bulguları (kreatinin klirensi<30 ml/dk) Kontrolsüz progresif kanser Ateş olduğunda hastanede yatıyor olmak MASCC<21 AYAKTAN VE ORAL ANTİBİYOTİK İLE TEDAVİ EDİLEBİLİR. Kısa nötropeni süresi (≤7 gün) Az veya hiç komorbiditesinin olmaması MASCC> 21

21

22

23

24

25 GP Kombinasyonu Hangi durumda GP kullanılsın? *Ağır mukozit
*Önceden uygulanmış kinolon proflaksisi *Belirgin kateter infeksiyonu *Hipotansiyon *MRSA ve penisiline dirençli S. Pneumoniae ile kolonizasyon *Kan kültüründe gram (+) bakteri üremesi durumunda GP kullanılmalı.

26 Ampirik Antifungal tedavi
Hangi hastalar adaydır ? *5-7 günlük antibakteriyel tedaviye yanıt vermeyen *Başka bir infeksiyon odağı saptanmayan *Hematolojik malignite için indüksiyon tedavisi alan *Allojeneik hematopoietik kök hücre nakli yapılmış, uzun süreli (≥ 1 hafta) ve derin (≤100/mm3 nötropenisi olan *Ağır mukozit gelişen *Primer hastalığı tedaviye dirençli veya relaps gösteren hastalar Tedavide amfoterisin-B, caspofungin gibi antifungaller kullanılır.

27 Santral İV kateteri olan hastalarda febril nötropeni varlığında kateter çıkarılmadan enfeksiyonları büyük bir kısmı tedavi edilebilir. Tünel enfeksiyonlarında, uygun tedaviye rağmen sebat eden, atipik mikobakteriyel enfeksiyonlarda ve kandidemi varlığında kateter çıkarılmalıdır.Tedaviye glikopeptit antibiyotik eklenilmeli ve mümkünse kateter lümeninden verilmelidir. Sellülit varlığında da glikopeptit endikasyonu mevcuttur. İshali olan hastalarda clostridium difficile varlığı araştırılmalıdır. Eğer bu enfeksiyon mevcut ise metranidazol ile tedavi edilmelidir.

28 Antiviral Tedavi Klinik olarak dokümante edilmiş Herpes simpleks veya varisella zoster infeksiyonlarının tedavisinde asiklovir veya valasiklovir kullanılır. RSV tedavisinde ribavirin kullanılır.

29 Antibiyotik direnç gelişimine neden olacağından profilaktik olarak rutin antibiyotik kullanılmamalıdır. Trimetoprim-sulfametaksazol ile profilaksi pneumocytis jiroveci için yüksek risk taşıyan hastalarda tavsiye edilir. Buna ek olarak allojenik kök hücre nakli olan hastalarda flukanazol ile antifungal, asiklovir veya gansiklovir ile antiviral profilaksi tavsiye edilir.

30 Koloni stimule edici ajanların (CSF) profilatik olarak kullanılımı ile myelosupressif ajanlara bağlı nötropeninin şiddetinden korunulmaya çalışılır. Bu amaçla filgastrim ,pelfilgrastim ve lenograstim kullanılmaktadır. Her üç CSF’de kemoterapiden saat sonra başlanır. CSF’ler kemoterapi ile aynı gün verilmemelidir Bu ajanlar hastanın hastanede kalma süresi kısaltabilir, febril nötropenide ateş süresi etkisi tartışmalıdır, antibiyotik tedavisinin kısaltabilir ancak maliyet üzerine olumsuz etkiye sahiptir. Nötropenisi olan ateşi olmayan hastada rutin kullanılmamalıdır! Enfeksiyon ile ilişkili komplikasyonlar açısından yüksek riskli hastalar ve kötü klinik sonucu gösteren prognostik faktörleri olanlarda kullanılması düşünülmelidir.

31 İzolasyon ve Bariyer Önlemleri
Standart önlemler her hasta için mutlaka uygulanmalıdır. *Eldiven takılmalı *Eller yıkanmalı *Önlük giyilmeli *Cerrahi maske ve gözlük takılmalı *Yüksek riskli hastalar pozitif basınçlı odada izlenmelidir

32 Sabrınız için teşekkürler