Doç Dr Salih Pay GATA Romatoloji BD

... konulu sunumlar: "Doç Dr Salih Pay GATA Romatoloji BD"— Sunum transkripti:

1 Doç Dr Salih Pay GATA Romatoloji BD
KRİSTAL ARTROPATİLER Doç Dr Salih Pay GATA Romatoloji BD

2 Kristaller Monosodyum Ürat Kristali (MSU)
Kalsiyum pirofosfat dihidrat kristali (CPPD) Basic kalsiyum fosfat (BCP) Hidroksi apatit (HA) Tricalcium fosfat Octacalcium fosfat... Kalsiyum oksalat

3 Kristaller Monosodyum Ürat Kristali (MSU)
Kalsiyum pirofosfat dihidrat kristali (CPPD) Basic kalsiyum fosfat (BCP) Hidroksi apatit (HA) Tricalcium fosfat Octacalcium fosfat... Kalsiyum oksalat

4 Pürin Metabolizması - Riboz-5-P + ATP
PRPPS (fosforibozil pirofosfat sentetaz) Guanilik asit İnozinik asit Adenilik asit HGPRT (hipoksantin guanin fosforibozil transferaz) Hipoksantin KO - Allopürinol Ksantin KO (ksantin oksidaz) Ürikaz Ürik asit Allantoin + CO2 7

5 Ürik Asit Düzeyleri ÇOCUKLUK ERİŞKİN <5,0 mg/dL %5-8 hiperürisemi
15-20 yıl %10-20 Gut artriti 10-15 yıl ERİŞKİN Ürat  Toföz Gut

6 Hiperürisemi Etyolojisi
ÜRİK ASİT YAPIM FAZLALIĞI (%10) Primer hiperürisemi İdiyopatik HGPRT eksikliği PRPP sentetaz hiperaktifliği Sekonder hiperürisemi Diyet Hücre yıkımı (hematolojik hast.) Artmış ATP yıkımı Glikojen depo hastalıkları Fruktoz alımı Doku hipoperfüzyonu Ağır egzersiz Alkol ÜRİK ASİT ATILIM AZLIĞI (%90) Primer hiperürisemi İdiyopatik Sekonder hiperürisemi Azalmış renal fonksiyon Tübüler ürat sekresyon inhibisyonu (örn: laktik asidoz) Artmış tübüler ürat reabzorbsiyonu (dehid., diüretik) Mekanizması tam bilinmeyen Hipertansiyon Hiperparatiroidi İlaç (siklosporin, pirazinamid, etambutol, düşük doz aspirin) Kurşun zehirlenmesi 11

7 Gut: Epidemiyoloji Erkek/kadın oranı: 65 yaş=4/1 >65 yaş=3/1
Hiperürisemi (♀ >6,0 mg/dL, ♂ >7,0 mg/dL): % 2,3 - 17,6 Gut hastalığı insidansı: 0,22 - 0,35/1000 kişi/yıl Gut hastalığı prevalansı: 1,6 - 13,6/1000 kişi En sık: erkekte 40-50, kadında >60 yaşında Serum ürik asit düzeyine göre yıllık insidans: 9,0 mg/dl %4,9 7,0-8,9  %0,5 <7,0  %0,1 Am J Med 1987; 82: J Rheumatol 2004; 31: 5

8 Gut Hastalığı Sıklığı Artıyor
Rochester’da yıllık gut hastalığı insidansı: = 45/ = 62,5/ Diüretik kullanımına bağlı gut h. sıklığında değişim yok >75 yaşta 1000 kişi için prevelans 1990’da=21 1999’da=41 J Rheumatol 2002; 29: J Rheumatol 2004; 31:

9 Gut Hastalığı Sıklığını Artıran Nedenler
Uzun yaşam Hipertansiyonda artış Diyet Obezite ve metabolik sendromda artış KBY’de artış Kalp yetmezliği hastalarının uzun yaşaması Diüretik ve düşük doz aspirin kullanımında artış Kanserli hastalarda artış Osteoproz için östrojen kullanımında azalma Arthritis Rheum 2004; 50:

10 Gut Artriti Oluşması SS’da ürat süpersatürasyonu presip. gerekli, yeterli değil Eklemde presipitasyonu kolaylaştıran faktörler: Eklem sıcaklığının düşmesi SS’ da pH’nin düşmesi SS’ da proteoglikan, gammaglobülin, tip I kollajen Travma Yaşlılık ÜA’in proteinlere bağlanmasının azalması 14

11 Gut Hastalığında İnflamatuar Yanıt
Ürat kristalleri C5a LTB4 IL-8 MAPK NF-κB + Kristale bağlı Apoprotein-B Mediyatör salınımı -C1q,C1r,C1s -Fibronectin -Fibrinojen -IgG -Lizozomal enz. -O2 radikalleri -TGF-ß -PGE2 -IL-1, IL-6, IL-8 -TNF-alfa Kristallerin aktive ettiği hücreler: -Nötrofil -Makrofaj -Kondrosit -Sinoviyal hüc. -Endotel -Sıcaklık artımı -Dolaşım hızlan. -Kristal yıkımı -Steroid salınımı -IL-10 -PG D -Makrofaj cevapsızlığı -Enflamasyon -Eklem hasarı -Sistemik bulgu -Akut faz cevabı 13

12 Asemptomatik Hiperürisemi
Gut hastalığı veya ürolitiyaz olmadan ÜA yüksek Yaşlanmakla birlikte hiperürisemi sıklığı artar Kalıtımın hiperürisemiye etkisi ~%40’dır Kadınlarda, östrojen etkisi ile, menopoz öncesi nadir Yale J Biol Med 2001; 74: Human Genetics 2000; 106: 6

13 Ürik Asite Bağlı Patolojiler
Ürolitiyaz Nefropati Artrit Ürik asit Tofüs Hipertansiyon? Kardiyovasküler hastalık?

14 Gut Hastalığı TANIM: MSU kristallerinin yol açtığı inf. cevapla oluşan hastalık KLİNİK BULGULAR: Hiperürisemi Tekrarlayan artrit atakları Tofüs Gut nefropatisi Ürik asit taşı 3 3

15 Akut Gut Artriti Birinci atak erkekte >30, kadında >50
30 yaşından erken görülen atak enzim defekti düşün Birinci atak >%80 tek eklem ve gen. I. MTF’de (podagra) Diğerleri: AB, topuk, diz, EB, parmaklar ve dirsek Yaşlı kadınlarda HN’lerinin üzerinde gut artriti olabilir Enfeksiyon hastalığı kliniği olabilir

16 Akut Gut Artriti Atak gen. sabah, eklem kızarık, sıcak ve çok duyarlı
Tx (-) 1-2 günde hafifler, gen gün, en geç 3 hf Sıklıkla selülit tanısı: Deri bütünlüğü bozulmaz Hızlı ve genellikle gece-sabah başlar Eklem çevresinde tutulum var Reaktif LAP yok Sıklıkla benzer atak hikayesi var SS’da ürat kristali görülür

17 İnterkritik Gut Gut atakları arasındaki asemptomatik dönem
İkinci atak %78 ilk 2 yıl içinde Ataklar arası süre giderek kısalır Sonraki ataklar değişik eklemlerde, hatta omurga ve sakroiliak eklemlerde ve poliartiküler

18 Poliartikular Gut Artriti
Başlangıçta nadir, tekrarlayan ataklarla artar Poliartiküler gut artritinin sık görüldüğü hastalar: Miyelo- ve lenfoproliferatif hastalıklara sekonder gut h. Siklosporin alan hastalar Diüretik kullanan osteoartritli yaşlı hastalar Hastalarda gezici poliartiküler tutulum olabilir Tx. edilmeyenlerde yıl içinde kronik toföz gut

19 Kronik Toföz Gut Tx. ile sıklığı azaldı
Yaygın tofüs, erozyon ve deformite El tutulumu RA ile karışır Hikaye DİF tutulumu RF (-) Erozyon görünümü Töfüslerde kristal

20 Işık/Polarize Işık Mikroskobunda CPPD/MSU Kristalleri

21 Işık Mikroskobunda MSU Kristalleri

22 Işık Mikroskobunda CPPD Kristalleri

23 Işık Mikroskobunda Kalsiyum Oksalat Kristalleri

24 Polarize Işık Mikroskobu

25 Polarize Işık Mikroskobunda MSU Kristalleri

26 Polarize Işık Mikroskobunda MSU Kristalleri

27 Polarize Işık Mikroskobunda CPPD Kristalleri

28 Polarize mikroskopta zayıf pozitif refle veren CPPD kristali
Song ve ark J Korean Med Sci 2003

29 Asemptomatik Hiperürisemi Tedavi
Diyet Ürik asiti yükseltecek ilaçlardan kaçınma Uzun süreli tedavinin yararı belirsiz Rutin olarak ilaçla tedavisi önerilmez İlaçla tedavisi: Ağır hiperürisemi (♂ > 13 mg/dL, ♀ > 10 mg/dL) Belirgin hiperürikozüri (ürik asit atılımı > 1100 mg/gün) Tümör lizisine neden olabilecek rt veya kt

30 Gut Hastalığında İlaçdışı Öneriler
Pürinden fakir diyet Özellikle kırmızı et, sakatat ve deniz ürünleri Diyet ile ürik asit ~1 mg/dL azalır Alkol almama Özellikle bira Zayıflama Uygun diyetle 7,7 kg zayıflama ürat seviyesini %17 azaltır Travmadan kaçınma Dehidratasyonun önlenmesi Bazı ilaçları kullanmama: Aspirin, diüretikler, etambutol, pirazinamid, siklosporin Ann Rheum Dis 2000; 59: N Engl J Med. 2004; 350: Lancet 2004; 363: 21

31 Gut Hastalığında Diyet
Kırmızı et ve deniz ürünleri gut artriti riskini artırır Süt ve süt ürünleri gut artritini azaltır Bitkisel proteinler gut artritini artırmıyor N Engl J Med. 2004; 350:

32 Gut Hastalığında Alkol
Bira, gut artriti için en riskli içki Likör kullanımı orta derecede risk Şarap (< 1/6 büyük şarap/gün) gut h. için risksiz Lancet 2004; 363:

33 Gut Hastalığı Tedavisinde İlaç
Akut atak tedavisi Nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) Kolşisin Kortikosteroid Proflaktik tedavi Antienflamatuvar: NSAİİ Ürikozürik Probenesid Sülfinpirazon Benzbromaron Ürik asit yapımını azaltan Allopürinol 22

34 Gut/Hiperürisemide Profilaksi
Sık atak oluyorsa ( >2/yıl) Nefropati, ürolitiyaz saptanmışsa Tofüs varsa Hasta siklosporin kullanacaksa Ürik asit yapımını artıran hastalık varsa Arthritis Rheum 2004; 51: 20 20

35 Profilakside Allopürinol
Profilakside en sık kullanılan ilaç Genellikle 300 mg/gün dozunda kullanılır Bu dozda hastaların %85’inde ÜA düzeyi normalleşir Başlangıçta (en az 3 ay) kolşisin, akut atak riskini azaltır Tofüs varsa ürik asit < 5,0 mg/dL olması tercih edilir Yaşlılarda, KBY hastalarında, mg/gün başlanmalı Yan etkileri: Dispepsi, başağrısı, ishal, deri lezyonları Allopürinole bağlı aşırı duyarlık reaksiyonu %25 ölüm Br J Clin Pharmacol 1988; 26: 25

36 Allopürinole Bağlı Aşırı Duyarlık Rx
Ağır olmayan aşırı duyarlık reaksiyonu olana desensitizasyon denenebilir %50 başarı Allopürinol az dozdan (10 mg/gün) başlanıp artırılır Biyoaktif metabolit olan oksipürinol verilebilir Hastaların %50’si tolere eder Türkiye’de yoktur Arthritis Rheum 2001; 44: 25

37 Losartan, Fenofibrat ve Ürik Asit
Losartan (Cozaar®) ürikozürik etkili Losartan ürik asiti: 1x50 mg/gün dozunda %9,1 2x50 mg/gün dozunda %10,6 azaltıyor Losartan, fenofibrat (Lipofen®) ile birlikte verildiğinde ürik asit daha belirgin düşüyor Lipofen® 200mg/gün + losartan 50 mg/gün, ürikasiti %12,5 düşürüyor Losartan ile idrar pH   taş oluşumu ↓ J hypertens. 2002; 20: 347. J Cardiovasc Pharmacol Ther 1999; 34: 60-3.

38 Gut Tedavisi ve Ürikaz Ürikaz; ürik asiti allantoine dönüştürür
Ürik asit + 2H2O + O2 → Allantoin + CO2 + H2O2 Allantoinin çözünürlüğü fazla böbrekten kolayca atılır Ürikaz geni insanda inaktif Rekombinant aspergillöz ürikazı tümör lizisi önlemede, tek doz uygulama olarak, FDA’dan onay aldı Ürikazın sorunları: Aşırı immünojenik H2O2 in vitro hücre transformasyonu yapar G-6-PD eksikliği olanda hemoliz yapar Ann Pharmacother 2003; 37: 25

39 Yaşlılarda Gut Hastalığı
Cinsiyet farkı az Risk faktörleri: Diüretik kullanımı Erkekler için alkol Düşük doz aspirin Renal yetmezlik Yapım fazlalığına bağlı hiperürisemi çok nadir Akut gut atağı daha az Poliartiküler, subakut-kronik artrit fazla, üst ekstremite tutulumu sık, erozyon sık, el ve dirsekte tofüs fazla Drugs Aging 1998; 13:

40 Yaşlılarda Gut Hastalığı
Yaşlı, OA’li bayan h. HN ve BN üzerinde artrit ve tofüs Hipertansiyon Kalp yetmezliği Böbrek yetmezliği Diüretik kullanımı Ürik asit taşı nadir NSAİİ olarak COX-2 selektifler dikkatli kullanılmalı Kolşisinin yan etkisi fazla, düşük doz verilmeli Akut gut artriti Tx’de KS kullanım endikasyonu daha fazla Allopürinol düşük doz başlanmalı Drugs Aging 1998; 13:

41 Transplantasyon ve Gut
Siklosporinin gut artritini artırıcı etkileri: Ürik asit atılımını  Hipertansiyon GFR  İnterstisiyel nefrit Siklosporin kullanan transplantasyon hastalarında: %80 hiperürisemi %10 hastada ilk yıllarda gut artriti Tofüs oluşumu sık ve yaygın Kolşisin toksisitesi fazla J Am Soc Nephrol 2000; 11:

42 Transplantasyon ve Gut
Akut artrit tedavisinde: Opioid, parasetamol, kolşisin ve kortikosteroid NSAİİ kullanımından kaçınılmalıdır Profilaktik tedavide: Allopürinol verilen hastaların AZA dozu %25-50  J Am Soc Nephrol 2000; 11:

43 Kalp Yetmezliği ve Gut Tüm diüretik ilaçlar ürik asit atılımını azaltır Furosemid 5 mg/gün, hidroklorotiyazid <25 mg/gün, ürik asit düzeyinde önemli değişiklik yapmaz KY’de alkol ve şişmanlık gut artritinden daha fazla sorumlu NSAİİ’lar su ve tuz tutulumu yaparlar Kısa yarı ömürlü ilaçlar düşük dozda Ağrı için parasetamol ve opiodlar Atak tedavisinde parenteral-oral-intraartiküler KS Int J Clin Pharmacol 1998; 15:

44 Kronik Böbrek Yetmezliği ve Gut
KBY  monosit fonksiyonu   sitokin salınımı   artrit  Hemodiyaliz h.larında kolşisin ve NSAİİ’lardan kaçınılmalı Akut artritte kortikosteroidler, parasetamol kullanılabilir Atak önlemek için allopürinol azaltılmış dozlarda verilir N Engl J Med 2003; 349:

45 Kristaller Monosodyum Ürat Kristali (MSU)
Kalsiyum pirofosfat dihidrat kristali (CPPD) Basic kalsiyum fosfat (BCP) Hidroksi apatit (HA) Tricalcium fosfat Octacalcium fosfat... Kalsiyum oksalat

46 CPPD: Tanım Artikülar kartilajda CPPD kristallerinin depolanması ile karakterize Tipik radyografik görüntü intraartikülar kalsifikasyon: kondrokalsinozis Sinoviyal sıvıda CPPD kristalleri gösterilir Akut/kronik artropati başta olmak üzere çeşitli klinik tablolar ile karakterize

47 CPPD: Sekonder Nedenler
Yaşlanma Asemptomatik kondrokalsinozis veya OA ile İdiopatik Ailesel Endokrin ve metabolik hastalıklar: Hiperparatiroidizm Hemokromatozis Hipofosfatazya Hipomagnezemi

48 CPPD: Prevalans Kondrokalsinozis: Kırk yaşın altında seyrek
Genel populasyonda yaş arasında % 10-15 Seksen yaş üzerinde % 40’tan fazla Agudelo CA ve Wise CM: Rheumatic Disease Clinics of North America, 2000

49 Kalsifikasyon Mekanizmaları
İnhibitörler TNAP Osteopontin Mediatörler NPP1 ANK ePPi Kemik mineralizasyonu Artikülar kalsifikasyon

50 Kalsifikasyon Mekanizmaları: ePPi’nin Rolü
Ekstrasellüler inorganik pirofosfat (ePPi) düzeyi Protein Gen NPP1 Enpp1: Nükleozid trifosfat pirofosfohidrolaz, PPi sentezi (PC-1) TNAP Akp2 : PC-1’in doğal antagonisti ANK Ank : Multipass transmembran PPi transporter OPN Opn : Mineralizasyon inhibisyonu Genel kural: Kondrositlerin aşırı ePPi yapımı: CPPD depolanması ePPi yetersizliği ise: HA depolanması ile ilişkili Johnson ve ark Am J Physiol Regul 2000. Hessle ve ark Proc Natl Acad Sci USA 2002

51 Harmey ve ark. Am J Pathol 2004

52 ePPi Yetersizliği ve HA Kalsifikasyonu
Hiperostosis, hiperkalsifikasyon: Homozigot ank mutasyonlu farelerde (ank/ank veya ank-/- mouse) NPP1 yetersiz (tiptoe walking mice) veya mutant (PC-1 knockout mice, Enpp1-/-mice) Kraniyometafizyal displazi: Kraniyofasial kemiklerde dansite artışı ve uzun kemik metafizlerinde hiperosotozis İdiopatik infantil arteriyel kalsifikasyon: Periartiküler ve arterial HA formasyonu (ilk 2-3 yaşlarda) Ho et al. Science 2000, Nurnberg et al. Nat Genet 2001, Okawa et al. Nat Genet 1998, Rutsch et al. Am J Pathol 2001,

53 ePPi ve CPPD Kalsifikasyonu
Kondrokalsinozis: ANKH mutasyonu kondrokalsinozisli İngiliz, Fransız, Amerikan ve Arjantinli ailede gösterildi TNAP (Akp2-/-) knockout mice infantil hipofosfatazya için model Hipofosfatazya: PPi’i Pi’ a dönüştüren doku nonspesifik form ALP eksikliği Pendleton et al Am Hum Genet 2002, Williams et al. Am Hum Genet 2002

54 ank ve ANKH Mutasyonlarının Hipotetik Fonksiyonel Sonuçları
PPi Normal fonksiyon Fonksiyon artışı Fonksiyon kaybı PPi homeostazı: HA inhibe edilir HA birikimi: ank fare CMD CPPD birikimi

55 ank ve ANKH Mutasyonları
M48T P5L Ins+4 NH2 CPPD CMD ank/ank Ank fare COOH H ü c r e d ı ş ı H ü c r e i ç i

56 ePPi ve CPPD Kalsifikasyonu
CPPD ile İlişkili Metabolik Hastalıklar PPi düzeylerinde artış A- ALP tarafından PPi yıkımında azalma: ALP düzeyinde azalma: Hipofosfatazya Ca, bakır, demir gibi ALP inhibitörleri: Kr. hiperkalsemi, Wilson h, Hemakromatozus Mg gibi ALP kofaktör yetersizliği: hipomagnesemi; diyet, kronik diare... B-PPi yapımında artış Adenilat siklazın kronik stimulasyonu: Hiperparatiroidizm Kondrositler tarafından PPi yapımının uyarılması: vit A, TGF-... Kalsiyum konsantrasyonunda artış Kristal solubilitesinde azalma: hipomagnezemi Timms ve ark Rheumatology 2002

57 Kalsifikasyon Mekanizmaları: ePPi’nin Rolü
Yaşlanmada izlenen sporadik CPPD ile: Kondrositlerde aşırı NPP1 aktivitesi Kondrositlerin aşırı PPi yapımı Kartilajın PPi ile süpersaturasyonu ilişkili Pay ve Terkeltaub. Curr Rheumatology Reports 2003

58 Patogenez Kristal depolanması ile kartilaj harabiyeti (primer OA’dan farklı) EB, omuz, AB gibi atipik eklem tutulumu ile karakterize Diz artroplastisi esnasında %60 oranında kristal pozitif Kristal bulunması radyografik skor ve dejenerasyon ile korele1,2 1Derfus et al. J Rheumatol 2002, 2Nalbant et al. Osteoartrit Cartilage 2003

59 EKLEM YAPILARINDA HARABİYET
Misra RP. CMLS 2000 Kalsiyum içeren kristaller CPPD, BCP Direkt pathway Parakrin pathway Fibroblast benzeri Sinoviosit Sinoviyal lining hücre stimulasyonu Monosit/ Makrofaj Sinoviyal hücre proliferasyonu İnf. mediatör ve sitokin sekr. TNF-, İL-6 vd Kondrositlerin uyarılması BCP endositozu MMP-1, MMP-13 sekresyonu NO sentezi EKLEM YAPILARINDA HARABİYET Matriks yıkan molekül yapımı MMP, PG’ler ve Mitogenez

60 CPPD: Klinik Asemptomatik Akut Psödogut (%25)
Progresif osteoartrit benzeri eklem dejenerasyonu (Psödoasteoartrit) Psödoromatoid Artrit (%5) Kronik destrüktif artropati (Psödonöropatik Eklem)

61 CPPD: Periartikülar ve Aksiyel Tutulum
Canhae ve ark1 vakaların %52’de periartikülar tutulum KTS %24 Omuz periartriti %20 Daha az sıklıkla Anserin bursit ve epikondilit AS’e benzer tablo ve lomber faset eklemlerinde psödogut2,3 1Canhae ve ark. Clin Rheumatol 2000. 2el Maghraoui ve ark. Clin Exp Rheumathpl 1999. 3Fujishiro ve ark. Spine 2002

62 CPPD: Tümoral Kitle Tumoral CPPD1:
% 61 Sentral (baş-boyun): Ağrılı kitle ve nörolojik bulgu %39 Periferik (Eks.):Ağrısız kitle, şişlik, gut benzeri artrit TME %37, Servikal omurga %22, El %18 Periodantal bölge ve Servikotorasik omurga tutulumu sık2 Lig. flavumun etkilenmesi ile servikal miyelopati Periodantal kitle/Atlasın transvers lig: foraman magnum send Atlantoaksiyel tutulum ile odontoid kırık Orta-ileri yaş kadın hastalarda ve Japonlarda daha sık gibi.. 1Yamakawa ve ark. Pathology 2001 2Muthukumar et al. Neurosurgery 2003

63 C: T1-MR: transvers lig intermediate sinyal yoğunlğu (kısa ok)
Kadavra örneklerinde; A: X-ray: transvers lig kalsifikasyon, B: BT: Retroodontoid bölgede kalsifikasyon C: T1-MR: transvers lig intermediate sinyal yoğunlğu (kısa ok) D: T2-MR: transvers lig düşük sinyal yoğunlğu E: Patolojik F: mikroskobik görüntü Kakitsubata ve ark Radiology 2000

64 Kakitsubata ve ark Radiology 2000
56 yaşında CPPD’li hasta BT A:Odontoid proçes çevre kalsifikasyon (düz ok), AA eklem aralığında daralma ve destrüksiyon B: Periodontoid kals (kısa ok), kistik değişiklikler (eğri ok), odontoid kırık (uzun ok) MR: C:T1, D:T2 C,D: Medulla spinalise bası yapan retroodontoid kitle Kakitsubata ve ark Radiology 2000

65 CPPD: Tanı Kristal incelemesinde zamanlama:
40C saklanan örnekler 24 ve 72 saatte taze örneklere eş düzeyde1 Taze olmayan örneklerde Gram ve Diff Quick boyama yararlı2,3 Dokularda CPPD tespiti: HE güçlü asiditesi nedeniyle dekalsifikasyona neden olur Mayer’s hematoksilen ile boyama süresi 3 dk’dan az tutulmalı4 Bu amaçla Alizarin Red S boyamada alternatif gibi5 1Galvez ve ark. Ann Rheum Dis 2002, 2Petrocelli ve ark. Clin Rheumatol 1998. 3Selvi ark. Ann Rheum Dis 2001. 4Ohira ve ark Ann Rheum Dis 2001 5Yamakawa ve ark. J Rheumatol 2003

66 DQ boyama, polarize ışık mikroskobu
Selvi ark. Ann Rheum Dis 2001

67 DQ boyama, polarize kompanse ışık mikroskobu
Selvi ark. Ann Rheum Dis 2001

68 CPPD: Tanı Dizlerde bilateral menisküs ve radioulnar eklemde triangular ligament kalsifikasyonu oldukça karakteristik radyolojik bulgu Radyolojik bulgular klinik ve patolojik bulgular ile korele olamayabilir Diz artroskopisi çalışmasında %39,2 oranında korelasyon1 BT, MRG ve US öz. dizde CPPD depolanmasını göstermede yardımcı2 1Fisseler-Eskhoff ve ark. Artroscopy 1992 2Steinbach ve ark Curr Probl Diagn Radiol 2000

69 Diz (a), bilek (b), omuz (c) ve dirsekte (d) kalsifikasyon
Song ve ark J Korean Med Sci 2003

70 CPPD: Tedavi Psödogut tedavisi akut gut artritine benzer özeliklerde:
Eklemin istirahati, NSAİD ve intraartiküler steroid temel tedavi unsurları Kolşisin akut atakta kullanılabilir, yaşlı populasyonda riskli 0.5 mg günde 1 veya 2 doz profilakside etkili İM triamsinolon (60 mg) 1 veya 2 doz1 İM veya SK ACTH (40 Ü) 1Roane ve ark J Rheumatol 1997 2Ritter ve ark J Rheumatol 1994

71 CPPD: Tedavi Kronik ağrı ve inflamasyon:
Fizyoterapi, analjezik, kolşisin, NSAİD Psödoromatoid artrit formunda: Hidroksiklorokin etkili?1 MTX ile sınırlı çalışma, potansiyel olarak etkili Kalsifikasyonun azaltılması/önlenmesi: Magnezyum: Hipomagnezemiye bağlı CPPD’de etkili2 Probenesid: ank ve TGF-’a bağlı ePPi artışını önler3 Polifosfatlar: CPPD kristallerinin çözünmesine neden olur4 3Rosenthal ve ark J Rheumatol 1994 4Cini ve ark Ann Rheum Dis 2001 1Rothschild B, Yakaobov LE. Compr Ther 1997. 2Smilde ve ark J Rheumatol 1994

72 Kristaller Monosodyum Ürat Kristali (MSU)
Kalsiyum pirofosfat dihidrat kristali (CPPD) Basic kalsiyum fosfat (BCP) Hidroksi apatit (HA) Tricalcium fosfat Octacalcium fosfat... Kalsiyum oksalat

73 BCP: Klinik Akut kalsifik periartrit-tendinit-bursit
OA’nın ciddi formu ile birliktelik Destrüktif artrit (Milwaukee Omuz-Diz Sendromu)

74 BCP: Klinik CPPD’nin tersine genellikle periartikülar kalsifikasyon ile karakterize Periartikülar yumuşak doku kalsifikasyonu asemptomatik olabilir Akut kalsifik periartrit-tendinit-bursit klinik tabloları Omuz tutulumu sık, 1. MTF (psödopodogra) özellikle bayanlarda

75 BCP: Klinik CPPD gibi BCP’de
OA’lı hastaların SF, kartilaj ve sinoviyal membranlarında yer alır, eklem hasarı ve semptomlarda rol oynar OA’lı hastaların SF’de %30-60 pozitif (AlizarinS veya EM) OA’da radyolojik skor ile korele Halverson ve ark. Ann Rheum Dis 1986

76 BCP: Tedavi Kalsifikasyonun önlenmesi: PPi anolog fosfositrat*
İnsan mitokondrisinde bulunan doğal bir bileşik HA kristal yapımını inhibe eder Semptomatik Tedavi: sıklıkla başarısız, Eklemin aspirasyonu ve İA KS yararlı Akut periartrit: Analjezik, NSAİD, İA KS, Fizyoterapi Cheung HS. Curr Rheumatol Rep 2001

77 Kristaller Monosodyum Ürat Kristali (MSU)
Kalsiyum pirofosfat dihidrat kristali (CPPD) Basic kalsiyum fosfat (BCP) Hidroksi apatit (HA) Tricalcium fosfat Octacalcium fosfat... Kalsiyum oksalat

78 Kalsiyum Oksalat Kristal Artriti
Sadece böbrek yetmezlikli hastalarda gösterildi Akut ve kronik artit tarzında en sık diz ve el eklemlerinde Sinoviyal sıvı lökosit sayısı genellikle 2000/mm3 ten az Kristal çevresinde granülomatoz inflamasyon tarzında

79 Özet Gut tipik olarak orta yaşlı erkeklerde başlayan günümüzde ileri yaşlarda da gittikçe artan prevalansa sahip bir hastalık CPPD ise daha çok yaşlı populasyonda ortaya çıkan klinik bir antite Her ikisininde ailesel olma özelliği olmasına karşın vakaların çoğunluğu sporadik Kristallere bağlı artirtlerin tanısının doğru olarak konulması özellikle yaşlı hastalarda gereksiz tanı testleri ve tedavilerin yapılmasını önler Klinik prognozları iyi olan bu hastalıkların uygun tedavisi yaşam kalitesinin artması açısından da önem taşımaktadır