Dr. Nazire AFŞAR, Nöroloji Anabilim Dalı

... konulu sunumlar: "Dr. Nazire AFŞAR, Nöroloji Anabilim Dalı"— Sunum transkripti:

1 Dr. Nazire AFŞAR, Nöroloji Anabilim Dalı
Koma ve Nöbet Hastasına Yaklaşım Dr. Nazire AFŞAR, Nöroloji Anabilim Dalı

2 Akış: Bilinç: mekanizmalar Bilinç değişiklikleri:
Tanımlar Bilinç değişiklikleri: Koma Akut konfüzyonel durum Nöbet: Primer / epilepsi? Sekonder: altta yatan nedir? SE? İstanbul, Kasım 2011

3 Bilinç Değişikliği Bilinç değişiklikleri acil servis ve yoğun bakım ünitelerinde en sık nöroloji konsültasyonu nedenidir. % 85 metabolik ve sistemik neden % 15 SSS ait neden İstanbul, Kasım 2011

4 Bilinç Mekanizmaları ve Tanımlar

5 Bilinç Asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS)
Sentral tegmental fasikül Direkt afferent sistemler (raphe nucleus, locus ceruleus, parabrachialis) İstanbul, Kasım 2011

6 Uyanıklık ve Uyarılabilirlik
Normal uyku-uyanıklık ve uyarılabilirlik; Rostral pons ve mezensefalondaki santral gri cevherden çıkan eksitatör aktivitenin (ARAS); Talamusun IL ve CM nükleusları Bazal ön beyin, Hipotalamus, Serebral korteksle bağlantı bütünlüğüne bağlıdır. Bilateral cerebral hemisphere - Diencephalon (hypothalamus, thalamus) - Paramedian tegmentum (pons-midbrain ARAS Cerebral hemispheres İstanbul, Kasım 2011

7 Bilinç Bozuklukları: Tanımlar
Bitkisel yaşam Akinetik mutizm Hiperkinetik mutizm Beyin ölümü Demans Koma Stupor Letarji Konfüzyon Deliryum İstanbul, Kasım 2011

8 Bilinç Bozuklukları: Tanımlar
Bitkisel yaşam Akinetik mutizm Hiperkinetik mutizm Beyin ölümü Demans Koma Stupor Letarji Konfüzyon Deliryum İstanbul, Kasım 2011

9 Bilinç Değişikliği Bilinç açık: uyanık ve farkında
Somnolan: çabuk uyandırılabilir ve farkında Stupor: zorlukla uyandırılabiliyor ve farkındalık azalmış Koma: uyandırılamıyor ve farkında değil Vejetatif durum: uyandırılıyor ancak farkında değil İstanbul, Kasım 2011

10 Bilinç Kapalı: Yanlış Tanı
Koma sanılan durumlar: “locked-in”, vejetatif durum ve afazi “Locked-in”: BA trombozu ve yaygın pons infarktı sonrası gelişir, günlerce koma olarak tanı alabilir, otonomik ve pupiller yanıt ve vertikal göz hareket varlığı önemli İstanbul, Kasım 2011

11 Bilinç Kapalı: Yanlış Tanı
Vejetatif durum: nadiren karıştırılır, uyku – uyanıklık döngüsünün varlığı yeterli Afazi: motor tip daha çok karıştırılabilir, ancak hasta ile iletişim varlığı ayırt edicidir İstanbul, Kasım 2011

12 Etyolojide neler düşünmeliyiz?

13 İlk Aşamada: Primer Amaç:
Fokal yapısal SSS lezyonlarının, global metabolik problemlerden ayrımını yapmak Muayene ile birlikte stabilizasyon, laboratuar, görüntüleme ve tedavi eş zamanlı planlanmalı O2, iki geniş IV yol, EKG, kardiak monitorizasyon İstanbul, Kasım 2011

14 İlk Aşamada: Fokal nöroloji defisit önemli
Hızlı nörolojik değerlendirme Fokal nöroloji defisit önemli Stick Kan şekeri (hipoglisemi gerçek bir acildir) Opioid overdozu ? İstanbul, Kasım 2011

15 Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz Etkilenimi
Wernicke ensefalopatisi Üremik ensefalopati Sepsis Hepatik ensefalopati Hipertansif ensefalopati Hipoksi Hiperkapni Hipoglisemi Hiperglisemi Elektrolit anormallikleri Hiponatremi İstanbul, Kasım 2011

16 Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz Etkilenimi
Endokrin hipo/ hiperfonksiyonu Düşük kardiyak debi, Yaygın hipoperfüzyon Hipovolemi, Anemi, Toksik madde maruziyeti İlaç veya alkol geri çekilmesi İlaç etkileşimi Serotonin sendromu Nöroleptik malign sendromu İstanbul, Kasım 2011

17 Etiyoloji: SSS Ait Nedenler
SSS travması İntrakranial kanama - SAK İskemik inme Yer-kaplayan oluşum SSS enfeksiyonu Nöbetler (status epileptikus / postiktal periyod) Demans İstanbul, Kasım 2011

18 Muayene

19 Fizik Muayene Vital bulgular: Solunum: hiper- veya hipoventilasyon
KB: hiper- veya hipotansiton Kan gazı: hipoksi veya hiperkarbi Ateş – sistemik enfeksiyon Hipotermi? İstanbul, Kasım 2011

20 Fizik Muayene Hastanın bilinç düzeyi ? Pupilleri ? Uyaranlara cevabı ?
Travma belirtileri var mı? Koma skalasının belirlenmesi (AVPU, glaskow koma skalası v.b.) İstanbul, Kasım 2011

21 Koma – Fizik Muayene Anahtar Noktalar
Konfüze hastada postiktal durumdan şüpheleniliyorsa: Dilde ısırık ? NÖBET !!! Skalp ayrıntılı muayene edilmeli !!! Sıklıkla küçük-gizli travmalar atlanır (posttravma!) Koma nedeni alkol ? (altta başka etyoloji varmı ?) SAK – SUBDURAL ? İstanbul, Kasım 2011 21

22 Koma skorları Glasgow koma skoru Dörtlü test Hepatik koma skalası
İstanbul, Kasım 2011

23 Lokalizan değeri olan klinik bulgular
İskelet kası motor yanıtları Pupillerin çapı ve reaktivitesi Göz hareketleri ve okülovestibüler yanıtlar Solunum şekli İstanbul, Kasım 2011

24 Koma skorları Glasgow koma skoru Dörtlü test Hepatik koma skalası
İstanbul, Kasım 2011

25 GLASGOW KOMA SKALASI Eye 4 İstanbul, Kasım 2011

26 Eye GLASGOW KOMA SKALASI 4 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla
2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011

27 Movement Eye GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 4- Spontan açık
3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011

28 Movement Eye GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 6-Emre uyma 4- Spontan açık
5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011

29 Movement Eye GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 6-Emre uyma 4- Spontan açık
5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011

30 Movement Eye GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 6-Emre uyma 4- Spontan açık
5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011

31 Movement Eye GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 6-Emre uyma 4- Spontan açık
3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok İstanbul, Kasım 2011

32 Motor yanıtlar: Lezyon Lokalizasyonu
Hemisferik Lezyon Üst Mezensefalon Hasarı Üst Pontin Hasar İstanbul, Kasım 2011

33 Eye Movement Verbal GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 5 6-Emre uyma
5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebre 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011

34 Eye Movement Verbal GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 5 5-Oriente 6-Emre uyma
4-Dezoriente 3-Uygunsuz cevap 2-Homurtu 1-Yanıt yok 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011

35 Komada Kullanılan Başlıca Beyin sapı Refleksleri
İstanbul, Kasım 2011

36 metabolik ansefalopati:
Pupiller metabolik ansefalopati: küçük, reaktif diensefalik: pretektal: büyük, fikse,hippus III KS(unkal): dilate, fikse, mezansefalik: orta büyüklük, fikse pons: pinpoint İstanbul, Kasım 2011

37 Pupiller Midriyatik, ışığa yanıtsız pupil
Atropin, skopolamin, glutetimid, barbiturat Hipoksi Hipotermi İleri miyotik pupil Opiate intoksikasyonu İstanbul, Kasım 2011

38 Göz hareketleri Hemisferik; Horizontal konjuge bakış bozuklukları
Gezici göz hareketleri – “rowing” İstanbul, Kasım 2011

39 Göz hareketleri Üst beyin sapı; Vertikal konjüge bakış parezileri
Konverjans retraksiyon nistagmus 3.KS nükleer, fasiküler tutuluşu İNO, disosiye vertikal nistagmus Superior oblique myokimi İstanbul, Kasım 2011

40 Göz hareketleri Pons; Horizontal konjüge bakış bozuklukları İNO, BİNO
Oküler bobbing Skew deviyasyon (lokalizan değeri yok) 6.KS tutuluşu İstanbul, Kasım 2011

41 Göz hareketleri Meduller;
Pozisyonel/horizontal/rotatuvar/upbeat nistagmus Torsiyonel/seesaw nistagmus Sakkadik dismetri Okuler lateropulsiyon İstanbul, Kasım 2011

42 Göz Hareketleri: Okülosefalik R
Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve göz hareketleri gözlenir Bilinç kapalı Beyin sapı sağlam İstanbul, Kasım 2011

43 Göz Hareketleri: Okülosefalik R
Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve göz hareketleri gözlenir Bilinç kapalı Beyin sapı HASARLI İstanbul, Kasım 2011

44 Kalorik testler İstanbul, Kasım 2011

45 Vestibülo-oküler refleksler
Soğuk Su Soğuk Su Bilinç kapalı Beyin sapı sağlam İstanbul, Kasım 2011

46 Vestibülo-oküler refleksler
Soğuk Su Soğuk Su Bilinç kapalı Beyin sapı HASARLI İstanbul, Kasım 2011

47 Komada solunum İstanbul, Kasım 2011

48 Beyin Sapı Bulgularının Özeti
İstanbul, Kasım 2011

49 Kardiyak Arrest Sonrası Komada Prognoz
Beyin sapı refleksleri yok 1. gün: status myoklonikus 1-3. gün: SEP elde edilemiyor 1-3.gün: Serum NSE>33µg/l 3. gün: Pupil ve kornea refleksi yok Beyin ölümü testleri Kötü prognoz İstanbul, Kasım 2011 Wijdicks EFM, Neurology 2006;67:

50 Koma – Psödokoma Ayrımı
Pupiller cevap, ekstraokuler hareketler, kas tonusu ve refleksler Stick Kan şekeri bakılırken ekstremitelerde sıçrama? Manuel göz açma: gerçek komada direnç yok! Direk bakışta pupillerin tam görülememesi, İstanbul, Kasım 2011 50

51 Koma – Psödokoma Ayrımı
Gözlerin yukarı deviye olması ve sadece skleraların görülmesi Gerçek koma: Göz kapakları açıldığında, kendiliğinden yavaşça kapanır ve tam kapanmaz Sol eli yüze düşürme testi ? Psödokomada: Soğuk kalorik vestibuler testte karşı tarafa nistagmus İstanbul, Kasım 2011 51

52 Koma - Tanı Laboratuvar testleri : Kan Şekeri (Hipoglisemiyi atlama)
Özellikle DM ve Kr. Alkolizmde etiyoloji hipoglisemi Elektrolitler (en sık Na) Hiponatremi sık neden, tümör olanlarda kalsiyum metabolizma bozukluğu sık İstanbul, Kasım 2011 52

53 Koma - Tanı Laboratuvar testleri : Arteryal Kan Gazı (asidoz önemli)
pH: (salisilat zehirlenmesi, methanol) COHbg: (CO, Duman zehirlenmesi) Tam Kan Sayımı (uzamış kanama zamanı önemli) Trombositopeni; Kanama, sepsis Kanama profili İstanbul, Kasım 2011 53

54 Algoritma

55 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon İstanbul, Kasım 2011

56 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Bilinç kapalı İstanbul, Kasım 2011

57 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon hayır Bilinç kapalı İstanbul, Kasım 2011

58 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rijidite hayır Bilinç kapalı İstanbul, Kasım 2011

59 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Bilinç kapalı İstanbul, Kasım 2011

60 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Bilinç kapalı evet İstanbul, Kasım 2011

61 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet İstanbul, Kasım 2011

62 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet Beyinsapı bulguları? İstanbul, Kasım 2011

63 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? İstanbul, Kasım 2011

64 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? İstanbul, Kasım 2011

65 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler İstanbul, Kasım 2011

66 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz İstanbul, Kasım 2011

67 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler evet BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz İstanbul, Kasım 2011

68 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler evet Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz İstanbul, Kasım 2011

69 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler evet Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz BBT/MRI, glu, tiamin, metobolik ve toksik tarama İstanbul, Kasım 2011

70 Akut Konfüzyonel Durum

71 Akut Konfüzyonel Durum
Hastanın uyanıklık durumundaki, zihinsel içeriğindeki veya dikkatindeki herhangi bir akut veya kronik değişiklik İstanbul, Kasım 2011

72 Akut Konfüzyonel Durum
YBU’nde en nöroloji konsültasyon istem nedeni bilinç durum değişikliği veya konfüzyon / ajitasyon İstanbul, Kasım 2011 72

73 Konfüzyon mu, Demans mı? Akut konfüzyonel durum:
Bilinç ve dikkatin genel bozukluğu ile karakterli, akut, geçici, dalgalanan, geri dönme potansiyeline sahip organik beyin bozukluğudur. Uyku-uyanıklık döngüsü bozulmuştur. İstanbul, Kasım 2011

74 Konfüzyon mu, Demans mı? Demans
Bilinç ve dikkatin sağlam kaldığı, hafıza ve kortikal fonksiyonlarda bozukluğa neden olan ilerleyici organik beyin bozukluğudur. İstanbul, Kasım 2011

75 Akut Konfüzyonal Durum
Psikiyatrik olmayan etiyoloji ile akut genel düşünce ve algılama bozukluğu Fiziksel (organik) beyin sendromu (OBS)sekonder gelişim Bilinç düzeyinin bozulması ve dikkatsizlik Hızlı dalgalanan seyir Hiperaktif (ajite), hipoaktif ve karma formlarda bulunur İstanbul, Kasım 2011

76 Hazırlayıcı Faktörler
İleri yaş Altta yatan erken evre deamnsdemans Duyusal bozukluk (görme azlığı, işitme azlığı) Hastanede bulunma nedeni medikal durum Yüksek kan üre nitrojeni/ kreatinin oranı (dehidratasyon) Uykusuzluk Çevresel faktörler (YBÜ – akut hastalık) Geçirilmiş cerrahi…. İstanbul, Kasım 2011 76

77 Deliryum ile İlişkili İlaçlar
Sedatifler- hipnotikler; Benzodiazepinler – toksiste /geri çekilme Narkotikler - özellikle Demerol Antikolinerjikler Antihistaminikler Trisiklik antidepresanlar Antiparkinson ajanlar Kardiyak ilaçlar örneğin Digital Diğerleri H2 blokerler – Lityum Steroidler – Antikonvülzanlar Metoklopramid İstanbul, Kasım 2011

78 Tedavi Hızla geri dönen problemlerin tanınması ve tedavisi
(hipoksi, hipoglisemi, narkotik doz aşımı) Oksijen tedavisi (hipoksi/CO zehirlenmesi), İlaçlar Ajitasyonda Geriyatrik hastalarda daha düşük dozlar kullanın Haloperidol: (1-5 mg PO); mg IV infüzyon Atipik antipsikotikler: ketiapin po Uzun etkili benzodiazepinden kaçının İstanbul, Kasım 2011

79 YBÜ’nde Nöbet

80 Sorular Tek nöbet? Tekrarlayıcı nöbet? SE?
Altta yatan nörolojik sorun var mı? Sistemik nedenler nedir? Enfeksiyon / sepsis Antibiyotikler – karbapenemler ve kinolonlar… Arrest / CPR Metabolik imbalanslar (hiponatremi, üremi, hepatik ytm…) İstanbul, Kasım 2011

81 Sorular: Ne yapılmalı – yapılmamalı?
Tek nöbet sonlanmış ise diazepam VERME En önemli nöbet tetikleyicisi: metabolik sorunlar / sepsis Kullanılan ilaçları gözden geçir (antibiyotik) İstanbul, Kasım 2011

82 Sorular Arrest / CPR sonrasında en sık myoklonik nöbetler – oldukça dirençli Fokal nöbet: altta yatan ve yeni gelişen nörolojik sorun? Nöbet sonrasında bilinç etkilenimi var veya artmış ise: dikkat SE!! İstanbul, Kasım 2011

83 Status Epileptikus

84 Status Epileptikus “20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” İstanbul, Kasım 2011

85 Status Epileptikus “20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” Konvulsif status epileptikus Jeneralize Basit parsiyel Epilepsia parsiyalis kontinua İstanbul, Kasım 2011

86 Status Epileptikus “20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” Konvulsif status epileptikus Jeneralize Basit parsiyel Epilepsia parsiyalis kontinua Nonkonvulsif status epileptikus Jeneralize (absans) Kompleks parsiyel İstanbul, Kasım 2011

87 NKSE SE yalnızca bilinen epileptik hastada OLMAZ – şüphe gerekir…
Hafif bilinç etkilenimi SE tek belirtisi olabilir YBÜ / acilde mutlaka EEG! YBÜ %8 – 50 SE veya sık nöbet – sürekli EEG ile tanı AAN 2010, Neurology 2000; 54: ; Clin EEG Neurosci 2004; 35: ; Crit Care Med 2007; 35: Neurology 2000; 54: ; Pandian et al., 2004; Clin EEG Neurosci 2004; 35: ; Crit Care Med 2007; 35: ; AAN 2010, İstanbul, Kasım 2011

88 Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE)
NYBÜ’de %18 NKSE görülüyor Pandian et al., 2004 Komalı hastaların %8’inde NKSE görülüyor Towne et al., 2000 NKSE olan komadaki hastaların %70’inde “subtle” hareketler; %10 hastada klinik bulgu yok İstanbul, Kasım 2011

89 Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE)
%90 üzerinde sürekli EEG çekimi ile gösteriliyor Claaseen et al., 2004 Jeneralize konvülzif nöbet %14-20 oranında NKSE ile devam ediyor İstanbul, Kasım 2011

90 Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE)
Koma ve NKSE mortalite yüksek Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değil İstanbul, Kasım 2011

91 Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE)
Koma ve NKSE mortalite yüksek Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değil Tanı ve tedavisi tartışmalı Tanı koymak zor Sürekli EEG izlemi gerekir Tedavisi iyi ya da kötü gidişli olmasına göre değişiyor İstanbul, Kasım 2011

92 Nonkonvulsif Status Epileptikus “Klinik Bulgular”
Ajitasyon/agresyon Anoreksi Afazi/mutizm Otomatizmalar Göz kırpma Katatoni Koma Konfüzyon Delirium Bulantı-kusma Ağlama Nistagmus İstanbul, Kasım 2011

93 Nonkonvulsif Status Epileptikus “Klinik Bulgular”
Perseverasyon Delüzyon Ekolali Kişilik değişikliği Şarkı söyleme Psikoz Göz deviasyonu Yüz atmalar Bakakalma Gülme Genel titremeler Letarji İstanbul, Kasım 2011

94 Nonkonvulsif Status Epileptikus “Tanı”
Belirtiler: EEG: Benzodiazepinlere yanıt: İstanbul, Kasım 2011

95 Nonkonvulsif Status Epileptikus “Tanı”
Belirtiler: Konvülzif hareketler EEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG ve klinik iyileşme  İstanbul, Kasım 2011

96 Nonkonvulsif Status Epileptikus “Tanı”
Belirtiler: Koma EEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme  İstanbul, Kasım 2011

97 Nonkonvulsif Status Epileptikus “Tanı”
Belirtiler: Koma EEG: PLED, PED Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme  İstanbul, Kasım 2011

98 SE Tedavisi Diazepam 20 mg PR/IV – Midazolam 10 mg intranazal/bukkal/IM Fenitoin 20 mg/kg, 150 mg/dk- glukoz ile karşılaşmayacak İstanbul, Kasım 2011

99 SE Tedavisi Diazepam 20 mg PR/IV – Midazolam 10 mg intranazal/bukkal/IM Fenitoin 20 mg/kg, 150 mg/dk- glukoz ile karşılaşmayacak!!! Valproat 40 mg/kg IV + 20 mg/kg ek doz Levetirasetam IV / po: 2000mg/gün Fenobarbital 20 mg/kg IV mg/dak İstanbul, Kasım 2011

100 SE Tedavisi Midazolam 0.2 mg/kg yükleme (max 2 mg/kg) mg/kg/saat cIV Propofol 1-2 mg/kg yükleme (max 10 mg/kg) – 1-15 mg/kg/saat İstanbul, Kasım 2011

101 Nonkonvulsif Status Epileptikus “Komplikasyon”
Hastane komplikasyonları %39 enfeksiyonlar, solunum sistemi, nörolojik, dermatolojik Akut medikal hastalıkta %55 Epilepsili hastada %22 İstanbul, Kasım 2011

102 Nonkonvulsif Status Epileptikus “Mortalite”
Akut medikal probleme bağlı NKSE: %27 Kriptojenik NKSE: %17 Epileptik hastada NKSE: %6 İstanbul, Kasım 2011

103 Nonkonvulsif Status Epileptikus “Mortalite”
Varolan sistemik hastalık önemli Hastanede akut komplikasyonlar önemli Mental durum değişikliğinin derecesi önemli EEG bulguları ile bir ilişki yok İstanbul, Kasım 2011

104 Nonkonvulsif Status Epileptikus “Epilepsi sekeli”
Tekrarlayan NKSE %29 EEG’de lateralizasyon gösterenlerde daha sık İstanbul, Kasım 2011

105 Status Epileptikus “Kötü prognoz”
İleri yaş Hipoksi, akut semptomatik SE süresi EEG’de burst supresyonların olması EEG’de periyodik lateralize edici deşarjların olması (PLED) İstanbul, Kasım 2011

106 Sonuç: Bilinç bozukluğunda ayırıcı tanısı önemli
Hızlı ve ekip yaklaşımı önemli Etiyolojiye yönelik tetkik ve erken tedavi prognozu iyi yönde etkiler İstanbul, Kasım 2011

107 Teşekkürler... İstanbul, Kasım 2011