YBÜ Enfeksiyonları ve Ventilatörle İlişkili Pnömoni

... konulu sunumlar: "YBÜ Enfeksiyonları ve Ventilatörle İlişkili Pnömoni"— Sunum transkripti:

1 YBÜ Enfeksiyonları ve Ventilatörle İlişkili Pnömoni
Dr.Halis Akalın Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

2 YBÜ Enfeksiyonları YBÜ’de hastane enfeksiyonu gelişme riski diğer kliniklere göre 5-10 kez daha yüksektir

3 YBÜ’de Enfeksiyon Riskini Artıran Faktörler
Yapılan invazif girişimler -Üriner kateter -İntravasküler kateter -Endotrakeal tüp Çapraz kontaminasyon Hastaya ait faktörler

4 YBÜ’de Kalma Süresi YBÜ’de kalma süresi arttıkça enfeksiyon gelişme riski artar 21 gün kalmak, 1-2 gün kalmaya göre enfeksiyon riskini 33 kez arttırmaktadır

5 Ventilatörle İlişkili Pnömoni(VİP)
Mekanik ventilasyon desteğindeki entübe bir hastada gelişen hastane kökenli pnömonidir Yoğun bakım ünitelerinde en sık görülen enfeksiyon Entübasyon 4-21 kat risk artışı 1000 ventilatör gününe %27-33 mortalite

6 VİP-Risk Faktörleri Önceden antibiyotik kullanımı
Histamin reseptör blokeri ve/veya antiasit kullanımı Sonbahar-Kış Ventilatör devrelerinin 48 saatten önce değiştirilmesi Kendini ekstübe etmek-Reentübasyon MV>2 gün Trakeostomi Sırtüstü uzanma pozisyonu

7 Orofarenks Kolonizasyonu Risk Faktörleri
Hastalığın ciddiyeti Hastanede yatış süresinin uzaması YBÜ’de yatış süresinin uzaması Yaşlılık Önceden antibiyotik kullanımı Endotrakeal aspirasyon Trakeostomi Mide asidini baskılayıcı tedavi Major cerrahi

8 VİP-Patogenez Sağlıklı kişilerde orofarenks flora bakterileri ile kolonizedir Entübasyon ve mekanik ventilasyon(Endojen ve ekzojen mikroorganizmalarla kolonizasyon) Subgingival plağa komşu yapılar Peridontal alan Orofarenks Sinüsler Mide Trakea 4.günde kolonizasyon artışı Kolonizasyon pnömoni riskini artırır

9 VİP-Patogenez Mikroorganizmaların geliş yolları
Orofarenks sekresyonlarının aspirasyonu Kontamine aerosollerin inhalasyonu Hematojen yayılım(nadir) Bakteriyel translokasyon

10 VİP Tanısı Oldukça zordur ve uygun tanı stratejisi için görüş birliği yoktur Ateş Lökositoz Pürülan trakeobronşial sekresyon Akciğerde infiltratif görünüm 4+ 1 veya 2 veya 3=yüksek duyarlılık, düşük özgüllük =düşük duyarlılık, yüksek özgüllük

11 VİP-Radyolojik İnceleme
Sadece radyolojik incelemenin VİP tanısı açısından güvenilirliği düşüktür -Konjestif Kalp Yetmezliği -Atelektezi -ARDS -İlaç reaksiyonları -Akciğer embolisi

12 Kalitatif Endotrakeal Aspirat
Kolonizasyon veya Enfeksiyon Duyarlılık yüksek Özgüllük düşük Antibiyotik almamış hastada üreme olmaması, büyük olasılıkla pnömoni olmadığı anlamına gelir Gram boyalı inceleme ampirik tedavide yol gösterici olabilir

13 Duyarlılık ve Özgüllük
Yöntem Eşik Değer Duyarlılık Özgüllük (cfu/ml) (%) (%) ETA * BAL PSB *Genellikle çalışmalarda 106 cfu/ml olarak alınmış

14 Ampirik Antibiyotik Tedavisi
-Ünitenin durumu -Önceden alınmış kültürler -Gram boyama(x10, SEC<10, PNL>25) Stafilokok pnömonisi(ETA) Negatif prediktif değer yüksek(ETA)

15 Her Ünite Kendi Durumunu ve Risk Faktörlerini Belirlemeli
Erken ve geç dönem sınırları değişebilir Erken dönemde hastaneye özgü risk faktörleri olabilir Genel klavuzları gözü kapalı uygulamak tedavide ciddi sorun yaratır

16 Ampirik Antibiyotik Tedavisi
Uygun ve zamanında ampirik tedavi mortaliteyi anlamlı derecede azaltıyor Luna CM,Chest, Kollef MH,Chest, Rello J, AJRCCM,1997

17 ATS Klavuzu-2005 Risk Faktörleri (Dirençli bakterilerle karşılaşma riski)
Son 90 gün içinde antibiyotik tedavisi Hastanede kalış süresinin ≥5 gün Toplumda veya ünitede yüksek direnç oranları HCAP için risk faktörleri -Son 90 gün içinde ≥2 gün hastanede yatış -Bakımevinde veya uzun süreli bakım ün itesinde kalma -Evde infüzyon tedavisi(antibiyotikleri kapsayan) gün içinde kronik diyaliz -Evde yara bakımı Aile içinde dirençli bakteri İmmünsüpresif hastalık ve/veya tedavi

18 ATS Klavuzu-2005 Tedavi Yaklaşımı(tüm pnömoniler için:hafif-orta-ağır)
Erken ve risk faktörü yok -Seftriakson Levofloksasin, Moksifloksasin, Siprofloksasin -Ampisilin-Sulbaktam -Ertapenem Geç veya risk faktörü var

19 ATS Klavuzu-2005 Ardışık tedavi(kinolonlar, linezolid)
Çoğul dirençli bakterilerin neden olduğu VİP: -Sistemik tedaviye yanıt yoksa-aerosol şeklinde uygulama yapılabilir -Ampirik tedavide kombinasyon -Aminoglikozidler 5-7 gün MRSA: Vankomisin, Linezolid

20 Tedaviye Yanıt Klinik Ateş Lökosit Balgam veya ETA Kan gazları
Mikrobiyolojik Radyolojik Ampirik antibiyotik tedavisi, belirgin klinik kötüleşme veya tedaviye dirençli bakteri üremesi nedenleri dışında ilk saatte değiştirilmemelidir

21 Tedavi Süresi -Genellikle klinik cevap için 5-7 gün gereklidir
Tedavi süresi bireyselleştirilmeli -Pnömoninin ağırlığı -Klinik cevabın alınmasına kadar geçen süre -Etiyoloji

22 VİP Önleme Yöntemleri Farmakolojik olmayan yöntemler
Farmakolojik yöntemler

23 Farmakolojik Olmayan Yöntemler
El yıkama, eldiven ve önlük kullanımı Hastanın pozisyonu(yarı-oturur pozisyon) Aşırı mide hacminden kaçınmak Erken enteral beslenme Oral entübasyon Ventilatör devrelerinin değişimi

24 Farmakolojik Olmayan Yöntemler
Sürekli subglottik aspirasyon Aspirasyon sondalarının tipi Isı ve nem değiştiriciler Göğüs fizyoterapisi İnvazif olmayan mekanik ventilasyon

25 Farmakolojik Yöntemler
Stres ülser profilaksisi Selektif sindirim sistemi dekontaminasyonu (SDD) Transfüzyon politikası Profilaktik antibiyotik kullanımı Gereksiz antibiyotik tedavisinin kesilmesi Antibiyotik politikaları Sedasyon kesilmesi Kan şekeri kontrolü Aşılar Oral dekontaminasyon

26 VİP Önlenmesi-Hedefler
Kontamine alet kullanımının önlenmesi Solunum-sindirim yolunun kolonizasyonunun önlenmesi Sekresyonların aspirasyonunun önlenmesi Coffin SE et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008

27 ATS Önerileri-2005 Subglottik sekresyon aspirasyonu
Yarı-oturur pozisyon Stres ülser profilaksisi Enteral beslenme Enfeksiyon kontrolü Entübasyon ve reentübasyondan kaçınma İnvazif olmayan mekanik ventilasyon

28 İngiltere Klavuzu-2008 Güçlü kanıt düzeyine dayanan öneriler(A) -Ventilatör devrelerini kirlenmeden-hasarlanmadan veya 7 günden önce değiştirme Isı-nem değiştiricilerini kullan -Gerektiği zaman stres ülser profilaksisi-Sukralfat Post-op ventile edilen hastalarda fizyoterapi Masterton RG et al. J Antimicrob Chemother 2008

29 Demet(Önlem Paketi) Sağlık Bakımı İyileştirme Enstitüsü
Bakım demeti: Tek başına yararlı, birlikte sinerji göstermesi beklenen 3-6 uygulamanın birlikte olması Kanıta dayalı klinik pratik klavuzların yürürlüğe konulması Amacı: Sağlık bakımı süreci uygulamalarının iyileştirilmesi Etkinlik: Uygulamaların kanıt düzeyi ve uygulamalara uyum

30 Sağlık Bakımı İyileştirme Enstitüsü (Institute Healthcare Improvement)
Ventilatör demeti Yatak başının ’ye yükseltilmesi -Sedasyon tatili ve ekstübasyon değerlendirmesi Peptik ülser profilaksisi -Derin ven trombozu profilaksisi

31 Demetler ve Alet Kullanım Etkisi
Dahili YBÜ, Kapalı, 20 yataklı, ABD SVK demeti-2005 Üriner kateter demeti-2005 Ventilatör demeti(6 komponent) Vanketram S et al. J Crit Care 2010

32

33 VİP/1000:. 2. 17 – 0. 62p<0. 0001 Vent. kullanım(%):. 55-0
VİP/1000: – 0.62p< Vent. kullanım(%): Vent kullanımına göre VİP azalmasıp<0.049

34 YBÜ’de Kalış ve MV Süresi
Demetler YBÜ’de kalış süresini azaltıyor Demetler MV süresini azaltıyor Crunden E et al. Nurs Crit Care 2005