LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ

... konulu sunumlar: "LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ"— Sunum transkripti:

1 LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ
Prof.Dr.Gürkan Uncu Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite Birimi Bursa A.R.T. Kadın Sağlığı ve Yardımcı Üreme Yöntemleri Merkezi

2 LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ
Endikasyonlar Teknik Komplikasyonlar Avantajlar/dezavantajlar Gebelik oluşumuna etkileri Gebelik komplikasyonları

3 LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ
Endikasyonlar Teknik Komplikasyonlar Avantajlar/dezavantajlar Gebelik oluşumuna etkileri Gebelik komplikasyonları

4 LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ
Endikasyonlar Teknik Komplikasyonlar Avantajlar/dezavantajlar Gebelik oluşumuna etkileri Gebelik komplikasyonları

5 LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ
Endikasyonlar Teknik Komplikasyonlar Avantajlar/dezavantajlar Gebelik oluşumuna etkileri Gebelik komplikasyonları

6 LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ
Endikasyonlar Teknik Komplikasyonlar Avantajlar/dezavantajlar Gebelik oluşumuna etkileri Gebelik komplikasyonları

7 LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ
Endikasyonlar Teknik Komplikasyonlar Avantajlar/dezavantajlar Gebelik oluşumuna etkileri Gebelik komplikasyonları

8 MYOMEKTOMİ ENDİKASYONLARI
Anormal kanamalar (özel. menometroraji) Hızlı büyüme Menopozdan sonra büyümeye devam etmesi İnfertilite Tekrarlayan gebelik kayıpları Ağrı ve bası semptomları Kronik kan kaybına bağlı anemi

9 Myomektomi operasyonu için ideal olan:
Myomlar tamamen çıkartılmalı Peroperatif komplikasyon olasılığı düşük olmalı Postoperatif komplikasyon olasılığı düşük olmalı Postoperatif iyileşme dönemi kısa ve rahat olmalı Adezyon oluşma olasılığı az olmalı İnfertilite olgularında gebelik olasılığı yüksek olmalı Gebelik komplikasyonları düşük olmalı

10 Myomektomi operasyonu için ideal olan:
Myomlar tamamen çıkartılmalı Peroperatif komplikasyon olasılığı düşük olmalı Postoperatif komplikasyon olasılığı düşük olmalı Postoperatif iyileşme dönemi kısa ve rahat olmalı Adezyon oluşma olasılığı az olmalı İnfertilite olgularında gebelik olasılığı yüksek olmalı Gebelik komplikasyonları düşük olmalı

11 Myomektomi operasyonu için ideal olan:
Myomlar tamamen çıkartılmalı Peroperatif komplikasyon olasılığı düşük olmalı Postoperatif komplikasyon olasılığı düşük olmalı Postoperatif iyileşme dönemi kısa ve rahat olmalı Adezyon oluşma olasılığı az olmalı İnfertilite olgularında gebelik olasılığı yüksek olmalı Gebelik komplikasyonları düşük olmalı

12 Myomektomi operasyonu için ideal olan:
Myomlar tamamen çıkartılmalı Peroperatif komplikasyon olasılığı düşük olmalı Postoperatif komplikasyon olasılığı düşük olmalı Postoperatif iyileşme dönemi kısa ve rahat olmalı Adezyon oluşma olasılığı az olmalı İnfertilite olgularında gebelik olasılığı yüksek olmalı Gebelik komplikasyonları düşük olmalı

13 Myomektomi operasyonu için ideal olan:
Myomlar tamamen çıkartılmalı Peroperatif komplikasyon olasılığı düşük olmalı Postoperatif komplikasyon olasılığı düşük olmalı Postoperatif iyileşme dönemi kısa ve rahat olmalı Adezyon oluşma olasılığı az olmalı İnfertilite olgularında gebelik olasılığı yüksek olmalı Gebelik komplikasyonları düşük olmalı

14 Myomektomi operasyonu için ideal olan:
Myomlar tamamen çıkartılmalı Peroperatif komplikasyon olasılığı düşük olmalı Postoperatif komplikasyon olasılığı düşük olmalı Postoperatif iyileşme dönemi kısa ve rahat olmalı Adezyon oluşma olasılığı az olmalı İnfertilite olgularında gebelik olasılığı yüksek olmalı Gebelik komplikasyonları düşük olmalı

15 Myomektomi operasyonu için ideal olan:
Myomlar tamamen çıkartılmalı Peroperatif komplikasyon olasılığı düşük olmalı Postoperatif komplikasyon olasılığı düşük olmalı Postoperatif iyileşme dönemi kısa ve rahat olmalı Adezyon oluşma olasılığı az olmalı İnfertilite olgularında gebelik olasılığı yüksek olmalı Gebelik komplikasyonları düşük olmalı

16 Myomektomi operasyonu için ideal olan:
Myomlar tamamen çıkartılmalı Peroperatif komplikasyon olasılığı düşük olmalı Postoperatif komplikasyon olasılığı düşük olmalı Postoperatif iyileşme dönemi kısa ve rahat olmalı Adezyon oluşma olasılığı az olmalı İnfertilite olgularında gebelik olasılığı yüksek olmalı Gebelik komplikasyonları düşük olmalı

17 Myomektomi operasyonu için ideal olan:
Myomlar tamamen çıkartılmalı Peroperatif komplikasyon olasılığı düşük olmalı Postoperatif komplikasyon olasılığı düşük olmalı Postoperatif iyileşme dönemi kısa ve rahat olmalı Adezyon oluşma olasılığı az olmalı İnfertilite olgularında gebelik olasılığı yüksek olmalı Gebelik komplikasyonları düşük olmalı

18 LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ BÜTÜN BUNLARI SAĞLIYOR MU?

19 LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ Teknik
Genel anestezi altında Litotomi pozisyonunda Mesane boşaltılmalı Diagnostik histeroskopi ?? Uterin manipulatör takılması Trokarların girilmesi Umblikal mm Suprapubik 5 mm Paraumblikal 5-10 mm 3 trokar yeterli mi ?

20 LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ Teknik
Laparoskopik myomektomi tekniği abdominal myomektomi tekniği ile tamamen aynıdır. Intramyometrial vazopressin enjeksiyonu 1 ampül (0.5 U) ml Ringer laktat veya % 0.9 NaCl Uterin insizyon Vertikal insizyon tercih edilmelidir. Elektrokoter Monopolar Bipolar Laser CO2 Nd:YAG Argonbeam Ultrasonik enerji Harmonik scalpel

21 LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ Teknik
İnsizyon Diseksiyon

22 LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ Teknik
Hemostaz Elektrokoter Bipolar Monopolar ) Fistül oluşumuna zemin hazırlıyor.

23 LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ Teknik
Myometriumun kapatılması Tek kat Çok kat (Derin intramural) Myometrium veya 3-0 PDS (Monofilaman ve absorbe olan) Seroza veya 4-0 PDS

24 LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ Teknik
Myom çıkartılması Posterior kolpotomi (Yapışıklık) Morsellatör Manuel Elektronik (Operasyon süresini kısaltır)

25 LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ Komplikasyonlar
Peroperatif Anestezi Kanama Damar yaralanması Trokar giriş travmaları CO2 Vazopresin Postoperatif Solunum sistemi Tromboemboli Enfeksiyon Geç dönem Adezyon Uterus rüptürü Adenomyozis

26 LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ Komplikasyonlar
Araştırmacı Hasta sayısı Komplikasyon Sayı % Dubission JB Hasson HM Nezhat C Seinara P Miller C Miller C

27 LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ ABDOMİNAL MYOMEKTOMİDEN DAHA ZORDUR
NEDEN ? Enükleasyon daha zordur. Özellikle GnRH analogları kullanıldığında Myoma yumuşar Sınır kaybolur Derin intramyometrial myomları hissetmek zordur. Myometriumun kapatılması daha zordur. Tek amaç hemostaz değil Myometrium iyice yaklaştırılmalı Intrakorporeal Ekstrakorporeal Endostitch/suture assist? Op. Süresini kısaltır. İğne kısa Lateral trokar 10 mm olmalı. Herniasyon?

28 LAPAROSKOPİDEN LAPAROTOMİYE DÖNME OLASILIĞI
Konversiyon oranları Araştırmacı (%) Mecke et al Darai et al Dubission et al

29 LAPAROSKOPİDEN LAPAROTOMİYE DÖNME OLASILIĞI
OR CI 5 cm’den büyük ( ) İntramural ( ) Anterior yerleşim ( ) Preop.GnRH kullanımı ( ) Laparoscopic myomectomy: ..ubission JB et al. Hum Reprod 2001;16:

30 Adhezyon oluşumu VAR YOK % % L/S öncesi adezyon olmayan 53.4 46.6
% % L/S öncesi adezyon olmayan L/S öncesi adezyon olan 56 laparoskopik myomektomi yapılan hastanın second look yapılan 24’ünde Hasson HM .et al Laparoscopic myomectomy Obstet Gynecol 1992 ; 80:

31 posterior yerleşimli ve intramural myomlarda
Adhezyon oluşumu / Hasta / Myomektomi bölgesi ( % ) ( % ) Adezyon Adneksial Adezyon 56 laparoskopik myomektomi yapılan hastanın second look yapılan 24’ünde Adezyon olasılığı posterior yerleşimli ve intramural myomlarda daha fazladır Hasson HM .et al Laparoscopic myomectomy Obstet Gynecol 1992 ; 80:

32 REKÜRRENS Rekürrens 11/41(27) 9/40(23) Laparoskopik Abdominal
miyomektomi miyomektomi (41 hasta) (40 hasta) Preoperatif değerlendirme Pelvik ağrı (%) İnfertilite (%) Menoraji (%) Pelvik kitle (%) Myomektomi değerlendirmesi Yaş ± ± 3 Myom sayısı Myom sayısı/hasta(oran) Rekürrens /41(27) /40(23) Long-term results of ..rence rate.. Rosetti A et al. Hum Reprod 2001;16:

33 REKÜRRENS GnRH kullanımı Rekürrens Evet Hayır n: 17/78(%) n:61/78(%)
Yaş AD Gravida AD Parite AD Myom büyüklüğü AD Myom sayısı AD Myom tipi AD İnfiltrasyon derinliği AD GnRH kullanımı yok (n:54) (14.8) (85.2) var (n:24) (37.5) (62.5) Long-term results of ..rence rate.. Rosetti A et al. Hum Reprod 2001;16:

34 GnRH kullanımının avantajları varmıdır ?
% 30 küçülme sağlar. Kanamayı azaltır. Kan transfüzyonunu azaltır. Morsellasyonu kolaylaştırır. Diseksiyonu zorlaştırır. Operasyon süresini uzatır. Gebelik sayısı etkilenmez Gebelik komplikasyonları etkilenmez.

35 İNFERTİL OLGULARDA GEBELİK OLASILIĞI
Araştırmacı Hasta sayısı Sayı % Hasson et al Miller et al Dubission et al Ribeiro et al Darai et al Dubission et al Stringer et al Seineira et al Di Gregorio et al Seracchioli et al

36 GEBELİK OLUŞUMUNU ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Hasta özellikleri Gebelik (+) Gebelik (-) p (n:42) (n:46) Ortalama izlem süresi (ay) ± ± 7.5 Hasta yaşı > (0) (100) < (63.6) (36.4) < 0.001 > (25.9) (74.1) < (82.4) (17.6) < 0.001 İnfertilite süresi (yıl) > (15) (85) < (75) (25) < 0.001 İnfertilite tipi Açıklanamayan (72.7) (27.3) Multifaktoryal (22.7) (77.3) < 0.001 Primer (50) (50) Sekonder (46.7) (53.3) Determinant of pregnancy Desolle L et al. Fertil Steril 2001;76:

37 GEBELİK OLUŞUMUNU ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Hasta özellikleri Gebelik (+) Gebelik (-) p (n:42) (n:46) Myom büyüklüğü En az > 5cm bir myom (56) (44) AD < 5 cm (36.8) (63.2) Myom sayısı ( 56.5) (43.5) AD > ( 42.9) ( 57.1) Myomun yerleşim bölgesi Posterior (46.5) (53.5) AD Diğer (48.9) (51.1) Kavite distorsiyonu Evet ( 66.7) (33.3) Hayır (42.8) (57.2) Determinant of pregnancy Desolle L et al. Fertil Steril 2001;76:

38 Gebelik Komplikasyonları
Sayı % C/S Vajinal doğum Devam eden gebelik Erken dönem abortus Ektopik gebelik Elektif küretaj Takipsiz Rüptür Pregnancy following Nezhat CH et al. Hum Reprod 1999;14:

39 Gebelik Komplikasyonları
Laparotomi Laparoskopi Hasta sayısı(%) (49.6) (50.4) Yaş ± ± 4.11 İnfertilite süresi(ay) ± ± 19.17 Myom sayısı ± ± 1.53 Büyük myom sayısı(%) (50.3) (49.7) Yerleşim yeri Subseröz (%) (44.2) (55.8) İntramural(%) (52.9) (47.1) Kaviteye ulaşan(%) (9.2) (4.1) Fertility and obstetric outcome . Seracchioli R et al. Hum reprod 2000;15:

40 Gebelik Komplikasyonları
Laparotomi Laparoskopi p Ortalama süre ( dakika) ± ± AD Post operatif durum Hb düşmesi ± ± <0.001 Transfüzyon (%) AD Ateş (38 C) (26.2) (12.1) <0.05 Hast. Kalış süresi (saat) ± ± <0.001 Fertility and obstetric outcome . Seracchioli R et al. Hum reprod 2000;15:

41 Gebelik Komplikasyonları
Laparotomi Laparoskopi Gebelik oranı (%) /59 (55.9) /56 (53.6) Abortus oranı (%) (12.1) (20) Devam eden gebelik Ektopik gebelik Doğum Erken doğum (%) (7.4) (5) Vajinal doğum (%) (22.2) (35) C/S (%) (77.8) (65) Rüptür Fertility and obstetric outcome . Seracchioli R et al. Hum reprod 2000;15:

42 Gebelik Komplikasyonları
Toplam gebelik sayısı n : (%) 1.trimestir düşük Ektopik gebelik Serklaj(16.hafta) Preeklampsi Erken doğum tehdidi C/S Vajinal doğum Rüptür Laparoscopic myomectomy Seinera P et al. Hum Reprod 2000;15:

43 Gebelik Komplikasyonları
Doğum şekli(n:100) n % Spontan vajinal doğum Forseps Aktif doğum eyleminde C/S Aktif doğum eylemi öncesi C/S Obstetrik komplikasyonlar(n:100) Rüptür LM ile ilgili rüptür Aktif doğum eyleminde rüptür Postpartum kanama Histerektomi Pregnancy outcome and .. Dubission JB et al. Hum Reprod 2000;15:

44 ÖZET - 1 Abdominal ve laparoskopik myomektomi
minimal risk ile yapılan operasyonlardır. Laparoskopik myomektomide postoperatif iyileşme süresi daha kısadır. Laparoskopik myomektominin postoperatif morbiditesi daha düşüktür.

45 ÖZET - 2 Laparoskopik myomektomide adezyon daha azdır.
Laproskopik myomektomi sonrası gebelik oranları ve gebelik komplikasyonları abdominal myomektomi sonrası gebelik oranlarıyla aynıdır.

46 SON 2 SLIDE LS MYOMEKTOMİ UYGUN VAKALARA YAPILMALIDIR
Myom sayısı 3’den az olmalı Submuköz komponenti az olmalı Myom büyüklüğü 5 cm olarak kabul edilmekle birlikte, bu sınır cerrahın tecrubesiyle artmaktadır

47 SON SLIDE LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ İLERİ ENDOSKOPİK GİRİŞİMDİR VE
“ HER JİNEKOLOG MYOMEKTOMİ OPERASYONUNU KENDİNİ DAHA RAHAT HİSSETTİĞİ YÖNTEMLE “ YAPMALIDIR.