ARTROPLASTİ REHABİLİTASYONU

... konulu sunumlar: "ARTROPLASTİ REHABİLİTASYONU"— Sunum transkripti:

1 ARTROPLASTİ REHABİLİTASYONU
RTM

2 Artroplasti, herhangi bir eklemde ağrıyı dindirmek, stabilizasyonu ve hareket genişliğini sağlamak amacıyla eklemin yeniden yapılandırılmasıdır

3 Artroplasti Şekilleri
Total artroplasti: En sık kullanılan şekildir Eklemin her iki yüzünün de değiştirilmesi esasına dayanır Genellikle bir parçası metal, diğer parçası plastikten oluşur

4 Total Artroplasti yapılmış
Diz eklemi grafisi

5 Hemiartroplasti: Eklemin sadece bir parçası değiştirilir.

6 Rezeksiyon artroplastisi: Eklemi oluşturan kemik uçları çıkarılarak psödoartroz oluşumu sağlanır. Bu tip artroplasti enfeksiyon olan durumlarda uygulanmakta, destrüktif olmasına rağmen ağrısız ve stabil bir eklem oluşturmaktadır.

7

8 HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
A. Preoperatif Değerlendirme 1.Genel durumun değerlendirilmesi : Vital bulgular stabil olmalıdır Eklem patolojisi başka bir hastalığa bağlı olarak gelişmişse esas hastalık kontrol altında olmalıdır. tutulmalıdır Steroid tedavisi altındaki hastalara gerekirse ameliyat esnasında ek doz steroid verilmelidir

9 2-Kas iskelet sistemi değerlendirilmesi
Bütün büyük eklemlerin eklem hareket açıklığı (EHA) değerleri Çeşitli kas gruplarının kuvveti Egzersiz toleransı değerlendirilir Hastanın operasyondan sonraki dönemde kullanabileceği yürüteç, koltuk değneği, baston gibi mekanik yardımcı cihazlar ve denge problemi olup olmayacağı önceden belirlenir

10 3-Hasta ve çevresinin eğitimi
Hastaya yapılacak cerrahi işlemin amacı Ameliyattan neler beklendiği Ameliyat sonrası uygulanacak rehabilitasyonun önemi iyice anlatılmalıdır Rehabilitasyon çalışması bir ekip işidir Ekipte Ortopedist, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon uzmanı, Fizyoterapist, İş uğraşı terapisti, Psikolog veya Psikiyatrist, Hemşire, Protez-ortez teknisyeni ve Sosyal hizmet uzmanı yer almalıdır

11 B. Postoperatif değerlendirme Bu dönemde:
Vital fonksiyonlar Yara enfeksiyonu Sistemik komplikasyonlar Dislokasyon olup olmadığı değerlendirilmelidir

12 DİZ ARTROPLASTİLERİ

13 Uluslararası Diz Artroplastisi Sınıflandırma Sistemi
1-Tek Kompartmanlı (Uni-compartmental) İzole Patello-Femoral Femoral-Tibial 2-Çift Kompartmanlı (Bi-compartmental) Arka Çapraz Bağı Koruyan Ön ve Arka Çapraz Bağı Koruyan Arka Çapraz Bağı Kesen 3-Üç kompartmanlı (Tricompartmental) Ön ve Arka Çapraz Bağ Kesen

14 Unikompartmantal diz protezi
Tek kompartmanlı diz protezi grafisi

15 Femoral İmplant yerleşmiş Femoral İmplant yerleşmiş

16 Bugün ABD’inde diz artroplastilerinin ancak %10’u unikompartmentaldir
RA gibi tüm kompartmanları tutan hastalıklarda uygun bir seçim değildir Yaş sınırı konusunda da anlaşma yoktur. En iyi sonuçlar 60 yaş üstünde unikompartmental osteoartroz’lularda ve osteonekroz’lulardadır Tibial osteotominin başarısı lateral kompartman OA’unda medial kadar iyi olmadığından 60 yaş altı lokalize lateral kompartman osteoartrozlarında bu tür artroplasti uygulanabilir

17 Bikompartmantal Artroplasti
Tibia ve femurda medial ve lateral kompartmanlarda karşılıklı yüzeyler değiştirilir Patellofemoral ekleme dokunulmaz Bu eksikliğe ilaveten bikompartmantal implantlarda mekanik gevşemenin sık görülmesi bu yaklaşımın hemen hemen terkedilmesine neden olmuştur

18 Bikompartmantal diz artroplastisi a) ön-arka b) yan grafiler

19 Trikompartmantal Artroplasti
Patellofemoral eklem de değiştirilir. Protezin mekanik sınırlamasına göre 3’e ayrılır 1.Unconstrained Protez : Eklem stabilitesini sağlayan büyük oranda yumuşak dokudur. Bu nedenle yumuşak doku dengelerinin iyi olması ve anatomik düzgünlük gerekmektedir 2.Semiconstrained Protez: Yumuşak doku dengeleri ve anatomik düzgünlük açısından daha deneyimsiz cerrahlar daha ‘constrained’ tasarımları seçerler 3. Constrained Protez : Dize posterior, varus- valgus ve rotasyonel stabilite sağlar. Bu protez fleksiyon- ekstansiyona izin verir , ancak abduksiyon-adduksiyon ve rotasyonları kısıtlar

20 Constrained Protezlerde implant, implant-sement ve kemik- sement yüzeylerindeki stres oldukça yüksektir. Bu da gevşeme, kırılma veya aşırı aşınmaya yol açar ve protezin kullanımını kısıtlar Özellikle 1) İnstabilite ve deformitesi fazla olan hastalarda 2) Semiconstrained protezler ile düzeltme sağlamayacak olgularda 3) Belirgin kemik kaybı olan, instabilite ve deformiteli revizyon artroplastilerinde bu tip protezler kullanılır

21 1.Çimentolu (sementli) Diz Protezleri:
Diz protez komponentlerinin fiksasyonu için farklı metodlar uygulanmaktadır 1.Çimentolu (sementli) Diz Protezleri: Protezin kemikle fiksasyonu metilmetakrilat ile yapılmaktadır Polimetil metakrilat sıvı halde uygulanan ve doğal koşullarda 5-15 dakika içinde sertleşen bir maddedir Çimentolu protezler uzun yaşam beklentisi olmayan, daha çok yaşlı ve sedanter hastalarda uygulanmaktadır

22 2.Çimentosuz (sementsiz) Diz Protezleri:
Yüzeyi mikron çapında porlar içeren metalik protezler kullanılarak, kemiğin bu porlardan içeri doğru büyümesi ile biyolojik fiksasyon sağlanmaktadır Bu tip protezler daha çok genç ve aktif bir yaşam süren hastalar için endikedir 3.Hibrid protezler

23 Kemik Poröz kaplama Metal

24 Total Diz Artroplastileri Endikasyonları
Osteoartrit Romatoid artrit Osteokondromatozis Pigmente villonodüler sinovit Sistemik Lupus Eritematozus Gut

25 Osteoartrit

26

27 Tibial bölüm yerine konulmuş Plastik yer tutucu Metal tabla

28 Patellar implant yerine konulmuş

29 Cerrahi öncesi gonartrozlu hastanın diz grafileri

30 Cerrahi sonrası gonartrozlu hastanın diz grafileri

31 Kesin kontrendikasyonlar:
Yaygın sepsis veya sistemik enfeksiyon Cerrahi uygulanacak bölgede aktif enfeksiyon Stabil ve ağrısız bir artrodez Nöropatik artropati Ekstansör mekanizmanın ileri derecede bozukluğu Rölatif kontrendikasyonlar: Ciddi osteoporoz Bozuk fiziksel durum Belirgin periferik damar hastalığı

32 Total Diz Artroplasti Komplikasyonları
Enfeksiyon (% 2) Derin ven trombozu (profilaksi almayanda % 84) Akciğer embolisi (% 0.5-% 3) Damar-sinir zedelenmesi (% 0.05) Kan kaybı, protez çevresinde fraktürler (% 0.6-%1.6) Yağ embolisi (% 3) Yara iyileşmesinin gecikmesi Ekstansör mekanizma sorunları Artrofibrozis Artroplasti komponentlerinin yırtılması Polietilen aşınması Osteoliz

33 Total diz artroplastisinde rehabilitasyonun amaçları
İmmobilizasyon sonrası gelişebilecek derin ven trombozu, pulmoner emboli, inaktivasyon atrofisi gibi komplikasyonları önlemek Fonksiyonel bir eklem hareket açıklığı sağlamak Diz eklemi stabilitesini sağlayan diz çevresi kaslarını güçlendirmek Hastanın bağımsız olmasını sağlayarak yaşam kalitesini yükseltmek

34 Total Diz Artroplastisi Sonrası Rehabilitasyon
Operasyon sonrasında: Diz eklemi ekstansiyon pozisyonunda immobilize edilir ve bir kompresyon bandajı ile sarılır Ağrı ve kanamayı azaltmak amacıyla lokal soğuk uygulama yapılabilir Ameliyat sonrası ilk günden itibaren eklem hareket açıklığı egzersizlerine başlanır

35 Diz için sürekli pasif hareket cihazı

36 Rehabilitasyon planlanmasında önemli nokta uygulanan protezin cinsidir
Çimentolu protezlerde yürüteç (walker) ile postoperatif birinci günden itibaren tolere edilebildiği oranda yük vermeye izin verilebilir Çimentosuz ve hibrit protezlerde tam yük vermeye genellikle 6. haftadan sonra başlanır

37 Operasyon sonrasında, hastanın hospitalizasyon dönemi içinde bazı hedeflere ulaşılmalıdır
a. Operasyondan sonraki birinci haftanın sonunda 90° aktif diz fleksiyonu sağlanmalıdır. Eğer bu açı aktif olarak gerçekleştirilemiyorsa, en azından pasif 90° fleksiyon açıklığına ulaşılması hedeflenir b. 0° ekstansiyonu korumak, önceden mevcut ekstansiyon limitasyonu mevcut ise 0° ekstansiyon açısını sağlamak c.Güçlendirici egzersizler ile kuadriseps kontrolü d.Yürüteç veya koltuk değnekleri ile emniyetli bir ambulasyon gerçekleştirmek e.İmmobilizasyon komplikasyonlarını önlemek için en kısa sürede hastanın mobilizasyonunu sağlamak

38 İlk 4 gün (mümkünse postoperatif 1. günden başlayarak):
İzometrik kuadriseps egzersizleri (setting ve düz bacak kaldırma) Ayak bileği pompalama egzersizleri Cerrahın önerdiği, protezin ve hastanın özelliklerine göre belirlenen ayak ucunu yere basma oranında yürüteç ile ambulasyon Transferler (yataktan iskemleye ve tersi) Sürekli pasif hareket cihazı ile eklem hareket açıklığı egzersizleri: 0° ekstansiyon ile ilk üç günde en fazla 40° fleksiyon Hasta tolere edebildiği oranda günde 5-10° fleksiyon artışı yapılmalıdır

39 AYAK BİLEĞİ POMPALAMA EGZERSİZLERİ

40

41 3-14. Gün: Aktif asistif ve aktif diz fleksiyonu Patellar mobilizasyon (insizyonda bir sorun yok ise) 3-6. Hafta: Önceki egzersizlerin sürdürülmesi İlk haftada basmalarına izin verilen hastalarda mini-squat/wall slide gibi hafif kapalı kinetik zincir egzersizleri Transferlerin progresyonu (banyoya transfer)

42 wall slide

43 Patellar mobilizasyon

44 6. Haftadan sonra: Önceki egzersizlerin sürdürülmesi Yürüteç veya çift koltuk değneği ile tolere edilebilen ağırlıkla basma Basma derecesinin tam ağırlığa kadar progresyonu Takip eden haftalarda yardımcı cihazsız yürüme eğitimi, çeşitli nedenlerden dolayı bu mümkün olamıyorsa tek bastonla yürüme Kapalı kinetik zincir egzersizlerinin progresyonu Egzersiz bisikleti (özellikle obezite, kardiyovasküler, ek kas iskelet sorunu olmayan hastalarda)

45 KALÇA ARTROPLASTİLERİ

46 Kalça endoprotezleri Austeen Moore protezi ve varyantları Thompson protezi Bipolar protezler olarak sınıflandırılabilir

47 Modifiye bipolar protez

48

49

50 Bipolar femur protezi uygulanmış hastanın radyografik görünümü

51 Kalça Hemiartroplastileri Endikasyonları
Kalça ekleminde sadece femur başının patolojik olduğu ve asetabulumun sağlam olduğu durumlarda uygulanır 1) Femur başında avasküler nekroz 2) Femur Boyun Kırıklarından endoprotez yapılanlar a. İleri yaştaki hastalar: (ömür beklentisi 10 yıldan az) b. Eski Kırıklar: (3 haftadan eski) c. Femur proksimalinde primer veya metastatik tümörler d. Psödoartroz gelişen femur boyun kırıkları e.Yeterli derecede redüksiyon yapılamaması f. Femur boynu kırığına eşlik eden travmatik kalça çıkığı g. Hastanın kısa sürede mobilize edilmesi gereken medikal sorunlar

52 Kalça Hemiartroplastileri kontrendikasyonları
1.Kalça ekleminde aktif veya geçirilmiş enfeksiyon 2.Asetabulum yüzeyinde bozukluğun bulunması 3.Genç yaştaki hastalar 4.65 yaşın üzerinde aktif yaşamı olan hastalar

53 Kalça Hemiartroplastileri Komplikasyonları
Cerrahi teknik ile ilgili ortaya çıkan komplikasyonlar: Proksimal femurda kırık Protez sapının femur korteksinden çıkması Protezin yanlış açıda konulması Protezin dislokasyonu Diğer komplikasyonlar: Derin ven trombozu Operasyon bölgesinde hematom Periferik sinir yaralanması Derin enfeksiyon Protezin kırılması Protezin gevşemesi Protez başının asetabulum içine protrüde olması

54 Total Kalça Artroplastisi Endikasyonları
Kalça ekleminde gece istirahatte bile olan ve konservatif tedaviye cevap vermeyen sürekli ağrı Ağrı ile birlikte eklemde ileri derecede veya tam hareket kısıtlığı olması Hastanın günlük yaşam ve iş aktivitelerinin olumsuz yönde etkilenip yaşam kalitesinin bozulması

55 Total Kalça Artroplastisi Kontrendikasyonları
Kesin kontrendikasyonları: Kalça eklemi ve çevresi dokuların enfeksiyonu Komşu iç organ enfeksiyonları Progresif osteopeni Nöropatik eklem Gluteus medius paralizisi Progresif nörolojik hastalıklar Rölatif kontrendikasyonlar: Genel durum bozukluğu Regüle edilemeyen sistemik hastalık Demans

56 Çimentolu Total Kalça Artroplasti Endikasyonları
a) Total kalça artroplasti endikasyonları + b) 65 yaş üzerindeki veya ömür beklentisi 15 yıldan az olan hastalar c) Kemik kalitesi kötü olması nedeniyle çimentosuz bir fiksasyonun mümkün olmadığı hastalar d) Geçmişte, lokal enfeksiyon öyküsü bulunan ve çimento içine karıştırılan yüksek doz antibiyotiğin yararlı olduğu düşünülen hastalar e) Kalça ekleminde tümör bulunan hastalar

57 Çimentolu total kalça artroplastisi rölatif kontrendikasyonları
Yaşın 55'in altında olması Vücut ağırlığının 80 kg üzerinde olması Aktif ve ağır/yorucu işler gerektiren bir yaşam biçimi Erkek hastalar

58 Çimentosuz Total Kalça Artroplastileri
Çimentosuz kalça artroplastilerinin çimentolulardan başlıca farkı biyolojik bir fiksasyon sağlayan protezin şekli ve yüzey yapısıdır Proteze binen yüklerin kemiğe olabildiğince aktarılabilmesi için implantın temas yüzeyi geniş olmalı ve bu yüzey subkondral veya kortikal kemiğe sağlam bir şekilde oturmalıdır

59 Çimentosuz Total Kalça Artroplastisi

60 Total Kalça Artroplastilerinin Komplikasyonları
Derin Ven Trombozu: % 50-80 Enfeksiyon: % 1-2 Dislokasyon Trokanterik Komplikasyonlar: % 3-9.5 Heterotopik Ossifikasyon: < % 5 Bacak Boyunda Farklılık Periferik Sinir Yaralanması: % 1-3 Vasküler Yaralanmalar: < % 1

61 Total Kalça Artroplastileri Sonrası Rehabilitasyonun Hedefleri
Protezin dislokasyonuna karşı önlem almak Hastayı olduğunca erken mobilize etmek Uzun süreli immobilizasyonun derin ven trombozu, pulmoner emboli, basınç yaraları ve pnömoni gibi komplikasyonlarına karşı önlem almak Hastanın yardımcı yürüme cihazları ile bağımsız transfer ve ambulasyonunu sağlamak İzin verilen eklem hareket açıklığı derecelerinde ağrısız kalça eklemi hareketi sağlamak Kalça çevresi kaslarını güçlendirmek

62 Total Kalça Artroplastileri Sonrası
Rehabilitasyon Hastanın genel durumu izin verirse post-op ikinci gün, yatağının yanında ayakta durmaya başlaması sağlanmalıdır Opere ekstremite üzerine ne miktarda ağırlık vereceği protezin fiksasyon tipine (çimentolu-çimentosuz) ve cerrah tarafından hastaya getirilen özel kısıtlamalara bağlıdır Çimentolu total kalça protezleri ve çimentolu hemiartroplastilerde kontrendikasyon yoksa birinci günden itibaren tam ağırlıklı basma ve ambulasyon gerçekleştirilmelidir

63 Çimentosuz protezlerde implantın ilk fiksasyonu "press fit" yani basınçla yerine oturma tarzındadır ve maksimum sağlamlık ancak implant içine yeterli kemik ilerlemesi oluştuktan sonra sağlanır 6 haftanın sonunda yeterli sağlamlıkta bir fiksasyon olduğu düşünülmekle beraber maksimum stabilite ancak 6 aydan sonra gerçekleşmektedir Bu nedenle çimentosuz protez operasyonlarından sonra genellikle önerilen ambulasyon şekli bir yürüteç yardımı ile ayağa hiç yük vermeden veya cerrah izin veriyorsa sadece parmak ucuna dokunarak yürümedir .

64 Opere ekstremiteye tam veya kısmi ağırlık vermesine izin verilen hastalarda en az iki ay süreyle yürümeye yardımcı bir cihaz kullanmaları önerilmektedir Genellikle ilk ay bir yürüteç veya çift koltuk değneğine gereksinim duyulurken, birinci aydan sonra tek koltuk değneği veya bastona geçilebilir Büyük kemik defekti olan veya implant stabilitesinin iyi olmadığı bilinen hastalarda baston kullanımı bazen ömür boyu gerekebilir

65 Total Kalça Artroplastilerinde önlemler
Hastalar ilk birkaç ay boyunca tuvalette bir yükseltici kullanmalı Alçak, yumuşak koltuk ve sandalyelere oturmamalı Oturur pozisyondan ayağa kalkarken öne doğru eğilmemeli Kalçadan 90°'den fazla eğilmemeli Ayakta dururken ayakları aşırı derecede içe ve dışa döndürmemeli Ameliyatlı tarafın ayağı diğer ayağın önüne getirilmemeli Birinci ay boyunca uyku sırasında bacaklar arasına bir yastık konulmalı ve kalçanın aşırı adduksiyona gelmesi önlenmelidir

66 Hasta kalçadan 90°'den fazla eğilmemelidir

67 Operasyonu takip eden ilk haftalarda bacakların abduksiyonda tutulabilmesi için bacaklar arasına bir yastık konulmalıdır.

68 Uyurken kalçanın adduksiyonunu önlemek için bacaklar arasına yastık konulmalıdır.

69 Total Kalça Artroplastileri Sonrası
Rehabilitasyon 1-7 gün İlk günden itibaren günde iki kez ayakta dik durma ve yatak kenarında oturma İlk günden itibaren bir yürüteç yardımı ve fizyoterapist gözetiminde ambulasyon Çimentolu total kalça artroplastisi: 6 hafta boyunca yürüteç kullanılarak tolere edilebilen ağırlıkla opere ekstremite üzerine ağırlık vererek yürüme gerçekleştirilir 6. aya kadar karşı ele alınan bir baston ile ambulasyon gerçekleştirilir

70 Çimentosuz total kalça artroplastisi:
6 hafta yürüteç kullanılarak ağırlık vermeden veya sadece parmak ucuna dokunarak yürüme eğitimine başlanır Takip eden 2-4 hafta boyunca yürüteç kullanmaya devam ederek ekstremiteye verilen ağırlık miktarı arttırılır Yürüteç ile emniyetli bir şekilde tam ağırlıklı basma sağlandıktan sonra 6. aya kadar karşı ele alınan bir baston ile ambulasyon gerçekleştirilir

71 Egzersizler: Ayakta: Supin pozisyonda: Ayak bileği pompalama
İzometrik kuadriseps egzersizleri İzometrik gluteal egzersizler İzometrik kalça abduksiyon ve adduksiyonu Ayakta: Her iki el ile destek alarak opere ekstremitenin gövdeyi yana eğmeden yana açılması ve tekrar diğer bacak yanına getirilmesi kalça aktif abduksiyon ve adduksiyonu Supin pozisyonda: Kalça rotasyonu yaptırmadan yani ayak parmak uçları yukarı bakacak şekilde bacağın yana açılması ve yeniden kapatılması

72 Abdüksiyon Egzersizleri
İzometrik Supin pozisyonda bacağı yana açma-kapama Ayakta bacağı yana açma-kapama (5-6. hafta) Yan yatarken bacağı yukarı açma kapama (5-6. hafta) Theraband egzersizleri ve yana basamak çıkma (5-6. hafta)

73

74

75 Germe: • Kalça fleksörleri Supin pozisyonda (Thomas testi pozisyonu): Karşı ekstremite dizi fleksiyona getirilerek göğse yaslanır, opere ekstremitenin dizi ekstansiyon yönünde gerilir. Bu germe egzersizi günde 5-6 kez yapılmalı ve her seansta 5-6 kez tekrarlanmalıdır Ayakta: Her iki el yürüteçte sabitlenerek opere kalça ekstansiyona getirilir, bu sırada karşı ekstremitenin kalça eklemi ekstansiyon, dizi hafif fleksiyonda tutularak anterior kapsül üzerine germe uygulanır

76 Ayakta aktif kalça abduksiyon-adduksiyon egzersizleri

77

78 Transferler: Yataktan sandalyeye: Yatak veya sandalyeden kalkarken öne eğilmekten kaçınılmalı Ayağa kalkarken önce kalçalar öne doğru atılmalı Yatar pozisyondan oturur pozisyona geçerken bacak bacak üzerine atılmamalı Banyoda: Tuvalet yükselticisi kullanılmalı İlk 8 hafta boyunca banyoya transferlerde ikinci bir kişinin yardım ve gözetiminden yararlanılmalı Abduksiyon yastığı: 6 hafta boyunca uyurken veya yatar pozisyonda dinlenirken bacaklar arasına bir abduksiyon yastığı konulmalıdır

79 Kondüsyon Bisikleti: (Sabit bisiklet)
Kardiyopulmoner yönden bir engeli bulunmayan ve obezite sorunu olmayan hastalar 4-7. günden itibaren sabit bisiklete bindirilebilir İlk haftalarda bisikletin selesi aşırı kalça fleksiyonundan kaçınmak için mümkün olduğunca yükseğe ayarlanmalıdır Egzersize geri pedal çevirme ile başlanmalıdır

80 Sık Görülen Sorunlar Trendelenburg yürüyüşü
Kalçada fleksiyon kontraktürü

81 Yürüyüş Bozuklukları Opere tarafla uzun adım, karşı tarafla kısa adım
Basma fazı sonunda diz fleksiyonu ile beraber erken ve aşırı topuk kaldırışı Basma fazının ortasında ve sonunda gövdenin öne eğilmesi

82 Merdiven Çıkarken önce sağlam ekstremite, ardından opere ekstremite üst basamağa çıkmalı, daha sonra her iki koltuk değneği birden yukarı çıkarılmalıdır İnerken ise önce koltuk değnekleri alt basamağa indirilmeli, ardından opere daha sonra sağlam ekstremite alt basamağa indirilmelidir