METABOLİK SENDROM NEDİR? STJ.DYT.SEREN AKSOY www.gencdiyetisyenler.com.

... konulu sunumlar: "METABOLİK SENDROM NEDİR? STJ.DYT.SEREN AKSOY www.gencdiyetisyenler.com."— Sunum transkripti:

1 METABOLİK SENDROM NEDİR? STJ.DYT.SEREN AKSOY www.gencdiyetisyenler.com

2 METABOLİK SENDROM Metabolik sendrom insulin direnci; bozulmuş glukoz toleransı, diabetes mellitus, obezite, abdominal yağ birikimi, dislipidemi ve hipertansiyon gibi çeşitli kardiyovasküler risk faktörlerinin kümelendiği metabolik bir bozukluktur. Dünya Sağlık Örgütü (DSO) 1998 yılında metabolik sendromu, diyabet, bozulmuş açlık glikozu, bozulmuş glikoz toleransı veya insulin direnci ile birlikte, hipertansiyon (> 160/90 mmHg), hiperlipidemi, santral obezite ve mikroalbuminuriden en az ikisinin olması olarak tanımladı. National cholesterol education program (NCEP) Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults: Executive summary of the third report of the national cholesterol program (NCEP) Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult treatment panel III). JAMA 2001; 285: 2486-97. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1. Diagnosis and classification of diabetes mellitus, provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998; 15:539 -53.

3 Metabolik sendrom aynı zamanda sendrom X, polimetabolik sendrom, ölümcül dörtlü ve uygarlık sendromu gibi farklı terimlerle de tanımlanmaktadır.

4 Günümüzde kullanıldığı içerikle metabolik sendrom ilk kez Reaven tarafından 1988 erişkinlerde insülin direnci ile lipid bozuklukların, kan basıncı yüksekliği, tip 2 diyabet ve aterosklerotik kalp hastalıkları riskindeki artış arasındaki ilişkiye dikkat çekmek üzere tanımlanmıştır. İlk tanımlandığında metabolik sendromun bileşenleri olarak santral obesite, hiperinsülinizm, hiperürisemi, hipertrigliseridemi ile koroner hastalıkları ve serebrovasküler hastalıklara yatkınlık sayılmıştır. Reaven GM. Banting Lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595-1607.

5 GÖRÜLME SIKLIĞI  Metabolik sendrom prevalansı erişkinlerde ortalama %22 olarak bildirilmektedir. Prevalans yaş ile artmakta, 20-29 yaş gurubunda % 6.7, 60-69 yaş gurubunda ise % 43.5 oranında görülmektedir.  TEKHARF çalışmasına göre, 2000 yılı itibariyle Türkiye genelinde 30 yaş ve üzerindeki 9.2 milyon kişide metabolik sendrom mevcuttur ve KAH geliştiren bireylerin % 53‘ü aynı zamanda metabolik sendrom hastasıdır.  Ülkemizde metabolik sendrom görülme sıklığı, erkeklerde % 28, kadınlarda ise % 40 gibi oldukça yüksek değerlerdedir.*  Türkiye genelinde yapılan MetS araştırması (METSAR)’na göre, 20 yaş üstü nüfusun %35’i MetS sorunuyla karşı karşıya bulunmaktadır. *Türk Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği-internet verileri.-2007 10. Turk Kardiyoloji Derneği. METSAR “Turkiye Metabolik Sendrom Araştırması”. 21. Ulusal Kardiyoloji Kongresi; 2005 16-20 Kasım: Antalya, Turkiye.

6  Ülkemizde çocukluk çağında metabolik sendrom sıklığıyla ilgili yeterli veri bulunmamaktadır.  Yaşları 2 -18 yıl arasında değişen (81 kız, 49 erkek) 131 obez vakada WHO kriterlerine göre yapılan bir değerlendirmede metabolik sendrom prevalansı obez çocuk ve adölesanlar arasında %20 bulunmuştur.  Yaş, BMI, kan basıncı, dislipidemi (LDL/HDL) ve insülin direnç indekslerinin ortalamaları metabolik sendromlularda diğer obez çocuklara göre anlamlı olarak farklı olmakla birlikte yaş ve BMI'in 1 birim artması metabolik sendrom riskini artırma olduğu saptanmıştır. Çizmecioğlu F, Özcan A, Kalaça S, Hatun Ş. Çocukluk çağında metabolik sendrom sıklığı ve risk faktörleri. IX. Ulusal Pediatrik Endokrinoloji ve Diyabet Kongresi 27-30 Eylül 2004, Malatya. Kongre Kitapçığı, s. 307.

7 METABOLİK SENDROM PATOGENEZİ Metabolik sendromun tüm bileşenlerinin etiyopatogenezini açıklayabilecek tek bir genetik, infeksiyoz yada çevresel faktör henüz tanımlanamamıştır. Metabolik sendrom, insülin direnci zemininde gelişen heterojen bir hastalıktır. Poligenik yatkınlık söz konusu olsa da, modern kent hayatının getirdiği sedanter yaşam ve yüksek kalorili beslenme sendromun seyrini alevlendirmektedir.

8

9 İNSÜLİN DİRENCİ Diabetes mellitus DislipidemiObezite Hipertansiyo n Koroner arter hastalığı Polikistik over sendromu Non-alkolik yağlı karaciğer Endotel Disfonksiyonu Subklinik İnflamasyon Metabolik Sendrom bileşenleri

10 Metabolik Sendrom Bileşenleri 1. İnsülin direnci Dünya Sağlık Örgütü insülin direncini tip 2 DM, bozulmuş açlık glukozu, bozulmuş glukoz toleransı veya hiperinsulinemik öglisemik koşullarda glukoz alımının, populasyonun glükoz uptake değerinin en düşük dörtte birlik kısmından daha az olması şeklinde tanımlamıştır. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva, Switzerland: World Health Organization: 1999. Available at: URL:http://libdoc.who.int/hq/1999/WHO_NCD_NCS_99.2.pdf http://libdoc.who.int/hq/1999/WHO_NCD_NCS_99.2.pdf

11 Genetik Faktörler HipertansiyonDislipidemiTip 2 DMAterosklerozPKOS Çevresel Faktörler METABOLİK SENDROM KILAVUZU © Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği 2009 İnsülin direnci

12 Endojen veya ekzojen insuline karşı biyolojik yanıtsızlıktır.  Sağlıklı populasyonda % 25, bozulmuş glukoz toleransında % 60 ve tip 2 DM’si olanlarda % 60-75 oranında insülin direnci görülür.  İnsulin direnci genelde hiperinsulinemiyle birliktedir, fakat her zaman hiperglisemiyle birlikte seyretmez.  Hiperglisemi, insulin direncinin ileri evresidir.  Erişkinlerdeki çalışmalar metabolik sendroma giden süreçde temel yönlendiricinin insülin direnci olduğunu ve insülin direnci derecesi ile metabolik sendrom sıklığı arasında korelasyon olduğunu göstermektedir.  Yağ dokusu, özellikle de visseral yağ dokusu artışı ile insülin direnci arasındaki yakın ilişkinin yanı sıra kas hücreleri içindeki yağ birikiminin insülin duyarlılığı değişikliklerinde önemli rolünün olduğu bilenmektedir. Shulman GI. Cellular mechanisms of insulin resistance. J Clin Invest 2000; 106; 171-176.

13 İnsülin Direnç Sendromu veya "Sendrom X" olarak bilinen bu durum, hiperinsülinemi, hiperglisemi, hipertansiyon ve dislipidemiyi (düşük HDL düzeyleri, artmış serbest yağ asidi düzeyleri ve hipertrigliseridemi) içermektedir. Dislipidemi, abdominal obezite, yüksek kan basıncı, prediyabet ve serum HDL düzeylerindeki düşüklük metabolik sendromun önemli komponentleridir.

14 Öte yandan Japon popülasyonunda ise insülin direncine yoğunlaşan bir metabolik sendrom tanımının, tip 2 DM riskini tayinde yetersiz kalacağı savunulmaktadır. Çünkü batılıların aksine Japon toplumunda tip 2 DM gelişiminin insülin direnci değil daha sıklıkla ve ağırlıkla insülin eksikliği zemininde seyrettiği vurgulanmaktadır. Koshiyama H, Taniguchi A, Inagaki N,et al. Is the concept of cardiometabolic risk more useful than metabolic syndrome, Diabet Med 2007; 24: 571.

15 2. Diabetes Mellitus Tüm tip 2 diyabetiklerde insulin direnci olmasa da, DM veya bozulmuş glukoz toleransı varlığı metabolik sendromun tanı kriterlerinin ilk basamağını karşılar, ayrıca insülin direncinin olması aranmaz. Tokluk hiperglisemisi, bağımsız bir kardiyovasküler risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Kimi kılavuzlar metabolik sendromun yalnızca prediyabetik bir durum olduğunu kabul ederken; kimi kılavuzlar gerek aşikar tip2 DM gerekse prediyabeti sürece dahil etmektedir. Tip 2 DM hastalarında metabolik sendrom varlığı, makrovasküler hastalık riskini artırıcı ilave bir etki oluşturuyorsa; bu hasta grubu için de metabolik sendrom tanımının kullanılması gerekecektir. Metabolik sendromlu çocuklarda da kısa süre içinde tip 2 diyabet geliştiğinin gösterilmesi bu vakaların tedavi ve izleminin koruyucu hekimlik bakımından da önemli olduğunu göstermektedir.* Erbaş T. Metabolic syndrome. Acta Diabetol 2003; 40 Suppl 2:401-404. Alexander CM, Landsman PB, Teutsch SM, Haffner SM; Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III); National Cholesterol Education Program (NCEP). NCEP-defined metabolic syndrome, diabetes, and prevalence of coronary heart disease among NHANES III participants age 50 years and older. Diabetes 2003; 52: 1210-4 * Weiss R, Dziura J, Burgert TS, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med 2004; 350: 2362-2374.

16 Ülkemizde durum? Ülkemizde çocukluk çağında tip2DM sıklığında artma gözlenmemekle birlikte, son yıllarda özellikle obez adolesanlarda glukoz intoleransı sıklığına dikkat çeken araştırmalar yayınlanmaktadır. o Yapılan bir çalışmada yaşları 10-18 arasındaki 105 çocuğun %14.2'sinde prediyabet saptanmıştır.Aynı çalışmada bozuk glukoz toleransı gösteren çocuk sayısı aile öyküsü pozitif olan ve obez olan grupta (%25.5)daha yüksek bulunmuştur. Çalışma kapsamına alınan bütün çocuk ve adölesanların sadece açlık kan şekeri değerine bakıldığında altı kişide bozukluk saptanırken, ölçümleri göz önünde alındığında ise 12 kişide glukoz intoleransı saptanmıştır.* o AÜTF’de yapılan bir çalışmada, vücut kitle indeksi > 95. persentil ve yaş ortalaması 10.9 yıl olan 93 çocuğun %10.8'inde glukoz intoleransı saptanmış ve normal glukoz toleransı gösteren çocukların ise %74.7'sinde hiperinsülinizm gösterilmiştir.** * Babaoğlu K, Hatun S, Arslanoğlu I, et al. Evaluation of glucose intolerance in adolescents relative to adults having type 2 diabetes. European Society of Pediatric Endocrinology, September 18-21, 2003, Ljubljana, Slovenia. ** Adiyaman P, Ocal G, Berberoğlu M, Aycan Z, Evliyaoğglu O, Çetinkaya E. Hyperinsulinism and dyslipidemia in glucose tolerant and intolerant obese chıldren. 41st Annual Meeting of the European Society for Paediatric Endocrinology, Madrid, 25-28 September 2002.

17 3. Hipertansiyon Esansiyel hipertansiyonun altında genellikle insulin direnci bulunmaktadır. İnsulinin santral sempatik aktiviteyi arttırıp, böbrekten su ve tuz tutulumunu uyarmasıyla beklenen hipertansif etkisi, oluşturduğu periferik vazodilatasyona bağlı hipotansif etkisiyle dengelenmiştir. İnsulin direnci varlığında, periferik vazodilator etkisine de direnç geliştiği için dengelenememiş vazopressör etkisiyle hipertansiyon oluşturduğu düşünülmektedir. 4. Dislipidemi Metabolik sendrom’da trigliserid yüksek, HDL-kolesterol düşük iken, LDL-kolesterol genellikle artmamıştır. İnsülin direnci ilerledikçe, trigliserid düzeyleri yükselmekte, HDL düşmektedir. Hipertrigliseridemi ve HDL düşüklüğü KVH riskini arttırır.

18

19 “Bogalusa Heart Study” verileri BMI'nın insülin düzeyinden bağımsız olarak metabolik sendrom gelişimini öncelediğini desteklemektedir* Çocukluk çağında metabolik sendrom epidemiyolojisi ile ilgili en geniş çalışma olan Üçüncü Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırmasında (NHANES III) obez çocukların %70'inde metabolik sendrom saptanmamıştır. Obesite etkisi düzeltilerek yapılan analizlerde metabolik sendrom olan adolesanlarda insülin duyarlılığının %62 daha düşük olduğu gösterilmiştir** Bu veriler metabolik sendromun obesitenin basit bir sonucu olmadığını, daha çok bağımsız bir bileşen olarak insülin direnci olduğunda ortaya çıkan bir patolojik durum olduğunu göstermektedir. Metabolik sendromlu vakaların izlemi bu sorunun zaman içinde ilerleme gösterdiğini ve kısa sürede sekiz hastada tip 2 diyabet geliştiğini göstermektedir.*** *Srinivasan SR, Myers L, Berenson GS. Predictability of childhood adiposity and insulin for developing insulin resistance syndrome (syndrome X) in young adulthood: the Bogalusa Heart Study. Diabetes 2002; 51: 204-209. **Cruz ML, Weigensberg MJ, Huang TT, Ball G, Shaibi GQ, Goran MI. The metabolic syndrome in overweight Hispanic youth and the role of insulin sensitivity. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 108-113. *** Weiss R, Dziura J, Burgert TS, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med 2004; 350: 2362- 2374.

20 6. Koroner arter hastalığı Metabolik sendrom erken oluşan ateroskleroz için risk faktörü olarak kabul edilmektedir. METS li hastalarda KAH riski 3 kat artmıştır. Kardiyovasküler mortalite metabolik sendromlu hastalarda %12 iken, metabolik sendromu olmayanlarda bu oran %2.2 dir. 7. Non-alkolik yağlı karaciğer İnsulin direnci karaciğerde basit yağ birikiminden (hepatosteatoz), transaminaz yüksekliği (steatohepatit), hatta siroza kadar uzanabilen bir seyir izler. Obezlerin % 75’inde hepatosteatoz, % 20’sinde steatohepatit, % 2’sinde siroz gözlenir. METABOLİK SENDROM KILAVUZU © Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği 2009

21 8. Polikistik over sendromu İnsulin direnci ile ortaya çıkan kronik anovulasyon ve hiperandrojenizmle karekterizedir. % 40 olguda bozulmuş glukoz toleransı veya aşikar DM görülür. Erken yaşlarda KVH görülme riski artmıştır. 9. Subklinik İnflamasyon CRP düzeyleri, abdominal obezite, TG yüksekliği, HDL-düşüklüğü ve kan glukozu gibi metabolik sendrom bileşenleriyle korelasyon gösterir. METS’li vakalarda, CRP düzeyleri arttıkça KVH risk artar. Bu akut faz cevabının, zeminde varolan bir subklinik inflamasyonu yansıttığı ve bu sürecin progresif olarak DM ve ateroskleroz gelişiminden, hatta plak rüptüründen sorumlu olduğu düşünülmektedir. METABOLİK SENDROM KILAVUZU © Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği 2009

22 10. Endotel Disfonksiyonu Vaskuler endotel, normal koşullar altında birbirini dengeleyen vazodilator (nitrik oksit) ve vazokonstriktor (anjiyotensin II) faktörler salan aktif endokrin bir organdır. Vaskuler endotelin bu iki fonksiyonu arasındaki dengenin kaybı endotel disfonksiyonu olarak tanımlanır. METS klinik belirtileri ortaya çıkmadan önceki dönemlerde endotel disfonksiyon geliştiği gösterilmiştir. 11. Hiperkoagülabilite İnsulin direnci; plazminojen aktivator inhibitor-1, koagulan sistem bileşenleri (faktor-VII, faktor-VIII ve von-Willebrand faktor) ve fibrinojen düzeylerini yükselterek makrovaskuler hastalık riskini arttırır. METABOLİK SENDROM KILAVUZU © Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği 2009

23 METS TANISI NASIL KONULUR? Metabolik sendrom için farklı tanı kriterler tanımlanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü metabolik sendrom kriterleri National Cholesterol Education Program -ATP III kriterleri American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)kriterleri International Diabetes Federation (IDF) METS kriterleri Türkiye Endokrinoloji Metabolizma Derneği-metabolik sendrom tanı kılavuzu

24 Türkiye Endokrinoloji Metabolizma Derneği Metabolik Sendrom Çalışma Grubu; metabolik sendrom tanı kriterleri arasında insulin direncinin yer alması gerektiğini savunur. Bu gerekçeyle 2004 yılında hazırladığı metabolik sendrom tanı kılavuzunda; insulin direncini de içeren 1999-Dünya Sağlık Örgütü Metabolik sendrom tanı kriterleriyle, insulin direncini içermeyen fakat daha sıkı metabolik eşik değerler hedefleyen 2001-NCEP ATP III melezlenmiş; yeni bir tanı kılavuzu ortaya koymuştur. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Metabolik Sendrom Kılavuzu. Available at: URL: http://www.semt.org.tr/newsfiles/425metabolik.pdf http://www.semt.org.tr/newsfiles/425metabolik.pdf

25 METABOLİK SENDROM ÇALIŞMA GRUBU TEMD, MetS Çalışma Grubunun önerdiği, Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri (2005)

26 Dünya Sağlık Örgütü’ne göre MetS tanısı koyabilmek için insulin direnci mutlaka olmalıdır. İnsulin direncinin yanı sıra en az iki tanesi de olmalıdır.

27 Ulusal Kolesterol Eğitim Programı [National Cholesterol Education Program (NCEP)] Uzman Paneli, 2001 yılında yetişkinlerde yüksek kan kolesterolü tespiti, değerlendirme ve tedavisi raporunu (ATP III) hazırlamıştır.* National Cholesterol Education Program -ATP III kriterlerine göre metabolik sendrom tanısı koyabilmek için aşağıdaki beş kriterden üçünün olması gerekir** En fazla tercih edilen 2001 yılında yapılan tanımlamadır. * National Institutes of Health: Third Report of the on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol Adults. Adult Treatment Panel III. Executive Summary”, National Institutes of Health, National Heart Lung and Blood Institute, 01-3670. **9. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. (Adult Treatment Panel III). Final report. Circulation 2002; 106: 3143-241

28 International Diabetes Federation, 1. Uluslararası Metabolik Sendrom Kongresinde, global bir kılavuz yayınlamıştır. Konsensusa göre santral obezite ve yüksek tg düzeyleri insulin direncini göstermektedir. Dolayısıyla MetS tanısı koyabilmek için santral obezite mutlaka aranmalı, ek olarak yüksek tg, düşük HDL, yüksek kan basıncı ve yüksek açlık glükozundan en az iki tanesi bulunmalıdır. Avrupalılarda bel çevresinin E: 94 cm, K: 80 cm, Güney Asyalı- Çinli E: 90 cm, K: 80 cm, Japon E: 85 cm ve K: 90 cm üzerinde olması santral obezite olarak tanımlanmıştır. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome 2005. Available at: URL: http://www.idf.org/webdata/docs/ Metsyndrome_Final.pdf http://www.idf.org/webdata/docs/

29 American Association of Clinical Endocrinologists’ye göre metabolik sendrom kriterleri: 1. Vücut kitle indeksi ≥25 mg/m2 olması 2. Tg düzeyi ≥150 mg/dl olması 3. HDL kolesterol düzeyinin erkekte <40 mg/dl, kadında < 50 mg/dl olması 4. Kan basıncı ≥130/85 mmHg olması 5. OGTT sonrası 2.saat glukoz düzeyi ≥140 mg/dl olması, açlık glukozu: 110-126 arasında olması, tip 2 DM, hipertansiyon, koroner arter hastalığı için aile hikayesinin olması, polikistik over hastalığı, sedanter yaşam, ileri yaş, tip 2 DM ve koroner arter hastalığı için yüksek riskli etnik gruba mensup olmak. Dünya Sağlık Örgütü ve NCEP-ATP III kriterlerinden farklı olarak AACE’ye göre metabolik sendrom tanısı koymak için belli sayıda kriterin karşılanması gerekmez. Tanı doktorun klinik yargısına bırakılmıştır. Einhorn D, Reaven GM, Cobin RH, Ford E, Ganda OP, Handelsman Y, et al. American college of endocrinology position statement on the insulin rezistance syndrome. Endocr Pract 2003; 9: 237-52.

30 American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute (AHA/NHLBI) ortak bir kararla metabolik sendrom tanımını gözden geçirmiştir*. Klinik uygulamadaki pratikliği nedeniyle ATP III sınıflamasının temelde korunmasını önermişlerdir. AHA/NHLBI’ye göre insülin direnci ve metabolik sendroma meyili olan kişiler 1- Birinci derece yakınlarında 60 yaşından önce tip 2 DM olanlar, 2- Polikistik over sendromu, 3- Yağlı karaciğer, 4- C-reaktif protein >3 mg/L, 5- Mikroalbuminüri, 6- Bozulmuş glükoz toleransı, 7- Yüksek total apolipoprotein B düzeyi şeklinde özetlemiştir. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA et al. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005; 112: 2735-52.

31 * Yerel veriler olmadığından IDF 2005 kılavuzunda Avrupalılar için önerilen değerler baz alınmıştır.

32 HANGİ KRİTERLERİ KULLANALIM? Metabolik sendrom patogenezinde insülin direncinin oynadığı temel rol düşünüldüğünde, ATP-III kriterleri arasında insülin direncini gösterecek herhangi bir kriter bulunmayışı, ATP-III’e getirilen en önemli eleştiridir. Hiperinsulinemik öglisemik teknik kullanılarak saptanan insülin direnci tanımı (altın standart) kullanıldığında ATP-III’ün insülin direncini saptamadaki spesifitesi %90’dan fazla olmasına rağmen, sensitivitesi %20-50 arasında değişmektedir. Ayrıca bu tekniğe göre insülin direnci saptanmasına rağmen NCEP-ATP III kriterlerini karşılamadığı için metabolik sendrom tanısı almayanlarda yüksek kardiyovasküler risk profili saptanabilmektedir. Liao Y, Kwon S, Shaughnessy S, Wallace P, Hutto A, Jenkins AJ, et al. Evaluation of adult treatment panel III criteria in identifying insulin resistance with dyslipidemia. Diabetes Care 2004; 27: 978-83.

33 DM tanısı konulduğunda DSÖ ve NCEP-ATP III’e göre metabolik sendrom tanısı hala konulabilirken, AACE ye göre kişi DM tanısı aldığında artık metabolik sendromdan bahsedilemez. Oral glükoz tolerans testi (OGTT) yapılıp yapılmaması konusunda tartışmalar bulunmaktadır. American Association of Clinical Endocrinologists ve DSÖ, OGTT yapılmasını önerirken NCEP-ATP III ise bunu önermemektedir. OGTT yapılarak bozulmuş açlık glukozu yokluğunda saptanan bozulmuş glükoz toleransı ayrı bir metabolik faktör olabilir. Eğer bozulmuş glükoz toleransı, ATP-III kriterlerine eklenirse metabolik sendrom prevalansı %35 artmaktadır. Kanauchi M, Kanauchi K, Kimura K, et al.. Utility of elevated 2-hour postload plasma glucose as an alternative to elevated fasting glucose as a criterion for the metabolic syndrome. Metabolism 2006; 55: 1323-6.

34 Ayrıca bozulmuş açlık glukozu olan bireyde saptanan postprandiyal hiperglisemi DM tanısı koydurur ki bu durum koroner arter hastalığı gelişimi için yüksek bir risk faktörüdür. Bu nedenlerden dolayı AACE ve DSÖ rutin olarak OGTT önermektedir. Buna karşın OGTT ile saptanan bozulmuş glukoz toleransının KVH için bağımsız bir risk faktörü olmayışı, OGTT ile DM tanısı alan kişilerin OGTT yapılmasa dahi kısa bir süre içerisinde açlık glukoz değerleriyle saptanan aşikar DM tanısı alacağı ve bu kişilere OGTT ile daha erken DM tanısı koymanın klinik yararının bilinmemesi, OGTT yapmanın maliyeti ve zahmeti gibi faktörler göz önünde bulundurularak, NCEP-ATP III kriterleri içerisine OGTT dahil edilmemiştir.

35 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)” çalışmasının verilerinden yararlanılarak yapılan bir analizde, metabolik sendrom tanımı DSÖ kriterlerine göre yapılmış olan hastalar ile, ATP III raporuna göre yapılanlar arasında kardiyovasküler hastalık prevalansı bakımından istatistiksel anlamlı bir fark bulunmamıştır. Ford ES, et al. A comparison of the prevalance of the metabolic syndrome using two proposed definitions. Diabetes Care 2003; 26:575-81.

36 İnsülin direnci ve metabolik sendrom, artmış kardiyovasküler riske yol açan çok sayıda hemostatik ve inflamatuvar belirteçle ilişkilidir. İki farklı tanı kriterinin, hemostatik risk göstergeleriyle olan ilişkisinin karşılaştırıldığı bir çalışmada; WHO kriterleri, NCEP ATP III tanımına üstün bulunmuştur. Wannamethee SG, Lowe GD, Shaper AG, Rumley A, Lennon L, Whincup PH. The metabolic syndrome and insulin resistance: relationship to haemostatic and inflammatory markers in older non-diabetic men. Atherosclerosis 2005; 181: 101-8.

37 Hedef; insulin direncine neden olan risk faktörlerinin yaşam şekli değişiklikleri ile kontrol altına alınması ve gerekli koşullarda klinik hedeflere ulaşmak amacıyla ilaç tedavisinin başlanmasıdır. * Kilo kaybı : %5-10’luk kilo kaybı bile metabolik sendromun tüm bileşenlerini kontrol altına alabilir. %7’lik kilo kaybı ile birlikte düzenli fizik aktivite 4 yıl içinde Tip 2 DM gelişme riski %50 azaltmaktadır. Total kalorinin % 10’undan azı poliansature, % 20’sinden azı ise monoansature yağlardan oluşmalıdır. Karbonhidratlar total kalorinin %50- 60’ını, proteinler ise %15’ini oluşturmalıdır. Diyet 20-30 gram kadar lif içermelidir. Diyet önerilerine uyum için davranış tedavisi ve uzun sureli takip gerekir. Cruz ML, Goran M. The metabolic syndrome in children and adolescents. Current Diabetes Report 2004; 4: 53-62.

38 TEDAVİ Yaşam tarzı değişikliği dışında, metabolik sendromu tedavi edebilecek tek bir ajan söz konusu değildir. En uygun tedavi yöntemi, kilo kaybının temini ve düzenli egzersiz için yaşam şekli değişikliğinin sağlanması, sağlıklı beslenme ve sigaranın kesilmesidir. (HDL duşukluğunu kontrol etmede )

39 Sağlıklı yaşam konusunda hastanın eğitilmesi şarttır. Obezite tedavisinde "gerçekçi hedef" ideal vücut ağırlığı değil, o anki vücut ağırlığının %10'unun altı ay süresince kaybedilmesidir. Hem yağ oranının hem de günlük kalori alımının kısıtlandığı bir diyet, metabolizmayı olumlu etkiyerek dengeli bir kilo kontrolünü sağlayabilir. Düzenli fiziksel aktivite hedeflenen kiloya ulaşmayı kolaylaştıracak ve bu kilonun korunmasında yardımcı olacaktır. Beden kitle indeksi (BKİ) ≥ 30 kg/m2 olanlarda santral etkili bir zayıflama ilacı olan sibutramin-hipertansif yan etkileri konusunda dikkatli olunarak-ve pankreatik lipaz inhibitörü olan orlistat kullanılabilir. BKİ > 40 kg/m2 veya ≥35 kg/m2 olup da eşlik eden hastalığı olan vakalarda kilo azaltıcı cerrahi girişimler de gündeme gelebilir. Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2010;3(2):19-23, Yıl: 2010 Cilt: 3, Sayı:2

40 Özellikle diyetteki doymuş yağlar tekli doymamış yağ asidi yerine karbonhidratlarla yer değiştirdiğinde serum TG düzeyleri artar ve HDL kolesterol düzeyleri düşer. Bu nedenle ilk önlem diyetteki karbonhidrat miktarını ve doymuş yağ oranını azaltmak olmalıdır. ATP III’e göre belirlenen günlük alınacak kalorinin %50-60’ı karbonhidratlardan sağlanmalıdır. Metabolik Sendromu ve TG yüksekliği olanlarda; CHO alımı %50’yi geçmemelidir. Metabolik sendromun besinsel profilaksisinde ve idamesinde temel yaklaşım bireysel olmakla beraber doymuş yağ oranını azaltılması ve de düşük glisemik indeks ve düşük glisemik yük içeren karbonhidratların tüketilmesi ana yaklaşımdır. Karbonhidrat-yağ-protein arasında bir denge oluşturularak önerilen bu tür dengelenmiş beslenme biçimi hem obeziteyi azaltacak hem de insülin direncini kontrol edecektir. Dr. Yüksel ALTUNTAŞ, DERLEME Metabolik Sendrom ve Bileşenlerini Kontrol Etmeye Yönelik Profilaksi ve İdame Dietler,İç Hastalıkları AD, İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Endokrinoloji ve Metabolizma Kliniği, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul

41 Fiziksel aktivite: Düzenli fiziksel aktivite insulin direncini düzelterek glukoz, lipid ve kan basıncı kontrolünü sağlar ve kardiyovaskuler fonksiyonları düzeltir. Kilo alımının engellenmesi için düzenli olarak hergün 45-60 dakika fizik aktivite yapılmalıdır. Kardiyovaskuler risk azalması için ise günde 10000 adım atılması önerilmektedir.  Thorell ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, egzersizin, GLUT-4 reseptörlerinin plazma membranına taşınması yoluyla, iskelet kasında glikoz transportunu arttırdığı gösterildi. Thorell, A. (1999); “Exercise and insulin cause GLUT-4 translocation in human skeletal muscle”, Am J Physiol, 277:733-41

42  Tip 2 DM hastalarında insülin duyarlılığını arttırıcı ilaç olarak biguanidlerin ve tiazolidinedidonların kullanımı diyet ve egzersizin yeterli olmadığı hastalar için iyi bir seçenektir.  Tiazolidinedionların bir etkisi de dolaşımda adiponektin düzeylerini arttırmaktır.  Primer olarak insülin direncini tedavi etmenin kan basıncını düşürmede yararlı olması mümkün olup Pioglitazone ve Rosiglitazone gibi Glitazone grubuna ait insülin sensitize edicilerin kan basıncını kontrol etmede yararlı olduklarına ilişkin kanıtlar bulunmaktadır *  İnsulin direnci : Metformin insulin direncini düzeltir. İştahı azalttığı için kilo kaybı sağlar.** Glitazonlar PPAR-g reseptörlerinin aktivasyonunu sağlayarak insulin direncini düzeltirler.Lipidler üzerinde olumlu etkileri vardır. Subkutan yağ dokusunda artış oluşturmasına karşın visseral yağ dokusunda artış yapmazlar. Ödem ve kilo alma gibi yan etkileri vardır.  DM olmayan metabolik sendromlu hastalarda metformin ve glitazonların kullanımı için ülkemizde henüz onay yoktur.  Dislipidemi :Fibratlar serum TG i azaltıp, HDL’yi yükselterek kardiyovaskuler risk faktörlerini kontrol ederler. Statinler; Aşikar DM ve KAH varlığında hedef LDL düzeyine ulaşmada etkilidirler.  Tiazid diüretiklerin dislipidemik ve hiperglisemik yan etkileri, beta-blokerlerin ise kilo alımına neden olmaları ve HDL düşüklüğüne yol açmaları tedavide göz önünde bulundurulmalıdır. * Raji, A. “Rosiglitazone improves insulin sensitivity and lowers blood pressure in hypertensive patients”, 2003; Diabetes Care, 26:172-178. **Vogiatzi M, New M, Maclaren N. Adrenal suppressibility by dexamethasone in women with polycystic ovarian syndrome (PCOS) determined by degree of insulin resistance. Program of the 85th Annual Meeting of the Endocrine Society, Philadelphia, PA, 2003, p 351 (Abstract P2-187).

43 HT: Diyette tuz kısıtlanmalıdır. ACE inhibitorleri ve anjiotensin II reseptor antagonistleri insulin sensitivitesini artırdıkları ve Tip 2 DM gelişimini önlemeleri nedeniyle kullanılırlar. Kalsiyum kanal blokerleri ve alfa-blokerler metabolik sendromun diğer bileşenleri üzerinde olumsuz etki göstermeden hipertansiyonu kontrol ederler. Bununla birlikte hedef kan basıncı değeri olan 130-135/85 mmHg seviyelerine ulaşmak için ACE-İ, β bloker gibi standart antihipertansifler ilk sırada tercih edilmelidir. Antiplatelet tedavi olarak aspirin oldukça etkili görünmektedir. Vijan, S. (2003); “Hayward RA. Treatment of hypertension in type 2 diabetes mellitus: blood pressure goals, choice of agents, and setting priorities in diabetes care”, Ann Intern Med, 138:593-602