Dr. Özen Öz Gül 18.01.2014.

... konulu sunumlar: "Dr. Özen Öz Gül 18.01.2014."— Sunum transkripti:

1 Dr. Özen Öz Gül

2 Sunum Planı Tanım, Normal TSH? Subklinik Hipotiroidi
Nedir? Neden olduğu sorunlar Tedavi edelim mi? Kimleri? Tedavinin faydaları? Subklinik Hipertiroidi

3 Subklinik Hipotiroidi Subklinik Hipertiroidi
Tanım: Subklinik Hipotiroidi TSH TH N Subklinik Hipertiroidi TSH TH N Gharib H. et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:

4 Normal TSH? Genel kabul gören değerler, 0.4-5.5 uU/mL 0.27-4.2 uU/mL

5 Normal TSH? TSH’ın normal-alt sınırı değişken olmakla birlikte rölatif olarak daha iyi tanımlanmıştır. TSH’ın normal-üst sınırı ise tartışmalıdır.

6 TSH üst sınırı? Grup TSH üst sınırı Açıklama NACB 2.5 Tiroid hast. yok
NHANES III, hastalık yok 4.5 NHANES III, referans populasyon 4.12 Tiroid hast. yok, antikor(-), TFT’i etkileyecek ilaç yok Hanford Tiroid Çalışma Grubu 4.1 Tiroid hast. yok, antikor(-), tiroid ilacı yok, USG normal NHANES III, y, African-American 3.6 NHANES III, ≥80 y 7.8 TEMD 2013 4 NACB: The National Academy of Clinical Biochemists; NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey

7 NHANES III

8 Normal TSH? ATA, AACE, Endo Soc NHANES III’te belirlenen normal aralıkları kabul etmektedir ( mU/L). TEMD 0.5-4mU/L arasını önermekte.

9 Normal TSH-TEMD Önerisi
TSH Üst Sınırı Yaşa Göre Sağlıklı genç popülasyonda 4 mU/L 70-79 yaş arası 6 mU/L 80 yaş ve üzeri 7.5 mU/L Gebelik planlayanlarda, gebelerde, anovulasyonu olanlarda, infertilitesi olan kadınlarda 2.5 mU/L

10 Normal TSH? TSH üst sınırının 5’ten 2,5 mU/L’e azaltılması subklinik hipotiroidi prevelansını %4,6’dan %20’e yükseltmektedir. Fatourechi V. et al. JAMA 2003;290:

11 TSH zaman içinde değişkenlik gösterebilir.
Ilımlı anormal TSH 1-3 ay sonra tekrar değerlendirilmeli, kalıcı yükseklik konfirme edilmelidir. Geçici yükselmelerin sık olmadığı düşünülmemelidir. TSH geç öğleden sonra en düşük düzeyde, uykuya başlanmasını takiben yükselmekte. Ancak bu değişiklikler çoğunlukla normal sınırlarda. TEMD 2013

12 Pratik olarak, TSH yüksekliği şu durumlarda subklinik hipotiroidi ile ilişkili değildir: Hasta ötiroid sendromun iyileşme dönemi Adrenal yetmezlik Metoklopramid and domperidon kullanımı TSH sekrete eden adenom Tiroid hormon rezistansı sendromu Ölçüm değişiklikleri

13 Pratik olarak TSH düşüklüğü hipertiroidi ile ilgili olmayan şu durumlarda da görülebilir. Sentral hipotiroidi Ötiroid Hasta Sendromu Glukokortikoid ve dopamin kullanımı Hipertiroidinin iyileşme dönemi Other causes of low TSH concentrations should be excluded. There are three causes of the combination of low serum TSH and normal free T4 and T3 concentrations other than subclinical hyperthyroidism: Central hypothyroidism — Some patients with central hypothyroidism have low serum TSH and normal (but usually low or low-normal) free T4 and T3 concentrations. Nonthyroidal illness — Euthyroid patients with nonthyroidal illness, especially those receiving high-dose glucocorticoids or dopamine, may have low serum TSH and low-normal free T4 and T3 concentrations. Recovery from hyperthyroidism — Serum TSH concentrations may remain low for up to several months after normalization of serum T4 and T3 concentrations in patients treated for hyperthyroidism or recovering from hyperthyroidism caused by thyroiditis.

14 Pratik olarak, TSH 20 mU/L düzeylerine kadar tiroid hormonları normal olabilir. Tiroid hastalıklarında görülen semptomları sorgulayarak subklinik tiroid hastalıklarını tespit etmek zordur.

15 SUBKLİNİK HİPOTİROİDİ

16 Subklinik Hipotiroidi
Normal sT3 ve sT4 ile birlikte TSH yüksekliği Semptom olabilir veya olmayabilir. TSH >10-12mU/L düzeylerine kadar hastalar genellikle asemptomatiktirler veya non-spesifik semptomları mevcuttur. Laboratuar tanı Colorado çalışmasında 4 ve fazla hipotiroidi semptomu olanlara bakılmış, bunların: -aşikar hipotiroidik olanlarda%25’inde -SC hipotiroidik olanların %20’inde -normal kişilerin %17’inde var. Bu çalışma populasyonun %88’i ötiroidik, %9’u SC hipotiroidik, %0,4’ü aşikar hipotiroidik. Klinik skorlama sitemi: aşil tendon reflex zamanında uzama, CK’da artış, kolesterol artışı, uykuda kalp hızında yavaşlama oranı gibi. Ancak pratik değil, yeterli çalışmada yok.

17 Epidemiyoloji Whickham çalışmasında (n: 2779, TSH üst sınır 10mU/L)
Prevalans Erkeklerde %2.8 Kadınlarda %7.5 >60 y kadınlarda %11.6 Vanderpump MP. Et al. Clin endocrinol (Oxf) 1991;43:55-69

18 Epidemiyoloji NHANES III (n:16533) Prevalans,
Tiroid hastalık öyküsü olanlar çıkarılmış. TSH üst sınır 4.5mU/L SK hipotiroidi %4.3 Prevelans yaşla artmakta, kadınlarda ve beyazlarda daha yüksek. Hollowell JG, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:489.

19 Epidemiyoloji Colorado Tiroid Hastalıkları Prevelans Çalışmasında
n: (TSH üst sınır 5mU/L) Prevalans Toplam %9.5 18-24 y %4.0 >74y kadınlarda %22 >74 y erkeklerde %16 Canaris GJ. Et al. Arch Intern Med 2000:160: /

20 Etyoloji Sık Nedenler İyatrojenik Hastalık uyumu kötü olanlar
İlaçlarını uygun şekilde kullanmayanlar

21 Etyoloji Sık Nedenler İyatrojenik Hashimoto’s tiroiditi En sık neden
SK hipotiroidi olan hastaların %54’de antikorlar pozitif (1) İngiltere’de yapılan bir çalışmada SK hipotiroidisi olan kadınların %67’de, erkeklerin %40’da antikorlar pozitif. (2) NHANES çalışmasında hastalık olmayan grupta Tg Ab (+)’liği %10,4 ve Anti TPO (+)’liği %11,3. Antikorlar genellikle persiste etmektedir. Spontan antikor (-)’leşmesi nadiren görülebilir. Hamburger JI, et al. NEJM 1985;313:267. Tonbridge WM. Et al. Br Med J 1974;3:89.

22 Etyoloji Sık nedenler İyatrojenik Hashimoto’s tiroiditi
Postpartum tiroidit Postpartum tiroidit; Gebelik öncesi bilinen tiroid hastalığı olmayan kadınlarda postpartum ilk 1 yıl içinde izlenen tiroidin inflamasyonudur. Seyir değişkenlik göstermekle beraber genellikle şöyledir: -Geçici hipertiroidi (1-2 ay), geçici hipotiroidi (4-6 ay), 1.yılın sonunda vakaların %80’de ötiroidi izlenir. Uzun dönemde ise vakalrın %20-64’de kalıcı hipotiroidi gelişebilir. Bu nedenle yılda bir kez TSH ölçülmelidir.

23 Etyoloji Sık nedenler İyatrojenik Hashimoto’s tiroiditi
Postpartum tiroidit İlaçlar Amiodaron Lityum İnterferon Sunitinib Sorafenib Amiadoron iyodin up-takeni ve hormon üretimini azaltarak, periferal metabolizmasını etkileyerek, Lityum tiroid hormon sekresyonunu azaltarak, tiroidit yaparak, IFN tiroidit yaparak, Sunitinib, sorafenib tiroidit yaparak neden olmaktadır.

24 Etyoloji Sık nedenler İyatrojenik Hashimoto’s tiroiditi
Postpartum tiroidit İlaçlar Parsiyel tiroidektomi

25 Etyoloji Sık nedenler İyatrojenik Hashimoto’s tiroiditi
Postpartum tiroidit İlaçlar Parsiyel tiroidektomi Baş-Boyun bölgesine uygulanan radyoterapi

26 Etyoloji Sık nedenler İyatrojenik Hashimoto’s tiroiditi
Postpartum tiroidit İlaçlar Parsiyel tiroidektomi Baş-Boyun bölgesine uygulanan radyoterapi Graves’ hastalığında medikal tedavi veya radyoablasyon sonrası

27 Kimler taranmalı? Tartışmalı?
SK hipotiroidi sık görülüyor, özellikle yaşlı kadın hastalarda tedavi önemli---bu nedenle tarama yapılmalı Gebelik ve infertilite dışında SK hipotiroidi tedavisi tartışmalı---bu nedenle tarama gereksiz

28 Kimler taranmalı? Grup Tarama Önerileri American Thyroid Association
>35y kişilerde 5 yılda bir American Association of Clinical Endocrinologists Özellikle yaşlı kadınlar (yaş belirtilmemiş) American Academy of Family Physicians ≥ 60 y kişiler American College of Physicians Tiroid hastalığını düşündürecek semptom veya bulguları olan ≥ 50y kadınlar US Preventive Services Task Force Tarama yapılıp-yapılmaması konusunda yeterli kanıt yok Royal College of Physicians of London Sağlıklı yetişkinlerin taranması konusunda yeterli kanıt yok. Consensus Panel (ATA, AACE,End.Soc.)

29 Kimler taranmalı? TEMD 2013 Önerisi
35 y üstü kişilerde her 5 yılda bir TSH ölçülmelidir.

30 Her hastaya antikor bakılmalı mı?
Tartışmalı? Rutin olarak tüm SK hipotiroidisi olan hastalarda bakılması önerilmiyor. Tedavi veya izlem kararı verilecek olan hastalarda bakılması öneriliyor. SC hipot

31 Her hastaya antikor bakılmalı mı?
SK hipotiroidisi olanlarda; Anti TPO (+) ise aşikar hipotiroidiye progresyon yıllık %4.3 Anti TPO (-) ise aşikar hipotiroidiye progresyon yıllık %2.6 (Bu nedenle AACE SK hipotiroidide Antikor bakılmasını öneriyor) J Clin Endocrinol Metab 2002;87: Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43:55-68.

32 Subklinik Hipotiroidi Neden Önemli?
Aşikar hipotiroidiye ilerleyebilir Kalp üzerine etkileri Fertilite üzerine etkileri Diğer: mortalite, yaşam kalitesi, depresyon, kognitif fonksiyonlar

33 Subklinik Hipotiroidi Sonuçları- Aşikar hipotiroidiye progresyon
Yıllık %2-5 Sonunda %10 normale dönüş Başlangıç TSH ne kadar yüksekse progresyon riski o kadar fazla (TSH>12-15) Antikor pozitif ise progresyon riski o kadar fazla Huber G. et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: Diez JJ. et al. J Clin Endocrinol Metab 1991:72:

34 Subklinik Hipotiroidi Sonuçları- Aşikar hipotiroidiye progresyon
Altta yatan hastalık önemli, Otoimmun tiroid hastalığı, radyoablasyon tedavisi, yüksek doz eksternal radyoterapi.

35 Subklinik Hipotiroidi Sonuçları- Aşikar hipotiroidiye progresyon
Subklinik hipotiroidi de spontan iyileşme olabilmekte; Daha öncesinde tiroid hastalık öyküsü olmayan hastanın dahil edildiği çalışmada TSH mU/L olan hasta oranı %3. 5 yıllık izlemlerinde tedavi olmaksızın TSH’ın normale döndüğü hasta oranı %62. Arch Intern Med. 2007;167(14):1533.

36 Subklinik Hipotiroidi Sonuçları- Aşikar hipotiroidiye progresyon
Hipotiroidi gelişmesi - 20 yıl izlemli Whickham çalışması TSH normal, antikor pozitifse %27 TSH normalden yüksekse %33 TSH yüksek ve antikor pozitifse %55 TSH normal ve antikor negatifse %4 Vanderpump MP. Et al. Clin endocrinol (Oxf) 1991;43:55-69

37 Subklinik Hipotiroidi Sonuçları- Kardiyovasküler Hastalık
Diyastolik disfonksiyon Diyastolik hipertansiyon LDL-kolesterol yüksekliği hsCRP yüksekliği Koagülasyon parametrelerinde değişiklik Endotelyal disfonksiyon Alber CP. et al. Am Heart J 1964 Diez JJ. et al. J Clin Endocrinol Metab 1991:72:

38 Subklinik Hipotiroidi Sonuçları- Kardiyovasküler Hastalık
Whickham çalışmasında 20 yılı aşkın süre izlemde: Koroner arter hastalığı Dislipidemi Mortalite ile ilişki saptanmadı Rotterdam çalışmasında SK hipotiroidisi olan kadınlarda (n:1149; ort. yaş:69) Aterosklerozda 1.7 kat artış MI’da 2.3 kat artış Vanderpump MP, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 1991:43:55-69. Hak AE, et al. Ann Intern Med 2000;132:

39 Subklinik Hipotiroidi Sonuçları- Kardiyovasküler Hastalık
Metaanaliz (7 prospektif çalışma, katılımcı, 2020 SK hipotiroidi) TSH artışı ile kardiyovasküler hastalıklarda (non-fatal MI, KVH nedenli ölüm, anjina veya koroner revaskülarizasyon nedeniyle hospitalizasyon) artış Ötiroidik kişilerle karşılaştırıldığında TSH>10mU/L olanlarda KVH riski artmakta (38.4 karşılık 20.3 olay/1000 hastalık yılı). Minimal TSH artışlarında (4,5-6.9 mU/L) bu risk artışı saptanmamış. (Risk yaş, cinsiyet veya KVH öyküsü ile değişmemiş.) JAMA. 2010;304(12):1365.

40 Subklinik Hipotiroidi Sonuçları- Kardiyovasküler Hastalık
Metaanaliz (6 prospektif çalışma, katılımcı, 2068 SK hipotiroidi) Yükselen TSH ile kalp yetmezliği riskinde artış saptanmış. Ötiroidik kontrol grubuyla karşılaştırıldığında TSH mU/L olanlarda kalp yetmezliğinde anlamlı artış saptanmış (224 kişide 40 olay (%17.9) / kontrol grubunda 1762 olay (%7.8)). TSH’ın daha ılımlı artışlarında kalp yetmezliği riskinde artış saptanmamış. Circulation. 2012;126(9):1040.

41 Subklinik Hipotiroidi Sonuçları- Kardiyovasküler Hastalık
Çalışmalarda ki sonuçlar farklı. Bunun sebebi çalışmaya alınan hasta sayısı çok iken SK hipotiroidisi olan hasta sayısının az olması Örnek: 4331 hasta ancak subklinik hipotiroidi 281 (1) Pearce EN, et al. Endo Soc, Boston MA abstract 42-1.

42 Subklinik Hipotiroidi Sonuçları- Fertilite
Anti Tg ve Anti TPO antikor pozitif olan kadınlarda spontan düşük %17 iken antikor negatif olanlarda %8.4 (1) 25756 gebenin değerlendirildiği çalışmada SK hipotiroidi %2.3, plasental ablasyo ve preterm olay riski normalin 2 katı. (2) Tanı ve tedavi uygulanmamış SK hipotiroidik gebelerde düşük, düşük doğum ağırlıklı bebek, gelişimi geri olan bebek riskleri artmıştır. 1. Stagnaro-Green A, et al. JAMA 1990;264: 2. Casey BM, et al.Obstet Gynecol 2005;105:

43 SK ve kontrolsüz hipotiroidide gebeliğin sonuçları
Aşikar Hipotiroidi (n:50) SK Hipotiroidi (n:57) Gebelikte Hipertansiyon 13 (%26) 9 (%15) Plasental bozukluk 3 (%6) Kanama 4 (%8) 2 (%3.5) Erken doğum 1 (%1.7) Konjenital malformasyon 2 (%4) Düşük doğum ağırlığı 10 (%20) 5 (%8.7) Anemi 5 (%10) Laung AS et al. Obstet Gynecol 1988; 72:

44 Subklinik Hipotiroidi Sonuçları- Nöropsikiyatrik Hastalıklar
SK hipotiroidi ile birlikte depresyonu olanlarda antidepresan tedaviye yanıt daha zayıf (1). SK hipotiroidisi olanlarda tüm hayatları boyunca depresyon prevelansı daha fazla (2) SK hipotiroidisi ve guatrı olan kadınlarda anksiyete ve depresif yakınmalar daha fazla görülmekte (3). Diğer birçok çalışmada ise SK hipotiroidi ile depresyon, anksiyete ve kognitif disfonksiyon arasında ilişki saptanmamış (4-5) Psychoneuroendocrinology 1992;17: Am J Psychiatry 1993:150:508. Clin Invest 1993;71: Acta Psychiatr Scand. 2002;106(1):27. Ann Intern Med. 2006;145(8):573.

45 Subklinik Hipotiroidi Sonuçları- Mortalite
11 çalışmanın değerlendirildiği bir metaanalizde TSH>10mU/L olduğunda kardiyovasküler mortalite riskinin arttığı saptanmış.  TSH’ın minimal artışlarında ( ) kardiyovasküler ve total mortalite riskinde değişiklik saptanmamış. Tedavi edilmemiş yaşlı SK hipotiroidik hastalarda mortalitede artış veya azalış saptanmamış. JAMA. 2010;304(12):1365. JAMA. 2004;292(21):2591. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(11):3944.

46 Subklinik Hipotiroidi Sonuçları- NASH
Yapılan bir çalışmada NAFLD ile serum TSH düzeyleri arasında korelasyon saptanmış. SK hipotiroidisi olan hastaların %30’da, aşikar hipotiroidisi olan hastaların %36’da NAFLD tipik USG bulguları saptanmış (kontrol grubunda %20). Ayrıca SK hipotiroidisi olan hastaların %20’de, aşikar hipotiroidisi olan hastaların %26’da anormal KC enzim düzeyleri olduğu görülmüş. J Hepatol Jul;57(1):150-6.

47 Subklinik Hipotiroidi Sonuçları- Diğer
Bazı çalışmalarda TSH normal sınırlarda artışı ile ılımlı kilo artışı arasında ilişki saptanmış. (1-2) Populasyon bazlı bir çalışmada SK hipotiroidisi olan kadınlarda Alzheimer hastalık riskinin artmış olduğu saptanmış.(3) SK hipotiroidisi olanlarda kolelithiazis daha sık. (4) SC hipotiroidisi olanlarda kolelithiazis daha sık (muhtemel Oddi sfinkter disfonksiyonuna bağlı). 1. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(7):4019. 2. Arch Intern Med. 2008;168(6):587. 3. Arch Intern Med. 2008;168(14):1514. 4. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(11):4260.

48 Subklinik Hipotiroidi Sonuçları- Diğer
Demir eksikliği anemisi ve SK hipotiroidisi olan kişilerde, Fe ile birlikte tiroid hormon verilmesi Hb’de daha belirgin bir artışı sağlamakta. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(1):151.

49 Neden tedavi ediyoruz? Tedavinin postansiyel faydaları:
Aşikar hipotiroidiye ilerlemenin önlenmesi KV nedenlere bağlı ölüm riskinde artışa yol açan serum lipid profili üzerine olumlu etki Psikiyatrik ve kognitif bozukluklardaki semptomlar azalır.

50 Yaşam süresi Yaşam kalitesi… artar

51 Tiroid Hormon Tedavisinin Etkileri
Psikometrik sonuçlar ve hipotiroidi semptom skorları (çift kör randomize çalışmalar) TSH>10 uU/L olanlarda iyileşme Cooper DS, et al. Ann Intern Med 1984;101:18. Nystrom E, et al. Clin Endocrinol 1988;29:63. Jaeschke R, et al. J Gen Intern Med 1996;11:744. Meier C, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4860.

52 Tiroid Hormon Tedavisinin Etkileri
Kolesterol T4 tedavisi ile; Başlangış total kolesterol düzeyi> 240mmol/L olanlarda total kolesterol düzeylerinde azalma LDL-kolesterol düzeyinde azalma Apolipoprotein B-100 düzeylerinde azalma 12 çalışmanın incelendiği bir analizde ise T.kolesterol, HDL, LDL, trigliserid, apolipoprotein A ve B, lipoprotein a düzeylerinde değişiklik olmamış.* Danese MD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:2993. Mikhail GS, et al. Endocr Pract 2008;14:570. Iqbal A, et al. J Intern Med 2006;260:53. * Cochrane Database Syst Rev. 2007;

53 Tiroid Hormon Tedavisinin Etkileri
Kardiyak fonksiyonlar, kan basıncı Kardiyak output’ta artış (1) Vasküler resistansta azalma (1) Ortalama arteryal basınçta azalma (1) Karotis intima media kalınlığında azalma (2) Diyastolik ve sistolik fonksiyonlarda iyileşme (3) >70 y olanlarda tedavi etkinliği gösterilememiş (4) 1. Faber J, et al. Thyroid 2002;12:319. 2. Adress M, et al. Clin Endocrinol 2008. 3. Turhan S, et al. J CLin Endocrinol Metab. 2006;91:3490. 4. Razvi S, et al. Arch Intern Med. 2012;172(10):811.

54 Tedavi? TSH>10 mU/L olan hastaların tedavi edilmesi öneriliyor
TSH mU/L olanlara rutin tedavi önerilmiyor, 6-12 ayda bir takip öneriliyor. >70 y ve TSH mU/L olanlara tedavi önerilmiyor. Gebelerde, gebelik planı olanlarda, anovulasyonu veya infertilitesi olanlarda tedavi öneriliyor (TSH>2.5mU/L ise). Clinical consensus group: Endocrine Society, American Thyroid Association, and the American Association of Clinical Endocrinologists

55 Tedavi? <65 y ve TSH mU/L olanlara şu durumlarda tedavi öneriliyor: Antikor yüksekliği olan, Eşlik eden guatrı olan, Semptomları daha belirgin olanlara Colorado, Johns Hopkins University , Mayo Clinic College, Cleveland Clinic

56 Tedavi? TEMD 2013 Önerisi TSH>10 mU/L olan tüm hastalar
TSH 4-10 mU/L arasındaki şu faktörlerin birinin varlığında; Guatr varlığı Tiroid otoantikor pozitifliği (Anti TPO ve/veya Anti-TG) TSH’ı giderek artan hastalar TSH 2 kez 8 mU/L bulunmuş olan hastalar Bipolar duygu durum bozukluğu olan hastalar

57 Tedavi Tedavide Levotiroksin tercih edilmeli
SK hipotiroidide 25-75mcg/gün dozları genellikle yeterli olmaktadır. Başlangıç levotiroksin dozu 25mcg/gün alınıp hedef TSH düzeyine ulaşılana kadar 6-8 haftalık aralıklarla 12,5mcg/gün olacak şekilde arttırılması önerilir. Yaşa uygun TSH üst sınırı hedef TSH düzeyi belirlenirken dikkate alınmalıdır. Hedeflenen TSH değerine ulaşıldıktan sonra 6-12 aylık dönemler ile kontrol edilmelidir.

58 Tedavi Hedefi AACE ve ATA 2012 önerisi:
TSH’ın normal aralıkları hedeflenmeli ( mU/L) TSH’ın daha düşük seviyelere getirilmesi ile tedavi yararının arttığını gösteren yeterli bilgi yok.

59 Tedavi Hedefi-TEMD 2013 Önerisi
Risk taşımayan gençlerde TSH mU/L Kardiyovasküler riski yüksek, ileri osteoporozu olanlarda, AF varlığında TSH 1-4 mU/L TSH üst sınırı 70-79y için 6mU/L, >80y için 7.5mU/L olduğu hatırlanmalı, replasman dozu ayarlanırken bu değerler göz önünde bulundurulmalıdır.

60 SUBKLİNİK HİPERTİROİDİ

61 Tanım TSH düzeyinin düşük olup (<0.5mU/L), serbest T3 ve T4 düzeylerinin normal olmasıdır. SK hipertiroidi tanımlaması biyokimyasaldır, hipertiroidi semptomları non-spesifiktir. Hipertiroidi semptomları subklinik hastalıkta olabildiği gibi, aşikar hipertiroidi de olmayabililr (özellikle yaşlılarda).

62 Tanım-TEMD 2013 TSH<0.5mU/L olmasıdır.
SK hipertiroidi TSH düzeylerine göre iki gruba ayrılır: TSH düşük ama tayin edilebilir düzeyde (0.1<TSH<0.5) TSH tayin edilemez düzeyde (TSH<0.1mU/L)

63 Etyoloji İyatrojenik Düşük TSH’ı olan hastaların %25’i T4 almaktadır.
Bazı durumlarda bu istenerek yapılmaktadır. Tiroid kanserleri Nodül veya guatr varlığı De Whalley P. Br J Gen Pract 1995;45:93.

64 Etyoloji İyatrojenik Otonom nodüller (soliter veya MNG içinde)
MNG’ı olan hastaların %22’de SK hipertiroidi mevcuttur. (1) 55 yaş üzeri MNG ve hipertiroidisi olan hastaların %57’i subkliniktir. (2) Diaz JJ. Gerontology 2003;49:316 Rieu M, et al. Clin Endocrinol 1993;39:67

65 Etyoloji İyatrojenik Otonom nodüller (soliter veya MNG içinde)
Graves hastalığı Graves hastalarının yaklaşık %6’ı subkliniktir. Diaz JJ. Gerontology 2003;49:316.

66 Etyoloji İyatrojenik Otonom nodüller (soliter veya MNG içinde)
Graves hastalığı Tiroiditler Remisyonda Graves hastalığı (yaklaşık %4’de) hCG yüksekliğinde (gebelik, trofoblastik hastalıklar)

67 Epidemiyoloji Prevelans %0.7-12.4 arasında
NHANES III çalışmasında %0.7. (1) Prevelans sigara kullananlarda 2 kat fazla. US’den bildirilen bir çalışmada (n:2575, TSH<0.1 mU/L olanlar) %1.8. (2) İngiltere’de yapılan bir çalışmada (n:1210, TSH<0.5 mU/L olanlar) %6. (3) Prevelansın farklı olması TSH alt sınırının farklı alınması ile ilişkili olabilir. Hollowell JG, et al. J Clin endocrinol Metab 2002;87:489 Sawin CT, et al. Arch Intern Med 1991;151:165. Parle JV, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 1991;34:77.

68 Epidemiyoloji İyot eksikliği olan bölgelerde, kadınlarda, sigara kullananlarda, yaşlılarda SK hipertiroidi daha sık.

69 Subklinik Hipertiroidi Neden Önemli?
Aşikar hipertiroidiye ilerleyebilir Kemik üzerine etkileri Kalp üzerine etkileri Diğer: mortalite, yaşam kalitesi, duygu durumu, hipertiroidi semptomları

70 Subklinik Hipertiroidi Sonuçları- Aşikar Hipertiroidiye İlerleme
Doğal gidiş: %40-60 normale dönüş (1-3) (özellikle TSH arasında olanlarda) %0.5-5 oranında aşikar hipertiroidiye ilerleme (4, 5) (TSH<0.1 olanlarda 2 kat fazla) TEARS çalışmasında SK hipertiroidisi olan hastaların 7 yıl sonra %63’de SK hipertiroidi sebat ederken, % ’si aşikar hipertiroidiye ilerlemiş ve %35’de ise TFT normale dönmüştür. Belirleyici faktörler: TSH’ın baskılanma derecesi ve altta yatan tiroid hastalığı. Otonom fonksiyone tiroid nodülü veya MNG’si olan hastalar, Graves hastalığına göre daha fazla aşikar hipertiroidiye ilerler. 1. Eggersten R, et al. BMJ 1988;297: Parle JV, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 1991;34: Meyerovitch J et al. Arch Intern Med 2007;167: Sawin Ct, et al. Arch Intern Med 1991;151: Sandrock D, et al. Acta endocrinol (Copenh) 1993;128:51

71 Subklinik Hipertiroidi Sonuçları- Kemik Metabolizması
Tiroid hormonları direkt kemik rezorbsiyonunu stimule eder (özellikle kortikal kemikte). Kemikteki etkisi menapoz durumuna bağlıdır. Postmenapozal durumlarda kayıp varken, premenapozal kadınlarda gösterilememiştir. Ancak premenapozal kadınlarda da kemik turnover belirteçlerinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir. TSH<0.1 mU/L olan 65 y üstü kadınlarda kalça fraktürü 3.6 kat, vertabral fraktür riski ise 4.5 kat artmıştır. TSH olanlarda ise bu gösterilememiştir.

72 Subklinik Hipertiroidi Sonuçları- Kemik Metabolizması
SK hipertiroidisi olan postmenapozal kadınlar 2 gruba ayrılmış, bir grup antitiroid ile tedavi edilirken, diğer grup tedavisiz takip edilmiş. 2 yıl sonunda tedavi edilen grupta önkol KMD’sinde anlamlı artış olmuş. Başka bir çalışmada da postmenapozal SK hipertiroidisi olan hastalarda RAI ile tedavi edilen grubun tedavi edilmeyen gruba göre KMD’si stabil kalmış veya artarken tedavi edilmeyen grupta ise KMD daha fazla azalmıştır. Premenapozal kadınlarda ise anlamlı değişiklik yok.

73 Subklinik Hipertiroidi Sonuçları- Kardiyovasküler Sistem
SK hipertiroidide kalp hızının arttığı pek çok çalışmada gösterilmiş. Atrial ve ventriküler prematür atımlarda artış Artmış sol ventrikül kitlesi? Sistolik ve diyastolik fonksiyonlar üzerine etkisi minimal veya yoktur. Üzerinde en çok durulan ve pek çok çalışmada kanıtlanmış olan ise atrial fibrilasyon sıklığındaki artıştır.

74 Subklinik Hipertiroidi Sonuçları- Kardiyovasküler Sistem
Atrial Fibrilasyon Prospektif çalışma , AF öyküsü olmayan, 60y üstü kişiler 10 yıl izlenmiş: TSH <0.1 uU/mL - %28 kümülatif insidans TSH uU/mL - %16 kümülatif insidans TSH >0.4 uU/mL - %11 kümülatif insidans 5 çalışmanın metaanalizi (8711 katılımcı, 810 endojen SK hipertiroidik) SK hipertiroidi de AF gelişme riski yüksek. TSH<0.1mU/L olduğunda risk daha fazla ( mU/L’e göre) TSH’ın normal ancak alt sınıra yakın olması halindede AF riski yüksektir. Cappola AR, et al. JAMA 2006;295:1033. Collet TH, et al. Arch Intern Med. 2012;172(10):799.

75 Subklinik Hipertiroidi Sonuçları- Kardiyovasküler Sistem
Atrial Fibrilasyon 24000 hospitalize hastanın incelendiği çalışmada Aşikar hipertiroidi varsa prevelans %14 SK hipertiroidi varsa prevelans %13 Ötiroidik kontrol grubunda prevelans %2 Auer J, et al. Am Heart J 2001;142:838

76 Subklinik Hipertiroidi Sonuçları- Kardiyovasküler Sistem
Diğer KVS etkileri Egzersiz toleransında azalma Kardiyak kontraktiletede artış T.Kolesterol ve LDL-kolesterolde azalma Sistolik hipertansiyon -In the meta-analysis described above (22,437 participants, 718 with endogenous subclinical hyperthyroidism), the risk of coronary heart disease events was higher in patients with endogenous subclinical hyperthyroidism -A pooled analysis of individual data from six prospective cohort studies (25,390 participants, 648 with subclinical hyperthyroidism), patients with TSH levels <0.10 mU/L had a higher risk of heart failure than euthyroid controls (16 events in 154 participants [10.4 percent] versus 1762 events in 22,674 [7.8 percent], HR 1.94, 95% CI ). The risk persisted (HR 1.8, 95% CI ) when those using thyroid hormone were excluded from the analysis. -sinus tachycardia, atrial premature beats, increase in left ventricular mass index, increase in cardiac contractility, impaired endothelial function, reduced exercise tolerance, reduced heart rate variability, and an increase in markers of coagulation. The presence of cardiovascular findings is variable, likely due to the degree of TSH suppression, the underlying disease, and individual sensitivity to thyroid hormone excess -The degree of TSH suppression that predicts adverse cardiovascular effects is unknown. However, in one small study of exogenous subclinical hyperthyroidism, cardiovascular parameters that were abnormal at higher doses became normal when the dose of levothyroxine was adjusted so that the TSH measured approximately 0.1 mU/L

77 Subklinik Hipertiroidi Sonuçları- Mortalite
SK hipertiroidisi olan 3121 kardiyak hastada kardiyak ölüm riski 2.32 kez fazla. (1) 290 SK hipertiroidisi olan hastanın dahil edildiği metaanalizde tüm nedenlere bağlı mortalite artmış (özellikle >60y). (2) Kardiyovasküler Sağlık Çalışmasında (3233, >65y) mortalitede artış saptanmamış. (3) Iervasi G, et al. Arch Intern Med 2007;167:1526 Haentjens P, et al. Eur J Endocrinol 2008;159:329. Cappola AR, et al. JAMA2006;295:1033

78 Subklinik Hipertiroidi Sonuçları- Mortalite
Endojen SK hipertiroidide ekzojene göre mortalite riski daha fazla.(1) Kardiyovasküler mortalite riski TSH<0.1 olanlarda daha yüksek .(1) Ekzojen SK hipertiroidi de TSH<0.03 olduğunda kardiyovasküler morbidite ve mortalite riskinde artış olmaktadır. (2) 1. Endocr Rev. 2008;29(1):76. 2. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(1):186.

79 Subklinik Hipertiroidi Sonuçları- Demans
Çalışmalar çelişkili olsa da SK hipertiroidide demans riski artmakta. SK hipertiroidisi (TSH<0.46mU/L)olan 1171 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada kognitif disfonksiyon riskinde artış saptanmış. (1) Scotland çalışmasında (n=2004) endojen SK hipertiroidisi (TSH<0.4mU/L) persiste eden hastalarda demans riskinin yüksek olduğu saptanmış. (2) İngiltere’de yapılan bir çalışmada ise SK hipertiroidi ile depresyon, anksiyete, kognitif fonksiyonlar arasında ilişki saptanmamış. (3) 1. J Am Geriatr Soc. 2009;57(1):89. 2. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(5):1344. 3. Ann Intern Med. 2006;145(8):573.

80 Subklinik Hipertiroidi Sonuçları- Yaşam Kalitesi
Ekzojen SK hipertiroidisi olanlarda uyku düzensizlikleri, mood veya mental durum etkilenmeksizin fiziksel komponentlerde azalma saptanmış. (1) Diğer taraftan T4 yüksek dozda verilenlerde kendini iyi hissetme daha fazla oranda saptanmış. (2) Endojen SK hipertiroidide fiziksel ve mental değerlendirme skorlarının ötiroidik olanlara göre daha düşük olduğu saptanmış. (Hastalardaki çarpıntı, terleme, titreme gibi nedenlerle olabilir) (3) Thus, quality of life may be impaired in some patients with subclinical hyperthyroidism, particularly those with endogenous subclinical hyperthyroidism [24]. The variability in findings is likely related to differences in patient populations, duration of subclinical hyperthyroidism, and degree of TSH suppression. Biol Psychiatry. 1992;32(1):48. Clin Endocrinol (Oxf). 1988;28(3):325. 3. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(12):4701.

81 Subklinik Hipertiroidi Sonuçları- Gebelik
Gebelikte aşikar veya SK hipertiroidi tanısı tiroid fonksiyon testlerinin değişmesi nedeniyle zordur. 1. trimesterda geçici SK hipertiroidi fizyolojik olarak saptanabilir.Bu dönemde gerçek SK hipertiroidi de olabilir. Ancak bu dönemdeki SK hipertiroidinin gebelik üzerine olumsuz etkisi olduğuna dair bilgi bulunmamaktadır, bu nedenle tedavide gerekmemektedir. Aşikar hipertiroidisi olan gebelerde tedavi amacı zaten T4’ü yüksek-normal seviyelerde, serum TSH’ı düşük-normal veya ılımlı baskılı seviyelerde tutmaktır. Obstet Gynecol. 2006;107:337.

82 Subklinik Hipertiroidi Sonuçları
Kemik Hastalığı Azalmış kemik dansitesi (özellikle postmenapozal kadınlarda) Kemik rezorbsiyon göstergelerinde artış Artmış osteokalsin konsantrasyonu, üriner hidroksi prolin atılımı Kalp hastalığı Atrial fibrilasyon insidansında artış Artmış kalp hızı ve atrial prematür atım indeksi Artmış kardiyak kontraktilite Artmış sol ventrikül kitle indeksi ve posterior duvar kalınlığı Diyastolik disfonksiyon Laboratuar Anormallikleri Azalmış serum total ve LDL-kolesterol konsantrasyonu KC enzimlerinde ve kreatinin kinazda artış Artmış seks hormon bağlayıcı globulin konsantrasyonu Diğer Demans Bozulmuş yaşam kalitesi

83 Değerlendirme Hastalarda hipertiroidi semptomları, tiroid hastalık öyküsü, T4 kullanımı, radyokontrast kullanımı, ilaç kullanımı (glukokortikoid gibi TSH’ı suprese edebilecek) sorgulanmalıdır. Üreme çağındaki kadınlar gebelik ihtimali yönünden değerlendirilmelidir. TSH >0.1 mU/L olan birçok hastada semptom yoktur. TSH<0.5mU/L ise 1-3 ay içinde TSH, serbest T3 ve T4 tekrar ölçülmelidir. TEMD: SC hipertiroidi saptandığında aylık periyodlar halinde en az 3 kez TSH ölçümü önerilir. İyot uptake’i veya sintigrafi ayırıcı tanıda yardımcıdır.

84 Değerlendirme Tedavi başlanması planlanabilecek hastalarda,
Sintigrafi ve tiroid USG Postmenapozal kadınlarda veya osteoporoz açısından riskli olanlarda Kemik dansitometresi

85 Tedavi edelim mi, etmeyelim mi?
Tedavi kararını belirleyen TSH’ın supresyon derecesi Hastanın yaşı (60/65 y üstü) Komorbid durumların varlığı (menapoz, kardiyak hastalık, osteoporoz) Hipertirodi semptomları

86 TSH<0.1 mU/L veya TSH: 0.1-0.4 mU/L
Yaş 60 üstü veya Postmenapozal veya Kalp hastalığı öyküsü veya Osteoporoz öyküsü veya Hipertirodi semptomları varsa RAI veya tionamid ile tedavi

87 TSH<0.1 mU/L Premenapozal 60 yaş altı Kalp hastalığı öyküsü yok
Osteoporoz yok Hipertiroidi semptomları yok Genç asemptomatik hastalarda tedavinin yararı ile ilgili yeterli kanıt olmadığından tedavi kararı hekim tercihine bağlı

88 TSH: 0.1-0.4 mU/L Premenapozal 60 yaş altı Kalp hastalığı öyküsü yok
Osteoporoz yok Hipertiroidi semptomları yok Tedaviye gerek yok, 3-6 ayda bir TFT kontrolü

89 Tedavi-TEMD 2013 TSH arasında olan genç veya orta yaşlı hastalar takip edilmeli, genç semptomatik ve kardiyak riski olan hastalarda tedavi verilmelidir. TSH arasında olan yaşlı ve postmenapozal dönemde olan hastalar tedavi edilmelidir. TSH<0.1 olan vakalarda aşağıdaki faktörlerin en az birinin varlığında tedavi önerilir: AF veya AF riski olanlarda (kapak hastalığı, atrium genişlemesi), >60y, kanıtlanmış osteoporoz veya osteopeni TSH olanlar 3-6 aylık periyodlarla takip edilmeli, semptomatik vakalar da beta-blokör kullanılmalı.

90 Tedavi İlk tercih metimazoldür.
5-15mg/gün metimazol dozları semptomları kontrol eder. Metimazolün kullanılmadığı durumlarda ikinci tercih olarak Propiltiourasil mg/gün kullanılabilir. Semptomatik hastalarda beta-blokörler adrenerjik aktiviteyi azalttıkları için kullanılabilir. Osteoporoz/osteopenisi olanlarda bisfosfonat tedavisi kullanılabilir.

91 Sonuç; TSH’ın normal aralığı nedir?
SK tiroid disfonksiyonları taranmalı mı? Tedavi faydalı mı? Hipotiroidi semptomları olan ancak TFT normal olan kişilere tedavi verelim mi? -TSH’ın normal aralığı nedir? Laboratuar teknikleri önemli. Normal aralıkların belirlenmesi için daha çok çalışmaya ihtiyaç var. Geçici TSH değişiklikleri nedeniyle TSH birden fazla kez ölçülmeli. -SC tiroid disfonksiyonları taranmalı mı? Grupların önerileri farklı. Genel populasyon taraması önerilmiyor. Hipotiroidiyi düşündüren ılımlı, non-spesifik semptomu olanlar da tarama önerilmiyor. -Tedavi faydalı mı? Çalışmalar çelişkili. Ilımlı değişiklik saptanan hastalar otomatik olarak hemen tedavi edilmemeli. 1-3 ay içinde tekrar değerlendirilmeli. Eğer semptomlar mevcutsa tedavi verilebilir. Uzun dönem sonuçlar için daha çok çalışmaya ihtiyaç var. -Hipotiroidi semptomları olan ancak TFT normal olan kişilere tedavi verelim mi? Bu durumda L-tiroksinin faydası gösterilememiş. Ayrıca tedaviyle oluşacak SC-aşikar hipertiroidi riski mevcut.

92 DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM