GESTASYONEL DİABETİN İLK ÜÇ AYDA TARANMASI VE TANISI Doç. Dr. Ayhan Coşkun KSÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD.

... konulu sunumlar: "GESTASYONEL DİABETİN İLK ÜÇ AYDA TARANMASI VE TANISI Doç. Dr. Ayhan Coşkun KSÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD."— Sunum transkripti:

1 GESTASYONEL DİABETİN İLK ÜÇ AYDA TARANMASI VE TANISI Doç. Dr. Ayhan Coşkun KSÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

2 GDM -TANIM  “ Gebelik sırasında başlayan veya ilk kez tanı konan herhangi bir glikoz intoleransı ”  Çoğu olgu doğum sonrası düzelir

3 İNSİDENS ABD -Tüm gebeliklerde sıklık % 7 (% 1-14--çalışılan populasyona göre) ADA, Diabetes Care, 2006 Jovanovic L, JAMA, 2001 Türkiye -Trabzon % 1,23807 gebe 2002 Erem C, 2003, European J Epidem -Kayseri% 11,2405 gebe 2006-2008 Gürel C, 2009, Erciyes Tıp Dergisi

4  Yakın zamana kadar GDM taraması 24-28 haftalarda 50 gr OGCT ve takiben pozitif (PG>140 ise) olanlarda  100 gr OGTT ile de GDM tanısı yapılırdı. Tarama ve tanının 24-28 haftada yapılması ile iki zıt faktör arasında bir denge sağlanmış olduğu düşünülürdü. 1) Mümkün olduğu kadar geç gebelikte test yapılması ile gebeliğin diabetojenik etkisi artar, bu da GDM tespit hızını arttırır.  2) GDM bağlı ortaya çıkacak maternal ve perinatal komplikasyonların tedavisi için gerekli zaman sağlanmış olurdu.

5 GDM Eski tanısı Açlık1.saat2.saat3.saat ADA Kriterleri 100 gram glukoz ile OGTT (en az 2 patolojik değer tanı koydurur) ≥ 95≥ 180≥ 155≥ 140 75 gram glukoz ile OGTT (en az 2 patolojik değer tanı koydurur) ≥ 95≥ 180≥ 155- WHO kriterleri 75 gram glukoz ile OGTT (en az 1 patolojik değer tanı koydurucudur) ≥ 126-≥ 200- Standarts of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 33, suppl 1, jan 2010

6 Metzger BE at al. N Engl J Med, 358:1991-2002, 2008

7 HİPERGLİSEMİ VE KÖTÜ GEBELİK SONUÇLARI The hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) Study  Amaç: Maternal plazma glukoz seviyeleri kötü gebelik sonuçlarını arttırıyor mu ?  multimerkezli,15 ayrı merkez  Prospektif, kör çalışma, 75-g OGTT  24-32 gebelik haftası, 25 505 gebe kadın  Çalışmadan çıkartılanlar  AKŞ > 105 mg/dl  OGTT 2. saat PG  200 mg/dl Metzger BE at al. N Engl J Med, 358:1991-2002, 2008

8 2-hr<90 91- 108 109- 125 126- 139 140- 157 158- 177 >178 1-hr<105 106- 132 133- 155 156- 171 172- 193 194- 211 >212 FBS<7575-7980-8485-8990-9495-99>100 1234567 - APG:75-100 mg, -1.saat PG:105-212 mg, -2.saat PG:90-178 mg. HİPERGLİSEMİ VE KÖTÜ GEBELİK SONUÇLARI Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) Olgular plazma glukoz seviyelerine göre 7 kategoriye ayrıldı

9 HAPO çalışması Maternal glukoz düzeyi arttıkça, doğum ağırlığı artışı, kord c peptid düzeyi (güçlü), primer S/C ve neonatal hipoglisemi (zayıf) ile pozitif İlişki göstermektedir. Maternal glukoz düzeyleri ile Preeklamsi, prematüre doğum, omuz distosisi, doğum hasarı, yoğun bakım ihtiyacı, hiperbilirubinemi sıklığı ile de ilişkilidir Metzger BE at al. N Engl J Med, 358:1991-2002, 2008

10 HAPO ÇALIŞMASI  Sonuç; Önceki yıllarda gebelik için normal kabul edilen maternal gliseminin bile 24-28. haftadan itibaren maternal ve perinatal riskleri arttırabildiğini bu çalışma gösterdi.  Fakat kötü gebelik sonuçlarını arttırmayan eşik glukoz değerini SÖYLEYEMEDİ Metzger BE at al. N Engl J Med, 2008

11 HAPO ÇALIŞMASI  Bu araştırmacıların beklemediği bir sonuçtu…  Sonuç birçok ostetrisyende şaşkınlık yarattı. Metzger BE at al. N Engl J Med, 2008

12  Uluslararası diabet ve gebelik cemiyet çalışma grubu (The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) haziran 2008 de HAPO çalışma sonuçlarını değerlendirmek için toplandı.  Ciddi tartışmalar sonunda yeni bir GDM tanısı ve sınıflaması önerildi.  Bazı araştırmacıların karşı çıkmasına rağmen bu öneriyi daha sonra Amerikan Diabet Cemiyeti (ADA) de onayladı.

13

14

15 Kimler GDM açısından riskli olup ilk vizitte taranmalıdır ? Obez olanlar Yaş > 25 olanlar Birinci derece akrabalarında diyabet öyküsü bulunanlar Önceki gebeliklerinde GDM, iri bebek öyküsü olanlar Polikistik Over Sendromu(PCOS) tanısı olanlar * Glukozürisi saptanmış olanlar * * Kötü obstetrik öyküsü olanlar ( Açıklanamayan intrauterin fetal ölüm, Konjenital anomalili doğum, Polihidramniyos veya fetal makrosomi ) DM riski fazla olan etnik gruptan olanlar Standarts of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 33, suppl 1, 2010 * Menapoza dek % 31 i IGT, %7.5 DM * * Ufak-tefek olanda daha çarpıcı bir bulgudur.

16 GDM - tanı  Yeni kriterlerle GDM total insidensi %17,8’e yükseldi. Bu artışın çoğunluğu -1. saat plazma glukoz seviyeleri ve -APG seviyelerindeki değişiklikler nedeniyle  GDM’lu kadınların %80-90’ında KŞ hafif yüksektir ve yaşam biçimi değişiklikleri takipte yeterlidir.

17 SHLOMIT RISKIN-MASHIAH at al. DIABETES CARE. 2009  Hapo çalışması 24-32 haftalarda hiperglisemi ile kötü gebelik sonuçları arasında bir ilişki buldu.  Bu çalışmada amaç ise; birinci trimesterde hiperglisemi ile kötü gebelik sonuçları arasında bir ilişkiyi ?  2001-2006 yılları, 6129 olgu, birinci trimester -ort. 9,5 hafta-

18 Açlık plazma glukoz (APG) seviyeleri HAPO gibi 7 katekoriye ayrıldı.

19 Çalışma sonunda günümüzde non diabetik aralıkta düşünülen birinci trimester yüksek APG seviyeleri ile -GDM gelişimi, -İri bebek ve -Primer S/C riskinin pozitif olarak arttığı gösterildi.

20 Yeni tanı kriterleri çok mu tartışılıyor ?

21  GDM tanısında yardımcı yeni bir biokimyasal prediktif marker bulunabilir mi ?

22  Birinci trimesterde;  Ürik asit; yüksek seviyelerine sahip bayanlar GDM gelişimi yönünden 3.25 kat artan riske sahipti. Laughon SK at al, Am J Obstet Gynecol 2009  Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL); epitelyum zararlanmasında, kardiovasküler hastalık ve inflamasyon esnasında yüksek miktarda ortaya çıkar- GDM gelişecek olgularda kontrollere göre daha yüksekti. D’Anna R. at al. Diabetic Medicine, 2009

23  Adipositokinlerden Resistin ve interlökin-6 (IL-6) GDM gelişecek olgularda kontrollerle benzer bulundu. Lain KY at al. Clin Endocrinol 2008  Follistatin-like-3 (FSTL3) ( glukoz hemostasında etkili ) GDM gelişecek olgularda birinci trimesterde anlamlı olarak daha düşük (P < 0.001) bulundu. Thadhani R, at al. Dibetes care 2010 

24 Pregnancy-Associated Plasma Protein-A (PAPP-A) ve free β hCG  11-14 haftalarda serbest β hCG seviyeleri, GDM gelişecek olgularda kontrollerle benzer bulundu.  11-14 haftalarda PAPP-A seviyeleri çoğu çalışmada GDM gelişecek olgularda kontrollere göre anlamlı olarak daha düşük bulundu. Fausta Beneventi at al, Prenat Diagn 2011 Husslein H at al., J Matern Fetal Neonatal Med 2012 Kulaksızoğlu S at al. Gynecol Endokrinol 2012 MD Savvidou at al (KH Nicolaides), BJOG, 2012

25 First trimester maternal serum free b-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein A in pregnancies complicated by diabetes mellitus. MD Savvidou at al (KH Nicolaides), BJOG, 2012  Diabetle komplike olan gebelerde NS, serbest β hCG ve PAPP-A araştırıldı  42102 olgu,11-14 hafta  Tip 1 Diabet----194 olgu Tip 2 Diabet ----------122 olgu  GDM-------------779 olgu Non DM (kontrol) ---41007 olgu  NS ve maternal serbest β hCG bütün grupta benzerdi.  Tip 2 DM olgularında maternal PAPP-A seviyeleri kontrollere göre anlamlı olarak azalmıştı (0.75 MoM, karşı 1.00 MoM, P < 0.001)  Bu kombine taramada yanlış pozitiflik hızını iki kat arttırıyor.  Diğer gruplar arasında maternal PAPP-A yönünden anlamlı bir fark yoktu.  Sonuç; Tip 2 DM’li bayanların gebeliğinde birinci trimester kombine taramada anaploidik fetusu doğru tahmin ederken--- düşük maternal serum PAPP-A etkisinin--- düzeltilmesi gerekir.

26 ADİPONEKTİN  Plazma düşük adiponektin seviyeleri tip 2 diabet için bir risk faktörü olarak tanınır. ERKEN GEBELİKTE;  GDM bayanlarda (P < 0.001) anlamlı olarak daha düşük,  OGCT ve OGTT plazma glukoz konsantrasyonları ile ters (r-0.38; P<.04) orantılı  Gebe bayan plazmasında % 25 oranında azalmasının GDM gelişme riskini 10 kat arttırdığı (OR 10·2) gösterildi. Worda C at al, Am J Obstet Gynecol 2004. Lain KY at al. Clin Endocrinol 2008 Williams MA at al, J Clin Endocrinol Metab 2004

27 SHBG  GDM gelişecek olgularda erken gebelikte plazma SHBG seviyeleri kontrollere göre anlamlı olarak düşük bulundu  SHBG seviyeleri, GDM gelişme riski için bağımsız bir prediktif faktör olarak tanımlandı.  Çalışmalarda Multivariant analizler SHBG’nin non fasting serumlarda GDM’un iyi bir prediktörü olduğunu gösterdi  Thadhani R at al. Am J Obstet Gynecol. 2003  Smirnakis KV at al, Am J Obstet Gynecol, 2007

28  Amaç; 11-13 haftada, GDM gelişimini tahmin etmek için maternal karekterteristikler ve biokimyasal markerlardan (adiponektin, SHBG ve follistatin like 3 (FSTL3) ) bir model oluşturma,  GDM gelişen (n 80) ve kontrol (n 300)

29 GDM taramasında  Maternal karekteristiklerden maternal yaş, VKİ, etnik köken, önceki GDM ve iri bebek öyküsü önemli bağımsız prediktörlerdi.  GDM grupta kontrollere göre ortalama adiponektin (0.66 vs 1.02) ve SHBG (0.81 vs 1.02) seviyeleri daha düşük bulundu (p <0.05).  Maternal karekteristiklerle GDM tarama hızı % 20 hata ile %61,6 idi. Buna adiponektin ve SHBG eklenmesiyle tarama hızı %74.1 yükseldi.  Sonuç; GDM için birinci trimester taramasına maternal karekteristikler ve biomarkerların kombinasyonu ile katkı sağlanabilir.

30 Prediction of gestational diabetes mellitus by maternal factors and biomarkers at 11 to 13 weeks Nanda S. at al. (KH. Nicolaides) Prenat Diagn 2011

31

32 -Amaç; GDM tarama ve tanısında uygulanan 50 gr OGCT ve 100 gr OGTT’lerinin cut off değerlerinin performansı araştırılmış. -Araştırma şubat 2008-ağustos 2009, Las palmas, İspanya’da yapılmış - Tarama için 50 gr OGCT ve takiben pozitif (Plazma glukoz>140) olgulara Tanı için 100 gr GTT uygulanmış (Açlık, 100 g glukoz alımını takiben 1, 2 ve 3. saat plazma glukoz seviyeleri> sırayla 105, 190, 165 ve 145--en az ikisi mevcut ise GDM tanısı) -Bu testler olgulara 6-14 ve 20-30 haftalarda uygulanmış ve test sonuçları karşılaştırılmış.

33

34

35  APG cutoff değer 88.5 mg/dl olarak kabul edilse ve sadece APG ölçümleri ile tarama (%30 yanlış pozitif ile) yapılsaydı 58 GDM’lu olgunun 34’ünü tespit edecekti.  İkinci trimesterde GDM tanısı alan 58 olgunun tümünün 6-14 haftada OGCT glukoz seviyeleri>130 mg/dl idi. OGCT Taraması için birinci trimesterde cut off değer >130 mg/dl kullanılsaydı olguların 512’si (31.4%) tarama pozitif olarak sınıflandırılacaktı.

36 -- GDM’lu ve non GDM’lu grupta da 20-30 haftalardaki OGTT 1., 2., ve 3 saat glukoz seviyeleri 6-14 haftalardaki seviyelerden anlamlı olarak daha yüksekti (tablo 3). Yükseklik oranları GDM’lu grupta 1.18, 1.29 ve 1.35 –sırasıyla- idi. --OGTT- 1., 2. ve 3. saa t - cut off değerleri olan 190, 165, 145 mg/dl bu yükseklik oranlarıyla modifiye edilerek 161, 128, 107 mg’a düşürülse ve 6-14 haftalarda OGTT’te cut off değer olarak uygulansaydı GDM olguların 55’ ine birinci trimesterde tanı konulabilirdi.

37  6-14 haftalarda GDM tanısı alan 27 olgunun % 45 ine insulin tedavisi verilirken,  20-30 haftalardaki 58 olgunun %15 ine insulin tedavisi verildi.  Bunun da birinci trimesterde GDM tanısı için kullanılan geleneksel cutoff değerlerin yüksek olduğunun bir kanıtı sayılabileceğini düşündüler.  GDM’ lu grup olgularında maternal yaş ve ağırlık daha fazla ve boyları daha kısaydı.  Daha çok olgu diabetik aile öyküsüne ve sigara içme özeliklerine sahipti.  APG cutoff değer 88.5 mg/dl olarak kabul edilse ve sadece APG ölçümleri ile tarama (%30 yanlış pozitif ile) yapılsaydı 58 GDM’lu olgunun 34’ünü tespit edecekti.

38 Multibl regresyon analizleri; 6-14 haftalarda 50 gr OGCT’ de GDM’u göstermede anlamlı bağımsız katkıyı sadece post glukoz seviyelerinin sağladığını gösterdi.

39  Sonuç;  Gebeliğin birinci trimesterinde GDM tanısı ancak ikinci trimesterde kullanılan OGCT ve OGTT’lerinde cutoff değerlerinin azaltılmasıyla başarılabilir. -50 g OGCT için cutoff değer 140 yerine 130 mg/dl olmalı, -100 g OGTT için 1., 2. ve 3. saat cutoff değerler (190, 165, 145) %18-35 oranında (161, 128, 107 mg) azaltılmalı

40 AYRICA  Birinci trimester GDM tanısında daha iyi kriterler ortaya konuncaya kadar  “GDM taramasının maternal karekteristikler ve biomarkerların kombinasyonuyla yapılabileceği, buna 50 gr glukoz yükleme testinin eklenebileceği;  GDM’un kendisinin tanımlanmasından ziyade hastaya spesifik risklerinin tahmin edilmesinin önemli olduğu  ve bundan sonra yapılacak çalışmaların bu yönde olması muhtemeldir “ öngörüsünde bulundular.

41 ÖZET- 1 GDM tanı; IADPSG ve ADA önerileri: İlk perinatal vizit Tüm kadınlarda veya yüksek riskli kadınlarda APG, A1c veya random KŞ bakılması Sonuçlar aşikar diyabeti gösteriyor (APG  126 mg/dl; A1c  %6,5; Random PG  200 mg/dl) – Gebelik öncesi diyabeti olanlar gibi tedavi ve takip Sonuçlar aşikar diyabeti göstermiyor – APG 92-126 mg/dl ise GDM – APG < 92 mg/dl ise 24-28. haftalarda GDM için 75 g OGTT planla 24-28. hafta da; Önceden diyabet veya bu gebeliğinde GDM tanısı konmamış tüm kadınlarda 75 g OGTT yapılması APG  126 mg/dl ise aşikar DM Kriterlerden en az birini karşılıyorsa GDM Tüm kriterleri karşılamıyorsa normal IADPSG, Diabetes Care, March 2010 GDM için yüksek riskli kadınlar  Daha önceden GDM olması  Şiddetli obezite  DM için güçlü aile öyküsü  Annenin ileri yaş olması 75 g OGTT APG 92 mg/dl 1. Saat PG 180 mg/dl 2. Saat PG 153 mg/dl

42 ÖZET-2 Özellikle APG seviyeleri cutoff değere (92 mg/dl) yakın ve riski olan gebelerin taraması 24 haftayı beklemeden, ilk taramayı takiben bir ay içinde tekrarlanmalıdır. Risk sayısı artıkça GDM gelişiminin artacağı unutulmamalıdır.

43 SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER

44

45  Tedavide önce diyet ve gerekirse açlık 105 ve 2 saat tokluk >120 ise insulin tedavisi düşünülür.

46 X GDM – risk faktörleri

47 GDM - tanı O’Sullivan ve Mahan Kriterleri – Yaklaşık 40 yıldır çok az değişikliklerle günümüze kadar gelmiştir – 50 g OGTT ile tarama – 3 saatlik 100 g OGTT ile tanı koyma – Kullanılan kriterler doğum sonrası diyabet gelişme riskini gösterir National Diabetes Data Group Carpenter ve Coustan O’Sullivan ve Mahan National Diabetes Data Group Carpenter ve Coustan Açlık9010595 1. saat165190180 2. saat145165155 3. saat125145140

48 GDM tanısı 2. Basamak tarama yapılır. 24-28. gebelik haftasında, günün herhangi bir saatinde, oral 50 g glukoz içirildikten sonra, venöz plazma/serum glukozu 1.saatte >140* mg/dl ise birinci basamak (+) dir. En az 3 gün  150g KH tüketimi ve sınırlandırılmamış egzersizden sonra 8-14 saat açlığı takiben, sabah Test boyunca inaktif olmalı ve sigara içmemeli * Pozitiflik % 80 Değer>130 mg/dl alınısa pozitiflik % 90 100 gram glukoz ile OGTT Standarts of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 33, suppl 1, jan 2010