DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

... konulu sunumlar: "DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR"— Sunum transkripti:

1 DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
Prof. Dr. Vedat Şar

2 Tarihçe: Histeri, Travma, Dissosiyasyon
Hipokrat: Uterus Travma ve histeri: Briquet ve Charcot P. Janet: Dissosiyasyon S. Freud: Konversiyon E. Bleuler: “Şizofreni” Cornelia Wilbur: “Çoğul kişilik” DSM-III ve sonrası: İki ayrı grup ICD-10: Dissosiyatif bozukluk E. Nijenhuis: Somatoform dissosiyasyon

3

4 Dr. Jean Martin Charcot (1825-1893)
Salpetriere’de başhekim. ‘Histeri’ hastalarını klinikte yatırıyor, inceliyor, öğretiyor. Freud önce Salpetriere’i ziyaret etmiş.

5 Dr. Sigmund Freud: (1856-1939) Freud & Breuer
Histeri Üzerine Çalışmalar (1895) Frl. Anna O, Fr. Emmy von N., Katharina, Miss Lucy R., Frl. Elisabeth v.R. Histeri ve travma 1 yıl sonra görüşünü değiştirmiş.

6 Dr. Pierre Janet (1859-1947) Histeri: Ruhsal travma kökenli bir
dissosiyatif bozukluk

7 Ruhsal Sağlık (Janet, 1889) Çok sayıda psikolojik fenomeni birleştiren yüksek bir bütünleştirme kapasitesinin varlığı kişinin ruhsal bakımdan sağlıklı olmasının temel koşuludur.

8 Dissosiyasyon Nedir? Normalde bütünlük içersinde olan bilinç, bellek,
kimlik, ya da çevreyi algılama (sensori-motor) işlevlerinde kopmalar olması (DSM-IV)

9 Ruhsal Travma ve Dissosiyasyon
Travmatik anı şimdiki bilinç, bellek, kimlik ve somatosensoriyel yaşantıya entegre olmaz. Ruhsal travmaya bifazik tepki: dissosiyasyon Fobik kaçınma ya da zihne hücum eden içerik

10 Dissosiyasyonun Temel Klinik Bileşenleri
Dissosiyatif amnezi Depersonalizasyon Derealizasyon Kimlik konfüzyonu Kimlik alterasyonu +Somatoform dissosiyasyon

11 Negatif Dissosiyatif Belirtiler
Psikoform  Amnezi  Depersonalizasyon, derealizasyon Somatoform  Analjezi, anestezi  Diğer duyu kayıpları (tad,koku,görme,işitme)  Motor inhibisyonlar (konuşamama, paralizi, ataksi, katapleksi, katalepsi)  Bilinç azalması

12 Pozitif Dissosiyatif Belirtiler
Psikoform  Travmatik anıların mental içerikleri (düşünceler, imgeler, duygular), flaşbek  Alter kişilik durumları: Kimlik konfüzyonu ve alterasyonu  Dissosiyatif psikoz, varsanılar Somatoform  Hiperestezi, dissosiyatif ağrı, cinsel duyumlar, duyusal flaşbek  Psödoepileptik nöbet  Travmayı yeniden yaşantılama ile bağlantılı donakalma, kaçma, saldırma, boyun eğme durumları

13 Dissosiyatif Bozuklukların Sınıflandırılması
DSM-IV: Dissosiyatif amnezi Dissosiyatif füg Depersonalizasyon bozukluğu BTA dissosiyatif bozukluk Dissosiyatif kimlik bozukluğu ICD-10: Konversiyon (somatoform dissosiyasyon)

14 Tükiye’de Klinik Ortamda Dissosiyatif Bozukluk Prevalansı
Katılım DB DKB Poliklinik % % % DES, DDIS, Klinik DES, SDQ, DDIS, SCID-D Servis DES,DDIS, Klinik Acil DES,DDIS,SCID-D Şar, Tutkun et al: Compr Psychiatry,1999 Şar, Kundakçı et al: J Trauma & Dissociation, 2003 Tutkun, Şar et al: Am J Psychiatry,1998 Şar, Koyuncu et al: Gen Hosp Psychiatry,2007

15 Genel Toplumda Dissosiyatif Bozukluk Prevalansı (Kadınlar, Sivas)
% 8.3 7.3 1.4 1.1 0.2 18.3 BTADB Dissosiyatif amnezi Depersonalizasyon B. DKB Dissosiyatif füg Toplam Şar, Akyüz, Dogan. Psychiatry Res,2007

16 Genel Toplumda Çocukluk Çağı İhmal ve İstismarı ve Dissosiyatif Bozukluk (Kadınlar, Sivas)
DD (+) DD (-) (n=115) (n=513) p n % n % Cinsel istismar Duygusal istismar Duygusal inkar Fiziksel inkar Fiziksel istismar Toplam Şar, Akyüz,Doğan, Psychiatry Res, 2007

17 En Sık Görülen Dissosiyatif Bozukluk: BTADB
DKB benzeri durumlar (BTABD-1) Depersonalizasyon + varsanılar Derealizasyon (depersonalizasyonsuz) Dissosiyatif trans bozukluğu Şar, Akyüz, Dogan, Psychiatry Res, 2007

18 BTADB-1 (“Kısmi” DKB) Problemi
Kişilik durumları yeterince ayrı değildir ya da “switch” olup kontrolü almamaktadır, ya da amnezi yoktur. Aslında: a) Klinisyen DKB’den şüphelenmekte, “şimdilik” kişilik geçişlerini saptayamamaktadır (Yedek tanı olarak BTADB-1) b) Klinisyen kısmi DKB düşünmekte: DKB ölçütleri iyileştirilirse aslında DKB olan hastaların BTADB tanısı almaları önlenir.

19 DKB+ BTADB-1 = Kompleks Dissosiyatif Bozukluk
DKB ve BTADB-1: Niteliksel fark zaten yok “Başka Türlü Adlandırılamayan” problemine çözüm Erken başlangıçlı, kronik travmatizasyonun klinik psikiyatride ve toplumda en sık görülen sonucu

20 Kompleks Dissosiyatif Bozukluğun İkincil Belirtileri
Depressif belirtiler Schneideryen belirtiler (pasif etkilenme) Varsanılar Somatoform belirtiler Sınırda kişilik ölçütleri Kendi bedenini yaralama, intihar düşünce ve girişimleri Duyu ötesi algı yaşantıları

21 Kompleks Dissosiyatif Bozukluklarda Sık Görülen Başvuru Biçimleri
Kronik dirençli çifte depresyon Konversiyon belirtileri Sınırda kişilik bozukluğu belirtileri Histerik psikoz Kendi bedenine zarar verme, intihar girişimleri Flaşbek yaşantıları Dissosiyatif füg ya da amnezi Kafa içinde işitsel varsanılar Mikst, akut “dissosiyatif kriz”

22 Kompleks Dissosiyatif Bozukluklarda Diğer Başvuru Biçimleri
Kronik başağrısı, migren Yeme bozukluğu Madde bağımlılığı ‘Ego-distonik homoseksüalite’ Panik, TSSB, OKB Yapay bozukluk Vajinismus

23 Kompleks Dissosiyatif Bozukluk Muayenesinde Dikkat Edilecek Noktalar
1) Kısa süreli ve sık duygudurum dalgalanmaları 2) İç konuşmalar 3) Çocuk gibi hissetme ya da davranma halleri 4) İçinde bir başka kişi ya da kişiliğin varlığını hissetme 5) Duygu,davranış ve düşünceleri kontrol edememe duygusu 6) Kafa içinde duyulan işitsel varsanılar 7) Kronik intihar düşünceleri

24 Kompleks Dissosiyatif Bozukluk İçin Öyküde Sorulacak Konular
1) Eski intihar girişimleri ya da self-mutilatif davranışlar, kronik mutsuzluk 2) Çocukluk çağı travmaları ve kronik aile disfonksiyonu 3) Öğrencilik performansı: Düşük ya da yüksek 4) Madde kullanımı 5) Başarısız standart tedaviler 6) Çocukluk çağına dek uzanan psikiyatrik belirtiler

25 DSM-IV Dissosiyatif Bozukluk Tanı Ölçütleri ve Nozolojisinde Eksik Yönler
Politetik ölçütlerin gerekliliği Kompleks dissosiyatif bozukluk: BTADB hastalarının özgül tanı kategorisinde kapsanması Depersonalizasyon ve derealizasyonun birleştirilmesi Konversiyonun dissosiyatif bozukluklara katılması

26 DSM-V İçin Kompleks Dissosiyatif Bozukluk Tanı Ölçütleri
A. Zihinsel intrüzyon fenomenleri (YENİ) B. Yineleyen amnezi durumları C. Algı dalgalanmaları (YENİ) D. Kendilik durumu dalgalanmaları

27 A. Aşağıdakilerden en az dördünün bulunması ile belirli, bilinçli olarak yaşantılanan ya da klinisyen tarafından gözlenen zihinsel intrüzyonlar olması Sesler duyma Oluşturulmuş eylemler (‘made’ actions) Oluşturulmuş içtepiler (‘made’ impulses) Oluşturulmuş duygular (‘made’ feelings) Düşünce sokulması (thought insertion) Karşı koyan intrüzyonlar (oppositional intrusions) Zihne giren anılar Bedene yapılan etkiler

28 B. Aşağıdakilerden en az ikisinin bulunması ile belirli algı dalgalanmalarının olması
Depersonalizasyon Derealizasyon Trans halleri Konversiyon (somatoform dissosiyasyon) ?

29 C. Aşağıdakilerden üçünün (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, amnezi durumlarının olması
Kayıp zaman Kendine gelme Fügler Yaptığı şeylerin söylenmesi Eşyaları arasında nesneler bulma Yakın zamandaki eylemleriyle ilgili kanıtlar bulma Adını/kim olduğunu anımsayamama Kurulu yeteneklerini anımsayamama

30 D. Aşağıdakilerden en az dördünün bulunması ile belirli, kendilik algısında dalgalanmalar olması
Beden boyu Kendilik ve beden Öznel yaş Cinsiyet Tutumlar tercihler Bölünmüşlük duygusu

31 Çözümlenmesi Gereken Konular
Dissosiyasyonun konversiyonu da kapsayacak biçimde yeniden tanımlanması Çocukta dissosiyatif bozukluğun farklı özelliklerinin tanımlanması Schneiderien belirtiler belirti ve varsanılara politetik ölçütlerde yer verilirse yanlış pozitif tanının nasıl önleneceği

32 Çocukta Dissosiyatif Bozukluk
1. Daha az amnezi bariyeri (erişkinlere oranla) 2. Fragmente bellek 3. Daha az sayıda ‘taraf’ ya da alter kişilik 4. Uzun süren regresyon / olduğundan yaşlı gibi davranma halleri 5. Öfke patlamaları 6. Trans halleri 7. Katı nesne ilişkileri 8. Somatoform dissosiyatif belirtiler 9. Varsanılar