ADİNAMİK KEMİK HASTALIĞI

... konulu sunumlar: "ADİNAMİK KEMİK HASTALIĞI"— Sunum transkripti:

1 ADİNAMİK KEMİK HASTALIĞI
Dr.Enes Murat Atasoyu GATA Haydarpaşa Eğt. Hast. Nefroloji Servisi

2 Adinamik Kemik Hastalığı (AKH)
Tanım Histopatolojik olarak, kemikte tüm hücresel aktivitelerde azalma ile karakterize düşük döngülü renal osteodistrofi formudur.

3 Steroide bağlı osteopeni Kronik Böbrek Hastalığı
Hipoparatiroidi Steroide bağlı osteopeni Diabetes Mellitus Osteoporoz *Postmenopoz *Yaşlanma İmmobilizasyon Adinamik kemik hastalığı Kronik Böbrek Hastalığı

4 Adinamik Kemik Hastalığı (AKH)
Renal Oteodistrofi Yüksek Döngülü ROD (Osteitis Fibroza) Düşük Döngülü ROD Mikst Tip ROD Adinamik Kemik Hastalığı (AKH) Osteomalazi Al ile ilişkili Al ile ilişkisiz

5 Kemik histomorfometrisine göre TMV sınıflaması-KDIGO
Moe S et al.,Kidney International, 69:2006

6 Diyaliz Hastalarında Histomorfometri ile Belirlenmiş Değişik ROD Formlarının Yüzdeleri
1993 ABD HD (n=117) PD (n=142) 2000 İspanya (n=57) Tayland %30 PD (n=56) 2002 İsrail (n=96) 2003 Avrupa (n=63) OF+Hafif HPT 51 30 37 34 50 17 Mikst 11 4 20 55 Adinamik 36 61 63 41 24 19 Osteomalazi 2 6 5 Moe MS. PDI 24: 2004

7 Prediyalitik Dönemde ROD Spektrumu
Spasovski GB, et al. NDT, 2003

8 KBH’de ROD Subtiplerinin Prevalansı
Malluche HH et al. NDT, 2004;19 (Suppl 1)

9 KBH’de Aluminyum Malluche HH et al. NDT, 2004;19 (Suppl 1)

10 Hruska KA et al.NEJM,1995; 333(3) Gonzalez EA. NDT,2000;15

11 AKH Fizyopatolojisi (hipotez)
Al + Fe Vit.D Rx VDR polimorfizm VDR ekspresyonu Diyabet Mg ++ Osteoblastik PTH reseptör downregülasyonu İleri yaş İyi P kontrolü Rölatif Hipoparati-roidizm Erkek Diyabet Yaş Üremik toksinler Malnutrisyon Kemik Yapım Hızı Growth faktörler Ca reseptör ekspresyonu Al + Fe ESS Ca ++ Vit.D Rx Ca yükleme (CaCO3/ PD) Couttenye MM et al. Kidney International, 1999;56 (Suppl 73)

12 AKH ve SHPT Hastalarının Klinik Yönden Karşılaştırmaları
Yaş (yıl) 56 ± 0.7 46 ± 1* Diyaliz başlangıç yaşı (yıl) 53 ± 0.9 40 ± 0.7 * Diyalizde geçen süre (yıl) 3.9 ± 0.2 5.5 ± 0.2 * SAPD hastaları (%) 27.2 13.4 * Al++ birikimi (SBA>%30) (%) 75.5 26.1 * Diyabet prevalansı (% hasta) 24.2 6.0 * i-PTH düzeyi (pg/ml) 406 ± 233 1958 ± 848 * * p < 0.05 Malluche HH et al. NDT, 2004;19 (Suppl 1)

13 Tanı Klinik özellikler (DM, ileri yaş, steroid kullanımı, SAPD, malnutrisyon gibi) ve semptomatoloji (kas-kemik ağrısı, kas güçsüzlüğü) Serum kalsiyum, fosfor düzeyi i-PTH düzeyi Kemik döngüsü belirteçleri Görüntüleme yöntemleri Kemik biyopsisi (altın standart)

14 Laboratuvar i-PTH düşük-normal Ca++ hiperkalsemi eğilimi
Ca ++ içeren fosfor bağlayıcılar D vitamini tedavisi Kemik ALP düşük

15 AKH için pozitif prediktif değer (%)
Laboratuvar Parametre Değer AKH için pozitif prediktif değer (%) i-PTH (pg/ml) Serum Kalsiyum (mg/dl) < 200 > 10 60 < 150 82.5 Salusky IB, et al. JASN, 2001;12

16 Parametre Cut-off Sensitivite Spesifite
Hemodiyaliz Hastalarında Düşük Döngülü ROD Tanısında Kullanılan Biyokimyasal Belirteçleri Parametre Cut-off Sensitivite Spesifite Kemik ALP ng/ml % 100 % 93.7 Deoksipridinolin 21.5 ng/ml % % 93.7 i-PTH pg/ml % % 90.6 ALP U/l % 75 % 100 Coen G, et al. NDT,1998:13

17 Düşük Kemik Döngülü ROD’lu Hemodiyaliz Hastalarında BFR ile Biyokimyasal Belirteçler Arasındaki Korelasyon BFR/BS µm3/µm2/gün BFR/BS µm3/ µm2/gün Coen G, et al. NDT,1998:13

18 Görüntüleme yöntemleri
BMD - DEXA BMD – qCT Direk grafiler El Kalça Radius Klavikula Ultrasonografi Kemik yapısı Mikro MRI/CT Radyoizotop görüntüleme Ekstraosseöz kalsifikasyon EBCT/MSCT Abdominal grafi CT Vasküler sertlik Nabız dalga hızı Nabız basıncı

19 BMD ve AKH Gerakis A, et al. J Nephrol ,2000;13

20 Adinamik Kemik Hastalığı
Histopatolojik Özellikleri Osteoblast sayısı Osteoklast sayısı Osteoid miktarı - Kemik yapım hızı

21 Normal kemik AKH Hruska KA et al., NEJM,1995; 333(3)
Salusky IB, et al. JASN, 2001;12

22 Normal kemik Al ilişkili AKH Hruska KA et al., NEJM 333(3):1995
Miyoshi I et al.,Internal Medicine 45:2006

23 AKH Sonuçları Kırık riskinde artış (kanıt yok) Vasküler kalsifikasyon
Morbidite ve mortalitede artış Hiperkalsemiye eğilim Çocuklarda büyüme geriliği

24 London GM, et al. JASN, 2004;15.

25 AKH’dan korunma SAPD tedavisi gören
İleri yaşlı Diyabetik Malnutrisyonu olan Öyküsünde steroid kullanımı olan Vitamin D ve Al++ veya Ca ++ içeren fosfor bağlayıcı tedaviler esnasında AKH gelişebileceği akılda tutulmalıdır

26 AKH’da tedavi Amaç Düşük-normal olan PTH’ı uyarmak
Hiperkalsemiden kaçınmak Hipofosfatemiden kaçınmak (günlük hd) Al++ intoksikasyonundan kaçınmak

27 AKH’da tedavi Hedef KBH evre GFR PTH Kalsiyum Fosfor (mmol/l)
(ml/dk) PTH (pg/ml) Kalsiyum (mmol/l) (mg/dl) Fosfor (mmol/l) CaXP (mg2/dl2) 3 30-59 35-70 Normal ( ) < 55 4 15-29 70-110 5 <15-diyaliz ( ) ( ) K/DOQI,2003

28 AKH’da tedavi PTH sekresyonunu uyarmak için
Vitamin D metabolitlerinden sakınmak Hiperkalsemiden sakınmak Aktif vitamin D3 kullanırken dikkatli olmak Düşük Ca++ lu (1.25 mmol/l) diyalizat kullanmak Ca++ içeren fosfor bağlayıcılardan sakınmak Al++ ve Ca++ içermeyen fosfor bağlayıcıları tercih etmek Hipofosfatemi varlığında Diyalizata fosfor eklemek Vücuda Al++ girişini önlemek

29 DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study)
307 Hemodiyaliz merkezi 17236 Hasta Avrupa (Fr,D,I,Sp,UK), ABD ve Japonya Young EW, et al. KI, 2005;67

30 Osteomalazi Özellikleri Mineralizasyon defekti Osteoid doku
Osteoblast sayısı Osteoklast sayısı

31 Osteomalazi nedenleri
Aluminyum intoksikasyonu Vitamin D yetersizliği Eksojen (nutrisyonel v.b.) Endojen (KBH, nefrotik sendrom) Metabolik asidoz Hipokalsemi Hipofosfatemi Florozis Stronsiyum Couttenye MM et al., Kidney International, 1999; 56 (Suppl 73)

32 Osteomalazi AKH Hruska KA et al., NEJM,1995; 333(3)

33 Klinik bulgu ve belirtiler
İskelet deformiteleri Kemik ağrısı Kırıklar

34 Looser zone

35 KBH’de Aluminyum birikimi
Sağlıklı birey yiyecekler ile 4-5 mg/gün SDBY hastası Al++ içeren antiasid veya fosfor bağlayıcılar ile ~ 4000 mg/gün Sitrat alımı (Shohl’s sol., meyve suyu gibi) IV preparatlar (Albumin, TPN sol.) Al++ ile kaplı mutfak gereçlerinde yapılan yemek

36 Al++ birikiminin klinik sonuçları
Mikrositik anemi Ensefalopati Osteomalazi

37 Al++ ilişkili kemik hastalığında tanı
Serum Al++ düzeyi > 50µg/l Pozitif DFO testi (Δ Al > 50µg/l) Klinik uyumluluk EPO dirençli mikrositik anemi Ensefalopati Al++ içeren fosfor bağlayıcı kullanımı Kemik biyopsisi

38 Al++ ilişkili kemik hastalığında tedavi
Al++ içeren tedavilerin kesilmesi DFO tedavisi Haftada bir kez 5mg/kg/diyaliz seansında Al++ düzeyi > 300µg/l ise Al ++ içeren ilaçlar kesilir-beklenir 3 ayda bir DFO testi yapılır Tedavi 6-12 ay sürdürülür

39 DFO tedavisinin yan etkileri
Sepsis Sensorinöral işitme kaybı Görme keskinliğinde azalma Renk körlüğü Makulopati Akut mental değişiklikler