HASTA GÜVENLİĞİ.

... konulu sunumlar: "HASTA GÜVENLİĞİ."— Sunum transkripti:

1 HASTA GÜVENLİĞİ

2 Amaç Hastaların sağlık kurumlarında karşılaşabileceği muhtemel riskler ve alınması gereken temel önlemler konusunda bilgi sahibi olmak.

3 Öğrenim Hedefleri Sağlık kurumlarında hasta güvenliğini tehdit eden riskleri açıklayabilme Hasta güvenliğini tehdit eden riskler için alınması gereken önlemleri etkin bir şekilde nasıl uygulanabileceğini açıklayabilme Hasta güvenliği açısından risk oluşturan durumları etkin bir şekilde nasıl yönetilebileceğini açıklayabilme

4 Tıpta bazı şeyler asla olmamalıdır; ama vardır.
Ameliyatta hasta içerisinde bir cerrahi aletin “UNUTULMASI”, Hastanın dikkatsizlik sonucu “ DÜŞMESİ”, İki hastanın ameliyathanede karışıp “ YANLIŞ AMELİYAT” yapılması yada YANLIŞ KAN TRANSFÜZYONLARI……..

5 Bu gibi durumlar; Amerika’da yılda kişinin tıbbı hatalara bağlı öldüğü belirtilene kadar da “olağan” karşılanmıştır. Institute of Medicine’nin Kasım 1999 “To Err Is Human ”

6 Benzer çalışmalar; ABD, İngiltere, Avusturya’da yapılmış. Bu çalışmalar sonrası “HASTA GÜVENLİĞİ” dönemi başlamıştır.

7 Hasta güvenliği Sağlık hizmetine bağlı hataların önlenmesi ve Sağlık hizmetine bağlı hataların neden olduğu hasta hasarlarının ortadan kaldırılması veya azaltılmasıdır. National Patient Safety Foundation, July 2003,

8 Hasta Güvenliğinde Temel Hedef
Hatalar hastaya ulaşmadan önlemek Önlenebilir hataların ortaya çıkmasını engelleyecek yeni tasarımlar yapmaktır

9 Dünya Sağlık Örgütü ( WHO)
Joint Commission International HASTA GÜVENLİĞİ

10 JCI Hasta Güvenliği Hedefleri 2010
Hasta kimliğinin doğru tanımlanması Etkin iletişimin sağlanması Yüksek-riskli ilaçların yönetimi/daha güvenli kullanımını sağlama Cerrahi tedavide yanlış taraf, yanlış hasta, yanlış uygulamaları önlemek Sağlık hizmetine bağlı enfeksiyonları azaltma; uygun el yıkama uygulamaları, Düşmelerin önlenmesi.

11 JCI Hasta Güvenliği Hedefleri 2014
Hasta kimliğinin doğrulanması, Ekip içinde etkin iletişimin sağlanması, İlaç güvenliğinin sağlanması, Kurumlardaki hasta güvenliği ile ilgili alarm sistemlerinin iyileştirilmesi, Sağlık bakımıyla ilgili enfeksiyonların önlenmesi, Hasta güvenliği ile ilgili risklerin tanımlanması ve önlenmesi ( Düşme, İntihar) Yanlış cerrahi girişimlerin önlenmesi

12 Türkiye’de hasta güvenliği

13 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Hasta Güvenliği Uygulamaları

14 Hasta Kimliğinin Doğrulanması

15 Hasta kimliğinin doğrulanması
Amaç: Doğru hastaya, Doğru zamanda, Doğru işlemin yapılmasının sağlanmasıdır.

16 Hasta Kimliğinin Doğrulanması
Hasta Kimlik doğrulaması; kimlik belirteçleri ile yapılır ve bu bilgiler hasta kol bandında yer almaktadır. Hasta adı soyadı Protokol numarası T.C. kimlik numarası Doğum tarihi

17 Etkin İletişimin Sağlanması

18 Etkin İletişimin Sağlanması
İletişim: En az iki kişi arasındaki her türlü mesaj alışverişi olarak tanımlanabilir ve hasta bakım sürecinin önemli bir bileşenidir. İletişim sürecinde meydana gelen herhangi bir aksaklık, sağlık hizmetlerinin sunumunda da hatalara neden olabilir.

19 Etkin İletişimin Sağlanması
İletişimde sıklıkla karşılaşılan hata nedenleri Sözel/Telefonla İstem Uygulamaları Kısaltma ve Sembollerin Kullanılması Kritik Test Sonuçlarının İletilmesi

20 Etkin İletişimin Sağlanması
Sözel İstem Uygulamaları Nasıl Olmalıdır Sözel istem/ telefonla istem ancak, acil bir durumda, hekim sterilse alınabilir. Sözel ilaç istemleri, ilgili forma yazıldıktan sonra teker teker istemi veren kişiye okunmalıdır. İstemi alan kişi, istemleri açık ve anlaşılır bir şekilde kaydetmeli ve en geç 24 saat içerisinde hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır.

21 Etkin İletişimin Sağlanması
Kısaltma ve Sembollerin Kullanımını İstemler okunaklı bir yazı ile yazılmalı, mümkün olduğunca kısaltmalar kullanılmamalıdır. Örneğin; “.5mg” şeklinde yazılmış bir kısaltmada, 5 rakamının önündeki “. (nokta işareti)” görülmeyerek yanlışlıkla 5 mg ilaç uygulamasına neden olabilmektedir.

22 Etkin İletişimin Sağlanması
Kısaltma ve Sembollerin Kullanımını Kullanılacak kısaltmalar hastanelerin hazırlamış oldukları kısaltma ve sembollere ilişkin listede yer almalıdır.

23

24

25

26 Etkin İletişimin Sağlanması
Kritik Test Sonuçlarının İletilmesi Tanının zamanında ve doğru bildiriminin sağlanması amacı ile sonuç alınırken; Hasta kimlik doğrulaması yapılarak bilgiler kaydedilmeli, Kısaltma kullanılmamalı, Sonuç yazıldıktan sonra teker teker sonucu bildiren kişiye okunmalıdır.

27 İlaç güvenliği

28 İlaç Güvenliği İlaç güvenliği, Bir ilacın üretim aşamasından
Tüketim aşamasına, Hatta ilacın uzun süreli etkilerinin ortaya çıkıp, tamamen vücuttan uzaklaştırıldıktan sonraki sürece kadar devam eden bir kavramdır.

29 İlaç Güvenliği ABD’de ilaç güvenliği konusunda yapılan çalışmalarda;
1 yıl içinde ilaç hatası : Zarar gören kişi sayısı : Hayatını kaybeden kişi sayısı : 7000

30 İlaç Güvenliği Okunaksız el yazısı,
İlaç uygulama hata nedenleri; Okunaksız el yazısı, Ondalık noktaların doğru kullanılmaması, Kısaltma kullanımı, Yanlış doz, form, süre bilgileri, İlaç istem bilgilerinin yanlış okunması ve kaydedilmesi,

31 İlaç Güvenliği İlaç uygulama hata nedenleri;
Sözel istemlerin doğrulanmaması, İlaçların yanlış hasta poşetine konulması, İlaç- ilaç, ilaç- besin etkileşimine dikkat edilmemesi, İlaç hazırlama, saklama, depolama koşullarının uygunsuzluğu.

32 BEYAZ KOD

33 İlaç Güvenliği

34 İlaç uygulamalarında 8 doğru kuralı
İlaç Güvenliği İlaç uygulamalarında 8 doğru kuralı 1- Doğru hasta 2- Doğru ilaç 3- Doğru yol 4- Doğru zaman 5- Doğru doz 6- Doğru form 7- Doğru etki 8- Doğru kayıt

35 Transfüzyon güvenliği

36 Transfüzyon güvenliği
Kan/ kan ürünleri transfüzyonu işlemlerinin bilimsel kriterlere uygun ve komplikasyonsuz olarak yapılması şeklinde tanımlanabilir.

37 Transfüzyon Güvenliği
Hasta kimlik bilgileri Kan ve/veya kan ürününün türü Kan grubu Kan transfüzyon miktarı Çapraz karşılaştırma test sonucu Ürünün planlanan veriliş süresi iki sağlık çalışanı tarafından doğrulanmalıdır

38 Transfüzyon Güvenliği
Transfüzyonun ilk 15 dakikası 2 ml/dk hızla başlanır ve reaksiyon yok ise 4 ml/dk hıza çıkarılır. Transfüzyon boyunca Her 30 dakikada bir hastanın vital bulguları izlenir ve kaydedilir.

39 Düşmelerin Önlenmesi

40 Düşmelerin Önlenmesi Düşmeler özellikle hastada meydana gelebilecek olumsuz durumlar ve hasta bakım maliyetindeki artış açısından önemlidir. yılları arasında İngiltere’de yapılan bir çalışmada düşme olayı . 1400 kırık 83 ölüm

41 Düşmelerin Önlenmesi Düşme riskinin önlenmesi amacı ile hastalar bölüme kabulünde düşme riski yönünden değerlendirilir, Düşme riski olan hastalar için, hastanın risk düzeyine yönelik önlemler alınır.

42 Düşmelerin Önlenmesi Düşme Riski Değerlendirme Ölçeği

43 Radyasyon Güvenliği

44 Radyasyon Güvenliği Radyasyon; enerjinin ortamda parçacık ya da elektromanyetik dalgalar şeklinde yol almasıdır.

45 Radyasyon Güvenliği İyonize ışınlar, canlılarda moleküler ve hücresel düzeylerde fiziksel, kimyasal ve biyolojik olmak üzere çeşitli değişikliklere yol açarlar. Radyasyon ne kadar düşük dozda olursa olsun ileride kanser gibi bir sağlık sorunları oluşumuna neden olabilir.

46 Radyasyon Güvenliği Hastaları Radyasyonunu Olumsuz Etkilerinden Korumak İçin Hastalar görüntüleme ünitesine tek tek alınmalı, Hastanın koruyucu donanım kullanması sağlanmalı, Hastanın sadece çekim yapılacak bölgesi ışınlanmalı, ;

47 Radyasyon Güvenliği Hastaları Radyasyonunu Olumsuz Etkilerinden Korumak İçin Radyasyon uygulamaları yapılırken görüntüleme ünitesinin kapılarının kapalı olmasına dikkat edilmeli, Hasta yakınları gerekmedikçe görüntüleme alanına alınmamalı, Gebe ve gebelik şüphesi olanlar radyasyon güvenliği konusunda bilgilendirilmelidir.

48 Sağlık hizmetine bağlı enfeksiyonları azaltma; uygun el yıkama uygulamaları

49 Sağlık Hizmetine Bağlı Enfeksiyon Riskinin Azaltılması
Sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlar sadece el hijyeninin doğru uygulanması ile çok büyük oranda azaltılabilmektedir. Bu nedenle el hijyeni sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların kontrolünde tek başına en etkili yöntemdir.

50 Sağlık Hizmetine Bağlı Enfeksiyon Riskinin Azaltılması
Bu nedenle hastanemizde; El hijyeni ve önemi ile ilgili farkındalığı arttırmak adına eğitimler verilmekte, afiş ve posterler asılmakta, El hijyeni malzemeleri kolaylıkla temin edilebilmektedir.

51 Sağlık Hizmetine Bağlı Enfeksiyon Riskinin Azaltılması
ege

52 Cerrahi Tedavide Yanlış Taraf,
Yanlış Hasta, Yanlış Uygulamaları Önlemek ( Güvenli Cerrahi)

53 Güvenli Cerrahi Dünya Sağlık Örgütünün verilerine göre yılda;
234 milyon ameliyat yapılmakta, Yapılan ameliyatların 7 milyonunda ameliyatla ilişkili komplikasyon, 1 milyonunda ise ameliyatla ilişkili ölüm görülmektedir.

54 Güvenli Cerrahi Cerrahi işlemlerin daha güvenli hale gelmesi için Dünya Sağlık Örgütü tarafından “Güvenli Cerrahi Hayat Kurtarır” projesi geliştirildi. «Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi» hazırlandı.

55 Güvenli Cerrahi Proje kapsamında 25 ülkede, 3000’den fazla hastanede
«Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi» kullanılmaya başlanmıştır.

56 «Güvenli Cerrahi Kontrol ListesiTR” düzenlenmiştir.
2009 yılında da Sağlık Bakanlığı tarafından ülkemiz şartlarına uygun olarak «Güvenli Cerrahi Kontrol ListesiTR” düzenlenmiştir.

57 Güvenli Cerrahi

58 Güvenli Cerrahi

59 Güvenlik Raporlama Sistemleri
(Olay Bildirimleri)

60 Olay Bildirimleri Amaç; Hasta güvenliği ile ilgili hataların meydana geliş nedenlerinin belirlemek, Olayın oluş nedenlerine yönelik araştırma ve analizler yapmak, Sistemin eksiklerini değerlendirerek çözümler bulmak , Meydana gelen hatalardan ders çıkartmak ve hasta bakımını en iyi şekilde sürdürmektir.

61 Olay Bildirimleri Amaç: Birimlerin yada kişilerin eksik yönlerini bulmaya çalışmak yada Cezalandırmak değildir.

62 Olay Bildirimleri

63 Olay Bildirimleri

64 Ulusal Renkli Kodlar (Acil Durum Yönetimi)

65 Renkli kod uygulamaları;
sağlık kurumlarında var olması öngörülen risklerin tespit edilmesi, o risklere yönelik önlemlerin alınması ve risk yönetiminin sağlanması için hazırlanmış acil durum uyarı sistemleridir.

66 Ulusal Renkli Kodlar (Acil Durum Yönetimi)
Acil durum uyarı sistemleridir Acil durumlara hazırlıklı olmayı sağlar Hastane çalışanlarını haberdar eder Risk durumunda iletişim kolaylığı sağlar Kısa ve net mesaj verir Zaman kazandırır Panik oluşmasına engel olur Hasta ve çalışan güvenliğini sağlar

67 Ulusal Renkli Kodlar (Acil Durum Yönetimi)
BEYAZ KOD (1111) Hastanemizde hasta/ hasta yakını ve çalışanların başına gelebilecek hırsızlık, fiziksel veya sözlü saldırı ve cinsel taciz durumlarına uygulanan alam sistemidir.

68 Ulusal Renkli Kodlar (Acil Durum Yönetimi)
PEMBE KOD (3333) Hastanemizde bulunan bebek/ çocuk kaçırma girişimi veya durumunun tespit edilmesi halinde uygulanan acil durum yönetim sistemidir

69 Ulusal Renkli Kodlar (Acil Durum Yönetimi)
MAVİ KOD (2222) Mavi Kod; Hasta veya hastanemizde bulunan kişilerde, temel yaşam fonksiyonlarının risk altında olması veya durması halinde bireylere gerekli müdahalelerin (CPR) en kısa sürede, doğru ve güvenli yapılabilmesi için uygulanan bir alarm sistemidir.

70 TEŞEKKÜRLER