PIHTILAŞMA BOZUKLUKLARI

... konulu sunumlar: "PIHTILAŞMA BOZUKLUKLARI"— Sunum transkripti:

1 PIHTILAŞMA BOZUKLUKLARI
ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ARŞ. GÖR. DR. MEHTAP ÇATALKAYA

2 NORMAL HEMOSTAZA GENEL BAKIŞ
Hemostazın dengede çalışmasını sağlayan üç ana unsur vardır. Damar duvarı (özellikle endotel hücre sistemi), kan hücreleri (ağırlıklı olarak trombositler ve lökositler) ve plazma proteinleri bu bileşenleri oluşturmaktadır. Hemostatik mekanizmaların normalden sapmalarındaki görülen klinik bulgular kanama ve trombozdur.

3 Hemostaz üç aşamada değerlendirilir:
1) Primer hemostaz: bu aşamada damar duvarı-endotel hücre sistemi ve trombositler rol oynar. 2) Sekonder hemostaz: pıhtılaşma sisteminin etkin olduğu dönemdir. 3) Fibrinolitik sistem ise tersiyer aşamasını oluşturmaktadır

4 Endotel hücre sisteminin bilinen işlevleri
Vazomotor tonusün düzenlenmesi (Endotelinler, NO, PGI2) Damar içi ve dışı arasındaki hücre-besin-ve sıvı hareketlerinin sağlanması Kanın akışkanlığının devamının sağlanması Doğal pıhtılaşma inhibitörlerin yapımı (TFPİ, PS ve yüzeyinde heparan sülfatı barındırması) Trombomudulin ve protein C reseptörü gibi protein C sistemiride rol oynayan moleküllerin yapımı ve membranmda barındırması Doku faktörü sentezleyip membran yüzeyine çıkarabilmesi Membranındaki fosfolipid içeriği nedeniyle pıhtılaşma aktivitesini uyarması von VVİİlebrand faktör yapımı Trombosit uyarılmasını inhibe eden moleküllerin yapımı (NO, PGI2, ADPaz) Fibrinolitik sistemi uyarma ve inhibe etmede rol oynayan moleküllerin yapımı Antijen sunumu, proinflamatuvar sitokinlerin yapımı (İL-1 gibi),immun yanıtta rol almaları Lökositler ve diğer inflammatuvar hücrelerin uyarılması ve dokuya geçişinin düzenlenmesi integrinler, adezyon molekülleri ve selektinleri yapımı ve barındırması Çeşitli kemokinlerin yapımı (İL-8, monosit kemoatraktan proteinler) Anjiojenik faktörlerin yapımı (VEGF) Biyolojik olarak aktif lipoprotein moleküllerinin katabolizmasında rol alması

5 Primer hemostazda trombositlerin 4 ana işlevi vardır:
Adezyon Şekil değişikliği ve sekresyondur Agregasyondur Prokoagülan aktivite

6 Trombosit Aktivasyonu

7 PIHTILAŞMA KASKADI (Klasik Kavram)
İntrensek yol Negatif yüklü yüzey XII XIIa XI XIa IX IXa VIIIa, Fosfolipid, Ca++ Ekstrensek yol Doku faktörü VII VIIa X Xa Va, Fosfolipid, Ca++ Protrombin (II) Trombin (IIa) Fibrinojen Fibrin (soluble) Fibrin (insoluble) XII XIIIa

8 GEÇ (SEKONDER) HEMOSTAZ = KOAGÜLASYON KASKADI

9 GEÇ (SEKONDER) HEMOSTAZ = KOAGÜLASYON KASKADI
= 10 5 2 1 12 11 9 8 + vWF 13 ekstrinsik yol intrinsik yol ortak yol

10 PIHTILAŞMA KASKADI (Yeni Kavram)
XI XIa IX IXa VIIIa, Fosfolipid, Ca++ Va, Fosfolipid, Ca++ Protrombin (II) Trombin (IIa) Fibrinojen Fibrin (soluble) Fibrin (insoluble) XIII XIIIa TFPI Doku faktörü + VIIa X Xa

11 Proteazlar:protrombin, FX, FIX
Kofaktörler:FV ve FVIII gibi FVIII, FIXa’nın kofaktörüdür ve FIXa’nin etkisini K vitaminine bağlı faktörler: Faktör II, FVII, FIX ve FX vitamin K’ya bağlı faktörlerdir. Bunun yanında pıhtılaşmayı inhibe eden antikoagülan sistemde rol oynayan Protein C, Protein S ve Protein Z’de K vitaminine bağlı olarak etkinlik kazanırlar. Yapı taşları: Fibrinojen ve FXIII pıhtılaşmanın yapı taşlarıdır.

12

13

14 Doğal antikoagülanlar
Doğal antikoagülan protein sistemi 4 başlıkta incelenir: 1) Antitrombin-heparan sülfat sistemi (eski adı ile antitrombin III) 2) Protein C-protein S sistemi 3) Doku faktörü yolu inhibitörü (Tissue Factor Pathway Inhibitor) 4) Protein Z sistemi.

15 PIHTILAŞMA KASKADININ DOĞAL İNHİBİTÖRLERİ
Doku faktör yolu inhibitörü ( TFPI ) : -Endotelde sentezlenip, plazmada LDL ‘ye bağlı olarak bulunur -Doku faktörü, F VIIa, FXa ile kompleks oluşturup ekstrensek yolu inhibe eder -Heparin, endotel hücrelerinden TFPI sentezini arttırarak antikoagülan etkiyi güçlendirir -Karaciğer, iskelet kası, kalp, böbrek ve pankreasta da ekspresse edilen TFPI, gebede villöz aralıkta antikoagülan etki gösterir Diğer inhibitörler : -Heparin kofaktör II, alfa1-antitripsin, alfa2-makroglobulin

16 FİBRİNOLİTİK SİSTEM Plazminojen Plazmin Fibrinojen Fibrin
Fibrin yıkım ürünleri (FDPs) Ürokinaz İntrensek yol t- PA (endotel hücreleri ) Streptokinaz

17 aPTT : PT : N Karışım çalışması yap Heparin tedavisi veya bulaşması
( - ) ( + ) Karışım çalışması yap Heparini uzaklaştır aPTT de düzelme (+) aPTT de düzelme (-) Faktör eksikliği İnhibitör varlığı FVIII:C FVIII:Ag FVIII C: FVIII Ag: N FVIII C: FVIII Ag: FVIII C: N FVIII Ag: N Faktör VIII eksikliği Von Willebrand hast FaktörıIX FIX : N FIX : FXI FIX eksikliği FXI : FXI : N HMWK eksikliği Prekallikrein Eksikliği FXII eksikliği FXI eksikliği Faktör Tayini Yap

18 aPTT : PT : N Lupus antikoagulanı İnhibitör Varlığı
Karışım çalışmasında erken (hemen) uzama Karışım çalışmasında zamana bağlı (geç) uzama Faktör inhibitörü Lupus antikoagulanı Gerekli incelemeleri yap Faktör VIII inhibitör tayini (+) (-) FVIII inhibitörü FVIII inhibitörü tayini (+) (-) FIX inhibitörü FXI inhibitörü FXII inhibitörü HMWK inhitörü Prekallikrein inhibitörü İnhibitör Tayinleri Yap

19 PT : , a PTT : N Coumadin Varlığı Coumadin uzaklaştırır
(+) (-) Coumadin uzaklaştırır K Vitamini eksikliği K Vit Uygula PT: Normalleşme PT: Kısmi Düzelme PT: Düzelme Yok K Vit Eksikliği K Vit eksikliğine ek başka bir etiyolojik faktör varlığı Karaciğer hastalığı Öyküsü ve laboratuarı (+) (-) Karaciğer hastalığı Karışım çalışması yap PT’de düzelme (+) PT’de düzelme (-) K Vit. Eksikliği karaciğer hastalığı FVII eksikliği İnhibitör varlığı Karışım çalışmasında PT’de erken (hemen) uzama Karışım çalışmasında PT’de zamana bağımlı (geç) uzama Lupus antikoagulanı Faktör inhibitörü varlığı Gerekli incelemeleri yap FVII inhibitör tayini

20 PT : , a PTT : Heparin veya Coumadin varlığı
(+) (-) Antikoagulanı uzaklaştırır Karaciğer hastalığı DIC K vit. yetersizliği DIC’i uyaracak veya birlikte olacak bir durum Karaciğer hastalığı veya DIC ile uyumlu veri yok Karaciğer hastalığı öykü ve laboratuarı Fibrinojen Di-dimer K Vit. eksikliği DIC K Vit uygula PT ve aPTT’de düzelme (+) (-) K Vit eksikliği Karışım çalışması yap PT ve aPTT’de düzelme (+) (-) Faktör eksikliği İnhibitör varlığı FI, II, V, X Faktör tayini yap Karışım çalışmasında zamana bağımlı (geç) uzama Karışım çalışmasında hemen (erken) uzama Lupus antikoagulanı gerekli incelemeleri yap FI, II, V, X inhibitörleri arama çalışması yap

21

22 Trombin zamanı: Pıhtılaşma yolağının son basamağında fibrinojenin fibrine dönüşümünü ölçer.
TZ’ının uzama nedenleri: Plazma içinde heparin varlığında, hirudin, hirolog veya argatroban gibi direkt trombin inhibitörlerinin varlığında, danaparoid gibi heparan benzeri materyalin varlığında, fibrin/fibrinojen yıkım ürünlerinin varlığında, hipofibrinojenemi (<100 mg/dL), disfibrinojenemi veya hiperfıbrinojenemi (>400 mg/dL), sığır trombini ile daha önce teması olanlarda sığır trombin antikoru oluşumuna bağlı, multipl myelom ve amiloidoz gibi yüksek konsantrasyonlarda serum proteini bulunan durumlarda, TZ uzamış olarak saptanabilmektedir Trombin zamanı ölçülerek fıbrinojenden fibrine dönüşümü test edilir. TZ normal ise, so­run Fil, FV veya FX’dan kaynaklanıyor olabilir

23 Aktive tam kan pıhtılaşma zamanı (Activated whole blood clotting time) (ACT): Taze alınmış tam kana kaolin veya celite gibi intrensik yolağı etkinleştiren ajanların eklenmesi ile fibrin oluşması için geçen sürenin saniye cinsinden ölçülmesidir. Özellikle yüksek doz heparin tedavisinin izlemi veya pıhtılaşma defektlerinin takibi için aPTZ’nin yerine kullanılabilecek bir testtir.Küçük taşınabilir pıhtı ölçen cihazlarla ölçülebilmesi nedeniyle hasta başında özellikle kardiyak cerrahide ve diyaliz ünitelerinde kullanılmaktadırlar. D-dimer (Fibrin yıkım ürünleri): Plazmin fibrini birçok bölgesinden parçalayarak fibrin yıkım ürünlerini (FYÜ) ortaya çıkarır. Bunlardan biride D-dimer’dir. D-dimer’in yüksekliği yeni oluşmuş veya halen oluşmakta olan damar içindeki pıhtılaşmayı gösterir

24 FİBRİNOJEN ÖLÇÜMÜ Fibrinojen ölçümü “Clauss pıhtılaşma metodu” ile yapılmaktadır. Prensibi şöyledir; fazla trombin varlığında, dilüe olmuş plazmanın pıhtılaşma zamanı doğrudan plazmadaki fibrinojen seviyesine bağlıdır. Normalde 8-25 saniyede pıhtılaşma olmalıdır. Buna göre sağlıklı bireylerdeki normal değerler mg/dL’dir. Fibrinojen Arttığı Durumlar; İnflamasyon (RA, pnömoni, Tbc, FMF, vs.). AMI. Kanser, multipl myeloma, Hodgkin hastalığı. SVA Kompanse DIC Nefrotik sendrom Gebelik, eklempsi Fibrinojen Azaldığı Durumlar; Karaciğer hastalığı DIC Kanser Fibrinolizis Disfibrinojenemi. Hipofibrinojenemi, afibrinojenemi.

25 Antifosfolipid antikorlar: Bilinen romatolojik hastalığı olan veya olmayan kanama bulgusu olmayan hastalarda özellikle aPTZ’de olmak üzere pıhtılaşma testlerinde uzama görülmesi ve karışım testi ile de düzelmemesi ile antifosfolipid antikor varlığında lupus antikoagülan fenomeni düşünülür. Pıhtılaşma testlerinin kısalması; pıhtılaşma testleri pıhtılaşma faktörlerinin eksikliği veya inhibitörlerin varlığını saptamak için kurgulanmış testlerdir. Kısalmış pıhtılaşma test zamanları uygunsuz örnek toplanması veya alım tekniğine bağlı olabilir. Bununla birlikte pıhtılaşma faktörlerinin in vivo artması veya aktive olması da testleri kısaltır. En sık kanserler, DİC, veya kısa süreli egzersizlerden hemen sonra aPTZ’de kısalma olabilir.

26 Dikkat!!! Venöz tromboembolili hastalarda yeni tromboz oluşumlarının azaltılması için 24 saat içinde yeterli dozda heparin tedavisinin başlatılması gerekir. Heparinin terapötik seviyelere ulaşması için, 24 saat içinde kontrol aPTZ seviyesinin veya normal aPTZ aralığının en üst değerinin 1,5 katına çıkması gerekir. Heparin tedavisinin devamında hastanın aPTZ’si, başlangıç aPTZ’sinin 1,5-2,5 katı kadar olmalıdır. Heparinin çeşitli kimyasal reaksiyonlar ile parçalara ayrılması sonucu elde edilen düşük molekül ağırlıklı heparinler (DMAH, DMAH) FX’ayi inaktive ederler. Molekül yapıları aynı anda hem trombin ve hem de AT’ni bağlayacak kadar büyük olmadığından, trombin üzerine etkileri daha azdır. DMAH’lerin laboratuvar olarak etkinlik izlemi anti-FXa aktivitesi ile takip edilebilinir. DMAH’lerin vücud ağırlığına göre sabit dozlarda verilmesi yeterli antikoagülan etkinlik sağladığından, DMAH’lerin laboratuvar kontrolü özel durumlar (gebeler, aşırı zayıflar, morbit obezler, böb­rek yetersizliği gibi) hariç gerekli değildir.

27 Warfarin tedavisinin izlemi:
Warfarinin antikoagülan etkisi FIl, VII, IX ve X’un K vitamini bağımlı gama-karboksilasyonunun inhibisyonu ile ortaya çıkar. Bu antikoagülan proteinler immünolojik olarak saptansalar bile biyolojik olarak inaktive formdadırlar. Warfarinin tam antikoagülan etkisi normal pıhtılaşma faktörleri dolaşımdan temizleninceye kadar gecikir ve maksimum etki ilaç alımından sonra saate kadar oluşmaz. İlk birkaç günlük PZ'ındaki uzamalar yarı ömrü 5-7 saat olan FVII’nin baskılanmasını gösterir. FIl, IX ve X’un antikoagülasyon için dengeye gelmesi ilaç başlangıcından 1 hafta sonrasında görülebilir. Warfarin kullanan hastalarda klinik gerekliliğe göre istenen INR değeri farklılık göstermekle beraber, genellikle önerilen aralık 2-3 arasıdır. Warfarin kullanmayan diğer hastalar için (örneğin karaciğer parankim hastalığı) INR değerinin kullanılmasının bir anlamı yoktur.

28

29

30 Kalıtsal Pıhtılaşma Bozuklukları
Hemofili A ve B, X’e bağlı resesif kalıtımla geçer. Bu nedenle kadınlar taşıyıcıdır. Taşıyıclarda faktör düzeyleri genellikle %30-50 arasındadır. Normal hemostaz için gerekli en alt düzeydeki F VIII miktarı %30 civarındadır. Bu nedenle taşıyıcılarda kanama bulgusu görülmez

31 Hemofili A : En sık görülen pıhtılaşma bozukluğudur. X ‘e bağlı resesif geçiş gösterir. Faktör VIII: C eksiktir. Erkeklerde görülür (kadınlar taşıyıcıdır). Faktör düzeyine göre üçe ayrılır : - Ağır hemofili A ( faktör VIII < %1 ) - Orta dereceli hemofili A ( faktör VIII %2 - %5) - Hafif düzeyde hemofili A ( faktör VIII %5 - %30 )

32 Klinik… Genellikle eklem içine olmakla birlikte kas içine,
karın boşluğuna, gastrointestinal veya genitoüriner sisteme kanamalar olabilir. En sık dizde (%45), ikinci sıklıkta el bileği (%25) ve üçüncü sıklıkta ise ayak bileği (%15) ekleminde kanama görülür. Akut kanamada eklem şiş, ağrılı, nadiren de kızarıklık vardır. Bu bulgulara sıklıkla fonksiyon kaybı da eklenir. Tekrarlayan kanamalarda eklem hedef eklem durumuna gelir ve artık predispozan bir faktör olmadan da kanama olur. Zamanla eklemde artroz tablosu oluşur ve kalıcı sakatlıklar meydana gelir. Kas içi kanamalarda temel bulgu ağrı ve fonksiyon kaybıdır. Fibröz bağ ve fasial dokular nedeni ile kapalı bir ortama kanama olduğunda kompartman sendromu meydana gelir. Dokulardaki damar ve sinirlere baskı oluşturarak yaşamı tehlikeye sokan komplikasyonlar gelir, iliopsoas kaslardakanama nadir değildir. Retroperitoneal bölgede kanama miktarı fazla olabilir ve yaşamı tehlikeye sokabilir. Kafa içi ve retrofaringeal kanamalar en önemli ölüm nedenleridir. Genellikle travmalar sonrası ortaya çıkar ve acil olması nedeni ile faktör düzeyinin %100 civarında tutulması gerekir. Spontan hematüri de nadir değildir. Ağrısız ve genellikle kendi kendini sınırlar tarzda bir kanamadır ancak nadiren üreterler de pıhtı oluşabilir ve tablo ağırlaşabilir. Bir diğer ilginç klinik bulgu ise psödotümörlerin oluşumudur. Tekrarlayan ve yeterince tedavi edilemeyen kapsüllü bir ortama kanama olduğunda büyük bir kitle meydana gelir. Kanamanı yeterince rezorpsiyonu da oluşmayınca heterojen görünümlü kitle oluşumu tümör olarak değerlendirilir. Sünnet, diş çekimi ve küçük cerrahi girişimler sonrası kanamalar ilk kez görülebileceği için öykü alınmasında mutlaka sorulması gereken durumlardır. İşlem sonrası 2-6 saat sonra kanamanın olması gecikmiş kanama olarak tanımlanmakta ve pıhtılaşma faktör eksikliklerinde görülmektedir.

33 Ağır hemofilide spontan veya hafif travmalarla tekrarlayan ve ağır kanamalar olur, hemartrozlara bağlı eklem deformiteleri ve ankilozlar vardır . Orta şiddetli hemofilide ise, daha az sıklıkta ve ağırlıkta kana­malar ve hemartrozlar olur. Bunlar, nadiren ciddi ortopedik sorunlara yol açar. Hafif hemofilide spontan kanama olmaz, cerrahi veya travmayı takiben kanamalar olur. Laboratuvar bulgusu olarak her üç hemofili tipinde kanama zamanı, protrombin ve trombin zamanı normal, parsiyel tromboplastin zamanı uzundur. ** En sık görülen enfeksiyon Hepatit C ‘dir. ** En sık ölüm nedeni kanamalardır. Klinik bulgusu olan, erkek hastalarda öyküsünde annenin kardeşlerinde kanama hastalığı varsa tanı koymak kolaydır. Ancak olguların 1/3’ünde aile öyküsünün olmadığı da unutulmamalıdır. Kesin tanı spesifik faktör düzeyi ölçümü ile konur

34 Tedavi : TDP F VIII( 1 ünite F VII plazma düzeyini % 2 artırır. Yarı ömrü 12 saattir ) FVIII için hemostatik düzey U/dL, FIX için ise 15-25U/dL’dir. FVIII’in yarıömrü 8-12 saat olduğu içinde günde iki kez verilir. Doz hesabı şöyle yapılmaktadır: Kural olarak, 1 U/kg FVIII, plazma FVIII düzeyini %2 yükseltir. Yetmiş kilogramlık bir hastanın plazma FVIII aktivitesini O’dan %100’e yükseltmek için 50ü/kg yani 50x70=3500ünite FVIII gerekir ve 12 saatte bir aynı dozu tekrarlamak gerekir. Kriyopresipitat Vazopressin (hafif olgularda kullanılır,endotelden F VIII-vWF salınımını artırır) Epsilonaminokaproik asid, traneksamin asid

35 Kalıtsal Pıhtılaşma Bozuklukları
Hemofili B : X ‘e bağlı resesif geçiş gösterir. Faktör IX eksiktir. Klinik ve laboratuar bulguları Hemofili A ile aynıdır. Tedavide TDP ve kriyopresipitat verilir. F IX ‘un yarılanma ömrü daha uzundur. Bu nedenle 24 saatte bir uygulanır.

36 Kalıtsal Pıhtılaşma Bozuklukları
Von-Willebrand Hastalığı : En sık konjenital primer hemostaz bozukluğu Von-Willebrand faktörü, trombositlerde sentez edilmekte ve endotel hücrelerinde (Weibel-Palade cisimciği)depolanmaktadır, polimerleşerek multimerler oluşturur Hasarlı endotel bölgesinde, hemostazın sağlanmasında ve trombosit plağı, fibrin oluşumunda rol alır

37 Kalıtsal Pıhtılaşma Bozuklukları
Von-Willebrand Hastalığı : Hastalığın 8 tipi bulunmaktadır. Tip Kalıtım Etkilenme Özellik I O.D. Değişken VWF antijen ve ristosetin kofaktör azalır, dezmopressin cevabı iyidir, ** en sık görülen tiptir. IIA VWF antijen azalır ve ristosetin kofaktör ciddi azalır, dezmopressin cevabı zayıftır. IIB Yüksek molekül ağırlıklı multimerler yetersizdir. Dezmopressinden sonra trombositopeni gelişir. IIC O.R. Orta, ciddi Plazmada büyük multimerler yoktur. III Ciddi VWF antijen ve ristosetin kofaktör yoktur. Dezmopressine cevap vermez.** en ağır seyreden formudur. pvWH Trombositlerde glikoprotein 1b bozukluğu vardır.

38 Tedavi : Dezmopressin : Tip 1 ve 2 ‘de 0.3 µg/kg dozunda kullanılır. Damar endotelinde depolanmış VWF salınımını artırır. F VIII-VWF Multimerlerini İçeren Preparatlar : Tedavinin başında F VIII düzeyi düşük olduğu için hem F VIII hem de VWF içeren preparatlar, 24. saatten sonra sadece VWF içeren preparatlar verilir. VWF düzeyini %50 civarında tutmak kanama kontrolü açısından yeterlidir. Epsilonaminokaproik asid, Traneksamik asid

39 Edinsel Pıhtılaşma Bozuklukları
Primer hemostaz ile ilgili edinsel hastalıklar : Antitrombosit ilaçlar : Aspirin ve NSAID ‘lar siklooksijenazı inhibe ederek trombosit Işlevini bozarlar. Penisilinler, sefalosporinler, antihistaminikler ve daha birçok ilaç tromboitleri inhibe edebilmektedir. Üremi : Trombosit Işlevini bozarak kanama zamanında uzamaya neden olabilir. Anemi : Hemoglabin düzeyinin düşmesi, kanama zamanını uzatmaktadır. Karaciğer hastalıkları Kardiyopulmoner bypass

40 Edinsel Pıhtılaşma Bozuklukları
Sekonder hemostaz ile ilgili edinsel hastalıklar : Karaciğer hastalıkları : Karaciğer, prokoagülan ve antikoagülan özellikteki pıhtılaşma faktörlerinin birçoğunu ve fibrinolitik proteinleri sentezlemektedir. Bu nedenle, karaciğer hastalıklarında trombin oluşumu bozulabilmekte, stabil olmayan fibrin plakları oluşabilmektedir. Hafif karaciğer hastalığında, F VII ‘deki hafif azalmaya bağlı PT ‘nda uzama saptanır Daha ileri evre karaciğer hastalığında, F II, F IX, F X ‘da düşme belirginleşir, fibrinojen ve F V ‘deki düşme ise daha da ileri evrelerde ortaya çıkar F VIII karaciğer dışındaki dokularda da sentezlendiğinden ileri evrelere kadar düşme saptanmaz Şiddetli hepatitte, siyalik asid resüdilerindeki artış nedeniyle nonfonksiyonel bir fibrinojen sentezlenebilir (Disfibrinojenemi). Genel olarak fibrinoliz artışı, D-Dimer düzeylerinin artmasına yol açar. Tükenme splenomegalisi nedeniyle trombositopeni, karaciğer hastalıkları için tipiktir.

41 DİSSEMİNE İNTRAVASKÜLER KOAGÜLOPATİ (DIC) (defibrinasyon sendromu, tüketim koagülopatisi)
Sistemik hastalıklara sekonder olarak prokoagülan maddeler aktive olur, yaygın pıhtılaşmaya yol açar Koagülasyon faktörleri ve trombositlerin azalmasıyla tüketim koagülopatisi gelişerek fibrinolitik sistem aktive olur Cilt ve müköz membranlar başta olmak üzere vücudun birçok yerinde kanama görülür

42

43 Yetersiz fibrin yıkımı
SEPSİS VE DIC Doku Faktörü + F VII a F IX a + F VIII F X a + F V F II a (trombin) Fibrinojen Fibrin Sitokinler TFPI AT III Protein C Plazminojen aktivatör PAI-1 Plazmin FDPs Trombin Mikrovasküler tromboz Antikoagülasyon kaskadında bozulma Fibrinoliz inhibisyonu Yetersiz fibrin yıkımı

44 Akut DIC : En sık nedeni enfeksiyonlardır. Primer olay endotel hasarı, doku nekrozu sonucu doku faktörünün dolaşıma katılmasıdır. IL-6 kritik öneme sahiptir. Koagülasyon sistemi ve fibrinolitik sistemin birarada aktivasyonu KC dekompenzasyonu Pıhtılaşma faktörleri, protein C, protein S, plazmin, Alfa-2 antiplazminde azalma Mikrosirkuler fibrin trombüs oluşumu

45 Kronik DIC : En sık nedeni malignitelerdir. Primer görünüm trombüs ve tromboembolidir. Tanı : PT, APTT, trombosit sayımı fibrinojen, fibrin yıkım ürünleri (D-Dimer) Akut DIC ‘de PT daha duyarlıdır. Kronik DIC ‘de temel testler fibrin yıkım ürünleri özellikle D-Dimer ‘dir. Klinik : Altta yatan hastalığın semptomları, kanama, tromboemboli, hemolitik anemi Tedavi : Altta yatan hastalığın tedavisi, destek tedavi (TDP, heparin, antitrombin-III):

46 Sadece laboratuvar sonuçlarına bakarak tedavi yapılmamalıdır
Sadece laboratuvar sonuçlarına bakarak tedavi yapılmamalıdır. Trombosit sayısının bin/mm3’ün ve fıbrinojen değerinin ise, 100 mg/dl’nin üstünde tutulmaya çalışı­lır. Bu amaçla trombosit süspansiyonu, kriyopresipitat (fıbrinojen, FVIII, vWF ve FXIII içermektedir) ve­ya taze donmuş plazma kullanılır. Pıhtılaşma faktör konsantreleri (proteazlar içerdiğinden) ve protrombin grubu kompleks konsantreleri (tromboz oluşumuna yatkınlık) sakıncalı olduğundan verilmemelidir heparinin laboratuvar izlemi, anti-FXa aktivitesi ölçümü ile yapılmalıdır. Heparin hastalara bolus yapılmadan sadece infüzyon yolu ile verilmeli, dozu ise saatte Ü arasında olmalıdır. Standard heparin yerine düşük molekül ağırlıklı heparinler de kullanılmakta Akut promiyelositer lösemide görülen YDP’de, koagülopatinin düzeltilmesinde ali trans retinoik asit (ATRA) kullanımı heparine tercih edilmelidir. karaciğer sentez kusuru olan ve ölüm oranının yüksek olabileceği düşünülen olgularda antitrombin konsantresinin yararı vardır

47 DIC ve primer fibrinolizisde laboratuar bulguları :
Hemolitik anemi + - Trombositopeni APTT ’de uzama Fibrinojende azalma FYÜ + D-Dimer artışı Protamin sülfat testi pozitif negatif Euglobulin lizis zamanı** normal kısalmıştır

48 DIC tanısında kullanılan tanısal algoritma : (Blood Reviews 2002; 16: 217-223)
Bu puanlamada, trombosit sayısı, PZ, fıbrinojen düzeyi ve fibrin monomerleri veya FYÜ kullanılmaktadır. Tanı konulmasından sonra hastalığın seyri açısından günlük değerlendirme de yapılmalıdır. ISTH puanlama ölçeğinin klinik geçerliliği ispatlanmış ve duyarlılığı %91, özgüllüğü ise %97 olarak saptanmıştır. Özellikle yoğun bakım hastalarında puanlama yönteminin ölüm oranı ile ilişkili olduğu vurgulanmıştır

49 HEMOSTAZ İLE İLGİLİ HASTALIKLARDA LABORATUAR BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI
Hastalık Kanama Zamanı Tombosit Sayısı PT APTT Trombin Zamanı Fibrinojen Vaskülopati, Bağ doku hastalıkları Uzun Normal Normal veya Yüksek Trombositopeni Düşük Trombositopati Normal veya Düşük Hemofili A VWH DIC

50

51 Antifosfolipid Antikor Sendromu
AFA olan hamilelerde fetal dönemde (alO hafta) düşük oranı yüksektir. Diğer yandan, sporadik ya da tekrarlayan düşükleri olan kadınlarda düşük genelde preembriyonik (<6 hafta) ya da embriyonik (6-9 hafta) dönemde görülür. AFS’de görülen hamilelik komplikasyonları lokalize trombozların plasental perfüzyonu bozması nedeniyle oluşuyor olabilir. AFA trofoblastik invazyonu ve hormon üretimini de boza­rak preembriyonik ve embriyonik kayıp yanında, fetal kayıp ve uteroplasental yetersizliği de yol açabilir Edinsel trombofili nedenlerindendir Klinik : Arteriyel ve/veya venöz tromboz Tekrarlayan fetal kayıp Trombositopeni hemolitik anemi livedo retikularis (%ll-22) dir. Renal tutulum :en sık bulgu hipertansiyondur.

52 Serolojik Bulgular Lupus antikoagülan pozitifliği, AKA IgM, AKA IgG pozitifliği Tedavi : Tromboz riskini artıran HT, DM. Hiperlipidemi tedavisi, sigaranın bırakılması, OK kullanılmaması Tromboz profilaksisi:asa , hidroksiklorokin Trombozun tedavisi: asa ,varfarin,dmah AFS ve hamilelik tedavisi: asa ve prednizon,ıvıg ,asa ve heparin,asa ve dmah Akut trombotik mikroanjiopati tedavisi.

53 Heparin ilişkili trombositopeni (HİT):
Heparinin immünolojik bir yan etkisi olarak trombositlerin antikor aracılı aktivasyonu sonucu trombositlerin tüketimine bağlı trombositopeni ve tromboz ile görülen geçici edinsel bir hiperkoagulopati sendromudur. HİT, postoperatif hastalarda düşük molekül ağırlıklı heparin verilen hastalarda görülür Kardiopulmoner bypass hastala­rının %70’inde HİT antikoru oluşur ancak bunların %20 kadarı trombositleri aktive edebilir. Heparin alan veya son iki hafta içinde heparin almış hastada trombosit sayısı %50’den fazla düşme veya heparin başlanmasını takiben günler arasında trombotik olay gelişmiş ise (trombositopeni ve/veya trombozun ortaya çıktığında hastanın heparin almıyor olması tanıyı dışlamaz) HİT’den şüphelenilmelidir. Klinik olarak şüphelenildiği durumlarda test istemeden önce uyarhlığı arttırmak için puanlama sistemleri geliştirilmiştir.

54 Tanısal yaklaşım: Dört T skorlama olarak adlandırılan bu puanlama sistemi Tablo ’da verilmiştir. Skor 0-3 ise HÎT olmaması olası (<%5); skor 4-5 arasında ise HİT olması az olası (%10-30) ve skor 6-8 arasında ise %20-80 arasında HİT olasılığı vardır. Bu skorlamada klinik durumlar ve skorlamayı yapan kişiye göre değişimler olmaktadır.

55 Klinik Özellikler: Venöz tromboz ( derin ven trombozu (DVT) ,pulmoner emboli (PE) , adrenal nekroz (adrenal ven trombozu) , serebral venöz (sinüs) tromboz , venöz ekstremite gangreni ) Arterial tromboz ( periferik arter trombozu, inme ve miyokard enfarktüsü ) Venöz trombozlar arterial trombozlara göre 4 kat fazladır. Heparin enjeksiyon yerlerinde deri lezyonları (10%), deri nekrozu, eritamatöz plakların yanında, damar içi verilen heparinden sonra ateş, titreme, hipertansiyon ve taşikardi gibi akut sistemik reaksiyonlar (%10) ve yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) da (%10) görülebilir HİT’in ortaya çıktığı klinik durum trombozun yeri ile ilişkilidir. Venöz trombozlar tipik olarak cerrahiden sonra, arteriel trombozlar ise kardiovasküler girişim uygulanan hastalarda görülür. Klinik olarak HİT düşünülen durumlarda HİT antikorlarının tayini, trombosit aktivasyon testleri (trombosit agregasyon testi, heparine bağlı trombosit aktivasyon (HIPA) testi, seratonin salınım testi (SRA), trombosit mikropartikülleri) ve antijen testleri (TF4/heparin-enzim immunoassay, TF4/polvinil sulfonat EIA, sıvı-faz EIA, partikül jel immunoassay) tanı amacı ile kullanılır.

56 Tedavi: Yüksek ihtimalle hit düşünülüyorsa heparin tedavisi hemen kesilmeli ve alternatif olarak heparin dışı bir antikoagülan başlanmalıdır. Bunlar direkt trombin inhibitörlerinden lepirudin, argatroban ve bivalirudin, FXa inhibitörle­rinden danaparoid ve fondaparinux olabilir. Bu hasta­larda rutin olarak alt ekstremite venlerinin Doppler ultrasonografisi yapılmalıdır. Düşük ihtimalli HİT düşünülüyorsa ve tedavi edici doz antitrombotik tedavi gerekiyorsa heparin tedavisine devam edilebilir. Antitrombotik profilaksi gereken durumlarda profılaktik doz fondaparinux gibi alternatif antikuagulan tedaviye geçilebilir. Varfarin kullanan HİT hastalarında HİT’e bağlı devamlı trombin üretimi ve varfarin ilişkili protein C düşüşüne bağlı venöz ekstremite gangreni %5-%20 arasında görülür. HİT’de VKA tedavisi trombosit sayısında net bir düzelme olmadan (> /pL) başlanmamalıdır. Düşük idame dozu ile (maksimun 5mg) başlanmalı ve non-heparin antikoagülan (DTI, danaparoid gibi) tedavi trombosit sayısı stabil bir plato gösterene kadar ve hedeflenen INR değerine ulaşılana kadar kesilmemelidir.

57

58 TEŞEKKÜRLER….