Vankomisine/Glikopeptitlere dirençli Staphylococcus aureus VRSA

... konulu sunumlar: "Vankomisine/Glikopeptitlere dirençli Staphylococcus aureus VRSA"— Sunum transkripti:

1 Vankomisine/Glikopeptitlere dirençli Staphylococcus aureus VRSA
Dr. Oğuz Reşat Sipahi

2 Konuşma planı Direnç nedenleri Glikopeptitler ve etki mekanizmaları
Tanımlar ve sorunları Epidemiyoloji Risk faktörleri Klinik önem Tedavi korunma Sonuç

3 Antimikrobiyal-direnç ilişkisi
NEWTON’UN 3. HAREKET KANUNU Herhangi bir etkiye karşı daima bir tepki doğar. İki cismin karşılıklı olarak birbirlerine etki ettirdikleri kuvvetler eşit fakat zıt yöndedir. Beni öldürmeyen acı güçlendirir. Nietche İt ürür, kervan yürür. Bir Türk atasözü

4 Fizik-evrim-doğal seleksiyon =Dirençde beceri
Penisilin Metisilin 1956 vankomisin-1988 teykoplanin 1997 vankomisine orta düzeyde dirençli S. aureus (VISA) ve 2002 yılında VRSA tanımlanmıştır Dirençli mikroorganizma infeksiyonlarına yaklaşım. Bilimsel Kitapevi, 2008

5 Glikopeptitler Glikopeptidler, sadece gram pozitif bakterilere etkili olan, aerop ve anaerop gram negatif bakterilere etki göstermeyen antibiyotiklerdir. Grubun ilk temsilcisi 1956-vankomisindir. Vankomisin-Streptomyces orientalis Bakterisidal etkili bir antibiyotiktir. 1988-teikoplanin Dirençli mikroorganizma infeksiyonlarına yaklaşım. Bilimsel Kitapevi, 2008

6 Sitoplazmik zarın geçirgenliğini bozma
Hücre duvarı sentezinin ikinci basamağında, peptidoglikan tabakanın amino açil D-alanil-D-alanin ucuna bağlanırlar. Bunun sonucu olarak NAM’daki (n asetil muramik asit) pentapeptidin beşinci aminoasidi olan D-alanin koparak ayrılamaz ve bir peptidoglikan zincirindeki NAM’a bağlı pentapeptidin üçüncü aminoasidi ile diğer zincirdeki pentapeptidin dördüncü aminoasidi (D-alanin) birbirlerine bağlanamazlar. Sonuçta da peptidoglikan zincirinin uzaması ve hücre duvarı sentezi durdurulur Sitoplazmik zarın geçirgenliğini bozma RNA sentezinin inhibisyonu gibi ikincil etkiler Dirençli mikroorganizma infeksiyonlarına yaklaşım. Bilimsel Kitapevi, 2008

7 Tanımlar ve sorunları Antimikrobiyal direnç veya duyarlılık, standardize yöntemlere dayanarak yapılmış duyarlılık testlerinin değerlendirme kriterlerine göre tanımlanır. Bu kriterler ülkeler arasında değişiklikler gösterebilmektedir. Dirençli mikroorganizma infeksiyonlarına yaklaşım. Bilimsel Kitapevi, 2008

8 Tanımlar Vankomisin Teykoplanin Organizasyon Duyarlı Orta duyarlı
Dirençli NCCLS/CLSI ≤ 2 >2 ≥ 32 ≤ 8 >8 NCCLS/CLSI 2005 ≤ 4 >4 VISA VRSA

9 Tanıda sıkıntılar: hVISA
1997 yılında Japonya’da saptanan ve vankomisine karşı heterojen duyarlılık azalması olan Mu3’teki dirençte bakterilerin vankomisin için MİK değerleri duyarlı sınırları içinde olsa da, topluluğun içindeki 1/106 bakteri vankomisinin > 4 µg/ml (4-9 µg/ml)’lik konsantrasyonlarında üreyebilmektedir. J Infect Chemother 2004; 10 (2):

10 Tanıda sıkıntılar Staphylococcus aureus kökenlerindeki vankomisin direncinin rutin duyarlılık testlerinde belirlenmesi sorunludur. VISA ve hVISA kökenlerindeki hücre duvarı değişiklikleri bu durumun en önemli sebebi olarak gösterilmektedir. Örneğin VISA kolonileri genellikle vankomisine duyarlı S. aureus kolonilerinden daha küçük olmakta ve koagülaz-olumsuz stafilokoklar ile karıştırılabilmektedir. J Infect Chemother 2004; 10 (2):

11 Tanıda sıkıntılar Ayrıca VISA kökenlerinde koagülaz saptanması için genellikle daha uzun süre Dört saatten daha az inkübe edilen koagülaz reaksiyonları yalancı negatif olarak bulunabilir. Aynı zamanda birçok VISA kökeninde ikiye bölünme süresinde uzama, lizostafin duyarlılıklarında ve otolitik aktivitelerinde azalma Tüm bu değişiklikler VISA kökenlerinde duyarlılara göre bozulmuş enerji dağıtım sorununa bağlanmaktadır. Aynı nedenle VISA kökenlerinde vankomisin MİK’lerinin de sabit kalmadığı ve zamanla ya da çevre koşulları ile azalabileceği de söylenmektedir. J Infect Chemother 2004; 10 (2):

12 Tanıda sıkıntılar New York’ta bir bakımevinde kalan bir hastanın idrarından soyutlanan VRSA kökeni Otomatize sitemde 4 mg/l düzeyindeki MIC ile duyarlı Laboratuarın rutin tarama testi olarak beyin kalp infüzyon agar kullanması sonucunda sıvı dilüsyon yöntemi ile MİK değerinin aslında 64 mg/l Ne yazık ki kullanımda olan hiçbir otomatize sistem tarafından dirençli olarak bildirilmemiş. CDC tüm S. aureus kökenlerine 6 mg vankomisin içeren beyin kalp infüzyon agar ile tarama yapılmasını önermektedir. CDC kılavuzu ise MİK değeri 4 mg/l olan kökenlerin de tekrar değerlendirilmesini ve önceden vankomisin kullanımı/klinik başarısızlık açısından değerlendirilmesini önermektedir. EÜTF’de tanı kan ve bos ETEST* MMWR 2004;53(15):322-3. Curr Opin Infect Dis. 2005;18(4):300-5. *Prof. Dr. Alper Tünger

13 Epidemiyoloji MRSA, C. difficile, MRKNS
Vankomisinin kullanımında artış seçici baskı Yalnızca glikopeptitlere duyarlı MDSA kökenlerinin oranının oldukça artması (ABD’de 1987’de %22,6, 1997’de %56) Stafilokoklarda vankomisin direnci 1956 yılında yapılan ve daha vankomisin klinik kullanıma girmeden önce yayınlanan iki çalışmada gösterilmiştir. Dirençli mikroorganizma infeksiyonlarına yaklaşım. Bilimsel Kitapevi, 2008

14 Epidemiyoloji 2 Klinik direnç ise ilk kez 1979 ve 1983 yıllarında koagülaz-olumsuz stafilokok kökenlerinde (S. epidermidis) bildirilmiştir. Bu bakterilerin, özellikle de o tarihlerde pek enfeksiyon oluşturmadığının düşünülmesi nedeniyle fazla önemsenmemiştir. Vankomisine dirençli enterokoklar ilk kez 1988 yılında tanımlanmıştır ve şu anda bütün dünyada önemli bir sorun yaratmaktadırlar. In vitro ve invivo koşullarda enterokokların vankomisin direncini sağlayan vanA geni 1992’de S. aureus’a aktarılabilmiştir. Dirençli mikroorganizma infeksiyonlarına yaklaşım. Bilimsel Kitapevi, 2008 FEMS Microbiology Letters. 1992; 93:

15 Epidemiyoloji 3 1996 Hiramatsu ve arkadaşları vankomisine azalmış duyarlılığı olan S. aureus kökeni ile oluşan bir insan enfeksiyonunu bildirmişlerdir. Ardından ABD’de Michigan ve New Jersey’den de benzer kökenlerin etken olduğu enfeksiyonlar tanımlanmıştır. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1997; 40: Curr Opin Infect Dis. 2005;18(4):300-5.

16 GISA eskiden de vardı… Fransa’da bir eğitim hastanesinde yapılan bir çalışmada arasında soyutlanan 1445 MRSA kökeni vankomisin ve teikoplanin direnci açısından incelenmiş Bir VISA, 31 teikoplanine orta düzey dirençli köken saptandığı ve ilk GISA kökenlerinin 1985’te soyutlanmaya başlandığı bildirilmiştir. ECCMID 2006 poster1458.

17 Epidemiyoloji 4 İlk VRSA kökeni ABD’de 2002’de tanımlanmıştır. Literatür inceleniğinde ABD’den (Beş Michigan, bir New York, bir Pensilvanya), Hindistan’dan üç, Ürdün’den beş, İran’dan iki gerçek VRSA kökenlerinin bildirildiği görülmektedir. BMC Infect Dis. 2006;6:156 Clin Infect Dis. 2008;46:668-74 J Med Microbiol. 2008;57(Pt 1):72-9. Pak J Med Sci 2006;22: Med Princ Pract. 2008;17:432-4.

18 Clin Infect Dis. 2008;46:668-74

19 Epidemiyoloji 6 Ürdün Zarqa, Nisan2002-Ağustos S. aureus kökeni:bir kökende 64 mg/l, dört kökende ise 256 mg/l MİK Hindistan: 783 S. aureus kökeninden ikisinin VISA (Birinci kökenin vankomisin ve teikoplanin MİK değeri 16 mg/l, ikinci kökenin vankomisin ve teikoplanin MİK değeri 8 mg/l) iki kökenin VRSA olduğu (birinci köken vankomisin ve teikoplanin MİK değeri 32 mg/l, ikinci köken vankomisin ve teikoplanin MİK değeri 64 mg/l) Hindistan Kalküta vankomisin MİK 64 mg/l Tahran: 356 köken’de 2 VRSA. MİK>512, teikoplanin biri s biri >256 Pak J Med Sci 2006;22: BMC Infect Dis. 2006;6:156 J Med Microbiol. 2008;57(Pt 1):72-9.

20 Epidemiyoloji-Türkiye
Türkiye’den henüz vankomisine tam dirençli S. aureus kökeni rapor edilmemişse de hVISA ve VISA kökenleri rapor edilmiştir. Hacettepe Üniversitesi: 256 MRSA kökeni önce 4 mg vankomisin içeren beyin-kalp-infüzyon agarda tarama testinden geçirilip ardından popülasyon analizine tutularak incelenmiş, 46 kökende heterojen direnç (BHIV4’de tekrar eden üreme, MİK değerinin mikrodilüsyonla mg/dl arasında olması ve popülasyon analizinin MU3 ile benzer özellik göstermesi.) tespit edildiği bildirilmiştir. Burada ilgi çekici bir nokta dokuz kökenin MİK değerinin 0.5 mg/l, bir kökeninin ise <0.125 olmasıdır. J Antimicrob Chemother ;56(3):

21 Epidemiyoloji-Türkiye 2
İstanbul Üniversitesi’nde yapılan bir çalışmada ise S.aureus kökeninin ikisinde heterojen direnç saptandığı, bu kökenlerden birisinin (Hastane personelinin elinden soyutlanan bir köken) teikoplanin MİK değerinin 16 mg/dl olarak bulunduğu bildirilmiştir. Bu rapordaki ilginç nokta ise her iki kökenin de metisiline duyarlı olmalarıdır. Bizim hastanemizde yapılan bir çalışmada ise 135 MRSA kökeni incelenmiş biri kan kültürü, biri toraks dren sıvısı kültüründen soyutlanan iki klinik kökenin VISA olduğu (vankomisin MİK değeri 8 mg/dl) saptanmıştır. Bir köken vankomisin MİK 8 mg/l, bir köken 16 mg/l (yayınlanmamış veri) Engin Yaygın Mikrobiyoloji Uzmanlık tezi BMC Infect Dis. 2005;5(1):31.

22 Risk faktörleri ABD’de yapılan çok merkezli bir çalışmada VISA enfekiyonu için en önemli risk faktörü son iki üç ay içinde glikopeptitlere maruz kalmak veya MRSA enfeksiyonu geçirmek olarak bildirilmiştir. Pensilvanya kökeninin beş senedir alerji nedeniyle vankomisin kullanmamış bir olgudan soyutlandığı bildirilmiştir. Sancak ve arkadaşlarının çalışmasında hVISA ile enfekte olan 46 olgunun yalnızca 12’sinde vankomisin ya da teikoplanin ile daha önceden tedavi olmuş olma öyküsü bulunduğu bildirilmiştir. Clin Infect Dis. 2003;36: Curr Opin Infect Dis. 2005;18(4):300-5. J Antimicrob Chemother Sep;56(3):

23 Klinik önem

24 Klinik önem Yirmibeş olguluk bir hVISA serisinde 19 hastada vankomisinin başarısız olduğu (Baktereminin yedi günden fazla sürmesi ya da steril bölgede 21 günden uzun süreli kültür pozitifliği) 53 hastalık başka bir MRSA serisinde hVISA soyutlanan hiçbir olguda vankomisin ile mikrobiyolojik başarı elde edilememiş Bu tip kökenlerle enfekte hastalarda ölüm oranı daha fazla. Clin Infect Dis. 2004;38(4):521-8. Clin Microbiol Rev. 2002;15(3):430-8. Clin Infect Dis. 2004;38(3):

25

26 Mekanizma-VISA Glikopeptit antibiyotikler etkilerini gösterebilmek için Gram-olumlu bakterilerin çok katlı peptidoglikan tabakasını geçerek sitoplazmik membrana ulaşmak zorundalar Glikopeptitlere orta derecede duyarlı olan S. aureus kökenlerinde (VISA ve hVISA) peptidoglikan sentezinde aşırı faaliyet AAC 2001: 45 (11); AAC 2003 ; 47 (2): J Infect Chemother 2004; 10 (2):

27 Mekanizma-VISA 2 Sitoplazmik membranda da artan peptidoglikan sentezi ve yüksek miktarlarda NAM’a bağlı D-Ala-D-Ala rezidülerinin varlığı bakteri hücre duvarını kalınlaştırmakta Mu50’nin duvar kalınlığının vankomisine duyarlı S. aureus kökenlerine göre en az iki kat fazla :vankomisinin bakteri hücre duvarına ulaşmas güçleşmekte Hücre duvarında artan ve vankomisinin hedefi olan NAM’daki D-Ala-D-Ala rezidülerinin de üretiminin artması ve hücre duvarında fazlaca bulunmaları nedeniyle vankomisin sitoplazmik membrana ulaşamadan hücre duvarında tutulmakta AAC 2001: 45 (11); AAC 2003 ; 47 (2): J Infect Chemother 2004; 10 (2):

28 Mekanizma-VISA 3 PBP4 ise düşük moleküler ağırlıklı bir penisilin bağlayan proteindir ve hücre duvarı şekillenmesinde etki gösterir Transpeptidaz aktivitesi var D,D-karboksipeptidaz gibi davranarak, çapraz bağlanmayan muropeptid kalıntılarının ucundaki D-alanin rezidülerini temizler. PBP4 eksikliğinde S. aureus kökenlerinin vankomisine olan duyarlılığında azalma Sonuç olarak hücre duvarı kalınlaşması, hücre duvarı organizasyonunun bozulması (çapraz bağlantıların azalması), duvarın vankomisin tutma kapasitesinin artması PBP4 eksiklikleri sitoplazmik membrana ulaşan glikopeptid molekülü sayısını etkileyerek dirence neden olur. AAC 2001: 45 (11); AAC 2003 ; 47 (2): J Infect Chemother 2004; 10 (2):

29 hVISA-mekanizma Sonuç olarak hücre duvarı kalınlaşması,
hücre duvarı organizasyonunun bozulması (çapraz bağlantıların azalması), duvarın vankomisin tutma kapasitesinin artması PBP4 eksiklikleri sitoplazmik membrana ulaşan glikopeptid molekülü sayısını etkileyerek dirence neden olur.

30 Mutated Response Regulator graR Is Responsible for Phenotypic Conversion of Staphylococcus aureus from Heterogeneous Vancomycin-Intermediate Resistance to Vancomycin-Intermediate Resistance. AAC. 2008;52(1): Neoh HM, Cui L, Yuzawa H, Takeuchi F, Matsuo M, Hiramatsu K Multistep genetic alteration is required for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) to achieve the level of vancomycin resistance of vancomycin-intermediate S. aureus (VISA). In the progression of vancomycin resistance, strains with heterogeneous vancomycin resistance, designated hetero-VISA, are observed. In studying the whole-genome sequencing of the representative hetero-VISA strain Mu3 and comparing it with that of closely related MRSA strains Mu50 (VISA) and N315 (vancomycin-susceptible S. aureus [VSSA]), we identified a mutation in the response regulator of the graSR two-component regulatory system. Introduction of mutated graR, designated graR*, but not intact graR, designated graRn, could convert the hetero-VISA phenotype of Mu3 into a VISA phenotype which was comparable to that of Mu50. The same procedure did not appreciably increase the vancomycin resistance of VSSA strain N315, indicating that graR* expression was effective only in the physiological milieu of hetero-VISA cell to achieve a VISA phenotype. Interestingly, the overexpression of graR* increased the daptomycin MICs in both Mu3 and N315 and decreased the oxacillin MIC in N315.

31 Mekanizma-VRSA Direnç peptidoglikan biyosentezinde D-Ala-D-Ala dipeptidinin yerine D-Ala-D-Lac depsipeptidinin gelmesi sonucu Vankomisinin bu değişmiş moleküllere karşı afinitesi doğal peptidoglikan öncüllerinden 1000 kat daha az. Sonuçta bu bölgede glikopeptitlerin bağlanma bölgesi olan hidrojen bağları ortadan kalkar ve yüksek düzeyde glikopeptit direnci ortaya çıkar. Bu arada belirtilmesi gereken önemli bir nokta Amerika’dan bildirilen yedi köken ve Hindistan’dan rapor edilen bir kökende vanA determinanı saptanırken Hindistan’dan bildirilen kökenlerde vanA ve vanB saptanmamış olmasıdır. Bu iki determinanın bulunmaması diğer van genlerinin bulunma olasılığını dışlamazsa da, vanA dışında bir mekanizmanın da vankomisin direncine neden olabileceğini göstermektedir. BMC Infect Dis. 2006;6:156 Clin Infect Dis. 2008;46:668-74 J Med Microbiol. 2008;57(Pt 1):72-9. Pak J Med Sci 2006;22:

32 Mekanizma-VRSA 2 Buna ek olarak Showsh ve ark. 2001’de S. aureus’da da bulunan bir seks feromeninin (cAM373 isimli peptit) Enterococcus faecalis’den plazmit transferini indükleyebilecği bildirilmiştir. AAC 2001: 45 (11); FEMS Microbiology Letters. 1992; 93:

33 Mekanizma-VRSA 3 vanA genine bağlı direnç dünyada kolaylıkla yayılmış olan VRE örneğindeki gibi, ekolojik ve epidemiyolojik olarak avantajlıdır. Aynı zamanda vanA operonunun sadece glikopeptitlerin ortamda bulunduğu durumlarda indüklenmesi, ortamda antibiyotik yokken aktive olmaması da önemli enerji tasarrufu sağlamaktadır. Bu nedenle hücre duvarı kalınlaşmasına bağlı gelişen VISA kökenlerinden çok, vanA geni nedeniyle ortaya çıkan vankomisine yüksek düzeyde dirençli S. aureus kökenlerinin dünyaya yayılma açısından daha tehlikeli oldukları söyleyebiliriz. Clinics in Laboratory Medicine 2004; 24: Science 2003; 302: 2006 ICAAC Presentation number:E718

34

35 Hayatta her şeyin bir bedeli var.
Bir VRSA kökeni ile onun vankomisine duyarlı izojenik kökeni fare sepsis modelinde karşılaştırıldığında VRSA ile enfekte olanlarda %100 sağkalım VISA’lardaki direncin mekanizması yüksek enerji bağımlı Yüksek miktarda peptidoglikan tabakanın üretilmesi için çok fazla enerji gereksinimi olmakta VISA kökenlerinin bir süre sonra bazı biyolojik sınırlamalara girmek zorunda kalmalarına yol açmakta ve buna bağlı olarak direnç belli bir düzeyde kalmakta 2006 ICAAC Presentation number:E718

36

37 Tedavi Henüz oturmuş bir standart yok
Kökenin duyarlılık profilinin eski ve yeni antibiyotikleri kapsayacak şekilde incelenmesi Türkiye’de bulunan antibiyotiklerden 50 S ribozomlara bağlanıp inisiasyon kompleksini inhibe ederek etki gösteren linezolit tedavide önemli bir seçenektir fakat S. aureus’larda linezolit direncinin daha 2001’de tanımlanmış olduğu unutulmamalıdır. Tigesiklin Flora 2005;10 supp 4:3-16 Lancet. 2001;358(9277):207-8. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:

38 Tedavi 2 Türkiye’de halen bulunmayan moleküllerden daptomisin, kinopristin/dalfopristin, televansin, dalbavansin, seftobiprol Bu moleküller MRSA tedavisinde glikopeptitlere alternatif Ne yazık ki VISA ya da VRSA enfeksiyonlarında bu ilaçlarla yapılmış randomize kontrollü klinik çalışma bulunmamaktadır. VISA ve VRSA kökenlerinin çoğu trimetoprim/sülfometoksazole duyarlı Antimicrob Agents Chemother. 2006;50(7): Clin Microbiol Infect. 2006;12 Suppl 1:16-23.

39 Tedavi 3 VISA ya da VRSA kökenleri ile yapılmış çalışmalarda daptomisine direnç buna ek olarak gentamisin ve rifampin ile sinerji VRSA kökenleri teikoplanine duyarlı olabilir. Hershey Tıp Merkezi’nde soyutlanan VRSA kökeninin vankomisin MİK değeri 32 mg/dl iken, teikoplanin MİK değeri 4 mg/dl Tahran’daki kökenlerden biri >512 karşı duyarlı Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24: JAC 2003;52(5):864-8. AAC 2007 Apr;51(4):1504-7 Med Princ Pract. 2008;17(5):432-4

40 Tedavi 4 VRSA ile oluşturulmuş, in vitro vejetasyon simülasyonuyla yapılan bir çalışmada linezolit, kinopristin/dalfopristin ve daptomisin karşılaştırılmış, üçü de bakterisidal bulunsa da linezolit ile elde edilen koloni sayısı düşüşü diğerlerine göre daha az Linezolit, kinopristin dalfopristin ve daptomisin VISA kökenlerine etkili bulunmuş, zamana karşı öldürme deneyinde ise daptomisinin diğer ikisine göre daha başarılı AAC 2003;47(12): AAC 2000;44(4):

41 Tedavi 5 YDE faz 3 biten MRSAlar dahil tüm S.aureus’lara, Enterococcus faecalis’e (ama E. faecium’a değil), Proteus spp. dışındaki Enterobacteriacea’lara, pseudomonaslara etkili fakat genişlemiş spektrumlu beta-laktamazlara etkisiz bir sefalosporin olan seftobiprol yakın gelecekte önemli bir yeni tedavi seçeneği olabilir. Pankuch ve Appelbaum iki VISA bir VRSA kökeninin seftobiprole duyarlı olduğunu ve ilacın bu etkenlere karşı post-antibiyotik etkisinin de bulunduğunu bildirmişlerdir. CMI 2006;12 Suppl 2:11-6. CMI 2006; 12 (Suppl 2):17-22. AAC 2006;50(11):

42 Clin Infect Dis. 2008;46:668-74

43 Clin Infect Dis. 2008;46:668-74

44 Hindistan’daki ilk köken* Tetrasiklin, nitrofurantoin Veri yok
DUYARLI Tedavi Hindistan’daki ilk köken* Tetrasiklin, nitrofurantoin Veri yok Hindistan’daki ikinci köken* Tetrasilin Hindistan’daki üçüncü köken Siprofloksasin, gentamisin Beş Ürdün kökeni** Duyarlı olduğu bir molekül bildirilmemiş. İki Ürdün kökeni Biri teikoplanin, İkisi de lineozlid J Med Microbiol. 2008;57(Pt 1):72-9. Pak J Med Sci 2006;22: BMC Infect Dis. 2006;6:156. Med Princ Pract. 2008;17(5):432-4.

45 Korunma Kontak izolasyonu Özel oda Önlük ve eldiven
Ayrı tansiyon aleti steteskop Hastayla ve hastadan alınan örneklerle temas edilirken eller yıkanmalı ABD’de bu önlemlere ek olarak kökenlerin ve olgunun devletin halk sağlığı birimlerine ve CDC’ye bildirilmesi, Mümkün olduğunca az kişinin teması Hastayla yakın temasta bulunan kişilere vs aktif sürveyans kültürleri. MMWR 2004 Apr 23;53(15):322-3. Curr Opin Infect Dis. 2005;18(4):300-5.

46 Sonuç Direnç fizik-evrim-doğal seleksiyon kuralları gereği kaçınılmaz.
VISA ve VRSA var ve özellikle VRSA yayılma olasılığı yüksek Tanımlara dikkat… VISA duvar kalınlaşması VRSA vanA (hepsinde olmasa da)… Tanıda ve tedavide (duyarlılık testleri) mikrobiyoloji laboratuvarına büyük sorumluluk… Glikopeptit kullanımını/seçici baskıyı azaltmak Enfeksiyon kontrol önlemleri