Alt gastrointestinal kanamalar Cerrahi Zamanlama

... konulu sunumlar: "Alt gastrointestinal kanamalar Cerrahi Zamanlama"— Sunum transkripti:

1 Alt gastrointestinal kanamalar Cerrahi Zamanlama
Prof Dr Tahsin Çolak MEÜ Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD. Kolorektal Cerrahi Birimi

2 Tanım Treitz ligamanı altından köken alan akut veya kronik kanamalar
Tüm GIS kanamalarının %10-20’sini oluşturur.

3 Alt GIK vs. Üst GIK Hemodinami daha stabil
Ortostatik değişiklik daha az (%19 vs.%35) Daha az kan trans. ihtiyacı (%36 vs. %64) Daha yüksek hemoglobin düzeyleri

4 Etioloji Lokalizasyon Sıklıkla yaşlı populasyonda olur %85-90 kolon
%10-15 IB Sıklıkla yaşlı populasyonda olur

5 Yaş vs. etioloji Genç 60 yaş altı 60 yaş üstü Meckel divertikülü IBD
Polip 60 yaş altı Divertikül Neoplazm 60 yaş üstü Anjiodisplazi Divertikül neoplazm

6 Divertiküler hastalık
En sık alt GIK nedeni Divertikülü besleyen arterler duvarların erozyonu sonucu (arterial kanama) Diveritküler hastalık daha çok solda ancak sağdaki divertiküller daha çok kanama eğiliminde

7 Divertiküllerde seyir
Yaşlı poulasyonda tüm alt GIK’ların 1/3 %70-80 spontan durur %25-30 tekrar kanar Her kanmada tekrarlama sıklığı artar %50 kadar yükselebilir

8 Anjiodisplazi (Arteriovenöz malformasyon, Vaskiler ektazi, Anjioma)
Edinseldir ve yaşla artar birden çok olma eğilimindedir Daha çok sağ kolonda yerleşir %15 massif kanama (Genelde aralıklı subakut kanama) %90 spontan durur En az %25’i tekrar kanar

9 Nadir Massif kanamaya neden olanlar
IBD Neoplazm İskemik kolit Anorektal hastalıklar

10

11 Resusitasyon İki adet geniş kalibreli periferik damar yolu veya santral venöz katater Foley sonda N/G sonda Hızla 2L dengeli (LR) veya izotonik NaCl verilir Devam eden kanama veya derin anemili hastalara RBC INR 1.5 üstünde ise TDP, vit K ve protrombin konsantrasyonu Trombosit /mikroL altında ise trombosit solusyonu

12 Resusutasyon Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) izlenmesi gereken hastalar:
Massif kanama ve tekrar kanama riski taşıyan hastalar Kanaması devam eden hastalar İlk değerlendirmede 2 RBC ünitesinden daha fazla transfüzyona ihtiyaç duyan Ciddi yandaş hastalığı olanlar

13 KKH ve kapak hastalığı olan hastalara sıvı yüklenmesinden korunmak için ayrıca
Daha sıkı monitorizasyon CVP Pulmoner wedege basıncı Pule-contour sürekli kardiyak output ölçümü

14 Htc genelde %30’un üstünde tutulmaya çalışılır.
Genç sağlıklı bireyler 7-8g/dL (Htc %20-25) kaldırır

15 Kanama yerinin belirlenmesi
Endoskopi / kolonoskopi Nükleer görüntülemeler Radyoloji

16 Tedavi Kanama yeri belli olduktan sonra minimum morbiditeyle tedavi
Kolonoskopik Anjiografik Cerrahi

17 Endoskopik tedavi Özellikle anjiodisplazilerde başarılı
Divertiküler kanamada son dönemlerde iyi sonuçlar Tekrar kanama %13-53 Mükerrer müdahale ihtiyacı

18 Anjiografik tedavi Başarı %34-100 Ortalama %80 Tekrar kanama %30
Hasta cerrahiye giderse komplikasyon riskini arttırmaz

19 Transarteryal embolizasyon (TAE)
%13 oranında kolonik nekroz Süper selektif TAE Sonuçlar daha iyi Komplikasyon daha az

20 Cerrahi tedavi Herşeye rağmen hastaların %10-20 cerrahi gerektirir

21 Temel endikasyonlar Hemodinamik instabilite Klinik bozulma
6 Ü ve daha fazla RBC/24 saat Devam eden kanama Tekrarlayan kanama

22 Tekrar kanama belirteçleri
Kalp hız 100 Sistolik kan basıncı 115 mmHg Senkop Karında hassasiyet İlk değerlendirmeden sonraki 4 saat içinde rektal kanama Asetil salisilik asit kullanım öyküsü İki veya daha fazla yandaş hastalık

23 Şiddetli kanama belirteçleri
İlk değerlendirmeden bir saat içinde düzeltilemeyen veya süren hemodinamik instabilite Sistolik kan basıncı 100mmHg Kalp hızı 100/dk Rektumdan aktif bol kanama İlk hemotokritin %35

24 Eskiden sol divertiküller en sık kanama nedeni kabul edilirdi.
Körleme sol hemikolektomiler tercih edilen segmenter rezeksiyonlardı ?? Tekrarlayan kanama %30-40 Mortalite %20-40

25 Total kolektomi (özellikle odağı saptanamayan kanamalar için)
Günümüzde: Total kolektomi (özellikle odağı saptanamayan kanamalar için) yılları arsındaki tüm çalışmalar toplandığında: Tekrar kanama %1 Mortalite %22.6

26 Kanama odağı belli ise: Segmenter kolektomi tercih edilir
Mortalite %10 Tekrar kanama %14

27 Sorun hasta (lokalize edilemeyen devam eden kanama)
%10 hasta lokalize edilemeden acil cerrahi gerektirebilir 1.basamak Perop. kanayan yerin eksplorasyonla tayin edilmeye çalışılması Çok başarısız

28 2.basamak İntraoperatif kolonoskopi Kanama odağı: saptanırsa Total kolektomi Saptanamazsa IB ların kolonoskopla bakısı Saptanırsa Segmenter IB rezeksiyonu Saptanmazsa ????

29 Postpolipektomik kanama
Nadirdir Çoğunda tekrar koterizasyon etkili Bazen hastede yatırma ihtiyacı olb Hastaneye yatanların %30’u operasyona ihtiyaç duyar

30 IB kanaması Anjiodispazi %70-80 Jejunoileal divertikül
Meckel divertikülü Neoplazi Crohn Aortoenterik fistül

31 IB Çok uzun olması ve ulaşılmasının zor olması nedeniyle tanı zor
Anjio ile yer belirlense bile operasyonda yeri saptamak zor

32

33

34 Örnek soru Alt GİS kanamalarında aşağıdaki durumlardan hangisi cerrahi tedaviyi gerektirmez? Hemodinamik instabilite Klinik bozulma 6 Ü ve daha fazla RBC/24 saat *Ciddi yandaş hastalık Tekrarlayan kanama