Gail Hayward, MBBChir, Dphil,Carl Heneghan, BM, BCH, MA, MRCGP, Dphil,Rafael Perera, MSc, DPhil Matthew Thompson, MBChB,MPH, DPhil, MRCGP Department of.

... konulu sunumlar: "Gail Hayward, MBBChir, Dphil,Carl Heneghan, BM, BCH, MA, MRCGP, Dphil,Rafael Perera, MSc, DPhil Matthew Thompson, MBChB,MPH, DPhil, MRCGP Department of."— Sunum transkripti:

1 Gail Hayward, MBBChir, Dphil,Carl Heneghan, BM, BCH, MA, MRCGP, Dphil,Rafael Perera, MSc, DPhil Matthew Thompson, MBChB,MPH, DPhil, MRCGP Department of Primary Care Health Sciences, Oxford University, Oxford, England Intranasal Corticosteroids in Management of Acute Sinusitis: A Systematic Review and Meta-Analysis Ann Fam Med 2012;10:241-249. doi:10.1370/afm.1338.

2 GİRİŞ Akut sinüzit tahminen yılda 31 milyon Amerikalıyı etkileyen yaygın bir durumdur. Birinci basamakta görülen akut sinüzitli hastaların büyük ço ğ unlu ğ una, sınırlı oranda faydalı etki kanıtına ra ğ men antibiyotik reçete edilmektedir. Dekonjestanlar ve antihistaminikler gibi di ğ er tedavilerin etkinli ğ i büyük ölçüde bilinmemektedir. Kortikosteroidler krup, bo ğ az a ğ rısı ve enfeksiyöz mononükleoz gibi di ğ er üst solunum yolu enfeksiyonlarının semptomlarını azaltmada etkilidir.

3 GİRİŞ Kortikosteroidlerin antiinflamatuar etkileri sinüs tıkanıklı ğ ını azaltmak ve sinüzit drenajını kolayla ş tırmak için faydalı olabilir. Ş u anda kortikosteroidlerin akut sinüzitli hastalar için önemli avantajlar sunup sunmadı ğ ı açık de ğ ildir. Özellikle, di ğ er ÜSYE lerde oral yol tercih olsa bile, akut sinüzitte oral kortikosteroid kullanımını inceleyen iyi kalitede çift kör randomize kontrollü çalı ş ma(RCT) bulunmamaktadır. 4 RCT’nin incelendi ğ i bir Cochrane derlemesinde intranazal steroid kullanımının 15 ila 20 günde semptomların iyile ş tirilmesinde küçük bir yarar sa ğ ladı ğ ı gösterilmi ş tir.

4 GİRİŞ Son yapılan büyük bir RCT ‘de sinüzit için intranazal kortikosteroid ve plasebo arasında fark bulunamamı ş tır. Çeli ş kili kanıtlar göz önüne alındı ğ ında, akut sinüzitli hastalarda intranazal kortikosteroidlerin reçete edilmesinin gerekli olup olmadı ğ ının netle ş tirilmesi gerekmektedir. Bu nedenle bu soruyu çözmek için bu derlemede en son kanıtlar gözden geçirilmi ş tir.

5 METOD Akut sinüzit ya da rinosinüzitin klinik belirti ve semptomlarına sahip çocuk ve eri ş kinlerde plasebo ile intranazal kortikosteroidlerin kar ş ıla ş tırıldı ğ ı RCT’ ler meta-analize dahil edilmi ş tir. Kronik/alerjik sinüzitli hastaları inceleyen çalı ş malar ve altta yatan kronik hastalı ğ ı olan seçilmi ş hasta gruplarıyla yapılan çalı ş malar dı ş lanmı ş tır(örne ğ in,immünsüprese hastalar). Ş ubat 2011’ e kadar olan tüm veri tabanları taranmı ş tır. MeSH terimlerine rinosinüzit,sinüzit,kortikosteroidler(betametazon,dekzametazon,p rednizon…) ve viral ve bakteriyel üst solunum yolu patojenleri dahil edilmi ş tir.

6 SONUÇ 21 tanesi akut sinüzit/rinosinüzit ile alakalı 3257 potansiyel olarak ilgili çalı ş ma tespit edilmi ş tir. Bu 21 çalı ş madan 15 tanesi çe ş itli nedenlerden dolayı dı ş lanmı ş tır: 5 tanesinin tam metnine ula ş ılamamı ş, 3 tanesi akut sinüzitle sınırlı de ğ il, 3 tanesi oral steroidle ilgili, 3 tanesinde steroidle plasebo do ğ rudan kar ş ıla ş tırılmamı ş, 1 tanesinde akut sinüzitin önlenmesi incelenmi ş tir.

7 3,257 Potentially relevant records for corticosteroids and upper respiratory tract infection identified and screened by 2 reviewers 2,817 Records excluded as not relevant 440 Potentially relevant records screened by 2 reviewers 419 Records on other upper respiratory tract infection 21 Articles examining sinusitis 15 Articles excluded: 5 Abstracts with insufficient information 3 Not limited to acute sinusitis 3 Examined oral steroids 3 Had no direct comparison of steroid and placebo combinations 1 Studied prevention of acute sinusitis 6 Articles meeting all inclusion criteria

8

9 SONUÇ KBB,Acil Tıp ve Aile Hekimli ğ ine ayaktan ba ş vuran 2495 hastayı içeren 6 randomize çalı ş ma incelenmi ş tir. Çalı ş malar 3 ülkede yapılmı ş tır; Amerika ( 4 çalı ş ma), Türkiye(1 çalı ş ma), Britanya(1 çalı ş ma).

10 SONUÇ Çalı ş malardaki ya ş aralıkları; 12 ya ş ve üzeri(3 çalı ş ma), 16 ya ş ve üzeri(1 çalı ş ma), 18 ya ş ve üzeri(1 çalı ş ma), 15 ya ş ve altı (1 çalı ş ma). Kullanılan kortikosteroidler; Budesonid (2 çalı ş ma), Flutikazon propionat (1 çalı ş ma), Mometazon furoat( 3 çalı ş ma). İ ki çalı ş mada mometazon furoatın iki farklı dozu kar ş ıla ş tırılmı ş.

11 SONUÇ İ ntranazal kortikosteroide ek olarak 5 çalı ş mada her iki gruptaki hastalara antibiyotik reçete edilmi ş (amoksisilin,ko- amoksilav, veya sefuroksim). Bu çalı ş maların birinde tüm katılımcılara steroid uygulanmadan önce 3 gün intranazal ksilometazolin hidroklorür reçete edilmi ş. İ ki çalı ş mada BT ile sinüs taraması yapılmı ş.

12 SONUÇ 14-21 günde iyile ş me ya da semptomlarda gerilemenin de ğ erlendirildi ğ i 5 RCT’da intranazal steroidlerin küçük bir yarar sa ğ ladı ğ ı gösterilmi ş. (95% CI, 0.03-0.13; P =.004; I2 = 47%) 3 çalı ş manın sonucunda 14-15 gün intranazal kortikosteroid kullanımının anlamlı bir etkisinin olmadı ğ ı gösterilmi ş. (95% CI,– 0.01 to 0.11; P =.13; I2 = 22%) Buna kar ş ılık, 21 günde iyile ş me ve gerilemenin rapor edildi ğ i 3 çalı ş mada intranazal kortikosteroidlerle önemli bir yarar sa ğ ladı ğ ı gösterilmi ş. (95% CI, 0.06-0.17; P <.001; I2 = 0)

13 SONUÇ Mometazon furoat nazal spreyin kullanıldı ğ ı 3 çalı ş mada 15- 21 günde iyile ş me ve semptomlarda gerilemede önemli bir etki gösterilmi ş. (95% CI, 0.01-0.14; P =.02; I2 = 62%) Mometazon furoatın günlük dozu bu 3 çalı ş mada 200-800 μ g arasında de ğ i ş iyormu ş. Plasebo alanlarla di ğ erleri kar ş ıla ş tırıldı ğ ında,3 çalı ş mada intranazal kortikosteroid alan hastaların yüz a ğ rısında(3 çalı ş mada), burun tıkanıklı ğ ında(3), burun akıntısında(2), ba ş a ğ rısında(1) ve postnazal akıntısında (1) önemli ölçüde iyile ş me bildirilmi ş.

14 SONUÇ Bir çalı ş mada steroid tedavisiyle olu ş an hiçbir yan etki bildirilmemi ş, 2 çalı ş mada her iki grupta da ciddi bir yan etki bildirilmemi ş, ve kalan çalı ş malarda ço ğ unlukla hafif ya da orta ş iddetli yan etkiler bildirilmi ş tir. Meta-analizde intranazal kortikosteroidve plasebo alan hastalar arasında genel yan etkiler açısından anlamlı bir fark gösterilememi ş tir. Yaygın yan etkiler ; ba ş a ğ rısı( %2-8 hasta, 4 çalı ş ma), epistaksis(%3-7, 4 çalı ş ma), nazal irritasyon(%1-2, 3 çalı ş ma), ve farenjit (%2-4, 3 çalı ş ma).

15 SONUÇ Üç çalı ş mada akut sinüzitte tedavinin ba ş langıcından 2 aya kadar artmı ş relaps ve rekürrens oranı bildirilmi ş. İ ntranazal kortikosteroid alan hastaların % 5-15’ inde, plasebo alanların %4-37’ sinde rekürrens olu ş tu ğ u bildirilmi ş.

16 TARTIŞMA Bu sistematik derleme gösteriyor ki intranazal kortikosteroidler akut sinüzitte küçük ama önemli bir semptomatik yarar sunmaktadır. Bu etki ilaç, hastalara 21 günden daha uzun süreli ve yüksek dozlarda verildi ğ inde daha belirgindir. Özellikle yüz a ğ rısı ve burun tıkanıklı ğ ı semptomlarının intranazal kortikosteroidlere daha duyarlı oldu ğ u gösterilmi ş.

17 TARTIŞMA Çalı ş malarda intranazal kortikosteroid kullanımı ile ili ş kili ciddi bir yan etkinin olmadı ğ ı ve plasebo ile kar ş ıla ş tırıldı ğ ında di ğ er yan etkilerin sıklı ğ ında da artı ş olmadı ğ ı gösterilmi ş. Di ğ er potansiyel zararlar sistemik emilimin etkilerini içerebilir. Ancak bir çalı ş mada hipotalamohipofizer-adrenal aksta klinik olarak anlamlı bir de ğ i ş iklik bulunamamı ş ve 2 yeni derlemede intranazal kortikosteroidlerle bu aksın supresyonu ve büyüme gerili ğ i ile ilgili hiçbir kanıt bulunamamı ş.

18 TARTIŞMA Mometazon furoat nazal spreyin semptomlarda gerileme olasılı ğ ı daha büyük dozlarla yüksek ili ş kili bulunmu ş tur. İ ntranazal kortikosteroidlerin di ğ er türlerinin benzer etkiler gösterip göstermeyece ğ i ya da yan etkilerdeki artı ş ın yüksek dozla ili ş kili olup olmadı ğ ı ile ilgili veriler yetersizdir. Bu derlemenin temelinde intranazal kortikosteroid kullanıldı ğ ında günlük 800 μ g mometazon furoat tavsiye edilir.

19 SINIRLAMALAR Bu sistematik incelemede önemli sınırlamalar ilk olarak, çalı ş malardan 5 tanesinin hem steroid hem de plasebo gruplarına antibiyotik yazdı ğ ını içermektedir. İ kinci olarak, dahil edilen çalı ş malar steroid türleri ve dozlarında, tedavinin süresinde ve rapor edilen sonuç ölçümlerinde farklılık göstermi ş tir. Son olarak, dahil edilen 6 çalı ş manın 4'ünde, akut sinüzitin radyolojik ya da endoskopik kanıtı bir dahil edilme kriteri idi. Ayaktan tedavide sinüzit semptomları olan hastalarda radyolojik ara ş tırmalar yapmak mantıksız ve uygunsuzdur.

20 ÖNERİLER Bu ara ş tırma, akut sinüzitte semptomun ortadan kaldırılması için antibiyotiklerin yoklu ğ unda intranazal kortikosteroid ile plaseboyu kar ş ıla ş tıran yeterli düzeyde güçlendirilmi ş RCT'lere duyulan ihtiyacın altını çizmektedir. Çalı ş maların yüksek dozda mometazon furoat nazal sprey ile en az 21 günlük tedavi kullanmalarını tavsiye edilmektedir. Dahil edilme kriteri radyolojik kanıttan ziyade klinik puanlama sistemine dayandırılmalıdır.

21 Özetle; Bu delillere dayanarak, intranazal kortikosteroidlerin akut sinüzitte küçük bir terapötik fayda sundu ğ una ve yüz a ğ rısı ve burun tıkanıklı ğ ı semptomları için daha faydalı olabilece ğ ine inanılmaktadır. Bu fayda 21 günlük ve yüksek dozda mometazon furoatlı süreçlerde daha büyük olabilir.