Histolojik Servikal Preinvaziv Lezyon Yönetimi

... konulu sunumlar: "Histolojik Servikal Preinvaziv Lezyon Yönetimi"— Sunum transkripti:

1 Histolojik Servikal Preinvaziv Lezyon Yönetimi
Dr. Fuat Demirkıran İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fak. Kadın Hast. ve Doğum ABD, Jinekolojik Onkoloji Bilim Dalı TJOD Antalya, Mayıs 2013

2 İnvaziv Serviks kanserlerinin 24/672 (%3.4)’üne
tanı öncesi preinvaziv lezyon tedavisi yapılmıştır. Yanlış yönetim Yetersiz tanı Hasta uyumsuzluğu

3 Ting et al, Int j Gynecol cancer 2010

4 Kolposkopi ile yönlendirilmiş biyopsi
SIL tedavi Kolposkopi ile yönlendirilmiş biyopsi tedavi Anormal Sitoloji ve Kolposkopi Gör ve tedavi et(Eksizyonel)

5 Histolojik LSIL Tedavisi
Normal % 57 Histolojik LSIL Tedavisi Geriler CIN I % 43 Geriler % 31 CIN II CIN III % 30 % 35 % 56 CIN I CIN II CIN III % 22 % 11 % 14 %0.3 Kanser CIN II - III Kanser CIN III-Kanser n: Ostor AG, 1993 Michell MF., Wright TC., 2002

6 Punch Biyopsi ile Tanınmış LSIL Olguları
TEDAVİ Sitoloji ASCUS-LSIL Sitoloji ASC-H-HSIL-AGS-NOS Tüm verileri tekrar değerlendir. Eksizyonel tedavi 6 ayda bir vs+kolposkopi Takip 6 ayda bir VS veya HPV test İki negatif test sonrası rutin tarama

7 Punch Biyopsi ile Tanınmış HSIL Olguları
TEDAVİ Ablatif Tedavi Kriyoterapi Lazer vaporizasyon Diatermi Eksizyonel Tedavi LEEP Soğuk Kon Lazer kon Histerektomi Kolposkopi Yeterli

8 Ablatif Tedavi Lezyon görünür olmalı ECC ( - ) negatif olmalı
İnvazyon şüphesi olmamalı Adenokarsinoma İn Situ dışlanmalı Sitolojik ve Histopatolojik uyum olmalı

9 ETKİNLİK & Cochrane Review
Kriyoterapi %77-93 Laser ablasyon %94-95 LEEP %91-98 Laser konizasyon %93-96 Soğuk konizasyon %90-97

10 Ablativ tedavi yapılan CIN olgularında kanser görülme oranları
Ablatif Tedavi Ablativ tedavi yapılan CIN olgularında kanser görülme oranları 4 PT1a, 5 PT1b / %02 İlave histolojik değerlendirme yapılamaz. Pearson SE., et al., Br J Obstet Gynecol, 1989

11 Eksizyonel Tedaviler Punch HSIL Kolposkopi yeterli Kolposkopi yetersiz
Gör- Tedavi Eksizyonel Tedaviler

12 Eksizyonel Tedaviler LEEP eksizyon Soğuk Kon Lazer kon Histerektomi

13 LEEP Eksizyon

14 Soğuk Konizasyon Serviks için altın-standart biyopsi tekniği

15 Eksizyonel Tedavilerin Güvenilirlikleri
Punch HSIL Kolposkopi yeterli Kolposkopi yetersiz K O L P O S K İ Gör- Tedavi Fazla tedavi Hızlı tedavi Eksik tedavi

16

17

18 Kolposkopi altında Punch Biyopsi: Güvenilirlik (Prospektif Çalışma)
n:244, primer vs-punch biyopi 90 olgu CIN I, 154 olgu CIN II-III Tüm olgular da yeterli kolposkopi, Soğuk kon- leep Kolposkopi altında punch %52 uyum %47 daha yüksek grade %1 daha düşük grade Vs HSIL’de %72 VS LSIL’de %28 Sonuç Vs HSIL’de eksizyonel tedavi ? Zuchna et al Am J Obstet geynecol , 2010

19 Sitoloji ile Kolposkopi-punch Biyopsi Uyumsuzluğu
Sitoloji HSİL , punch biyopsi < CIN I ve normal Uyumsuzluk olan 121 olgu LEEP 67(%55) olgu CIN II-III 54(%45) olgu < CIN I İlk sitoloji ile Leep arasında geçen süre Moreni et al.: Obstet and Gynecol Int. 2010

20 Kolposkopik Biyopsilerin > CIN II Lezyonlarını Tanıma Oranları (SPOCCS II)
Kolpo biopsi /364 (57.1%) Kolpo biopsi + saat /364 (70.3%) Kolpo biopsi + saat 2, /364 (81.6%) Kolpo biopsi + saat 2, 4, /364 (90.4%) Kolpo biopsi + saat 2, 4, 8, /364 (94.5%) Kolpo biopsi + saat 2, 4, 8, 10 + ECC 364/364 (100%) 57.1% vs. 70.3% vs. 81.6% vs. 90.9% vs. 94.5% vs. 100%, Chi-Square = 326, df=5, p<.001 To partially solve the problem of inaccurate colposcopy, we advise biopsy of lesions and random biopsies at the squamocolumnar junction in cervical quadrants without lesions. Unless the woman is pregnant, we advise endocervical curettage. Of note, the criterion standard in this slide is five biopsies. If the criterion standard was LEEP, cone, or hysterectomy, even the five biopsies would not detect all of the CIN. Pretorius R, 2009 SPOCCS Study

21

22 Eksizyonel Tedavi Cerrahi Sınır Belirsizliği Pozitif cerrahi sınır ECC
İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi

23 Çok parçalı leep eksizyon
Eksizyonel Tedavilerde Cerrahi Sınır Belirsizliği Termal hasar Çok parçalı leep eksizyon ektoserviksde de mm endoserviks de mm

24 İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi
Pozitif cerrahi sınır ECC İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi Cerrahi Sınır Belirsizliği

25 Cerrahpaşa Jin Onkol %15

26 Sınır + 141/1113 %13 %32 endoservikal + %45 ektoservikal + %23 ekto-endoservikal +

27

28

29 Cerrahi sınıra göre tekrarlamasız
2-5 yılllık sağ kalım %84 %75 n: 282 + sınır 61 %21 Nüks 64 %23 %67 %50

30 Cerrahi sınır + 390 CIN III 78 (%20) olguda preinvaziv tekrarlama
Ortalama takip 19 yıl 78 (%20) olguda preinvaziv tekrarlama 6 (%2) olguda invaziv tekrarlama Reich O, et al Obstet Gynecol, 2002

31 HSIL (+) Cerrahi Sınır Rekonizasyon Histerektomi Takip

32 Sınır + 141/1113 %13 %32 endoservikal + %45 ektoservikal +
%23 ekto-ensoservikal + Rekon,TH,RH 43 olgu takip; 2(%1,8) olguda invaziv ca(2 ve 6.yılda) , 2 olguda CIN II-III, 39 olguda tekrarlama yok.

33 İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi
Koagulasyon defekti Pozitif cerrahi sınır ECC İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi

34 Endoservikal Kuretaj ? Histolojik HSIL………………..%25-30 endoservikal hast. “ LSIL…………………% “ n: 237 sitoloji ASCUS ve LSIL olgularının % 5.5’inde endoservikal hastalık var. Yeterli ve normal kolposkopi endo serv. hast %04-06 Miranda AD.,J Lower G Trac Disease, 2007

35 Yetersiz Kolposkopili olgulara
ECC’nin > CIN II Lezyonlarını Tanımada Katkısı 40 yaş altı grupta %2 40 yaş ve üzeri grupta %13 Vs HSIL olgular Vs AGC olgulara Yetersiz Kolposkopili olgulara ECC yapılmalıdır.

36 İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi
Koagulasyon defekti Pozitif cerrahi sınır ECC İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi

37 Soğuk Konizasyon LEEP Komplikasyonlar % Kanama 3 Servikal stenoz 1
Komplikasyon n % Kanama Kan transfüzyonu İnfeksiyon Stenoz Perforasyon LEEP Komplikasyonlar % Kanama Servikal stenoz Enfeksiyon

38 İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi
Koagulasyon defekti Pozitif cerrahi sınır ECC İşleme bağlı komplikasyonlar Doğurganlık üzerine etkisi

39 8210 tedavi grubu vs 1058155 kontrol grubu
Tedavi grubu Kontrol grubu Erken doğum % %4.6 Düşük Doğ. Ağırlık % %3.1 Perinatal mortalite % %6.7

40 CIN tedavisi Konizasyon Leep Ablatit tedaviler n:7253

41 Eksizyonel tedavilerin gebelik sonucuna etkisi
< 15 mm < 12 mm < 10mm olumsuz etki yok Frencezy A, 1995 Haffenden DK, 1993 Tan L, 2004 Khalid 2012 Simoens 2012 < 18 mm Sadler L. 2004 >15 mm >12 mm >10 mm %25 erken doğum %18 PROM > 18 mm

42 Gebelikde Saptanan Histolojik CIN’ların Postpartum Sonuçları
36 CIN II-III olgusu 42 CIN I olgusu Postpartum Leep Postpartum Leep- punch 7 (%17) olguda persistans 29 (%69) olguda regresyon 6 (%14) olguda progresyon 19 (%53) olguda persistans 10 (%28) olguda tam regresyon 7 (%19) olguda CIN I’e reg invaziv tm yok Serrati et al Acta Obstet Gynecol 2008

43

44 Gebelerde Histolojik HSIL Lezyonların Davranışı
56/11700(%0.048) gebe kadında Sitoloji-kolposkopi ile CIN II-III Postpartum günde leep, 10 soğuk kon, 1 punch 21/30 (%70) persistans 5/30 (%18) regresyon 4/30 (%12) progresyon CoppolilloActa Obstet Gynecol, 2012

45

46 Tedavi Sonrası İzlemde Yaklaşımlar
Sitoloji (4-6 ay) 6.ayda HPV DNA (+) (-) ASC ve üzeri 2 kez negatif Kolposkopi yıllık sitolojik tarama

47