Yoğun Bakım Hastalarında Akut Böbrek Yetmezliği Nedeni Olarak Sepsis ve SIRS – (Yeni tanımlama-tanı ve tedavi yaklaşımları) Dr. Atahan Çağatay İstanbul.

... konulu sunumlar: "Yoğun Bakım Hastalarında Akut Böbrek Yetmezliği Nedeni Olarak Sepsis ve SIRS – (Yeni tanımlama-tanı ve tedavi yaklaşımları) Dr. Atahan Çağatay İstanbul."— Sunum transkripti:

1 Yoğun Bakım Hastalarında Akut Böbrek Yetmezliği Nedeni Olarak Sepsis ve SIRS – (Yeni tanımlama-tanı ve tedavi yaklaşımları) Dr. Atahan Çağatay İstanbul Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

2 EPİDEMİYOLOJİ 10. Ölüm Nedeni %61 ACİL SERVİS
>65 yaş, sıklık artıyor; tüm sepsislerin ~ %50 Mortalite; %30-50 ® %80-90 YBÜ kabulleri ® %10 YBÜ: KDİ ® %80-86 sepsis; ort: %30-40 Pnömoni, ÜGSİ, KDİ: %80 Talan DA. Infect Dis Clin N Am 2008 Vincent JL. Crit Care Med 2006

3

4

5 SIRS Bulguları Ateş 38°C, <36°C KTA ≥ 90/dk SS > 20/dk
PaCO2 < 32 torr Bk > / mm < 4.000/mm3, band formu > %10 Bone R. Chest 1992.

6 Sepsisin Klinik Evrelerinin Tanımı
Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu + İnfeksiyon Ağır sepsis Sepsis+hipotansiyon, hipoperfüzyon veya organ bozulması Septik şok Sepsis+hipotansiyon (sıvı replasmanına rağmen) + hipoperfüzyon klinik belirtileri MODS Birincil/İkincil

7

8 Çoklu organ yetmezliği sendromu
İki veya daha fazla sistemin yetmezliği Dört veya üzerinde organ yetmezliği varsa mortalite oranı %100’e yaklaşır.

9 Sepsise Yol Açan Olası Risk Faktörleri
Genetik polimorfizm İntrensek faktörler Toplumsal faktörler Hastane faktörleri Cerrahi girişimler İnvazif işlemler Lynn WA, 2004

10 Sepsis: İnfeksiyon Kaynakları (1988-1998)
%7 %19 Karın Üriner sistem %20 Diğer Akciğer %13 Kan Deri ve %36 %5 yumuşak doku Bochud PY, et al. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):33-48

11 Nozokomiyal Sepsis: İnfeksiyon Kaynakları
Belirsiz %29. 4 Diğer Olası kateterle %5.0 ilişkili %27.6 Karın içi %2.8 Apse %1.4 Hastane kaynaklı sepsislerde infeksiyon etkenlerinin dağılımının gösterildiği bu tablo her zaman değişime uğrayabilir.Bu etkenler hem hastane özelliklerinden hem de hastanedeki salgınlardan etkilenmektedir.Yani sürekli bir değişkenlik söz konusudur.Ancak,sepsisin kaynağı organ ve sistemler bu denli hızlı bir değişim göstermezler. Peritonit %1.2 Kolesistit %8.2 Kateterle ilişkili %1.2 Üriner %17.7 Sistem %4.2 Pnömoni Sinüzit n = 435 %1.4

12 Etkenler Ananane D. The Lancet 2005

13 Sepsis Nedeni İnfeksiyöz Etkenler
Martin GS, et al. N Engl J Med, 2003

14 Mikrobik tetikleyiciler-patojen ile ilişkili moleküler yollar
Gram-negatif bakteri: lipopolisakkarid, lipoproteinler Gram-pozitif bakteri: -Lipoteikoik asit, peptidoglikan -Süperantijenler (TŞST, SPE) Bakteriyel kamçı Viral ve bakteriyel nükleik asit

15 LPS’nin Konak Mononükleer Hücrelerini Tetiklemesi
IL-4 IL-2 Antikor B hücresi T hücresi IFN-γ IL-10 IL-1 IL-6 IL-8 IL-6 Makrofaj IL-12 TNF-  NK hücresi IL-1 TNF- IFN-γ GM-CSF IL-3 LPS ya da Antijen G-CSF Kemik iliği Young LS, 2000

16 Hücrenin LPS Aracılığıyla Aktivasyonu
Karaciğer Nötrofil Gram-negatif bakteri LBP LPS BPI Protein LPS / LBP kompleksi LPS inaktivasyonu Makrofaj CD14 Hücre çekirdeği TNF-, IL1, IL2, IL6, IL8, PAF, IFN- Bone RC. Ann Intern Med 1991; 115:457-69

17 Sepsis Bilmecesi LPS Koagülasyon ve Kompleman Sistemi Aktivasyonu
Peptidoglikan Sitoplazma zarı Dış zar (LPS) Gram-Negatif Bakteri LPS Koagülasyon ve Kompleman Sistemi Aktivasyonu Sitokinler TNF-, IL-1, IL-6, IL-18, IL-12, IL-15, MIF, HMGB-1 Oksijen Radikalleri Superoksid ve hidroksil radikaller NO Kemokinler IL-8, MIP-1, MIP-1, MCP-1, MCP-3 Lipid Mediyatörler Tromboksan A2 PAF Prostaglandinler Lökotrienler Doku faktörü (TF) T Hücresi Ürünü IL-2, IFN- Adezyon Molekülleri ICAM, VCAM, ELAM, Selektinler Cohen J. Nature 2002; 420:885-91

18 Sepsis: Mediyatörlerin Etkileri
Sitokinler TNF-, IL-1, IL-6, IL-18, IL-12, IL-15, MIF, HMGB-1 Nötrofil, lenfosit, endotel aktivasyonu, koagülasyon/kompleman sistemi aktivasyonu, adezyon molekülleri, prostaglandin, nitrik oksid sentetaz, akut faz proteinleri, ateş Kemokinler IL-8, MIP-1, MIP-1, MCP-1, MCP-3 İnflamatuar hücrelerin mobilizasyonu ve aktivasyonu, makrofaj aktivasyonu Lipid Mediyatörler Tromboksan A2, PAF, Prostaglandinler, Lökotrienler Doku faktörü (TF) Vasküler endotel ve ekstrensek koagülasyon yolunun aktivasyonu, vazokonstriksiyon/vazodilatasyon Oksijen Radikalleri Süperoksid ve hidroksil radikaller NO Antimikrobik etki, vazokonstriksiyon/vazodilatasyon Cohen J. Nature 2002; 420:885-91

19 TNF-’nın Etkileri İnflamasyon: Ateş, lökosit mobilizasyonu
Kardiyovasküler: Takikardi, hipotansiyon, myokard depresyonu, kapiler kaçak, endotel değişiklikleri Merkezi Sinir Sistemi: Anoreksi, ateş, baş ağrısı Metabolik-Hormonal: Asidoz, kemik rezorpsiyonu, kaşeksiye giden katabolik durum, hipofiz ve stres hormonları yapımı Hematolojik: Eritropoez ve myelopoez inhibisyonu, lökopeni, DIC Renal: Oligürik böbrek yetmezliği, renal kortikal nekroz Young LS, 2000

20 Sepsiste Sitokinler Proinflamatuar TNF- IL-1 IL-8 IL-6 PAF
Antiinflamatuar IL-10 IL-4 sTNFR IL-1 Ra IL-13 Cavaillon JM, et al. Scand J Infect Dis 2003; 35:

21 ? Sepsiste Salgılanan Sitokin Profilleri Aktive CD4 T hücresi
farklı ve antagonist iki grup sitokinden birini salgılar: Patojenin türü İnfeksiyonun lokalizasyonu Bakteri inokulumunun büyüklüğü Hastanın komorbidesi, yaşı ve beslenmesi Sitokin genlerindeki polimorfizm Hücre ölüm şekli (nekrotik / apoptotik) Th1 (inflamatuar) ? Th2 (antiinflamatuar) Hotchkiss RS, Karl IE. N Engl J Med 2003; 348:138-50

22 Sepsisli Hastalarda İmmünolojik Yanıt
Meningokoksemili sağlıklı hasta Malnütrisyon ve divertiküliti olan yaşlı hasta Diyabet, kronik böbrek yetmezliği ve pnömonisi olan hasta Hiperimmün İmmün Durum Normal İyileşme Hipoimmün Hotchkiss RS, Karl IE. N Engl J Med 2003: 348(2):138-50 Ölüm Günler

23 Sepsiste Endotel Hasarı
Lipid Mediyatörler Tromboksan A2 PAF Prostaglandinler Lökotrienler Doku faktörü (TF) Sitokinler TNF-, IL-1, IL-6, IL-18, IL-12, IL-15, MIF, HMGB-1 Oksijen Radikalleri Süperoksid ve hidroksil radikaller NO Kemokinler IL-8, MIP-1, MIP-1, MCP-1, MCP-3 Endotel Hasarı Doku Faktörü (TF) PAI-1 Prokoagülan Etki

24 İnflamasyonun Koagülasyon ve Fibrinoliz Üzerindeki Etkileri
Faktör VIIIa Doku Faktörü Koagülasyon kaskadı Faktör Va TROMBİN Fibrin Fibrin ağı Endotel TAFI PAI-1 Bastırılmış Fibrinoliz IL-6 IL-1 TNF- Mikro- organizmalar Monosit Endogenous Activated Protein C has multiple mechanisms of action. The diverse effects of the endogenous protein include: Modulation of the inflammatory response to infection by: Inhibiting TNF- production by monocytes Blocking leukocyte adhesion to selectins Limiting the thrombin-induced inflammatory response within the microvasculature Antithrombosis by: Inhibition of coagulation Factors Va and VIIIa Preventing amplification of the coagulation process by downregulating thrombin generation Profibrinolysis by: Inhibiting plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) Limiting the generation of activated thrombin-activatable-fibrinolysis-inhibitor (TAFI) Nötrofil IL-6 İnfeksiyona İnflamatuar Yanıt İnfeksiyona Trombotik Yanıt İnfeksiyona Fibrinolitik Yanıt

25 Koagülasyon anormallikleri
Sepsiste Koagülopati İnflamasyon Mikrotrombüs oluşumu Organ yetmezliği İnfeksiyon Koagülasyon anormallikleri Mikrovasküler disfonksiyon  Protein C  F1+2  D-dimer  TAT Erken Bulgular   Protein C  F1+2 – aPTT/PT –/ fibrinojen –/ D-dimer –/ TAT –// trombositler Orta Dönemde Bulgular Ağır Dönemde Bulgular    Protein C  F1+2  aPTT/PT  fibrinojen  D-dimer  TAT  trombositler Sepsiste kogülopati seviyelerini belirleyen bir dizi diagnostik belirleyiciler vardır. Enfeksiyon veya travmaya bağlı en erken belirtiler koagülasyon anormalliklerine neden olabilecek düzeyde Protein C seviyelerindeki düşüş ve fibrindeki artıştır. Sepsis geliştiğinde Protein C’de azalma daha da belirginleşir ve fibrinojen seviyeleri yükselir. Bu değişikliklere trombosit sayısındaki anormallikler eşlik eder. Ve sonuçta mikrotrombüs oluşumu ve kaçınılmaz olarak mikrovasküler disfonksiyon gelişir. Ağır durumlarda zaten tehlikeli düzeyde düşen Protein C eksikliği daha da derinleşir ve fibrinojen ile trombosit sayılarının ikisi de azalır. – = değişiklik yok. Lorente et al. Chest. 1993;103:1536; Kidokoro et al. Shock. 1996;5:223; Mesters et al. Thromb Haemost. 1996;75:902; Mammen. J Antimicrob Chemother. 1998;41:A17; Mesters et al. (Basımda).

26 Koagülasyon İntrensek Yol Ekstrensek Yol (temas aktivasyonu)
(doku hasarı) kallikrein Doku faktörü (TF) XII XIIa XIII prekallikrein XI XIa VIIa VII IX IXa IXa + VIIIa TF + VIIa X Xa Va + Xa II (protrombin) IIa (trombin) XIII XIIIa Çözünür fibrin Fibrinojen Stabil fibrin

27 Sepsis: Homeostazın Bozulması
Pro-inflamatuar mediyatörler Endotel hasarı Doku faktörü (TF) sunumu Trombin yapımı   İnflamasyon  Koagülasyon  Fibrinoliz PAl-1  TAFI  Protein C  Homeostaz

28

29 Akut Böbrek Yetmezliği
YBB’ de mortaliteyi %30 artırmaktadır. Fizyoloji: Glomerüler filtrasyon perfüzyon basıncına bağlıdır. -60 mmHg’dan az: akımı azaltır, -Preglomerüler arteriollerde arteryel dilatasyon (prostoglandin) -Postglomerüler arteriollerde daralma (angiotensin II)

30 Akut Böbrek Yetmezliği
Böbrek perfüzyonu azaldığında; Proksimal tübüllerde reabsorbsiyonu artar. Suyun %90’ı reabsorbe edilir (Normalde %60) Distal tübüllerde sıvı azalır. Potasyum atılımı azalır. Tübüler hücreler, aerobik solunuma bağlıdır. Çıkan döngü iskemiye en hassas bölümdür.

31 ABY-Sepsis (1) ABY orta şiddetli sepsisli hastaların %19’unda, septik şoktaki hastaların %51’inde, ağır sepsisli hastaların %23’ünde görülür. Kan kültürü pozitif olan hastalarda septik şok varsa hastaların yaklaşık yarısında ABY gelişir. ABY ve sepsis birlikteliğinde mortalite %70’e çıkabilir (yalnızca ABY gelişen hastalarda %45). Ayrıca beraberinde ciddi tıbbi sorunlar da eşlik edebilmektedir.

32

33 Chest 2005

34 ABY-Sepsis (2) Sepsiste oluşan sitokin ile ilişkili NO sentezi sistemik vasküler direnci azaltır. Gelişen vasküler genişleme sepsiste ABY gelişmesine, mekanik ventilasyon gereksinimine eğilimi artırmaktadır ve mortalitenin artışına neden olmaktadır. Endotoksemi NO sentezini indükler. Sempatik sistemi etkileyerek, renin-angiotensin-aldosteron sistemini aktive ederek SSS’den AVP salınımını artırır. Bu renal sempatik sistemde ve angiotensin aktivitesindeki artış Na ve su retansiyonuna ve ABY’ye eğilime neden olur.

35 Sepsiste arteryel vazodilatasyon ve renal vazokonstriksiyon

36 ABY-Sepsis (3) Sepsis ve ABY ile endotoksemi non-kardiyojenik akciğer ödemine, hipoksiye ve mekanik ventilasyona gereksinimine neden olabilir. ARDS, MODS varlığında ventilasyon desteğinin uzaması mortaliteyi artırmaktadır. Hemofiltrasyon ile aşırı sıvı yüklenmesinin azaltılması amaçlanır. Bu da akciğer kapillerine hasar veren MV gereksinimini azaltabilir. Aynı zamanda ARDS’yi ve doku hipoksisini önler ve ölüm riskini azaltır.

37

38 Arginin vasopresin’in etkisi (AVP)
Sepsis ile ilişkili vazodilatasyona bağlı şokta arginin vazopresin’in baskılayıcısının uygulanması NEP ve angiotensin II gibi diğer vazopresör hormonların göreceli etkinsizliğine rağmen kan basıncını stabilize etmeye yardım edebilir. AVP aynı zamanda NO sentezini azaltır; sepsiste arteryel vazodilatasyon ve vazopresör direncini devam ettirir. AVP’nin NEP ve angiotensin II vazopresör hormonları ile sinerjistik olduğu bilinir, çünkü üç hormon da sitozolde kalsiyum konsantrasyonunda artmayı tetikleyen ortak hücre içi sinyal özelliğine sahiptir. Sepsiste AVP kullanmanın bir başka avantajı (sepsiste en önemli vazodilatasyon gelişen bölgeler; splantik alan, kaslar ve deri) çok sayıda V1a AVP reseptörü içeren damar yataklarıdır. NEP, yoğun bir şekilde glomerüler aferent arteriyolleri daraltır, filtrasyon basıncını düşürür ve böylece sepsiste ABY gelişimine katılır ve uzamasına neden olabilir. Buna karşın, AVP glomerüler eferent arteriyolleri daralttığı gösterilmiştir, bunun sonucunda filtrasyon basıncını artırabilir ve sonrasında GFH’yi artırabilir.

39 AVP’nin Etkisi Bunlara ek olarak sepsiste interstisyel myokardit, diyastolik disfonksiyon geliştiği bildirilmiştir. AVP splantik kompliyansı azaltan güçlü bir venokonstruktör olduğu için verilen fazla sıvı akciğerler dahil olarak daha çok merkezi olarak dağılır, sonucunda nonkardiyojenik akciğer ödemine (psödo-ARDS) neden olabilir. Sepsiste NO sentetaz indüksiyonu ve oksijen radikallerinin oluşması peroksinitritle ilişkili tubuler hasar, sistemik vazodilatasyon ve renal endotelyal NO sentetazın regülasyonuna yol açar. Endotoksemi, renal kortikal indüklenebilir NO sentetazı artırabilir, NO trombosit pıhtılaşması ile ilgili glomerüler mikrotombüs oluşumunu inhibe ederek ve cGMP aracılı vazodilatasyona neden olarak sepsiste artan sempatik sinir sitem aktivitesi ve angiotensin II aktivitesi karşı davranır.

40

41 Renal Replasman (1) Sepsis ve ABY’li hastalar hiperkataboliktir.
Hiperkatabolik olan ve ABY gelişen hastalarda diyalizin uygulama sıklığının artırılmasını destekleyen çalışmalarda sağkalım üzerine olumlu etkileri olduğu bildirilmiştir. Örneğin SVA’sı olan, rabdomyolizi olan ve ABY’si olan hastalarda sık hemodiyaliz ile periton diyalizi karşılaştırılmıştır ve hemodiyaliz yapılan hastalarda sağkalım oranı yüksektir. Aynı şekilde sıtmaya ve diğer infeksiyonlara sekonder ikincil olarak gelişen ABY’li hastalarda hemofiltrasyonun periton diyalizinden daha yüksek oranda sağkalım hızına sahip olduğu gösterilmiştir. Sürekli renal replasman tedavisi ile sitokinlerin ortamdan uzaklaştırılması ABY ve sepsisin tedavisinde olumlu etkisi olduğu kanıtlanmıştır.

42 Sonuç ABY sepsis ve septik şokun yaygın bir komplikayonudur.
Sepsisle ilişkili ABY’si olan hastalarda mortalitesi sepsis olmayan ABY’li hastalardan yüksektir.

43 ABY ile İlişkili Sepsis Gelişimini Önleme
AVP ve hidrokortizon (7 gün süre her 6 saatte bir 50 mg) uygulanması vazopresöre dirençli hipotansiyon tedavisinde etkili olmaktadır (duyarlığı artırmaktadır) ve septik şokta ABY gelişme olasılığını azaltmaktadır. Sepsis hastalarında erken tedavi prerenal azotemiden akut tubuler nekroza kadar klinik tabloyu önleyebilir. Kan şekerinin 145 mg/dl’nin altındaki değerler, ABY, ÇOYS ve ölüm insidansını azaltmaktadır. Aktive protein C, glomerüler ve mikrovasküler trombüslü DİK’i azaltabilir ve sonucunda mortaliteyi azaltabilir.

44

45 Sepsiste Güncel Tanı Bilgileri
Intensive Care Medicine (2008) 34:17-60 Crit Care Med 2008; 36(1)

46 Grade A: Randomized controlled trial (RCT)
Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) System Grade A: Randomized controlled trial (RCT) Grade B: Downgraded RCT or upgraded observational studies Grade C: Well-done observational studies Grade D: Case series or expert opinion RATING SCHEME FOR THE STRENGTH OF THE RECOMMENDATIONS Grade 1 (Strong): A recommendation in favor of an intervention reflects that the desirable effects of adherence to a recommendation (beneficial health outcomes, less burden on staff and patients, and costs savings) will clearly outweigh the undesirable effects (harms, more burden and greater costs). Grade 2 (Weak): A recommendation in favor of an intervention indicates that the desirable effects of adherence to a recommendation probably will outweigh the undesirable effects, but the panel is not confident about these tradeoffs-either because some of the evidence is low-quality (and thus there remains uncertainty regarding the benefits and risks) or the benefits and downsides are closely balanced.

47 Mortaliteyi en fazla artıran faktörler
Solunumsal > abdominal > uriner Nozokomiyal infeksiyon Hipotansiyon, anüri Enterokok veya mantar izolasyonu Gram-negatif bakteriyemi, polimikrobik Ateşin 38°C’nin altında olması 40 yaşın üzerindeki hastalar Altta yatan hastalıklar: Siroz, malignite

48 -İki ve üzerinde KK alınmalı
Tanı A-Antibiyotik önce kan kültürü alınmalı, antibiyotik uygulanmasını belirgin olarak geciktirmemelidir (1C). -İki ve üzerinde KK alınmalı -Bir veya üzerinde KK perkutan olarak alınmalı -48 saat yerinde takılı olan damar yolundan tek şişe alınmalı -Klinik olarak uygun ise diğer odaklardan alınmalıdır. B-Tanıyı doğrulayacak görüntüleme yöntemini kullan ve odaklardan örnekleme olasılığı varsa incele (1C) Intensive Care Medicine (2008) 34:17-60 Crit Care Med 2008; 36(1)

49 Rutin Laboratuvar Çalışmalar
Tam Kan sayımı, PY ® 6 saatte bir tekrar Kan Biyokimyası ® 6 saatte bir tekrar Laktat düzeyi ® Her saat, 4 kez Kan kültürleri PT, PTT, INR Tam İdrar, İdrar Kültürü, CRP, PCT Kan Kültürü: Antibiyotik başlamadan

50 Antibiyotik Tedavisi 1-Antibiyotik hemen başlanmalı ve ağır sepsis (ID) ve septik şok (IB) tanısının ilk saatlerinde başlanmalıdır. 2-Geniş spektrumlu antibiyotik bir veya birden fazla ajana karşı etkili ve infeksiyon dokusuna iyi penetre olabilecek bir seçenek olmalıdır (IB). 3-Bu seçenek toksik olmamalı, direnç sorunu oluşturmamalı ve maliyeti düşük olmalıdır (IC). 4-Pseudomonas infeksiyonlarında kombine tedaviyi tercih etmeli (2D). 5-Nötropenik hastada kombine tedaviyi tercih edilmeli (2D). 6-Kombinasyon tedavileri 3-5 günden daha uzun devam etmemeli, deeskalasyona gidilmelidir (2D). 7-Tedavi süresi tipik olarak 7-10 günle sınırlı olmalı, eğer yanıt yavaş gelişmiş ise infeksiyon drene edilebilir değilse veya immünolojik yetersizlik varsa uzatılmalıdır (2D). 8-Neden eğer infeksiyon dışı çıkarsa antibiyotiği kes. Intensive Care Medicine (2008) 34:17-60 Crit Care Med 2008; 36(1)

51 YBB’de ağır sepsiste empirik antibiyotik tedavisi: Doğru tercih, doğru zaman?
14 YBB, 2514 septik şoklu hasta Sağkalım için en güçlü gösterge: Uygun/zamanında antibiyotik tedavisinin Birinci saatte etkin antibiyotik: %79.9 sağkalım Sonraki 6 saatte (gecikme): sağkalımı her saat için %7.6 oranında düşürmektedir. Sepsisli hastaların yaklaşık %50’si ilk 6 saat içinde uygun antibiyotik tedavisini almaktadır. Kumar A. et al. Crit Care Med 2006: 34

52 Sepsiste Empirik Antibiyotik Tedavisi
İnfeksiyonun olası kaynağı Gram boyama sonuçları Olası mikroorganizmalar Hastane mikrobiyal florasının direnç durumu Konakçının durumu immunosupresyon (nötropeni, immunosupresif tedavi) allerji renal fonksiyon hepatik fonksiyon gebelik

53 Odak Kontrolü 1-Anatomik bölge olabildiğince hızlı şekilde kontrol altına alınmalı (1C) ve başlangıcından itibaren 6 saat içinde (1D). 2-Başarılı olarak başlangıçta uygulanan resüsitasyondan sonra odak kontrol önlemlerini uygula (İnfekte pankreas nekrozu- geciktirilebilir) (2B). 3-Eğer potansiyel olarak infeksiyon riski varsa damar içi araçları çıkartılmalıdır (1C). Intensive Care Medicine (2008) 34:17-60 Crit Care Med 2008; 36(1)

54 Sıvı Replasmanı 1-Kristalloid (20 ml/kg) veya kolloid kullanarak sıvı verilmelidir (1B). 2-Hedef CVP’yi ≥ 8mmHg (eğer MV’li hasta ise ≥12mmHg) (1C). 3-Hemodinamik denge sağlanırken sıvı denge yöntemi (Fluid challenge) kullanılmalı (1D); bu amaçla 30 dakikanın üzerinde 1000 ml kristalloid veya ml kolloid verilmelidir .Daha hızlı olarak ve bol volümler sepsisin indüklediği doku hipoperfüzyonununda gerekebilir (1D). 4-Sıvı uygulama hızı eğer kalp dolum basınçları eşlik eden hemodinamik gelişme birlikteliği yoksa azaltılmalıdır (1D). Intensive Care Medicine (2008) 34:17-60 Crit Care Med 2008; 36(1)

55 Vazopresör Tedavi 1- MAP ≥ 65mmHg. sürdürülmelidir (1C).
2-NA veya dopamin vazopresör olarak (SVK’dan) ilk tercih edilen ilaç olmalıdır (1C). 3-Adrenalin, fenilefrin veya vazopressin septik şokta ilk ilaç (Vp olarak) tercih edilmemelidir (2C). 4-Vazopressin 0.03 ünite/dakika noradrenaline eşdeğer katkı yapması beklentisi ile noradrenaline eklenebilir. 5-Kan basıncı noradrenalin veya dopamine zayıf yanıtlı olduğunda adrenalin septik şokta ilk alternatif olarak kullanılabilir (2B). 6-Böbrekleri koruma amacıyla düşük doz dopamin kullanılmamalı (1A). 7-Vazopresör gerektiren hastalarda acil olarak arteryal kateter yerleştirilmelidir (1D). Intensive Care Medicine (2008) 34:17-60 Crit Care Med 2008; 36(1)

56 Steroid 1-Erişkinlerde septik şokta hipotansiyon yeterli sıvı ve vazopresöre zayıf yanıt veriyorsa IV hidrokortizon düşün (2C). 2-Septik şoktaki hastaya ve hidrokortizon alması zorunlu hastaya ACTH stimülasyon testi uygulama (2B). 3-Hidrokortizon dekzametazona tercih edilmelidir 4-Vazopresörlere ihtiyaç kalmadığı anda steroid tedavisi kesilebilir. 5-Hidrokortizon dozu 300 mg/gün (1A). 6-Şok olmadığında steroid kullanılmamalıdır (1D). Intensive Care Medicine (2008) 34:17-60 Crit Care Med 2008; 36(1)

57 Rekombinan Human-activated Protein C
1-Sepsise bağlı organ yetersizliği geliştiğinde (APACHE II ≥ 25 veya çoklu organ yetersizliği olması durumunda) ve yüksek ölüm riski varsa ve kontrendikasyon yoksa rhAPC düşünülmelidir (2B, 2C-postop hastalarda). 2-APACHE II 20 ise veya bir organ yetersizliği varsa ve ölüm riski düşük ise önerilmez. Intensive Care Medicine (2008) 34:17-60 Crit Care Med 2008; 36(1)

58 Rekombinan Human-activated Protein C
Aktif iç kanama Son 3 ayda beyin kanamasına bağlı felç Son 2 ayda intarkraniyal / intraspinal cerrahi Travma Epidural kateter Kafa içi kitle Hipersensitivite

59 Renal Replasman Tedavisi
Aralıklı hemodiyaliz ve sürekli venövenöz hemofiltrasyon yapılabilir. Hemodinamik olarak stabl olmayan hastalarda sürekli venövenöz hemofiltrasyon daha kolay yönetilebilir. Glukoz kontrolü IV insülin ile hemen kontrol altına alınmalı, normal veya 150 mg/dl dolayında olması sağlanmalıdır. Hasta stabl olana kadar 1-2 saatte bir, stabl olduktan sonra 4 satte bir kontrolu yapılmalıdır.

60 İnfeksiyonun Non-spesifik Göstergeleri
Lökositoz ve sola kayma 5 Hastanede yatan hastalarda sepsis tanısında duyarlılığı düşük, prognozda etkili 60

61 İnfeksiyonun Non-spesifik Göstergeleri
Prokalsitonin ve CRP İnflamatuvar yanıtın derecesiyle korele, tedavi izleminde yararlı CRP>50 mg/L %98.5 duyarlı, %75 özgün (Povoa et al. Inten Care Med 1998;24:1052). PCT >1.5 ng/ml %100 duyarlı, %72 özgün. (deWerra et al. Crit Care Med 1997;25:607) PCT daha çabuk yükselir ve düşer; düzey sepsisin ağırlığıyla korele

62

63 Mikrobiyolojik İncelemeler
Kan kültürleri

64 Mikrobiyolojik İncelemeler
Gram boyama

65 Miktar, zaman, transport, asepsi tekniği Ateş başlangıcında 3-4 kültür
2-3 kan kültürü/septik epizod 1 KÜLTÜR = mL, TEK BÖLGE, TEK SEFER 20-40 ml (<1-10 cfu/ml), üşüme-titreme, oda ısısı, alkol-iyot (30-60 sn) Periferik venöz kateterden alma Hepsini kateterden alıyorsan, en yeni takılandan Tedavi sonrası saat, 2 tane yeterli Zaman farkı, seri kültür: Endovasküler İnfeksiyon O’Grady NP, et al. Crit Care Med 2008

66 Uygun olmayan tedavinin sepsise bağlı mortalite üzerine etkisi
RR: 2.8 p < .001 OR: 8.14 p < .0007 OR: 1.8 p < .001 1) Harborth S. Am J Med.2003:115:529-55: N: 904, 70% severe sepsis, 23% inappropriate therapy 2) İbrahim EH. CHEST 2000;118,1:146-55: N: 492, 30% inappropriate therapy 3) Garnacho-Montero J. Crit Care Med 2003:31:12: : N: 408, 17% inappropriate therapy, 70% severe sepsis

67 Sepsis Tedavi İlkeleri
Hemodinamik destek İnfeksiyonun eradikasyonu Yoğun bakım ünitesi – Organ disfonksiyonu desteği Hedefe yönelik mediatör kullanımı: kortikosteroid, rekombinan human aktive protein C

68

69

70

71 Ann Int Med 2003;132:502-5

72 İLK 2 SAAT PROTOKOLÜ Kan Kültürü Iv. Geniş Spektrumlu Antibiyotik
Iv. Sıvı Mesane Kateterizasyonu SVK ve SVB Monitorizasyonu Laktat ve Kan Basıncı İzlemi Santral Venöz O2 Saturasyonu-Monitorize Et Glukoz Monitorizasyonu İdrar Çıkımı (≥0.5 mL/kg/h) Vazopresör, İnotrop İnfeksiyon Kaynağı

73 İlk 6 saat İşlemleri: 1-Hipotansiyonu veya serum laktatı 4 mmol/L’nin üzerinde ise hemen sıvı ver; YBB’ye hemen haber verilmelidir (1C). 2-Resüsitasyonda hedefler (1C); 3-SVP 8-12 mmHg, MAP ≥ 65 mm Hg, idrar çıkışı ≥ 0.5 mL.kg-1.saat, santral venöz oksijen satürasyonu ≥ %70 veya mikst venöz ≥ %65% 4-Venöz oksijen satürasyonunda amaç elde edilemezse sıvı verilmesi düşünülmeli Eritrosit verilebilir (htc %30 üzerinde olması isteniyorsa ve/veya dobutamin infüzyonu maksimum 20 mikrog/kg/dak. 5-MV’li hatalarda CVP mmHg olmalıdır. Intensive Care Medicine (2008) 34:17-60 Crit Care Med 2008; 36(1)

74 “Sepsis Resusitasyon Demetlerinin Uygulanması”: İlk 6 saatte yapılması gerekenler

75

76

77

78