Pulmoner Hipertansiyon Kronik Tromboembolik PHT Kor Pulmonale

... konulu sunumlar: "Pulmoner Hipertansiyon Kronik Tromboembolik PHT Kor Pulmonale"— Sunum transkripti:

1 Pulmoner Hipertansiyon Kronik Tromboembolik PHT Kor Pulmonale
Prof.Dr.Mehmet Birhan YILMAZ Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD, Sivas 2012, Dönem-4 ESC Akut pulmoner emboli kılavuzu. ESC Pulmoner hipertansiyon kılavuzu.

2 Öğrenim Hedefleri PHT: Tanımı Sınıflandırması Tanısal algoritma
Vazoreaktivite Tedavi Kor Pulmonale Tanım-Tedavi

3 Pulmoner HİPERTANSİYON

4 Pulmoner Hipertansiyon
PHT, dinlenme halinde sağ kalp kateterizasyonu (SKK) ile değerlendirilen ortalama pulmoner arter basıncında (PAB) ≥25 mmHg artış şeklinde tanımlanmıştır Son dönemlerde mevcut veriler yeniden değerlendirildiğinde dinlenme sırasında ölçülen normal ortalama PAB değerinin 14±3 mmHg, normalin üst sınırının ise ~20 mmHg olduğu gösterilmiştir Egzersiz ortalama PAB değerinin >30 mmHg olması şeklindeki görüş terk edilmiştir. Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH, 1. grup), akciğer hastalıklarına bağlı PH, kronik tromboembolik PH ya da seyrek görülen diğer hastalıklar gibi başka prekapiller PH nedenleri olmaksızın prekapiller PH ile ayırt edilen bir klinik durumdur . PAH’ın benzer klinik tablolarla ve akciğer mikrodolaşımında neredeyse aynı patolojik değişikliklerle seyreden farklı formları bulunmaktadır

5 PHT’nin hemodinamik tanımları

6 Pulmoner Hipertansiyon Klinik Sınıflaması ESC-ERS,2009
1. PAH 1.1 Idiyopatik PAH 1.2 Kalıtımsal (HPAH) 1.3 İlaç ve toksinlere bağlı PAH 1.4 İlişkili hastalıklar: 1.4.1 Bağ dokusu hastalıkları 1.4.2 HIV infeksiyonu 1.4.3 Portal hipertansiyon 1.4.4 Konjenital kalp hastalığı 1.4.5 Şistosomiyazis 1.4.6 Kronik hemolitik anemi 1.5 Yenidoğan persistan pulmoner hipertansiyonu 1’.PVOH ve/veya PKH 2004 sınıflamasında ve alt başlıklarıyla Grup-1 PAH altında sınıflanan PVOH (pulmoner veno-oklusif hastalık) ve PKH (pulmoner kapiller hemanjiomatoz) yeni kılavuzda 1' olarak sınıflanmıştır. Bunlar sınıflaması zor hastalıklardır, İPAH ile ciddi benzerlikler göstermelerine rağmen belirgin farklılıklar da gösterebilmektedirler (septal venülleri tutan tıkayıcı tarzda fibrotik lezyonlar, kapiller proliferasyon, pulmoner ödem,alveoler kanama, lenfatik dilatasyon vs gibi). Bu nedenle ayrı bir kategori olmaları fakat iPAH'dan tamamen farklılaştırılmamaları düşünülerek 1' olarak sınıflanmıştır. Grup 1 = PAH Grup 1’ = Pulmoner Veno Oklüzif Hastalık ve/veya Pulmoner Kapiller Hemanjiomatosiz Grup 2 = Sol kalp hastalığıyla ilişkili PH Grup 3 = Akciğer Hastalıklarına bağlı PH / hipoksemi Grup 4 = Kronik trombo-embolik pulmoner hipertansiyon Grup 5 = Sebebi Bilinmeyen/multifaktörel PH ESC-ERS Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension (European Heart Journal 2009;doi: /euheartj/ehp297)

7 Pulmoner Hipertansiyon Klinik Sınıflaması ESC-ERS,2009
2. Sol kalp hastalığıyla ilişkili PH 3. Akciğer Hastalıklarına bağlı PH / hipoksemi 4. Kronik trombo-embolik pulmoner hipertansiyon 5. Sebebi bilinmeyen/ Multifaktöriyel PH 5.1 Hematolojik bozukluklar 5.2 Sistemik bozukluklar, vaskülit, sarkoidoz... 5.3 Metabolik bozukluklar: Gaucher, tiroid hastalıkları 5.4 Diğer: Tümörel obstruksiyon, diyalize bağlı 2004 sınıflamasında ve alt başlıklarıyla Grup-1 PAH altında sınıflanan PVOH (pulmoner veno-oklusif hastalık) ve PKH (pulmoner kapiller hemanjiomatoz) yeni kılavuzda 1' olarak sınıflanmıştır. Bunlar sınıflaması zor hastalıklardır, İPAH ile ciddi benzerlikler göstermelerine rağmen belirgin farklılıklar da gösterebilmektedirler (septal venülleri tutan tıkayıcı tarzda fibrotik lezyonlar, kapiller proliferasyon, pulmoner ödem,alveoler kanama, lenfatik dilatasyon vs gibi). Bu nedenle ayrı bir kategori olmaları fakat iPAH'dan tamamen farklılaştırılmamaları düşünülerek 1' olarak sınıflanmıştır. Grup 1 = PAH Grup 1’ = Pulmoner Veno Oklüzif Hastalık ve/veya Pulmoner Kapiller Hemanjiomatosiz Grup 2 = Sol kalp hastalığıyla ilişkili PH Grup 3 = Akciğer Hastalıklarına bağlı PH / hipoksemi Grup 4 = Kronik trombo-embolik pulmoner hipertansiyon Grup 5 = Sebebi Bilinmeyen/multifaktörel PH ESC-ERS Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension (European Heart Journal 2009;doi: /euheartj/ehp297)

8 PAH’a neden olan ilaç-toksinler

9 PAH'ın İnsidansı iPAH: PAH-Bağ dokusu hastalığı:
Yılda, milyonda ~1–8 kişi PAH-Bağ dokusu hastalığı: Hastaların ~ %5 - 40'ını etkilemektedir PAH-Konjenital kalp hastalığı: Küçük-orta VSD’li hastaların % 3’ünde, Büyük VSD’li hastaların % 50’sinde PAH gelişir Rapor edilenden daha sık olduğu düşünülmektedir PAH'ın insidansı konusunda konservatif tahminler iPAH'ın yılda milyon kişi başına yaklaşık 1–2 kişiyi etkilediğine işaret etmektedir.1 Bununla birlikte, daha yakın zamanlı kayıt çalışmaları bunun gerçekte olandan daha düşük bir tahmin olabileceğine ve insidansın daha yüksek, yılda milyon kişi başına yaklaşık 7–8 vaka düzeyinde olabileceğine işaret etmektedir. Bağ dokusu hastalığına sekonder PAH'ın yılda milyon kişi başına yaklaşık 5–6 kişiyi etkilediği düşünülmektedir Bununla birlikte, hastalığın düşük sıklığı, sıklıkla ortaya koyduğu non-spesifik prezentasyon ve tanı konusundaki güçlükler nedeniyle PAH muhtemelen gerçekte olandan az teşhis edilmekte ve bildirilmektedir ve bu da insidans konusunda kesin bir hesaplama yapılmasını güç hale getirmektedir. 1Taichman et al, Clin Chest Med 2007; 2Peacock et al, Eur Resp J 2007; 3McGoon et al. Chest 2004; 4 Granton JT Cardiol Clin 2002

10 Farklı PAH tiplerinde prognoz
1 0.9 0.8 Konjenital KH 0.7 0.6 Sağkalım (%) 0.5 İdiyopatik (İPAH) 0.4 Bağ Doku. Hast PAH tiplerinden bağımsız olarak prognozu çok kötü bir hastalıktır. Fakat tiplerine göre incelendiğinde KKH bağlı PAH diğer tiplere göre daha iyi bir prognoza sahipken BDH-PAH prognozu en kötü olan tiplerindendir. 0.3 0.2 HIV 0.1 1 2 3 4 5 İzlem yılı McLaughlin VV, et al. Chest 2004; 126: 78S-91S

11 Prognoz kötü Akciğer Ca WHO Sınıf IV PAH 6 ay Kolorektal Ca Meme Ca
Prostat Ca The natural history of PAH is extremely poor. Median survival in Sınıf I & II patients is 4.9 years, in Sınıf III patients is 2.6 years, and in Sınıf IV patients it is only 6 months. Mortality rates are extremely high, comparable to advanced cancer, especially in patients with WHO Sınıf III or IV PAH. Therefore, it is important to treat patients early with therapy that can change the course of disease. Note: Annual screening of patients at high risk for developing PAH (i.e., SSc patients) is recommended in order to be able to initiate early treatment. (Barst RJ et al, JACC 2004, 43: 40S-47S:) 2.6 yıl WHO Sınıf III PAH 4.9 yıl WHO Sınıf I - II PAH 1 2 3 4 5 6 Survi (yıl) D’Alonzo et al. Ann Internal Med 1991; Kato et al. Cancer 2001

12 PHT patolojisi PHT alt tiplerini patolojik olarak ayırt etmek mümkündür. Ancak invazif olduğu için büyük oranda terk edilmiştir. PAH: patolojik lezyonlar özellikle distal pulmoner arterleri (<500 μm çapındaki) etkiler. Bunlar medial hipertrofi, intimada proliferatif ve fibrotik değişiklikler (konsantrik, eksantrik), orta şiddette perivasküler enflamatuar infiltrasyonlarla seyreden adventisyal kalınlaşma, kompleks lezyonlar (pleksiform, dilate lezyonlar) ve trombotik lezyonlarla ayırt edilir. Genellikle pulmoner venlerde tutulum yoktur. Sol kalp hastalığına bağlı PH: Bu gruptaki patolojik değişiklikler pulmoner venlerde genişleme ve kalınlaşma, pulmoner kapiller dilatasyon, interstisyel ödem, alveoler kanama ve lenf damarlarında ve lenf nodlarında genişleme ile ayırt edilir. Distal pulmoner arterlerde medial hipertrofi ve intimal fibrozis gelişebilir. Akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksiye bağlı PH: Bu olgulardaki patolojik değişiklikler arasında distal pulmoner arterlerde medial hipertrofi ve intimal obstrüktif proliferasyon yer alır. Amfizemli ya da fibrotik alanlarda damar yatağında farklı ölçülerde bir tahribat da gözlemlenebilir.

13 KTEPH: Patolojik lezyonlar elastik pulmoner arterlerde media tabakasına sıkıca tutunarak normal intimanın yerine geçen organize trombüslerle ayırt edilir. Bunlar lümeni bütünüyle tıkayabileceği gibi, farklı derecelerde darlık, ağ (web) ve bantlar da oluşturabilir. İlginç bir bulgu olarak, tıkalı olmayan alanlarda PAH’tan ayırt edilemeyen bir pulmoner arteriyopati (pleksiform lezyonlar da dahil olmak üzere) gelişebilir. Tam tıkanmaların distalinde kalan alanların hiç değilse kısmen reperfüzyonunu sağlamak üzere sistemik dolaşımdan (bronşiyal, kostal, diyafragmatik ve koroner arterlerden) kollateral damarlar gelişebilir.

14 PAH gelişimindeki mekanizmalar
Endotelin mekanizması Nitrik oksit mekanizması Prostasiklin mekanizması Vazodilatasyon ve antiproliferasyon Düz kas hücreleri Damar lümeni Endotel hücreleri Endotelin reseptörü A Endotelin reseptörü B Endotelin-1 Nitrik oksit Prostasiklin (prostaglandin I2) Pre-proendotelin Proendotelin Prostaglandin I2 Araşidonik asit L-arginin L-sitrullin Fosfodiesteraz tip 5 cGMP Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörü Eksojen nitrik oksit Prostasiklin türevleri cAMP Endotelin reseptör antagonistleri Endotel kaynaklı vazoaktif faktörler birlikte işlev göstererek normal vasküler tonüsün idamesini sağlar. PAH ve PAH'ın tedavisi konusundaki spesifik bilgilerimiz açısından en anlamlı mekanizmaların üçü endotelin, nitrik oksit ve prostasiklin mekanizmalarıdır. Bununla birlikte, PAH'da endotel hücrelerinden kaynaklanan ve her biri PAH'ın gelişiminde bir rol oynuyor olabilecek bir dizi başka vazoaktif maddenin sentezlendiği ve salıverildiği de gözlemlenmiştir ve bu maddeler şunları içermektedir: tromboksan A2 (TxA2) serotonin (5-HT) vazoaktif intestinal peptid (VIP) vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) Humbert. NEJM 2004;351:1425–1436 Humbert. NEJM 2004

15 PAH’da Semptomlar Dispne Angina Senkop Ödem Raynaud fenomeni
Yorgunluk, sersemlik ve çarpıntının eşlik ettiği egzersiz dispnesi en sık izlenen başlangıç semptomudur. Daha sonra, göğüs ağrısı (koroner arter hastalığından ayrılamayabilir), tekrarlayıcı senkop, öksürük gibi non-spesifik semptomlar görülebilir. Ödem Raynaud fenomeni

16 NYHA Fonksiyonel Sınıflama
Sınıf I Pulmoner hipertansiyonu olan, ancak buna bağlı fiziksel aktivite kısıtlanması olmayan hastalar. Olağan fiziksel aktiviteler beklenenin üzerinde dispne ya da halsizlik, göğüs ağrısı ya da bayılma hissine neden olmaz. Sınıf II Pulmoner hipertansiyonu olan ve buna bağlı hafif fiziksel aktivite kısıtlanması olan hastalar. Hasta dinlenme sırasında rahattır. Olağan fiziksel aktiviteler beklenenin üzerinde dispne ya da halsizlik, göğüs ağrısı ya da bayılma hissine neden olur. Sınıf III Pulmoner hipertansiyonu olan ve buna bağlı belirgin fiziksel aktivite kısıtlanması olan hastalar. Hasta dinlenme sırasında rahattır. Olağan düzeyin altında fiziksel aktivite beklenenin üzerinde dispne ya da halsizlik, göğüs ağrısı ya da bayılma hissine neden olur. FS II hastaların günlük aktivitelerini gerçekleştirirken, FS III hastalar günlük aktivitelerini gerçekleştirmeleri mümkün değildir. Sınıf IV Pulmoner hipertansiyonu olan ve semptomlar gelişmeden hiçbir fiziksel aktivitede bulunamayan hastalar. Bu hastalarda sağ kalp yetersizliği bulguları vardır. Dispne ve/veya halsizlik dinlenme sırasında bile gözlemlenebilir. Her türlü fiziksel aktivitede rahatsızlık artar. ESC-ERS Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension (European Heart Journal 2009;doi: /euheartj/ehp297)

17 Fizik Muayene P2 de sertleşme Patolojik Çiftleşme TY üfürümü
PY üfürümü Sağ Ventriküler S3 Juguler venöz dolgunluk Hepato Juguler Reflü Hepatomegali Periferik Ödem Siyanoz

18 Kan Testleri ve İmmünoloji
Rutin Biyokimya Hemogram TFT ANA, Anti Scl-70 Skleroderma Anti Centromer ak CREST RF Romatoid Artrit Anti- R0, Anti-La Sjorgen Anti Jo Dermatomyozit/Polimiyozit Anti-U1-RNP Mixt bağ doku Hastalığı

19 PAH'daki EKG değişiklikleri
Sağ eksen sapması R dalgası Ters T dalgası Yüksek P dalgası EKG'de sağ atriyal (Sağ A) ve sağ ventriküler (Sağ V) büyüme ve hipertrofi işaretlerini tespit etmek mümkündür. EKG'de, Sağ V hipertrofiye ilişkin işaretler PAH'da sık görülen bir bulgudur; bunlar yüksek R dalgalarını, sağ eksen sapmasını ve artmış P dalgası genliğini içermektedir. Bununla birlikte, bu değişiklikler Sağ V hipertrofiyi gösteren değişikliklerdir ve kendi başlarına PAH açısından diyagnostik değildir. EKG anormallikleri tüm PAH'lı hastalarda tespit edilemeyebilir ve normal bir EKG ağır PAH varlığının dışlanmasını sağlamaz. Bu nedenle ilave testlere gereksinim vardır. Sağ V = sağ ventrikül

20 TELE % 90 hastada anormal Ana pulmoner arterler/Hiler Bölgede belirginleşme Retrosternal boşlukta daralma Hiler Torasik indeksin % 38 den büyük olması Sağ inen pulmoner arter çapı > 16 mm Sol inen pulmoner arter çapının > 18 mm

21 PAH'da AC filmi Sağ V büyümesi Normal
Bir PAH hastasının göğüs filmi ya da röntgeni sıklıkla kardiyomegali (kalpte büyüme) ve yanı sıra pulmoner arterlerde belirginleşme ortaya koyar. PAH'da periferal akciğer bölgeleri normal olduğundan, pulmoner ödeme (pulmoner venöz konjesyon) ilişkin hiçbir kanıt mevcut değildir. Lateral röntgende sternum (göğüs kemiği) arkasında bir "dolgunluk" olarak görülen sağ ventrikül (Sağ V) büyümesi varlığı sağ ventriküler büyümeye işaret etmektedir. Normal Kardiyomegali ve pulmoner arterlerde büyümeye ilişkin kanıtla birlikte PAH

22 PAH’da Tanısal Yaklaşım
Öykü Fizik Muayene Akciğer Filmi Kan Testleri EKG İkinci kalp sesinin pulmoner bileşeninin şiddetlenmesi Pansistolik üfürüm Sağ ventriküler gallop Periferik ödem Asit Soğuk ekstremiteler Rutin biyokimya Rutin hematoloji Otoimmun tarama Tiroid fonksiyonu Hepatit serolojisi HIV Kan gazları Dispne Anjina Senkop Ödem Genişlemiş pulmoner arter Genişlemiş sağ ventrikül Sağ eksen sapması Sağ ventrikül hipertrofisi T dalgası değişiklikleri Solunum Fonksiyon Testi PAH’DAN ŞÜPHELENİNİZ ! PAH tanısı bir basamaklar dizisini içerir. Bir PAH riski mevcut olup olmadığının belirlenmesi öykü ve fizik muayene ile olur. İlk non-invazif testler sonucunda PAH mevcut olmasının muhtemel olup olmadığı belirlenebilir. Şüphe varsa sağ kalp ekosu istenmelidir. Ekokardiyografi İSTEYİNİZ !

23 Ekokardiyografik triküspit kaçak hızı ve SPAB ölçümleriyle göreceli PH ön tanısı
Ekokardiyografik tanı: PH olası değil Triküspit regürjitasyon hızı ≤ 2.8 m/sn , sPAB ≤ 36 mmHg , Başka PH eko bulgusu yok Ekokardiyografik tanı: PH olası Triküspit regürjitasyon hızı ≤ 2.8 m/sn , sPAB ≤ 36 mmHg , Başka PH eko bulgusu var Triküspit regürjitasyon hızı 2.9 – 3.4 m/sn , sPAB mmHg, Başka PH eko bulgusu var/yok Ekokardiyografik tanı: PH kuvvetle olası Triküspit regürjitasyon hızı > 3.4 m/sn , sPAB > 50 mmHg Triküspit regürjitasyon hızı ≤2.8 m/sn, sPAB’ın ≤ 36 mmHg olduğu ve PH çağrıştıracak başka bir EKO bulgusunun olmadığı durumda, hastada PH olma ihtimali son derece zayıftır. Triküspit regürjitasyon hızı >3.4 m/sn, sPAB’ın > 50 mmHg olduğu durumda, üstelik bir de PH çağrıştıracak başka bir EKO bulgusu da eşlik ediyorsa, hastada PH olma ihtimali son derece kuvvetlidir. Bu iki durumun arasında kalan ölçümlerde, PH olasılığı söz konusudur ve yol gösterici olan PH çağrıştıracak başka bir EKO bulgusunun varlığı, hastanın Grup-1 PAH risk grubunda olup olmadığı ya da semptomlarının olup olmadığıdır. Hastanın ek bir EKO bulgusu varsa, hasta Grup-1 PAH risk grubundaysa ya da dispneik semptomlar sergiliyorsa bu ara grup hastalarda SKK yapılması düşünülebilir. Her 3 durum da söz konusu değilse bu hastaların EKO ile takibi önerilmektedir. PH çağrıştıracak diğer EKO bulguları: Sağ ventrikül ejeksiyonunun pulmoner artere akselerasyon zamanının kısalması, sağ kalp odacıklarının genişlemesi, interventriküler septumda anormal şekil ya da hareket, sağ ventrikül duvar kalınlığının artması ve ana pulmoner arterde dilatasyon ESC-ERS Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension (European Heart Journal 2009;doi: /euheartj/ehp297)

24 Tedavi seçimi için yönlendiricidir.
PH altın standard tanı yöntemi: Sağ Kalp Kateterizasyonu Right heart catheterization is mandatory to establish a diagnosis of PAH and exclude other causes. PAH is associated with a marked vasculopathy in the pulmonary vasculature, increased PVR and subsequent hypertrophy of the right ventricle. The hemodynamic definition of PAH is shown in the slide. Important to note that PCWP is normal and in early disease, increase in mPAP is more pronounced during exercise. In PAH, increased PVR is an important hemodynamic parameter, however, PVR can not be measured directly, but is derived from CI and mPAP. Tanıyı doğrulamak, hastalığın şiddetini ve prognozu belirlemek için şarttır. Tedavi seçimi için yönlendiricidir.

25 Vazoreaktivite testinde kullanılabilen ajanlar

26 Akut vazodilatör testi İnhale NO, IV Epoprostenol, Adenozin, İloprost
PAB’ın normalizasyonuna yakın Ortalama PAB <40 mmHg ve D >10 mmHg Kalp debisinde düşüş olmadan Kalsiyum kanal blokerine sürekli yanıt Sadece KKB ile stabil fonksiyonel sınıf I veya II Bu teste olumlu yanıt verenlerin oranı ~%10 ESC Guidelines - Galiè N, et al. Eur Heart J 2004; 25:

27 TEDAVİ

28 PAH: Genel Tedbirler Ilımlı tuz kısıtlaması
Sigara maruziyetinin önlenmesi Yüksek rakımdan sakınılması (<1500 m) Solunum sistemi enfeksiyonlarının engellenmesi Presenkop-Senkop nedeni olan egzersizden (özellikle izometrik) sakınılması Gebeliğin önlenmesi; Maternal risk %30-50 İnfluenza ve pnömokok aşıları

29 PAH Destek tedavisi İlaç Öneri Sınıfı Kanıt düzeyi
Diüretik;sıvı retansiyonu ve sağ KY C I Uzun süreli devamlı Oksijen tedavisi; Antikoagulan ;IPAH ve KTEPH II Digoksin; AF

30 Kalsiyum kanal blokerleri
Sadece vazoreaktivitesi pozitif olanlara verilebilir. Vazoreaktivitesi negatif olanlarda yeri yok. İPAH’da yüksek dozları etki göstermektedir: amplodipin için 20mg üstünde, diltiazem için 240 – 720mg, nifedipin için 120 – 240 mg Düşük dozda başlanmalı nifedipin 30 mg, yavaş salınımlı, 2x1 diltiazem 60 mg, 3x1 amlodipin 2.5 mg, 1x1

31 PAH Tedavi Algoritması
Gebe kalmaması (I-C) İnfluenza ve pnömokok aşılaması (I-C) Psikososyal destek (IIa-C) Aşırı fiziksel aktiviteden kaçınılması (II-C) Genel önlemler-destek tedavisi Diüretik (I-C) Oksijen (I-C) Oral antikoagülan IPAH, kalıtımsal PAH anoreksijenler (IIa-C) APAH (IIb-C) Digoksin (IIb-C) Uzmana sevk edilmesi Akut vazoreaktivite testi Vazoreaktif Non- vazoreaktif BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ Öneriler FS II FS III FS IV FS I-III KKB (IC) Avrupa kılavuzları içerisinde ilk defa bu kılavuzda FS II’de tedavi önerilmiştir. FS II’de I-A kanıt düzeyinde (I: öneri düzeyi, A:kanıt düzeyi) bosentan (ve ambrisentan ile sildenafil) önerilmektedir. Ek bilgi : Sitaksentan FS II’de önerilen diğer ilaçlardan farklı olarak IIa-C kanıt düzeyindedir. Prostasiklin grubu ilaçlar içerisinde sadece epoprostenol diğerlerinden ayrı olarak FS IV’de I A kanıt düzeyinde önerilmektedir. ERA, PDE-5 ve diğer prostanoidler IIa-C kanıt düzeyinde önerilmektedir. Tedaviye yanıt Evet Hayır KKB devam ESC-ERS Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension (European Heart Journal 2009;doi: /euheartj/ehp297)

32 FS II FS III FS IV BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ IA IB IIaC IIbB Öneriler
Ambrisentan, Bosentan, Sildenafil Ambrisentan, Bosentan, Sitaksentan, Sildenafil, Epoprostenol iv, İnhale iloprost Epoprostenol iv IB Tadalafil Treprostinil sk-inhale IIaC Sitaksentan İloprost iv, Treprostinil iv Ambrisentan, Bosentan, Sitaksentan, Sildenafil, Tadalafil, İloprost inhale-iv, Treprostinil sk-inhale, Başlangıç kombinasyon tedavisi IIbB Beraprost Mono tedavilere yetersiz klinik yanıt alınması durumunda kombinasyon tedavilerine geçilmesi önerilmektedir. Yanıt her hastada bireysel olarak ve yanıtın tatminkarlığı açısından değerlendirilmelidir. Kombinasyon tedavilerinde klinik kanıt veya öneri düzeyinde herhangi bir farklılık olmamakla birlikte oral tedavilerin tercih edilmesi hasta uyumunu artırmaktadır. REVEAL çalışmasına göre en çok tercih edilen 2’li kombinasyonun bosentan-sildenafil olduğu belirlenmiştir. (Eğer sildenafil ile bosentan arasında ilaç ilaç etkileşimi olduğuna dair soru ya da yorum gelirse, bu etkileşimin kan düzeyleri boyutunda olduğunu, klinik etkililik açısından bir anlam ifade etmediğini, kombinasyonun her iki monoterapiden de daha etkin olduğuna dair yayınların mevcudiyetinden bahsedin. Böyle bir soru gelmezse BU KONUYA GİRMEYİN) Yetersiz klinik yanıt Yetersiz klinik yanıt Sekansiyel kombinasyon tedavisi (IIa-B) ERA Balon atriyal septostomi (I-C) ve/veya Akc transplantasyonu (I-C) + + Prostanoidler + PDE5i ESC-ERS Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension (European Heart Journal 2009;doi: /euheartj/ehp297)

33 Pulmoner ve sistemik vazodilatasyon
EPOPROSTENOL Pulmoner ve sistemik vazodilatasyon 3-5 dk yarı ömrü var, devamlı IV infüzyon gerekir. Sınıf III and IV hastalar için onaylanmıştır. 33

34 Treprostinil Epoprostenol analoğu 4-6 saat yarı ömür
Cilt altı ve IV uygulama Fonksiyonel Sınıf II-IV Hemodinami, egzersiz kapasitesinde iyileşme En sık yan etki; infüzyon yerinde ağrı Simonneau G, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:800–4.

35 İnhale İloprost Epoprostenole benzer etki, daha uzun yarı ömür (20-30 dk) Sık kullanım (6-9 X / gün) İnhalasyonla lokal etki (selektif pulmoner) Hemodinami, egzersiz kapasitesinde iyileşme Sınıf III-IV hastalarda

36 Endotelin Reseptör Antagonistleri
Bosentan: Dual etkili. ETA ve ETB reseptör Antagonisti 2001 FDA, 2002 EU onaylı 2x62.5 mg başlanır, 2x125 mg doza 1 ay sonra çıkılır, %10-12 hepatotoksisite riski mevcut. 3-5xULN: doz azalt-durdur, iki haftada bir tekrar test, 5-8xULN, durdur, iki haftada bir test, >8xULN AST&ALT olması durumunda kesilmelidir. Sitaksentan: Selektif ETA reseptör antagonisti 100 mg (Stride I ve STRIDE II çalışmaları) Coumadinin etkisini , INR yükselebilir. Tek doz 1x1 100 mg Hepatotoksisite nedeniyle piyasadan çekildi. Ambrisentan Onay aldı Coumadinle etkileşimi yok

37 Fosfodiesteraz İnhibitörleri
cGMP yıkımından sorumlu enzim olan fosfodiesteraz tip-5 inhibisyonu,bu enzimin eksprese edildiği yerlerde NO/cGMP yolu üzerinden vazodilatasyona yol açmaktadır. Akciğerlerdeki damarlarda bol miktarda fosfodiesteraz tip-5 bulunduğu için, PAH’ta fosfodiesteraz tip-5 inhibitörlerinin potansiyel klinik yararları araştırılmıştır. Ayrıca, fosfodiesteraz tip-5 inhibitörleri antiproliferatif etki yapmaktadır. Erektil işlev bozukluğu tedavisi için onaylanan fosfodiesteraz tip-5 inhibitörleri olan sildenafil, tadalafil ve vardenafilin üçü de, önemli düzeylerde pulmoner vazodilatasyona neden olmakta ve maksimum etkiler, sırasıyla 60, 75–90 ve 40–45 dakika sonra gözlemlenmektedir. Tadalafil onay aldı. Sildenafil, Revatio, 20 mg: 3x1 dozda, daha ziyade “add on therapy” şeklinde... .

38 Balon atriyal septostomisi
Palyatif tedavi End: tedaviye rağmen tekrarlayan senkop / RV yetm (III-IV) Deneyimli merkez!!!! Lateral planda Brockenbrough iğnesiyle (6F) perforasyon Genel anestezi, TÖE kılavuzu Balon dilatasyonu ± stent

39 Cerrahi tedavi: Akciğer transplantasyonu
Kalp-akciğer, çift akciğer, tek akciğer transplantasyonunda benzer sonuçlar 5 yıllık sağkalım oranı ≈ % 50’dir. Ortalama bekleme süresi ≈ 2 yıldır (?) Olguların yarısı beklerken ölürler. Güncel yaklaşım transplantasyonun ilaç tedavisine yanıt vermeyen hastalara uygulanmasıdır.

40 Prognoz belirleyicileri

41 KTEPH Semptomatik PE’li hastaların iki yıllık takiplerinde %3.8’inde kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH) gelişir. KTEPH’li hastalarda, ilk emboli materyalinin yerini aylar ya da yıllar içinde fibröz doku alarak, pulmoner arterlerin intima ve medyası ile bütünleşir. Bu materyal, pulmoner arterlerin segmental ve subsegmental dallarına kadar uzanabilir. Etkilenen pulmoner arter damar yatağı kısmen yeniden açılabileceği gibi, tamamen de kapanabilir.

42 Pulmoner damar yatağının kronik obstrüksiyonunu takiben, pulmoner arter direnci giderek yükselir ve sonunda sağ KY’ye yol açar. Başlangıçta asemptomatik seyrederken aman içinde progresif dispne ve hipoksemi ortaya çıkar. Hastalığın geç döneminde, hastalarda ileri sağ KY’nin bütün belirtileri görülebilir. Pulmoner hipertansiyonu olan her hastada KTEPH’den şüphe edilmelidir. Akut pulmoner emboli nedeniyle hastanede yatış sırasında herhangi bir aşamada PH ya da RV işlev bozukluğu bulguları saptanmış hastalara taburcu edildikten sonra (genellikle 3–6 ay sonra) PH’nin düzelip düzelmediğini belirlemek için bir takip ekokardiyografisi yapılmalıdır.

43 Tanı: Açıklanamayan PH bulunan hastalarda, KTEPH’i dışlamak üzere ventilasyon/perfüzyon akciğer sintigrafisi tavsiye edilmektedir Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisinin normal sonuç vermesi durumunda KTEPH dışlanabilir. Ventilasyon/perfüzyon akciğer sintigrafisinde belirsiz sonuç alınır ya da perfüzyon defektleri saptanırsa, çok kesitli BT anjiyografi yapılmalıdır. Modern çok kesitli BT çağında bile, BT anjiyografi sonucunun normal çıkması durumunda operabl KTEPH tanısının dışlanabileceğini düşündüren yeterli kanıt yoktur. Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisinde ve/veya BT anjiyografide KTEPH ile uyumlu bulgular saptanırsa, hasta bu gibi hastaların tıbbi ve cerrahi tedavisinde uzmanlaşmış bir merkeze sevk edilmelidir.

44 NYHA Sınıf III-IV semptomlar;
Ameliyat öncesi pulmoner vasküler direncin 300 dyn sn cm-5’in altında olması; Ana, lober ya da segmental pulmoner arterlerde cerrahi olarak ulaşılabilir trombüsler olması ve Eşlik eden ağır bir hastalık bulunmaması Durumunda «Pulmoner tromboendarderektomi» altın standart tedavi yaklaşımıdır.

45 Cerrahi açıdan hastalar 4 gruba ayrılır:
Tip 1, ana lober pulmoner arterlerde taze trombüs; Tip 2, segmental arterlerin proksimalinde intimanın kalınlaşması ve fibrozu; Tip 3, yalnızca distal segmental arterlerin tutulumu ve Tip 4, gözle görülür tromboembolik hastalık olmadan, distal segmental arterlerin tutulumu

46 Perioperatif mortalite, ameliyat öncesi pulmoner vasküler direnci 900 dyn sn cm-5 olanlarda %4, pulmoner vasküler direncin 1200 dyn sn cm-5 olduğu hastalarda ise %20’dir. Başarılı pulmoner tromboendarterektomi sonrası 3 yıllık sağkalım %80’dir. Preoperatif dönemde cerrahiye hazırlık olarak PAH spesifik tedavi gerekirken, hastaların bir kısmında postoperatif PAH spesifik tedaviye devam etme gereksinimi vardır. Bu hastalar ömür boyu antikoagüle edilmelidir. Genellikle bu amaçla vitamin K antagonistleri uygulanır ve doz INR değerinin 2.0 ve 3.0 olması hedeflenerek ayarlanır

47 Kor Pulmonale Tanım: Akciğerin kendisinin (KOAH), damar yatağının (PHT), üst solunum yolarının (OSAS) veya göğüs duvarının (kifoskolyoz) patolojileri ile ilişkili PHT sonucu gelişen yapısal (hipertrofi/dilatasyon) ya da fonksiyonel sağ ventrikül bozukluğuna kor pulmonale denir. Sol kalp hastalığı ya da konjenital hastalıklara bağlı sağ kalp yetersizliği kor pulmonale değildir.

48 En sık sebep KOAH KOAH hastalarının %20-30’unda kor pulmonale var. Hastalık şiddeti, hipoksemi, hiperkapni ve hava yolu obstrüksiyonu ile direkt ilişkilidir. KOAH-Kor pulmonale’de PHT hafiftir (ortalama PAP 40 mmHg civarı)

49 Klinik seyir Sinsi ve yavaş seyirlidir.
Akut kor pulmonale, masif APE’de gelişen durumdur Klinik gidişatı birincil AC hastalığı belirler (kor pulmonale sona yaklaşma işaretidir.)

50 Semptomlar: Efor dispnesi, yorgunluk, halsizlik, letarji, efor senkopu, efor anginası (sağ ventrikül subendokardiyal iskemiye sekonder), anoreksi Bulgular: PHT ve sağ kalp yetersizliğinin bulgular gözlenir: sağ S3, sert S2 (P2), belirgin a dalgası (sonra V), triküspid yetersizliği (Carvallo belirtisi), pulmoner yetersizlik üfürümü (Graham steel)

51 Tanı: EKG, AC grafisi, Ekokardiyografi, MR, sağ kalp kateterizasyonu
Ekokardiyografide, sol kalp patolojisi olmadan sağ kalp yetersizliğinin ortaya konulmasıyla büyük oranda tanı konulmuş olur.

52 Tedavi: Birincil nedenin tedavisi, oksijeen, digoksin (AF varlığında), diüretikler, PHT spesifik tedavi, inotrop gerekirse dobutamin (dopamin pulmoner vazokonstriksiyon yapar) Digoksin intoksikasyonu riski artmıştır (hipoksi yüzünden) Dahası digoksin pulmoner yatakta vazokonstriksiyon yapar.

53