Dr. Fulya KAYIKÇIOĞLU Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları E.A.H.

... konulu sunumlar: "Dr. Fulya KAYIKÇIOĞLU Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları E.A.H."— Sunum transkripti:

1 Dr. Fulya KAYIKÇIOĞLU Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları E.A.H.
Basit Histerektomi Sonrası İnvaziv Servikal Kanser Tanısı Alan Olgularda Yönetim Dr. Fulya KAYIKÇIOĞLU Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları E.A.H. TJOD Kongresi 2014

2 Basit histerektomi (BH) sonrası invaziv
Basit histerektomi (BH) sonrası invaziv servikal kanser, serviks kanserlerinin %5.3

3 %40 Nedenler %7 Preoperatif servikal sitolojinin yapılmaması
Sitoloji/biyopsi sonuçlarının uygun değerlendirilmemesi Sonuç görülmemiş Yetersiz değerlendirilmiş Kolposkopik inceleme hataları Endike işlemlerin yapılmaması Cerrahi sınır (+) olan konizasyon örnekleri Gros tümör varlığında operasyon Klinik bulguları olmayan hastalar Preoperatif negatif servikal sitoloji %40 %7

4 BH Öncesi Tanı Anormal uterin kanama Myoma uteri Prolapsus uteri
Preinvaziv servikal lezyonlar …

5 İlk Değerlendirme Operasyon materyalinin histopatolojik olarak tekrar değerlendirilmesi Servikse çoklu kesit Postoperatif evreleme Muayene Görüntüleme yöntemlerini de içeren diğer tetkikler

6 Hastayı hastalıksız yaşatmak Hastayı yaşatmak
Hedef ??? Hastayı hastalıksız ve kaliteli yaşatmak Hastayı hastalıksız yaşatmak Hastayı yaşatmak

7 BH sonrası tedavisiz bırakılan olgularda 5 yıllık yaşam şansı %42-60

8 Evrelere Göre Sağkalım
5 yıllık sağkalım % Ia1 – Ib1 85 – 95 Ib2 – IIb 60 – 70 IIIa 45 – 50 IIIb 25 – 30 IVa 10 – 15

9 Tedavi Seçenekleri İzlem LVSI negatif olan Evre Ia1 olgular Cerrahi
Radyoterapi LVSI negatif olan Evre Ia1 olgular Radikal Parametrektomi Lenfadenektomi Laparotomi Laparoskopi ERT ± ICRT CCRT

10 CERAHİ TEDAVİ Radikal Parametrektomi (RP)

11 Deneyimli cerrah gerektiren oldukça güç bir prosedür
Geçirilmiş cerrahiye bağlı doku planlarının bozulması Uterus olmadığından traksiyon yapılamaması Cerrahi morbidite fazla Adjuvan RT gereken olgularda morbiditede belirgin artış

12 1 Olgu Sayısı : 27 (1986-2004) Ortalama izlem : 33 ay (13-136)
Operatif komplikasyon : 5 Adjuvan tedavi : 11 olgu Rekürrens : %7,4 Genel sağkalım : %83 Anaplastik karsinom PLN (+) Vajen apeks tutulumu Hastalıksız sağkalım : %74 Ayhan A, J Surg Oncol 2006

13 doğrudan RT’ye yönlendirilebilir.
1 Sonuç LVSI (+) Yüksek grade’li CT’de büyümüş LN saptanan olgular doğrudan RT’ye yönlendirilebilir. Ayhan A, J Surg Oncol 2006

14 2 Sinir koruyucu laparoskopik RP Olgu Sayısı : 28 (2006-2010)
Radikal operasyonlarda mesane disfonksiyonu %10-32 Olgu Sayısı : 28 ( ) Seçim Kriterleri Skuamoz ve adenokarsinom Lokal erken evre tümör (evre Ib2 NACT sonrası) PLN (-) hastalar Rezidüel hastalık olmayanlar Pelvik/Paraaortik lenfadenektomi sonrası F/S (-) olgular Ortalama izlem : 38 ay (4-62) Li J, Int J Gynecol Cancer 2012

15 2 Retrospektif evreleme
Evre Ib : Tm servikste sınırlı, cerrahi sınır (-) Evre IIa : Gros rezidüel tm yok, cerrahi sınır (+) Evre IIb : Histolojik olarak paraservikal/vajinal tutulum veya gros rezidüel tm Li J, Int J Gynecol Cancer 2012

16 2 Postoperatif adjuvan tedavi (CCRT) 3 olguya
LN (+) LVSI (+) Parametrial/vajinal tutulumu İntraoperatif komplikasyon : 2 Grade 3 mesane disfonksiyonu : Yok Laparotomiye dönüş : Yok Rekürrens : Yok Li J, Int J Gynecol Cancer 2012

17 RADYOTERAPİ

18 1 Olgu Sayısı : 52 (1992-1998) Ortalama izlem : 58 ay (37-102)
Grup A : 25(mikroinvaziv) Grup B : 27 Derin stromal invazyon (+) cerrahi sınır LVSI (+) Endometriyal veya myometriyal invazyon Vajinal tutulum Ortalama izlem : 58 ay (37-102) Grade 3-4 komplikasyon : 7 (Grup A: 2; Grup B: 5) Hastalıksız sağkalım : %90 Grup A : %100 Grup B : %83 Chen SW, JJCO 2003

19 1 Sonuç Düşük riskli grupta RT dozu düşürülebilir
Yüksek riskli gruba KT eklenebilir Chen SW, JJCO 2003

20 2 Olgu Sayısı : 25 ( ) Tüm hastalara ERT + ICRT (KT alan olgu yok) Ortalama izlem : 17 yıl (3,4-32,8) Şiddetli komplikasyon : 4 olgu Sekonder malignite : 1 olgu (19 yıl sonra vulvar sarkom) Rekürrens : 1 olgu (31 yıldır sağ) Smith, Am J Clin Oncol 2010

21 2 Sonuç Agresif tedavi nedeni ie komplikasyonlar fazla
RT dozu düşürülebilir Vajen nüksünü önlediğinden ICRT’den vazgeçilmemeli Smith, Am J Clin Oncol 2010

22 3 Olgu Sayısı : 26 (2000-2009) Gruplar Ortalama izlem : 67 ay (9-122)
Düşük risk grubu (≤3 puan) : 15 olgu (rekürrens yok) Orta risk grubu (4-5 puan) : 10 olgu (rekürrens 2) Yüksek risk grubu (≥6 puan) : 1 olgu (rekürrens) Ortalama izlem : 67 ay (9-122) 5 yıllık sağkalım %92,3 Suh DH, Int J Gynecol Cancer 2011

23

24 3 Sonuç Risk faktörleri açısından rekürrensi belirleyecek anlamlı risk faktörü yok BH sonrası definitif tedavi seçimi kişisel tercihlere bağlı; sağkalım açısından yöntemler arası belirgin fark yok RP; operatif komplikasyon fazla (%8,7-30) RT; geç komplikasyonlar belirgin (%5-27) Suh DH, Int J Gynecol Cancer 2011

25 4 Olgu Sayısı : 92 5 yıllık sağkalım Skuamoz hücreli karsinom : %80
Adenokarsinom : %41 İnvazyon derinliği <%50 : %96 İnvazyon derinliği >%50 : %75 RT : %88 İzlem : %69 (p=0,1) Hopkins MP, Gynecol Oncol 1990

26 5 Olgu Sayısı : 90 (1975-1994) Retrospektif evreleme
Evre Ib : Tm servikste sınırlı, cerrahi sınır (-) Evre IIa : Gros rezidüel tm yok, cerrahi sınır (+) Evre IIb: Histolojik olarak paraservikal/vajinal tutulum veya gros rezidüel tm Tüm hastalar BH sonrası 6 hafta içinde RT ERT / ERT+ICRT Ortalama İzlem : 83 ay (5-209) Hsu WL, Int J Radiot Oncol Biol Phys 2004

27 5 Hastalığa özgü sağkalım Evrelere göre sağkalım
5 yıllık : %85,5 10 yıllık : %80,5 Evrelere göre sağkalım Evre Ib : %90 Evre IIa : %76 Evre IIb: %50 (Radikal RT %60-80) Major morbidite :1 olgu Hsu WL, Int J Radiot Oncol Biol Phys 2004

28 5 Sonuç En önemli prognostik faktörler
Cerrahi sınır pozitifliği Gros rezidüel tm Lokal bölgesel rekürrenslerle ICRT arasında ilişki bulunmadığından seçilmiş olgulara ICRT verilebilir Cerrahi sınır (+) : 2/9 Gros rezidüel tm : 3/4 Rezidüel hastalık (-) : 4/77 Hsu WL, Int J Radiot Oncol Biol Phys 2004

29 6 Olgu Sayısı : 117 (1979-2010) Tüm olgulara tüm pelvis ışınlaması
Ek nodal ışınlama : 16 olgu Ek PRM ışınlama : 5 olgu ICRT : 45 olgu; cerrahi sınır (+) olgulara (2001 itibari ile) Koh HK, JJCO 2013

30 6 Sağkalım 5 Yıllık 10 Yıllık Lokal Kontrol %93 %90
Hastalıksız Sağkalım %87 %84 Genel Sağkalım %83 Cerrahi sınır (-) ve Rezidüel hastalığı (-) 98 olguda ERT ve ERT+ICRT grupları arasında lokal kontrol ve sağkalımlar açısından fark yok Koh HK, JJCO 2013

31 6 Lokal kontrol Hastalıksız Sağkalım Genel Sağkalım Evre (p=0,026)
LN tutulumu (p=0,004) Gros rezidüel tm (p=0,002) Genel Sağkalım Gros rezidüel tm (p=0,025) Evre (p=0,044) Koh HK, JJCO 2013

32 6 Grade 3-4 komplikasyon Sonuç Seçilmiş olgulara ICRT verilmeyebilir
ERT : 1 olgu ERT+ICRT : 5 olgu Sonuç Seçilmiş olgulara ICRT verilmeyebilir Rezidüel hastalık olmayan Cerrahi sınır (-) İnvazyon derinliği ≤5 mm, yatay genişliği ≤7 mm tm Koh HK, JJCO 2013

33 7 Olgu Sayısı : 83 (2003-2005) Gros rezidüel tm varlığında CCRT
Grup BH (33) : BH ardından RT Grup RH (50) : RH ardından RT Gros rezidüel tm varlığında CCRT Ortalama İzlem : 34 ay Grup BH : 31 ay Grup RH : 40 ay Sharma DN, Asian Pacific J Cancer Rev 2011

34 7 Lokal Kontrol Hastalıksız Sağkalım Grade 3-4 morbidite benzer
Grup BH : %70 Grup RH : %88 Hastalıksız Sağkalım Grup BH : %49 Grup RH : %72 Grade 3-4 morbidite benzer Geç morbidite RH grubunda fazla (%30 / %18) p<0,05 p=0,04 Sharma DN, Asian Pacific J Cancer Rev 2011

35 CERRAHİ / RADYOTERAPİ

36 1 Olgu Sayısı : 147 (1989-2009) Tedavi dağılımı
Evre Ia1 : 48 (Adjuvan tedavi verilmemiş) Evre Ia2 : 7 Evre Ib1 : 85 Evre Ib2 : 4 Evre IIa : 3 Tedavi dağılımı İzlem veya KT : 26 RT/CCRT : 44 RP : 29 Park JY, Ann Oncol 2010

37 1 İzlem / KT Tedaviyi red veya KT kabul eden olgular
Ortalama izlem : 104 ay (7-232) Genel sağkalım : %84 (10 yıllık) Hastalıksız sağkalım : %63 (10 yıllık) Park JY, Ann Oncol 2010

38 1 RT / CCRT (44) Ortalama izlem : 116 ay (9-232)
Geç komplikasyon : 12 olgu (%25) Rekürrens : 3 olgu (%6,8) Park JY, Ann Oncol 2010

39 1 RP (29) Ortalama izlem : 73 ay (9-232) Operasyon süresi : 297 dakika
Laparotomi : 25 Laparoskopi : 4 Ortalama izlem : 73 ay (9-232) Operasyon süresi : 297 dakika Komplikasyon İntraoperatif : 3 Postoperatif : 2 Adjuvan RT gereksinimi : 5 4 olgu LN (+) 1 olgu LVSI (+) ve derin stromal invazyon Rekürrens : Yok Park JY, Ann Oncol 2010

40 1 Sonuç LVSI (-) Evre Ia1 olgular güvenle izlenebilir
Daha ileri erken evrelere (evre Ia2-IIa) ek tedavi gerekir Sağkalım açısından RP ile RT/CCRT arasında fark yoktur Geç komplikasyon oranı RT alanlarda daha yüksektir RP önerilebilecek olgular; Evre Ia2 – IIa Skuamoz, adenoskuamoz ve adenokarsinom Tümör çapı <4 cm RP sonrası adjuvan RT gerekebilecek olgularda doğrudan RT seçilmelidir Park JY, Ann Oncol 2010

41 EZH Deneyimi Olgu sayısı : 69 RP : 8 (4 olgu PORT) RT : 61 ERT : 23
ERT + ICRT : 16 ICRT : 1 CCRT : 16 Ekstraperitoneal LND + CCRT : 5

42 EZH Deneyimi 56 olgu (%81,2) skuamoz karsinom Ortalama izlem : 42 ay
Hastalıksız sağkalım : 27 ay (0-180) RP grubunda rekürrens yok RT grubunda 24 olguda rekürrens var Vajinal kaf 11 olguda (%45,8)

43 Devam Eden Çalışmalar Düşük riskli erken evre serviks kanserini minimal invaziv cerrahiler ile tedavi edebilir miyiz? ConCerv SHAPE GOG 278

44 ConCerv (Schmeler ve ark)
MD Anderson Cancer Center 100 olgu Konizasyon/BH + PLND Kriterler Evre Ia2-Ib1 Tm ≤2 cm Skuamoz karsinom (G1-2-3) veya adenokarsinom G1-2

45 SHAPE Gynecologic Cancer Intergroup Trial RH+PLND / BH+PLND 700 olgu

46 SHAPE Evre Ia2-Ib1 Evre Ia1 Tm ≤2 cm LN metastazı bulguları
Dahil Etme Kriterleri Dışlama Kriterleri Evre Ia2-Ib1 Tm ≤2 cm Skuamoz karsinom veya adenokarsinom (G1-2-3) Stromal invazyon derinliği <10 mm (LEEP) veya <%50 (MRI) LVSI +/- Evre Ia1 LN metastazı bulguları Ekstrauterin hastalık NACT Gebelik Gebelik istemi

47 GOG 278 Radikal olmayan cerrahiler (BH/konizasyon +PLND) öncesi ve sonrası fiziksel fonksiyonlar ve QoL 200 olgu (600)

48 GOG 278 Dahil Etme Kriterleri Evre Ia1 (LVSI+), Ia2, Ib1 Tm ≤2 cm
Skuamoz-adenoskuamoz-adenokarsinom (G1-2-3) Cerrahi sınır, karsinom veya yüksek grade displazi açısından (-) Stromal invazyon derinliği <10 mm

49 BH sonrası saptanan serviks kanserinde risk grupları nasıl belirlenmeli, prognostik faktörler nelerdir? RP sonrası adjuvan RT gerekecek olguları önceden tahmin edebilir miyiz? RT dozlarını belirlemede hangi parametreler kullanılmalıdır? CCRT, ICRT uygulanacak olguları belirleyecek objektif kriterler ne olmalıdır? Sağkalım ve yaşam kalitesi olumsuz etkilenmeden optimal yaklaşım ne olmalıdır? Sorular…

50 Sonuç BH öncesi olguların özenle değerlendirilmesi
LVSI(-), <3mm invazyon derinliği olan olgularda izlem yeterli Over fonksiyonlarının korunması gereken, cinsel aktif, genç hastalarda RP yeğlenmeli RP sonrası adjuvan RT verilme olasılığı yüksek hastalarda tedavi seçeneği RT olmalı Hastaların yönetimi hala tartışmalı İyi dizayn edilmiş, çok merkezli, prospektif çalışmalara gereksinim var

51

52 3C Olgu Sayısı : 12 (2004-2008) İşlem : Laparoskopik RP
Seçim Kriterleri : Makroskopik hastalığı olmayanlar Ortalama izlem : 50 ay Adjuvan tedavi İzlem : 9 olgu ICRT : 1 olgu (cerrahi sınır (+)) CCRT : 2 olgu (LN (+)) Buda A, Int J Gynecol Obstet 2009

53 3RT Orta Risk Göstergeleri Yüksek Risk Göstergeleri Büyük tümör çapı
Derin stromal invazyon LVSI LN metastazı Parametriyal invazyon Cerrahi sınır pozitifliği Suh DH, Int J Gynecol Cancer 2011