UYKU APNE SENDROMUNUN SONUÇLARI

... konulu sunumlar: "UYKU APNE SENDROMUNUN SONUÇLARI"— Sunum transkripti:

1 UYKU APNE SENDROMUNUN SONUÇLARI
Doç. Dr. Gökhan Kırbaş Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Bozuklukları Merkezi TTD Okulu Uyku Bozuklukları Merkezi Kursu 26–27 Mart 2010 Midas Otel-ANKARA

2 OSAS OSAS; Uyku’da tekrarlayan Üst Solunum Yolu obstrüksiyonları (+), eşlik eden Artmış solunum çabası, Uykuda bölünmeler, Sa02’de düşme Kapalı hava yoluna karşı yapılan derin inspirasyon çabası (+)

3 OSAS OSAS; Prevelansı ~ % 2-4
Doğal seyri ile ilgili bilgiler sınırlı, ama uzun dönem sonuçlarına ait (akut&kronik) anlamlı veriler var ÜSY’nu ilgilendiren LOKAL bir hastalık olarak değil, tüm vücudu ilgilendiren sistemik bir hastalık olarak, bazende Metabolik Sendromun bir parçası olarak ele alınmalıdır! Tedavi, sadece respiratuar sorunlarına değil, hastanın; metabolik, inflamatuar, kardiyovasküler problemlerine yönelik agresif müdahaleleri de içermelidir.

4 OSAS Sonuçları

5

6 The slide shows the acute changes that occur in systemic blood pressure during obstructive apnoeas. The top trace comes from a Finapres device, and shows beat-to-beat BP changes, similar to those from an intra-arterial line. The bottom trace indicates the breathing/apnoea cycle, with the second and third traces showing the attendant changes in pulse rate and SaO2. Note that with every arousal, and resumption of breathing, the BP rises considerably. Also just visible are the drops in BP that occur with every frustrated inspiratory effort (pulsus paradoxus).

7 Recordings of sympathetic nerve activity, respiration, and intra-arterial blood pressure in an otherwise healthy patient with obstructive sleep apnea (OSA) during wakefulness (top left), during recurrent obstructive apneas (bottom panel), and during treatment with continuous positive airway pressure (CPAP) (top right). Even during wakefulness and normoxia, patients with OSA have high levels of resting sympathetic nerve activity. During obstructive apneas, chemoreflex activation by hypoxemia and hypercapnia causes even further increases in sympathetic activity, with recurrent surges in blood pressure most notable at the end of apneic events. Blood pressure increases up to 250/130 mm Hg even though the patient is normotensive during wakefulness. Treatment with CPAP lowers both sympathetic activation and blood pressure. REM = rapid eye movement. Uyanıkken normotansif olan OSAS’lı bir hastanın TA ‘i uyurken apneler sırasında 250/130 mmHg ya kadar yükselir. CPAP tedavisi ile hem sempatik aktivite hem de TA düşer.

8 Kardiyovasküler morbidite / mortalite
OSAS’lı hastalarda KV morbidite artmıştır [Horlayan + KV risk faktörü] (+) olgularda, 5 yıl sonunda fatal & non-fatal KVO, sadece KV risk faktörü olanlara kıyasla daha yüksek OUAS (+), KV risk (-) olgulardan, tedaviyi kabul etmeyenlerde 7 yıl sonunda KVO riskinin daha yüksek Beş yıllık prospektif bir çalışmada, horlayan ve bilinen kardiyovasküler risk faktörü mevcut 400 olgunun sonuçları değerlendirilmiştir. Hem horlayan hem de bilinen bir kardiyovasküler risk faktörüne sahip bireylerde 5 yıl içinde artmış sayıda fatal ve non-fatal kardiyovasküler olayın gerçekleştiği görülürken, basit horlaması olan ya da izole kardiyovasküler risk faktörüne sahip bireylerde bu artışın daha hafif düzeyde olduğu görülmüştür. OUAS tanısı alan, tanı anında bilinen bir risk faktörü bulunmayan hastalardan, tedaviyi reddedenlerin 7 yıl sonunda, OUAS olmayanlar ile tedaviyi kabul eden OUAS’lu hastalara göre daha fazla sayıda kardiyovasküler olay yaşadıkları saptanmıştır. OUAS’lu hastalarda 10 yıllık kardiyovasküler prognozun değerlendirildiği iki çalışmadan ilkinde tedavi edilmeyen ciddi OUAS’lu hastalarda, kardiyovasküler morbidite ve mortalitenin, ikincisinde ise mortalitenin belirgin olarak arttığı gösterilmiştir. Sonuçta tedavisiz OUAS’lu hastalarda karidyovasküler olay riski daha yüksektir. Bununla birlikte, OUAS ve kardiyovasküler hastalık birlikteliği bir neden-sonuç ilişkisi anlamına gelmek zorunda değildir. OUAS’lu hastalar sıklıkla obezdirler ve sistemik hipertansiyon, hiperlipidemi gibi metabolik sendrom bulgularına sahiptirler, ayrıca kardiyovasküler hastalıklar için sigara, alkol gibi diğer risk faktörlerini de taşımaktadırlar. Böylesi bir klinik ortamda kardiyovasküler risk üzerine, OUAS varlığının bağımsız etkisini değerlendirmek oldukça güçtür. Tüm bu çalışma sonuçlarına göre potansiyel katastrofik kardiyovasküler sonuçlardan korunmak için ciddi OUAS’lu hastaların tedavi edilmesi gerekmektedir. Klinik pratikte CPAP kullanılmadan önceki dönemde, konservatif olarak tedavi edilen ve kilo vermeleri konusunda desteklenen hafif-orta OUAS’lu hastaların 5-8 yıllık takiplerinde, aynı dönemde trakeostomi ile tedavi edilen ağır OUAS’lulara kıyasla kardiyovasküler morbidite ve mortalitelerinin daha yüksek olduğu görülmüştür. OUAS’nun özellikle genç erişkinler üzerinde daha tehlikeli kardiyovasküler etkileri bulunduğu görülmüştür. 50 yaş altında CPAP tedavisini kabul etmeyen OUAS’lu hastalarda fatal kardiyovasküler olay sayısının yüksek olduğu görülmüştür. Gerçekten de hastalardaki uzun dönem sonuçlarını belirleyen en önemli faktörün, OUAS’nun ciddiyeti kadar, hastanın CPAP tedavisine olan uyumunun olduğu görülmüştür.

9 OSAS ‘ın Kardiyovasküler Sonuçları

10 Sistemik Hipertansiyon (HT)
OSAS’da HT önemli bir klinik problemdir; Yeni OSAS’lılarda HT prevelansı % 67 HT’lu olgulardaki OSAS prevelansı >%30 OSAS HT OSAS, HT gelişimini destekliyor ve kan basıncının yüksek kalmasını sağlıyor 4-9 haftalık CPAP tedavisi ile kan basıncı normalleşir! üstelik bu hastaların büyük kısmının hipertansif olduklarını bilmedikleri görülmüştür

11 Sistemik Hipertansiyon HT
OSAS, HT için bağımsız bir risk faktörüdür AHI > 15/sa (4-8 yıl takip) HT gelişme riski X4.5 Yaş, cinsiyet, BMI, sigara&alkol kullanımına göre düzeltildikten sonra, HT gelişme riski 2.9 kat Peppard PE, et al. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl JMed. 2000;342: J. Hedner ,et al. Hypertension prevalence in obstructive sleep apnoea and sex: a population-based case–control study. Eur Respir J 2006; 27: 564–570

12 Sistemik Hipertansiyon HT
OSAS’lı hastalarda; Sağlıklı bireylerin tersine uykuda kan basıncında %10’luk düşme olmaz aksine tekrarlayan apne ve arousallar ile birlikte sistemik kan basıncı yükselir Sabah kan basıncı daha yüksektir,akşama doğru azalır Kan basıncı değişiklikleri apne epizodları ile uyumlu olarak siklik patern gösterir üstelik bu hastaların büyük kısmının hipertansif olduklarını bilmedikleri görülmüştür Sağlıklı bireylerde, uykuda kan basıncında %10’luk bir düşme beklenmektedir. OUAS’lu hastalarda ise bu düşme gözlenmemekte, aksine tekrarlayan apne ve arousallar ile birlikte sistemik kan basıncında yükselmeler olmaktadır. Üstelik, OUAS’lu hastalarda sabah kan basıncının daha yüksek olduğu, akşama doğru azaldığı gösterilmiştir. Bu hastalardaki kan basıncındaki değişiklikler apne epizodları ile uyumlu olarak siklik patern göstermektedir. Gerçekten de apne epizodu boyunca kan basıncı normal değerin %20’sine kadar yükselmekte ve apne sonunda da maksimum değere ulaşmaktadır. Uyku paternindeki bu siklik paternin multifaktöriyel olduğu düşünülmektedir

13 Sistemik Hipertansiyon HT
OSAS’lı hastalarda; İzole diastolik HT en erken bulgu Kan basıncı değişkenliği fazla İlaca direncli HT, OSAS’lı olgularda sık Refrakter HT (en az üç ilaç kullanmasına rağmen HT olan) CPAP ile KB regülasyonu sağlanır, (24.saat, özellikle noktürnal)

14 Sistemik Hipertansiyon HT
Potansiyel mekanizmalar; Hipoksi ve artmış sempatik aktiviteye bağlı olarak; kalp hızı, kardiyak output, periferik vasküler direnç ve böbreklerde tübüler sodyum reabsorbsiyonu artar. İntratorasik basınç dalganmaları ile ANP ve noktüri olur Reninanjiotensin-aldosteron sistemi baskılanır Bazı OUAS’lularda HT duyarlılığı üzerinde belirleyici olan gerçek genotipik özellikler net değil The mechanisms linking OSA with hypertension are complex and not elucidated fully. Obstructive sleep apnea results in recurrent episodes of airway collapse, vigorous inspiratory effort, negative swings in intrathoracic pressure, hypoxemia, hypercapnia, and arousal from sleep at termination of the apnea. The following pathophysiological consequences of recurrent apneas have been shown and are likely related to the development of hypertension in patients with OSA. Both increased nocturnal and daytime sympathetic nervous system activity have been shown in untreated patients with OSA. Increased sympathetic activity leads to increased heart rate, cardiac output, peripheral vascular resistance, and increased tubular sodium reabsorption in the kidney, which may lead to elevated blood pressure. Patients with OSA, compared with those without OSA, have faster heart rates, decreased heart rate variability, and increased blood pressure variability. These changes in cardiovascular autonomic variability are associated with increased cardiovascular risk. Hipoksemi tek faktör değil, sadece oksijen verilmesi kan basıncını değiştirmez, ANP artışı noktüriye neden olur, Baroreseptör otonomik regülasyonda önemli, kan basıncındaki akut değişiklikleri (sempatik hiperreativite ve vasküler direnç üzerinden) tamponlamayı sağlar, OSASlılarda azalmıştır. Additionally,OSA is associated with an increase in C-reactive protein (CRP), impaired vascular endothelial function, elevated leptin levels, and a possible predisposition to Gece boyu tekrarlayan hipoksi/reoksijenizasyon epizodları; vasküler inflamasyon, oksidatif strese neden olur ve Ateroskleroz gelişimini hızlandırır

15 Sistemik Hipertansiyon HT
Barorefleks duyarlılığı (sempatik hiperreaktiviteyi arttırır, kan basıncındaki akut değişiklikleri (sempatik hiperreativite ve vasküler direnç üzerinden) tamponlamayı sağlar) Endotelyal disfonksiyon Artmış leptin düzeyi Vasküler remodelling

16 Koroner Arter Hastalığı (KAH)
OSAS ile KAH arasında kuvvetli ilişkiler (+), OSAS’lı hastalarda; Noktürnal ani ölüm riski (populasyona göre) yüksek RDI>10/sa KVO nedenli mortalite oranı %37.5 (%9.3) OUAS varlığı, KAH (+) olanlarda prognozu kötüleştiriyor NOD, AHI koroner lezyonların yaygınlığı ile uyumlu İntermittan hipoksemi nedeni ile gelisen iskemi/reperfüzyon hasarı belirleyici Her ne kadar bazı yazarlar, küçük hasta gruplarında, OUAS’nun KAH’lığı olanlarda prognozu kötüleştirmediğini savunsa da KAH’lığı olanlarda, tedavi edilmemiş OUAS varlığının prognozu kötüleştirdiği gözlenmiştir. Bilinen bir KAH’lığı olan ve OUAS nedeniyle CPAP tedavisi kullanan hastaların klinik seyrinin, tedaviyi reddeden hastalara kıyasla daha iyi olduğu görülmüştür. Yedi yıllık prospektif bir çalışmada, OUAS tanısı sırasında klinik olarak koroner semptomları olmayan hastalarda zaman içinde KAH insidansında artış olduğu ve CPAP’ın koruyucu etkilerinin bulunduğu bildirilmiştir. Dahası, noktürnal desatürasyon sıklığının ve OUAS şiddetinin, koroner lezyonların yaygınlığı ile uyumlu olduğu ve koroner ateroskleroz patogenezinde OUAS’nun rolü olduğunu desteklemektedir. Teorik olarak koroner lezyonları olan hastalarda OUAS varlığı uyku sırasında anjina ya da miyokardiyal iskemiyi arttırabilmektedir. Ancak şaşırtıcı olarak, OUAS’lu hastalarda noktürnal anjina sıklığının düşük olduğu saptanmıştır. Gerçekten de PSG ile monitörizasyonu sırasında 4000 hastanın %1’inde noktürnal anjina geliştiği tespit edilmiştir. Ayrıca semptomatik KAH ile OUAS birlikteliği çok az olguda bildirilmiştir. Özetle, OUAS’u ve noktürnal anjinası olan hastalardaki veriler, hastalardaki koroner lezyonların değişken olduğu ve anjina semptomlarının CPAP tedavisi ile düzeltilebildiği konuları üzerinde birleşmektedir. Ancak, OUAS için uyku sırasında anlamlı koroner yetmezliğini tetikleyen muhtemel bazı bilinmeyen ilave predispozan faktörlerin gerekli olduğu düşünülmektedir. Hayvan çalışmalarında, 35 gün boyunca günlük 8 saat hipoksemiye maruz bırakılan ratlarda kan basıncında herhangi bir değişiklik olmaksızın ya da endotelyal disfonksiyon varlığına ait bulgu saptanmaksızın, iskemi-reperfüzyon sonrasında enfarkt alanının arttığı saptanmıştır. Intermittan hipokseminin miyokardın iskemi-reperfüzyon yanıtını büyük oranda etkilemesine rağmen, konu ile ilgili daha fazla moleküler düzeyde çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır. Uyku sırasında herhangi bir semptom olmaksızın elektrokardiyografik değişikliklerin ortaya çıkması uyku apnenin kalp üzerinde zararlı etkilerinin bulunduğunu göstermektedir. KAH ile uyumlu semptomu ya da bilinen KAH olmayan 23 OUAS’lu hastanın üçte birinde uyku sırasında asemptomatik ST-T değişikliği olduğu saptanmış ve bu hastalardan da sadece 1’inde egzersiz testinin pozitif olduğu tespit edilmiş. Gerçekten de post-apneik hiperventilasyon kaynaklı izole apne ilişkili ST değişiklikleri oldukça non-spesifiktir. Anjiografik olarak KAH varlığı kanıtlanmış OUAS’lu hastaların yaklaşık 3’te birinde uyku sırasında noktürnal hipoksemi derecesi ve uyku bölünmesi ile korale ST değişimleri gösterilmiştir. Bu değişimlerin özellikle postapneik kan basıncı ve kalp hızındaki değişikliklerin en belirgin olduğu oksihemoglobinin en düşük olduğu dönemde belirgin olduğu izlenmiştir. Tüm bu sonuçlar, semptomatik koroner olayların patogenezinde apne dışında ilave faktörlerin bulunduğunu düşündürmektedir. Özetle, klinik ve epidemiyolojik çalışma sonuçları OUAS’nun KAH için bağımsız bir risk faktörü olduğunu göstermekte ve OUAS ile KAH birlikteliğinin sık ve prognozla yakın ilişkili olduğunu düşündürmektedir.

17 Koroner Arter Hastalığı KAH
Ağır OSAS, Akut noktürnal kardiak iskemiyi tetikler (ST depresyonlu), REM uykusu sırasında belirgin Oksijen desatürasyonu Sempatik hiperreaktivite Taşikardi Noktürnal iskemi Sistemik vasküler R Protrombotik durumlar Apne sırasında hemodinamik instabilite !

18 Konjestif Kalp Yetmezliği (KKY)
OSAS ile KKY arasındaki ilişki komplekstir. OSAS KKY Müller manevrası Apne ile ilişkili bradikardi Sempatik aktivasyon İntratorasik (-) P Kardiyak Output %30-50 Obstrüktif apneler akut dönemde kardiyak fonksiyonları negatif yönde etkilerken, uzun dönemde kardiyak remodellinge yol açarak, KY patogenezine katkıda bulunabilmektedir. Öte yandan KY’nin kendisi de obstrüktif ya da santral apnelere neden olarak uyku ile ilişkili solunum hastalıklarının patogenezinde yer alabilmektedir. Obstrüktif uyku apneleri, kardiyak fonksiyonları akut olarak etkilemektedir. Respiratuar olaylar sırasında, intratorasik basınç değişimlerine bağlı olarak venöz dönüş ve ventriküler afterload artarken, sağ kalbe dönen kan miktarının artmasına bağlı olarak, interventriküler septum sağdan sola deviye olur, bu ise sol ventrikülün yeterli dolmasını engeller ve atım hacmini azaltır. Apne ile birlikte oluşan bradikardinin eklenmesi ile kardiyak output %30-50 oranında azalır, apne sonunda ise hipoksi ve arousala sekonder sempatik aktivasyon ile birlikte kan basıncı ve miyokardın oksijen ihtiyacı artmaktadır. Hayvan çalışmalarında obstrüktif apne sırasında, normal kalpte bile kardiyak yükünün arttığı gösterilmiştir. Ancak bu durum, özellikle fonksiyonları sınırda olan hastalarda çok daha belirgin olmaktadır. Özellikle KY’i olan hastalarda, obstrüktif apnenin ve Müller manevrasının kardiyak fonksiyonları akut olarak deprese ettiği, bu etkilerin CPAP tedavisi ile düzeltilebildiği gösterilmiştir. Sağ kalbe dönen kan Miyokard 02 ihtiyacı TA IVS sola deviye

19 Konjestif Kalp Yetmezliği (KKY)
KKY’li olgularda OSAS prevelansı % 11-53 OSAS hem diastolik hem de sistolik disfonksiyona neden oluyor Sol ventrikül hipertrofisinin, normotansif OSAS’lı hastalarda kontrol olgulara göre daha belirgin OSAS ile KY birlikteliğinin araştırıldığı çok az sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmalarda KY’li olgularda OSAS prevelansı %11-53 arasında değişmektedir. Sleep Heart Health Study grubunun kesitsel çalışmalarında uyku ile ilişkili solunum hastalıkları ile KY arasında oldukça güçlü ilişki gösterilmiştir. Uzun süredir OUAS’nun hem sistolik hem de diastolik disfonksiyona neden olduğu bilinmektedir. Sol ventrikül hipertrofisinin, normotensif OSAS’lı hastalarda kontrol olgulara göre daha belirgin olduğu saptanmıştır. Diastolik disfonksiyon ise sadece sistemik HT’na değil, rekürren apnelerin direkt etkisi ile birlikte negatifleşen intratorasik basınç sonucu, ventrikülün afterlodunda artışa bağlı da gelişmektedir. Öte yandan, apne ile ilişkili adrenerjik stimulus da miyokardiyal hipertrofi ile diastolik disfonksiyona katkıda bulunmatedır. Randomize kontrollü çalışmalarda KY’li ve OUAS’lu hastalarda CPAP tedavisinin ilk haftalarında sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda artış ile kan basıncı ve sempatik aktivasyonda azalma meydana geldiği görülmüştür. Bu bulgular, OUAS’nun kardiyak fonksiyonları kötüleştirmede patojenik bir rol oynadığını düşündürmektedir. CPAP’ın kardiyovasküler sistem üzerindeki bu pozitif etkisine rağmen, OUAS’lu ve KY’li hastaların uzun dönem sonuçlarında pozitif etki gösterip göstermediği net olarak bilinmemektedir. KY’li ve OUAS’lu hastalarda tedavi kararının belirlenmesinde hastada GAUH’nin bulunması son derece önemli bir parametredir. CPAP tedavisi sonrası hayat kalitesindeki düzelmenin sadece GAUH tarif eden hastalarda sağlandığı görülmüştür. OUAS ve KY’i olan ama GAUH tarif etmeyen hastalarda tedavi ile ilgili karar vermek için daha çok veriye ihtiyaç duyulmaktadır. Sonuç olarak OUAS sempatik aktivasyonu arttırarak KY patofizyolojisine katkıda bulunabilmektedir. KY’li ve uyku apneli hastalarda, KY’i olup uyku apnesi olmayan hastalara kıyasla gündüz kas sempatik sinir aktivitesinin (MSNA) daha yüksek olduğu ve bu hastalarda CPAP tedavisi ile gündüz MSNA, sistolik kan basıncı ve kalp hızında azalma olduğu görülmüştür. Bu sonuçlar, OUAS’nun santral sempatik aktivite üzerinde etkili olduğunu düşündürmektedir.

20 Konjestif Kalp Yetmezliği (KKY)
“Diastolik disfonksiyon”da; Sistemik HT Müller Manevrasına bağlı intratorasik basınç artışı sonunda; Afterload’da artış apne ile ilişkili adrenerjik stimulus miyokardiyal hipertrofi ve diastolik disfonksiyon CPAP tedavisi etkili (Uzun dönem sonuçları?) Diastolik disfonksiyon ise sadece sistemik HT’na değil, rekürren apnelerin direkt etkisi ile birlikte negatifleşen intratorasik basınç sonucu, ventrikülün afterlodunda artışa bağlı da gelişmektedir. Öte yandan, apne ile ilişkili adrenerjik stimulus da miyokardiyal hipertrofi ile diastolik disfonksiyona katkıda bulunmatedır. Randomize kontrollü çalışmalarda KY’li ve OUAS’lu hastalarda CPAP tedavisinin ilk haftalarında sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda artış ile kan basıncı ve sempatik aktivasyonda azalma meydana geldiği görülmüştür. Bu bulgular, OUAS’nun kardiyak fonksiyonları kötüleştirmede patojenik bir rol oynadığını düşündürmektedir. CPAP’ın kardiyovasküler sistem üzerindeki bu pozitif etkisine rağmen, OUAS’lu ve KY’li hastaların uzun dönem sonuçlarında pozitif etki gösterip göstermediği net olarak bilinmemektedir. KY’li ve OUAS’lu hastalarda tedavi kararının belirlenmesinde hastada GAUH’nin bulunması son derece önemli bir parametredir. CPAP tedavisi sonrası hayat kalitesindeki düzelmenin sadece GAUH tarif eden hastalarda sağlandığı görülmüştür. OUAS ve KY’i olan ama GAUH tarif etmeyen hastalarda tedavi ile ilgili karar vermek için daha çok veriye ihtiyaç duyulmaktadır. Sonuç olarak OSAS sempatik aktivasyonu arttırarak KY patofizyolojisine katkıda bulunabilmektedir. KY’li ve uyku apneli hastalarda, KY’i olup uyku apnesi olmayan hastalara kıyasla gündüz kas sempatik sinir aktivitesinin (MSNA) daha yüksek olduğu ve bu hastalarda CPAP tedavisi ile gündüz MSNA, sistolik kan basıncı ve kalp hızında azalma olduğu görülmüştür. Bu sonuçlar, OSAS’nun santral sempatik aktivite üzerinde etkili olduğunu düşündürmektedir.

21 Aritmi Apne sonunda Arousal Hiperpne Sempatik aktivite Hipoksemi
Torasik afferentler (+) Bradikardi İnspirasyonun vagolitik etkisi + Vagolitik etki Vagal tonüs Müller Manevrası !!! (İntratorasik negatif basınç artışı ile) Taşikardi

22 Aritmi Gece boyu tekrarlayan apneler Hipoksemi Hiperkapni Asidozis
Adrenerjik aktivasyon Afterload artışı Kardiyak ileti sisteminde önemli sorunlar Aritmi için, ileti sisteminde majör bir yapısal anormalliğe ihtiyaç (-). Eşlik eden kardiyak hastalık (+) Aritmiler tümüyle FONKSİYONEL’dir

23 Bradiaritmi OSAS’lı hastaların;
%18-47’sinde bradiaritmi (Sinüs bradikardisi) % 20’sinde kalp blokları (AV Blok) Son organ hasarı açısından sonuçları önemli AHI ile yakından ilişkili Barorefleksi bozulmuş “HT, KKY”li REM uykusu sırasında Morbid obezlerde daha CPAP’ın saatinde yanıt (+) İzole bradiaritmilerde OSAS akla gelmeli Hipoksemiye primer yanıt bradikardidir. Kalp hızındaki değişikliklerden temel olarak refleks mekanizmalar sorumlu olsa da solunumla ilişkili değişiklikler de kalp hızında belirleyicidir. Müller manevrası ile stroke volüm azalır, bu volüm değişikliği de baroreseptörler ve intrakardiyak mekanoreseptörler aracılığı ile n.vagus uyarılır.

24 Ventriküler Aritmi OSAS’lı hastalarda;
Belirgin bradikardi sırasında Ventriküler ektopiler gelişebilir Kardiyak hipoksemi/iskemi polimorfik VentrikülerTaşikardiye neden olabilir. AHI ve NOD ile yakından ilişkili OSAS’lu hastalarda en sık saptanan taşiaritmiler, prematüre ventriküler atımlar CPAP yanıtı (+) (~ 1.ayda)

25 Aritmi OSAS’lu hastalarda en sık saptanan taşiaritmiler, prematüre ventriküler atımlardır. Arousal ile birlikte vagal uyarının azalması, hipoksemi ve asidoz nedeni ile gelişen ventriküler ve supraventriküler taşikardiler, OSAS’lu hastalarda oldukça sık bildirilmişlerdir. Benzer olarak KY’i olan OSAS’lu hastalarda, OSAS’u olmayanlara göre atriyal fibrilasyonu (AF) içeren taşiaritmi sıklığının fazla olduğu saptanmıştır. Üstelik, AF nedeniyle kardiyoversiyon yapılan, ancak efektif CPAP tedavisi kullanmayan OSAS’lu hastalarda, AF’nun tekrarlama olasılığının, efektif CPAP tedavisi kullananlara kıyasla 2 kat fazla olduğu görülmüştür.

26 OSAS’da KVH mekanizmaları
Artmış sempatik sinir sistemi aktivitesi ve azalmış barorefleks duyarlılığı İntermittan Hipoksi/reoksijenizasyon (IHR) ile inflamatuar yolların selektif aktivasyonu (CRP, TNF-α, IL-6, IL-8) (SİTOKİNLER) Oksidatif stres (NO, lipit peroksidasyonu) Endotelyal disfonksiyon Metabolik disregülasyon (İnsülin R, Leptin) ve Kan koagülasyon anormallikleri ( fibrinojen, trombosit agregasyonu, D-dimer) yer almaktadır. Obstrüktif olay arousala göre, daha belirleyici Endotel disfonksiyonu öncü bir bulgu

27 Pulmoner Hipertansiyon (PH)
OSAS’nun PAB üzerine akut etkileri (+) Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon “Arousal” ile artan sempatik akitivite Müller manevrasına ait mekanik sonuçlar

28 PH ve OSAS İstirahatte ort. PAB>20 mmHg
Egzersizde ort. PAB> 30 mmHg ise PH (+) OSAS’nun PAB üzerine kronik etkileri, tek başına PH oluşturup oluşturamadığı konuları hala tartışmalı (+) 1998’de WHO (Evian) uyku ile ilişkili solunumsal hastalıklar (SRBD), PH gelişiminde sekonder bir neden olarak tanımlanmıştır

29 PH ve OSAS OSAS’da PH gelişiminde; BMI, Gündüz hipoksemi, hiperkapni,
Spirometrik anormallikler (düşük FEV1) en önemli belirleyiciler “AHI, % NOD (epizodik değişiklikler)” daha az belirleyici Çalışma sonuçlarında PH saptanan OUAS’lu hastalarda AHI’nin, PaC02 düzeyi ve BMI değerlerinin daha yüksek olduğu, bu hastalarda daha önemli obstrüktif ve restriktif bozuklukların izlendiği görülmüştür. Sonuçta, PH gelişiminde ve/veya PAB’daki değişimlerde PaC02, Pa02, noktürnal desatürasyon yüzdesinin (oksijen satürasyonunun %90’nın altında geçirilen sürenin) ve FEV1’in (obstrüktif ventilatuvar defekt) en önemli belirleyiciler olduğu gösterilmiştir.

30 PH ve OSAS OSAS’da; PH prevelansı %17-53 PH hafif düzeyde
(ort. PAB; mmHg), Prekapiller PH (+) [PCWP <15 mmHg] Egzersiz ile PH prevelansı artar (Postkapiller PH)

31 PH ve OUAS Genetik faktörler NO, PGI2/Endotelin
Bu mekanizmalarda, eşlik eden hastalıkların belirleyici olduğu görülmüştür. Örneğin OSAS’lu hastalarda, diürnal sistemik HT’na bağlı sol ventrikül hipertrofisi ile diastolik disfonksiyona sekonder postkapiller PH gelişebilmektedir. Ancak, bazı OSAS’lu hastalarda diürnal sistemik HT olmaksızın da sol ventrikül hipertrofisi bulunabilmektedir. Bu durum, uyku sırasında sistemik arter kan basıncı ve hipoksemi üzerinde, noktürnal siklik değişikliklerin etkili olduğunu düşündürmektedir. Hipertrofiye olmuş, kompliansı bozulmuş sol ventrikülde, end-diastolik basınç artışı meydana gelir, bu durum ise pulmoner kapiller, pulmoner arter sistolik ve diastolik basınçlarında artışa (postkapiller PH) neden olur. Sol ventrikül diastolik disfonksiyonu kardiyak outputun arttığı dönemlerde daha belirgin hale gelir. Bu da OUAS’lu hastalardaki egzersiz sırasındaki yüksek PH prevelansını açıklamaktadır (1,3,10). OSAS’lu hastalarda eşlik eden KOAH varlığının, vasküler yüzey alan kaybı ile birlikte, PH gelişiminde önemli etkileri bulunmaktadır. Farklı çalışmalarda, OSAS’lu hastalarda eşlik eden KOAH ve düşük FEV1 düzeyinin PH için belirleyiciler olduğu, KOAH’a bağlı gelişen hipoksemi ve hiperkapninin de prekapiller PH gelişimine katkıda bulunduğu görülmüştür (10). PH’nun moleküler mekanizmaları son derece kompleks ve multifaktöriyeldir. Kazanılmış ve genetik faktörler bu mekanizmada etkili olabilmektedir. Hipoksemi nedeni ile hastalarda endotelyal disfonksiyon gelişmektedir. Endotelyal disfonksiyon ile lokal vazodilatörler (NO, prostosiklin) ve vazokonstriktörler (endotelin-1, tromboksan, serotonin) arasında dengesizlik oluşmakta ve bu dengesizlik PH gelişimini kolaylaştırmaktadır. Özellikle, OSAS uzun süredir devam ediyorsa ve noktürnal hipoksemi ne kadar belirgin ise küçük pulmoner arterlerde, tıpkı KOAH’da olduğu gibi vasküler remodelling sonucunda kalıcı PH gelişebilmektedir (4,10). Öte yandan uyku sırasında apne epizodları ile pulmoner arter basıncında siklik yükselmeler gelişse de tıpkı sistemik HT’da olduğu gibi neden bazı OSAS’lu hastalarda diürnal PH’nun olduğu bilinmemektedir. Gerçekten de hipoksemiye verilen pulmoner vasküler yanıt bireyler arasında farklılık göstermektedir. Bu da pulmoner vasküler yanıtın belirlenmesinde genetik bir takım faktörlerin önemli olduğunu düşündürmektedir (BMPR2 geninde mutasyon, aberan angiopoietin-1 üretimi, ... gibi).

32 PH ve OUAS CPAP ile*; Ort. PAB (PH ±) PVR’de CPAP ile**;
Bazı çelişkili sonuçlar bulunsa da OUAS’lu hastalarda trakeostomi ve CPAP kullanılmasının noktürnal parametrelerde sağladığı düzelmelerin yanı sıra hipoksik pulmoner vasküler reaktiviteyi azaltarak, sol ventrikül disfonksiyonunda düzelmeye neden olarak PH tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir *22 OSASlıda (kardiyak ya da pulmoner patoloji yok) 4 aylık CPAP tedavisi ile; **29 OSAS’lıda 6 PH (+), 6 aylık tedavi sonrasında PAB her iki grupta da düşmüş İlginç olarak CPAP kullanımının PH olan ve olmayan OUAS’lu hastalarda PAB’da düşmeye neden olduğu görülmüştür. Bu durum, aslında normal PAB’ların bile çoğu olguda, bireylerin bazal değerlerine kıyasla yükselmiş olabileceği olasılığını akla getirmektedir (7). *Sajkov D, et al. Continuous Positive Airway Pressure Treatment Improves Pulmonary Hemodynamics in Patients With Obstructive Sleep Apnea. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 152–158 **Alchanatis M,et al. Daytime pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea: the effect of continuous positive airway pressure on pulmonary hemodynamics. Respiration. 2001; 68:

33 Serebrovasküler Hastalık (SVO)
OSAS ile akut SVO arasında ilişki (+) Hemisferik Stroke (+) olguların % 80’inde OSAS (+)* Stroke’lu** Erkeklerin %77’si (%23) Kadınların %64’ü (%14) OSAS (+) TİA’lı 128 hastanın %62.5’inde OSAS (+) (%12.5)*** Yaggi HK N Engl J Med ; 353: Baseeti’nin çalışmasında; ayrıca bu hastaların çok büyük kısmında TIA’dan önce OSAS semptomlarının bulunduğu saptanmış (OSAS’ın TIA’nın bir sonucu olmasından öte) SVO’lu hastalarda obstrüktif apne fazla OUAS’lu olmayanlarda SVO sabah 6 ile akşam arasında, ancak OUAS’lularda (Gece kan basıncı düşmeyenlerde) uykuda SVO fazla *Mohsenin V, et al. Sleep apnea in patients with hemispheric stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1995;76:71-76 **Dyken ME, et al. Investigating the relationship betweenstrokeand obstructivesleepapnea.Stroke. 1996;27: ***Bassetti C, et al. Sleep apnea in acute cerebrovascular diseases: final report on 128 patients. Sleep. 1999;22:

34 SVO ve OSAS OSAS ile akut SVO arasında ilişki (+)
SVO prevelansı %44-72 AHI>20/sa (+) 4 X SVO riski ~ 3.4 yıllık takiplerde OSAS şiddeti ile ilişkili olarak artmış SVO ve ölüm riski (+) Habitüel Horlama (+) olanlarda SVO riski X 3-10

35 SVO ve OSAS SVO (+) OSAS (+) OSAS (-) Mortalite riski +
Yaggi HK N Engl J Med ; 353: Akut SVO sonrası, AHI 30 ve üzerinde olan hastalarda yüksek mortalite oranları ile birlikte, OSAS’nun SVO ile ilişkili prognozu kötüleştirdiği düşünülmektedir. İlave olarak uyku apne iskemik SVO rekürrensine neden olabilmektedir. Uyku apneli ve SVO’lu hastalarda uyku apnesi olmayan hastalara kıyasla, daha ciddi fonksiyonel hasarın meydana geldiği, bu hastalarda hastanede yatışın uzadığı görülmüştür. Mortalite riski + Rekürrens riski

36 * Yaggi HK N Engl J Med. 2005 10; 353:2034-2041.
SVO ve OSAS PSG yapılan 1022 hasta*; % 68 (697) AHI> 5/sa (Ort. AHI= 35/sa) OSAS, stroke ve ölüm için bağımsız bir risk faktörü (OR, 1.97; %95 CI, ; P=0.01) (HT, BMI, sigara, DM, AF,....) OSAS, SVO için bağımsız bir risk faktörü Akut olayların patogenezinde belirleyici SVO üzerine SRBD’ın uzun dönem etkileri ile CPAP tedavisinin SVO seyri üzerindeki etkileri ile ilgili veriler son derece sınırlıdır. BACKGROUND: Previous studies have suggested that the obstructive sleep apnea syndrome may be an important risk factor for stroke. It has not been determined, however, whether the syndrome is independently related to the risk of stroke or death from any cause after adjustment for other risk factors, including hypertension. METHODS: In this observational cohort study, consecutive patients underwent polysomnography, and subsequent events (strokes and deaths) were verified. The diagnosis of the obstructive sleep apnea syndrome was based on an apnea-hypopnea index of 5 or higher (five or more events per hour); patients with an apnea-hypopnea index of less than 5 served as the comparison group. Proportional-hazards analysis was used to determine the independent effect of the obstructive sleep apnea syndrome on the composite outcome of stroke or death from any cause. RESULTS: Among 1022 enrolled patients, 697 (68 percent) had the obstructive sleep apnea syndrome. At baseline, the mean apnea-hypopnea index in the patients with the syndrome was 35, as compared with a mean apnea-hypopnea index of 2 in the comparison group. In an unadjusted analysis, the obstructive sleep apnea syndrome was associated with stroke or death from any cause (hazard ratio, 2.24; 95 percent confidence interval, 1.30 to 3.86; P=0.004). After adjustment for age, sex, race, smoking status, alcohol-consumption status, body-mass index, and the presence or absence of diabetes mellitus, hyperlipidemia, atrial fibrillation, and hypertension, the obstructive sleep apnea syndrome retained a statistically significant association with stroke or death (hazard ratio, 1.97; 95 percent confidence interval, 1.12 to 3.48; P=0.01). In a trend analysis, increased severity of sleep apnea at baseline was associated with an increased risk of the development of the composite end point (P=0.005). CONCLUSIONS: The obstructive sleep apnea syndrome significantly increases the risk of stroke or death from any cause, and the increase is independent of other risk factors, including hypertension. Copyright 2005 Massachusetts Medical Society. * Yaggi HK N Engl J Med ; 353:

37 SVO Olası mekanizmalar: Hipertansiyon Artmış sempatik aktivasyon
Bozulmuş serebral kan akımı Hipoksemi Bozulmuş serebral otoregülasyonu Fibrinojen Anormal trombosit aktivasyonu Endotelyal disfonksiyon Pronounced cerebral blood flow velocity changes during apneic episodes and the concomitant alterations of vessel wall tension might lead to chronic strain on the brain vessels and formation of atherosclerosis.[51] Another important factor that increases the risk of thromboembolic stroke is enhanced platelet aggregability during sleep and immediately after rising. Platelets from normal individuals show increased responsiveness to epinephrine and adenosine diphosphate with enhanced aggregability between 6 a.m. and 9 a.m.[52] Both spontaneous and post-activation platelet aggregation are significantly enhanced in patients with severe OSA during the night compared with normal individuals.[53] The abnormality reverses with treatment of sleep apnea with one night treatment with continuous positive airway pressure.[53] Likewise, increased platelet aggregability during the early morning hours has been shown to increase the risk of myocardial infarction and sudden death.[52, 54] The elevated plasma fibrinogen level is believed to be associated with an increased risk of stroke and other vascular events.[55] Plasma fibrinogen has been shown to be elevated in patients with stroke and sleep apnea.[56] In the same study, the investigators found a correlation between the severity of coexisting sleep apnea and fibrinogen level in patients with stroke. Taken together, the combination of cerebral hypoperfusion and hypercoagulability in sleep apnea disorder is possibly the main pathophysiologic mechanism for increased risk of stroke in this population.

38 OSAS’da Metabolik Sorunlar
UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI (-) UYKU ENDOKRİN SİSTEM İNSULİN REZİSTANSI METABOLİK SENDROM GROWTH HORMONDA AZALMA (OBESİTE) LİPİDO AZALMASI, İMPOTANS

39 OUAS’da Metabolik Sorunlar
Solunumsal kontrolü içeren otonomik disfonksiyon UYKU APNE TİP 2 DM İntermittan hipoksi Uyku deprivasyonu Obstrüktif & santral apne Periyodik solunum Belki de nedensel ilişki için en iyi deliller yeni iki kohort çalışmasında bulunmaktadır. Bunlardan ilkinde uyku apne sendromları ile tip-2 diyabet gelişimi arasındaki ilişkinin değerlendirildiği çalışmada, 2668 habitüel horlamalı erkekte 10 yıl sonunda yüksek diyabet insidansının bulunduğu görülmüştür bayanda 10 yıllık dönemde yapılan çalışmada, yaş, BMI, sigara ve ailedeki diyabet öyküsünden bağımsız olarak, DM riskinin horlayanlarda horlamayanlara göre 2 kat fazla olduğu gösterilmiştir. Ortak risk faktörleri (+) OUAS’lularda DM prevelansı ~ %30

40 OUAS’da Metabolik Sorunlar
İntermittan Hipoksi & Uyku deprivasyonu Sempatik tonüs Hipotalamo hipofizier adrenal aks IL-6, TNF-α, Leptin Leptin(+) Lipolizis Kortizol Glukoz İnsülin R

41 OUAS’lu hastalarda insulin R ~ %20
OSAS’da Metabolik Sorunlar İnsülin Direnci; AHI Sa İnsülin R arasında net bir ilişki (+) Obeziteden bağımsız CPAP etkin (3.ayda max) uyku apneli ve DM’lu hastaların diyabeti olmayanlara kıyasla gece boyu oksijen desatürasyonlarının daha fazla ve AHI’nin daha yüksek olduğu saptanmıştır. Başka bir çalışmada da ortalama BMI 30.5 kg/m2 olan, fakat aşikar DM’u olmayan 150 erkek hastaya PSG, MSLT ve glukoz tolerans testi yapıldığında, AHI ≥ 5/ sa olanlar ile gece boyu %4’lük desatürasyonları olanlarda insülin direncinde 2 kat artış olduğu gösterilmiştir. OUAS’lu hastalarda insulin R ~ %20

42 OUAS ve İNSULİN REZİSTANSI
Naresh M. Punjabi. Sleep Heart Health Study. Am J Epidemiol. 2004; 160: İsveç’te 3201 erkek olguda DM uykuya başlamada ve sürdürmede bozukluk (%21) , GAUH ( %12.2) ile ilişkili bulunmuştur. DM uyku bölünmesi Obez DM’luların %70’inde OSAS 30-69 yaş erkeklerde habitüel horlama 10 yıl içinde DM riski ile ilişkili bulunmuştur.

43 OUAS ve İNSULİN REZİSTANSI
Ignor A. Harsch. AM J Respir Crit Care Med 2004; 169:

44 OUAS ve GROWTH HORMON SALINIMI
Growth hormon salınımının azalması nedeni ile lipoliz azalır ve obesite gelişir J Clin Endocrinol Metab ;87(11): n-CPAP kullanımı ile uyku yapısı düzelir , GH salınımı normale döner ve lipoliz hızlanır OUAS’lı çocuklarda GH eksikliğine bağlı büyüme ve gelişme geriliği olur,tonsillektomi sonrası hızla düzelir Leiberman A. Int J Pediatr Otorhinolaryngol ;70(10): TNF ve IL OSAS + obeziteli hastalarda  Testesteron  OSAS Progesteron koruyucu Menapoz sonrası insidans artar Polikistik over sendromu OSAS’la ilişkili 30 misli fazla , %17 Oral kontraseptif kullanımı OSAS’dan koruyucu

45 Metabolik Sendrom (MS)
MS ilk kez 1981’de kullanılmıştır Altta yatan temel patofizyolojik olay “Hiperinsülinizim ve İnsülin R”dir. MS’un tanı kriterleri (en az üçü); Artmış bel çevresi (Visseral obezite) Yüksek Kan Basıncı Yüksek açlık kan şekeri Yüksek Trigliserid düzeyi Düşük HDL Mikroalbüminüri Hiperkoagülopati Artmış inflamasyon Endotelyal disfonksiyon Sempatik aktivasyon Kardiyorespiratuar sorunlar MS’un diğer önemli komponentleri arasında mikroalbüminüri, hiperkoagülopati, artmış inflamasyon, endotelyal disfonksiyon, sempatik aktivasyon ve kardiyorespiratuar formsuzluk bulunmaktadır. MS’da artmış koroner, serebral ve periferal vasküler hastalık riski bulunmakta olup , son yıllarda uyku apne’nin de MS’un bir parçası olduğu düşünülmektedir. Gerçekten de her iki hastalıkta da benzer kardiyovasküler hastalık mekanizmaları bulunmaktadır. OUAS’lu hastalarda MS prevelansının uyku apnesi olmayanlara göre oldukça yüksek olduğu ve OUAS’nun bağımsız olarak MS ile birlikte olduğu gösterilmiştir. Lipit metabolizması ve hepatik steatoz OUAS’lu hastalarda HDL kolesterolünün düşük dansiteli lipoprotein oksidasyonunu önlemedeki fonksiyonel efektivitesinin az oluğunu destekleyen in vivo çalışma sonuçları bulunmaktadır. Benzer olarak CPAP tedavisinin total kolesterol seviyesini düşürdüğü, ortalama HDL kolesterol seviyesinin AHI’deki düzelme oranında yükseldiği gösterilmiştir. Sonuçta OUAS’lu hastalarda lipit metabolizması bozulmakta ve bu bozukluk CPAP tedavisi ile geri döndürülebilmektedir. OUAS’lu hastalardaki hepatik steatoz (non-alkolik steatohepatitis-NASH-) obez ve diyabetik hastalarda sıklıkla görülmektedir. Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı olanların yaklaşık olarak %50’sinde OUAS bulunduğunu ve ciddi OUAS’nun vücut ağırlığından bağımsız olarak, artmış karaciğer enzimleri ve steatohepatoz açısından bir risk faktörü olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Gerçekten de obez OUAS’lu hastaların üçte birinde anormal serum aminotransferaz enzimlerinin olduğu ve bu problemin uzun süreli CPAP tedavisi ile düzeldiği gösterilmiştir. Tüm bu klinik verilerle birlikte deneysel çalışmalar, intermittan hipoksinin hiperlipidemi ve NASH patogenezinde rol oynadığını düşündürmektedir.

46 Libido azalması ve empotans

47

48 Libido azalması ve empotans
OSAS’lıların % 16-53’ünde Nedenleri : GAUH ,depresyon, hipotalamik-hipofizer-testiküler fonksiyon bozukluğu AHİ ile korelasyon gösterir CPAP ile testesteron düzeyi artar

49 OUAS ve NEFROLOJİK SİSTEM KOMPLİKASYONLARI
ANP artışı sonunucu OUAS’lıların % 28’inde gece 4-7 kez tuvalete gitme (Noktüri ve nokturnal enürezis). Umlauf MG. Sleep Feb 1;27(1): Patwardhan AA. Sleep Oct 1;29(10): Noktüri miktarı AHİ ile doğru orantılı Proteinüri sıktır , ancak mekanizması bilinmemektedir ve n-CPAP ile düzelmektedir Iliescu EA. Clin Nephrol Mar;55(3):

50 OUAS ve GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KOMPLİKASYONLARI
ÜSY obstrüksiyonu sırasında artmış solunum çabası ve abdominal basınç ile gastrik basınç artar ve gastroözafagiel reflü gelişir Zanation AM. Sleep Med Rev Dec;9(6):453-8. Talwar V. Dig Liver Dis Feb;38(2):82-4. Epub 2005 Dec 19.

51 OUAS ve HEMATOLOJİK SİSTEM
OUAS’lıların %10’nunda sekonder polisitemi Choi JB. Sleep Breath Sep;10(3): Normalde uykuda eritropoetin azalırken OUAS’lılarda azalmamaktadır WinnickiAm J Hypertens Sep;17(9):783-6.

52 OUAS ve Psikiyatrik sonuçları
Depresyon (%30) Anksiyete ve ajitasyon Bilişsel bozukluk

53 OUAS ve PSİKİYATRİK KOMPLİKASYONLAR
Karar verme yeteneğinde azalma, hafızada zayıflama, unutkanlık, konsantrasyon güçlüğü, dikkat azalması Kişilik değişiklikleri Agresiflik , irritabilite OUAS’lıların %30’unda anksiyete , depresyon Kadınlarda depresif semptomlar daha fazla El-Ad B. Int Rev Psychiatry Aug;17(4): Review. Yantis MA. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv Oct;37(10): Review. Smith R. Chest 2002;121:164-72 Shepertycky MR. Sleep 2005;28:309-14 Pillar G. Chest 1998;114: Quintana –Gallego E. Respir Med 2004;98:984-9

54 OUAS ve DİĞER KOMPLİKASYONLAR
Horlama sonucu İŞİTME KAYBI (gürültü şiddeti 65 dB) Tekrarlayan apneler sırasında intrakranial basınç artışı sonucu göz içi basınç artışı GLOKOM Tedaviye dirençli glokomlarda OUAS? Adatia FA. Can Fam Physician Sep;51: Review.

55 OUAS Sonuçları iş kazaları EXXON VALDEZ,CHALLENGER, CHERNOBYLE,
%20 oranında bronşiyal hiperreaktivite %11’inde KOAH + %30 oranında depresyon Ağır OSAS’lıların % 55’inde libido azalması ABD’de uyku bozuklukları devlete yıllık 16 milyar dolara mal olmaktadır 24 mart 1989 Prens William Körfezi 11 milyon ham petrol saçılmış 26 nisan 1986 cernobil, reaktör hasar görmüş ve radyoaktif madde salınmış Ukraynada 28 ocak 1986 Kennedy hava üssü

56 Trafik Kazaları Trafik kazaları önemli
OSAS’lı hastaların % 32’sinin trafik kazası yaptığı ve bunun normal popülasyondan 5 kat fazla olduğu bildirilmiştir.

57 George Thorax 2001;9:2606

58 OUAS-TRAFİK KAZALARI GENELGE
26-EYLÜL-2006 TARİHLİ RESMİ GAZETEDE SÜRÜCÜ BELGESİ ALMAK İÇİN GEREKLİ ŞARTLARI DÜZENLEYEN GENELGE 3) Uyku bozuklukları (Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu, gündüz aşırı uyuklama hali) ile ilgili; a) Her sürücü adayına uygulanacak anketin incelenmesi sonucunda horlama, tanıklı uyku apnesi ve/veya yoğun gün boyu uyuklama hali olup ilgili uzman hekim tarafından Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu olduğu düşünülen adaylardan polisomnografi raporu istenir. Profesyonel ehliyet talep eden 45 yaşından büyük ve vücut kitle indeksi 25 ve üzerinde olanlardan ise mutlaka polisomnografi raporu istenir (Bu kişiler çalıştıkları sürece her sene bu testi tekrarlamak ile yükümlüdürler.) b) Polisomnografi raporuyla apne/hipopne indeksi 15'den yüksek olanların profesyonel ehliyet alabilmeleri için medikal ve/veya cerrahi müdahaleler ile indeksleri 15'in altına inmeli ya da sürekli CPAP veya BPAP kullanmalıdırlar. Tedaviye hasta uyumu ile birlikte semptomların kontrol altına alındığının ve/veya apne/hipopne indeksinin 15 veya altına indiğinin ilgili uzman hekim tarafından rapor ile tespit edilmesi halinde ve yıllık kontrol muayeneleri şartıyla ehliyet verilebilir. Aksi taktirde her iki gruptaki adaya da sürücü olur raporu verilmez veya verilmiş olan sürücü belgesi geri alınır.

59 OUAS TEDAVİSİ ile ÖLÜMCÜL KARDİYOVASKÜLER OLAYLAR, TRAFİK-İŞ KAZALARI ÖNLENEBİLİR!!!
Yıllık mortalite %2-3 En önemli nedeni : Kardiyovasküler SVO Trafik kazaları OSAS’lı hastaların % 32’sinin trafik kazası yaptığı ve bunun normal popülasyondan 5 kat fazla olduğu bildirilmiştir. 10 yıllık izlemde ağır OSAS’da 3 (2.87)(3.17) kat artmış fatal ve nonfatal KVS olay. Yıllık mortalite %1-2.Tedavi ile basit horlama, normal sağlıklı bireylar ve hafif OSAS eşit riske sahip (1). Cassel W. Eur Respir J 1996; 9: Marine JM. Lancet 2005;365:

60 Mortalite Ciddi OUAS’lu hastalar, 8 yıl takip edilmişler, %40’ı exitus
En önemli nedeni : Kardiyovasküler SVO Trafik kazaları Vasküler hastalık nedeni ile ölüm riski ~ X 4.9 (tedavisizlerde) Mortalite üzerinde; CPAP, Trakeostomi başarılı, UPPP (-)

61 Mortalite ____ : Tedavi olan OUAS (CPAP)
: Tedavi olmayan OUAS (CPAP öncesi) Sağkalım avantajı 50 yaş altında daha belirgin. Marti S. Eur Respir J, 2002.