REKOMBİNANT hCG KULLANIMI

... konulu sunumlar: "REKOMBİNANT hCG KULLANIMI"— Sunum transkripti:

1 REKOMBİNANT hCG KULLANIMI
Dr. Semra Kahraman, Dr. Güvenç Karlıkaya, Dr. Müstecep Kavrut İstanbul Memorial Hastanesi, IVF ve Üreme Genetiği Merkezi

2 Spontan Menstrüel Siklus
Foliküler Faz: LH piki Oosit maturasyonu -Mayoz I’den Mayoz II’ye geçiş Ovulasyon: COC serbestleşir Luteal Faz: Corpus luteum formasyonu İmplantasyon MİDSİKLUS LH PİKİ OVULASYON DİNAMİĞİNİN EN ÖNEMLİ OLAYLARINDAN BİRİDİR. HIZLA YÜKSELEN LH SEVİYELERİ, HEM OOSİT İÇERİSİNDE HEMDE FOLİKÜLER HÜCRELERDE BİRÇOK ANAHTAR OLAYI BAŞLATIR. LH PİKİ SONRASINDA OOSİT MAYOZ I’İ TAMAMLAR VE MAYOZ II’YE GİRER. KUMULUS OOSİT KOMPLEXİ FOLİKÜL DUVARINDAN AYRILIR VE COC SERBESTLEŞİR. BUNU ENDOMETRİUMUN İMPLANTASYONA HAZIRLANMASI İZLER.

3 Kontrollü Ovaryan Hiperstimulasyon
GONADOTROPIN GnRh-ant GnRh-agonist D DOWN REGÜLASYON D 2-3 D 6 HCG veya GnRh-a HCG IVF SİKLUSLARINDA İSE PREMATÜR LH PİKİNİ ENGELLEMEK İÇİN GNRH AGONİST VEYA ANTAGONİSTLERİ KULLANILIR. BU NEDENLE, IVF SİKLUSLARINDA MATUR OOSİT ELDESİ İÇİN LH PİKİ ARTİFİSYAL OLARAK İNDÜKLENMEKTEDİR. DOWNREGÜLASYON YAPILMAYAN VEYA GNRH ANTAGONİST KULLANILAN SİKLUSLARDA GNRH AGONİST VEYA HCG KULLANILIRKEN GNRH AGONİST İLE DOWNREGULASYON YAPILAN SİKLUSLARDA BU AMAÇLA HCG KULLANILMAKTADIR. HCG NİN 5000 IU ÜZERİ DOZLARI OVULATUAR DOZLAR OLARAK KABUL EDİLMEKTE VE BUNUN ALTINDAKİ DOZLARDA OOSİT ELDESİNİN AZALABİLECEĞİ VE DÜŞÜK FERTİLİZASYON İLE KARŞILAŞILABİLECEĞİNDEN ÇEKİNİLMEKTEDİR(.ABDALLA FS IU UHCG İLE OOSİT ELDESİ 5000 VE E GÖRE DAHA DÜŞÜK)

4 HCG ve LH glikoprotein hormon ailesine mensuptur.
Ortak olan α subunit 6. kromozom üzerinde tek bir gen tarafından kodlanmıştır. Farklı olan β subunit ise 19. kromozom üzerinde 6 gen tarafından kodlanmıştır. Glikolizasyon farklılıkları, farklı yarılanma ömrü ve farklı reseptör afinitesine yol açmaktadır. HCG VE LH YAPILARI BİRÇOK BENZERLİKLER İÇERDİĞİNDEN, HCG, LH RESEPTÖRLERİ ÜZERİNDEN BU FİNAL MATURASYONU TAMAMLAYACAK OLAYLARI OLUŞTURABİLMEKTEDİR. HCG, LH, FSH VE TSH İLE BİRLİKTE AYNI GLİKOPROTEİN AİLESİNE MENSUPTUR. BU HORMONLAR 6. KROMOZOMDA YER ALAN TEK BİR GEN TARAFINDAN KODLANMIŞ AYNI ALFA SUBUNİTİ TAŞIRLARKEN, 19. KROMOZOMDA YER ALAN 6 GEN TARAFINDAN KODLANAN FARKLI BETA SUBUNİTLERİ TAŞIRLAR Kİ, BUDA FARKLI RESEPTÖR ÖZELLİKLERİNİ SAĞLAMAKTADIR. AYRICA HER HORMONUN GLİKOLİZASYONU FARKLI OLUP , HORMONA FARKLI YARILANMA ÖMRÜ VE RESEPTÖR AFİNİTESİ SAĞLAMAKTADIR.

5 Üriner hCG (u-hCG) u-hCG gebe kadınların idrar örneklerinden elde edilmektedir . Potansiyel Dezavantajları Purifikasyonu için yüksek miktarda materyale ihtiyaç duyulması Lokal veya sistemik yan etkiler Üriner proteinlerle kontaminasyon İntramuskuler kullanım zorunluluğu Batch-to-batch farklılık (The International Recombinant Human Chorionic Gonadotrophin Study Group, Fert.Steril.2001) KLASİK OLARAK, HCG GEBE KADINLARIN İDRAR ÖRNEKLERİNDEN ELDE EDİLMEKTEDİR. UZUN YILLARDIR KULLANILAN HCG BAZI DEZAVANTAJLARI TAŞIMA POTANSİYELİNE SAHİPTİR.; PURİFİKASYONU İÇİN YÜKSEK MİKTARDA MATERYALE İHTİYAÇ DUYULMASI LOKAL VEYA SİSTEMİK YAN ETKİLERE YOL AÇMASI MUHTEMEL ÜRİNER PROTEİNLERLE KONTAMİNASYON BATCH-TO-BATCH FARKLILIK (THE INTERNATIONAL RECOMBİNANT HUMAN CHORIONIC GONADOTROPHIN STUDY GROUP, FERT.STERIL.2001)

6 Empty Follicle Syndrome
Having detectable immunoreactive HCG in serum and elevated serum progesterone serum concentrations on the day of failed oocyte retrieval. (Ubaldi et al., 1997, Ali Hassan et al., 1998, Awonuga et al., 1998) The empty follicle syndrome (Coulam et al., 1986) is caharterised by the lack of retrieved oocytes from follicles after ovulation induction and apperently normal follicular develppment after IVF. The problem occurs in 0.5%-2% of IVF cycles according to the recent reported series (Ben-Shlomo et el.,1991, Zegers-Hochschild et al., 1995, Quiants et al., 1998) The syndrome is considered a spoadic event with most reported cases having successful oocyte retrieval in previous and/or subsequent treatment cycles. The problem occurs in 0.5%-2% of IVF cycles according to the recent reported series (Ben-Shlomo et el.,1991, Zegers-Hochschild et al., 1995, Quiants et al., 1998)

7 Boş Folikül Sendromu (Empty Follicle Syndrome)
EFS insidansı % 0.5-%2 olarak bildirilmektedir. (Esposito et al. JRM 2000, Penarrubia et al. Hum. Reprod. 1999) . “Farmasötik endüstri sendromu” – Üretim, paketleme veya depolama sırasındaki problemler u-hCG’ nin dolaşımdan hızlı kaybolmasına yol açıyor olabilir. (Yetersiz bioaktivite veya overlerin verilen doza yetersiz ya da geç cevabı??) Bir u-hCG partisi içerisinde mevcut olabilecek yabancı maddeler (ör. enzimler) ürünün hızla atılımına veya etkisizliğine yol açabilir. Değişik u-hCG partileriyle başarısız tedaviden sonra rekombinant hCG ile başarıyla tedavi edilen ilk tekrarlayan EFS vakası raporu” (Penarrubia et al. Hum. Reprod. 1999) The empty follicle syndrome (Coulam et al., 1986) is caharterised by the lack of retrieved oocytes from follicles after ovulation induction and apperently normal follicular develppment after IVF. The problem occurs in 0.5%-2% of IVF cycles according to the recent reported series (Ben-Shlomo et el.,1991, Zegers-Hochschild et al., 1995, Quiants et al., 1998) The syndrome is considered a spoadic event with most reported cases having successful oocyte retrieval in previous and/or subsequent treatment cycles.

8 Empty Follicle Syndrome
The empty follicle syndrome (Coulam et al., 1986) is characterised by the lack of retrieved oocytes from follicles after ovulation induction and apperently normal follicular development for IVF. The syndrome is considered a sporadic event with most reported cases having successful oocyte retrieval in previous and/or subsequent treatment cycles. The problem occurs in 0.5%-2% of IVF cycles according to the recent reported series (Ben-Shlomo et el.,1991, Zegers-Hochschild et al., 1995, Quiants et al., 1998)

9 Rekombinant hCG (r-HCG)
r-hCG üriner preparatların bu dezavantajlarının giderilebilmesi için hazırlanmıştır. u-hCG’ nin alfa ve beta subunitlerini kodlayan genlerin exprese edildiği chinese hamster ovary cell lines’dan üretilmiş ve kromatografi methodu ile saflaştırılmıştır. Rekombinant DNA teknolojisi ile hazırlanmıştır. (Loumaye et al., Human Reproduction) Etkinliği ve emniyeti, ratlar ve maymunlar üzerinde kanıtlanmıştır (Duffy et al., 1996.J.Clin.End.Metab.) Rekombinant HCG (rHCG) üriner preparatların bu dezavantajlarının giderilebilmesi için hazırlanmıştır. rHCG uHCG nin alfa ve beta subunitlerini kodlayan genlerin exprese edildiği chınese hamster ovary cell lınes dan üretilmiş, ardından kromatografi methodu ile saflaştırılmıştır. (Loumaye et.Al Human reproductıon) RATLAR VE MAYMUNLAR ÜZERİNDE YAPILAN ÇALIŞMALARDA R HCG NİN UHCG KADAR ETKİN VE GÜVENİLİR OLDUĞU SAPTANMIŞTIR Ayrıca, “empty follıcle syndome” olgularında yararlı olabileceğini gösteren çalışmalarda vardır. (Penarrubıa et.Al.1999.Human reproductıon)

10 İlk hMG – 1962 İlk u-FSH – 1983 İlk HP - FSH –1993 İlk r-hFSH –1995 İlk r-hLH –2000 İlk r-hCG –2000

11 Rekombinant hCG (r-HCG)
r-hCG 250 μcg (Choriogonadotropin alfa) CHO hücrelerinde eksprese edilmiş rekombinant hCG preparatıdır. İki bağlı polipeptid zinciri içeren glikoprotein hormon (α ve β) yapısına sahiptir. Alfa and beta zincirleri doğal hCG ile aynı yapıya ve aynı glikolizasyon bölgelerine sahiptir Slide 12: Chemistry and pharmacology of Ovidrel/Ovitrelle Ovidrel/Ovitrelle is the Serono preparation of recombinant human hCG (250 μcg) expressed in Chinese Hamster Ovary cells r-hCG: Glycoprotein hormone comprising two linked polypeptide chains alpha chain: 92 amino acids + 2 carbohydrate groups (identical to that of FSH & LH) beta chain: 145 amino acids + 1 carbohydrate group Compared to natural hCG, the alpha and beta chains of Ovidrel/Ovitrelle have same primary structure and similar glycosylation

12 ART’de r-hCG’nin etkisi
r-hCG’nin aktif komponenti overlerde teka ve granüloza hücrelerinin LH/hCG reseptörlerine bağlanır. LH etkisini taklit ederek geç folliküler olgunlaşmayı uyarır ve mayozun tamamlanmasını sağlar Pre-ovulatuar folikülün rüptürünü sağlar. Slide 14: Mode of action of Ovidrel/Ovitrelle Choriogonadotropin alfa: The active component of Ovidrel/Ovitrelle Binds to the LH/hCG receptor of the granulosa and theca cells of ovary Mimics the effects of LH: stimulates late follicular maturation and resumption of oocyte meiosis initiates rupture of pre-ovulatory follicle

13 KLİNİK ÇALIŞMALAR ASIL KONUMUZ R-HCG NİN KLİNİK KULLANIMI OLDUĞUNDAN KONUYLA İLGİLİ OLARAK LİTERATÜRDE YER ALAN BAZI YAYINLARI İRDELEMEK İSTİYORUM

14 r-hCG ile klinik çalışmalar
The European r-hCG Study Group (2000) KOH 250 μcg vs 5000 IU (efficacy and safety) Driscoll et al (2000) KOH 250 μcg vs 5000 IU (bioequivalence) The International r-hCG Study Group (2001) Fertility&Sterility 75, (6), pp Chang et al (2001) Fertility&Sterility 76 (1), 67-74 (efficacy, safety and bioequivalence) Slide 21: Clinical evidence for Ovidrel/Ovitrelle A number of studies have examined the efficacy and safety of Ovidrel/Ovitrelle, especially in comparison to urinary hCG The following section will summarise four of these studies: Driscoll et al (2000) Bioequivalence study The European r-hCG Study Group (2000) Efficacy and safety Chang et al (Serono Study 7927) Efficacy, safety and bioequivalence Penarrubia et al (1999) Treatment of empty follicle syndrome

15 Çok merkezli, çift kör, randomize, paralel grup çalışması (172 olgu)
Luteal faz down-regülasyon IVF/ICSI r-hCG 250 μcg sc + plasebo u-HCG im (n=88) u-hCG 5000 IU im + plasebo r-HCG sc (n=84) İKİNCİ ÇALIŞMA 2000 YILINDA ÇOK MERKEZLİ The European r-hCG Study Group ÇALIŞMASI BURADA

16 The European r-hCG Study Group 2000
u-hCG Mean M II oosit sayısı 9.4 7.1 p=0.027 Post hCG Serum P4 (nmol/l) Gün 1 30.1 23.3 p=0.04 Gün 6/7 391.9 315.9 p=0.03 ET günü serum hCG (g/l) 2.1 1.6 p=0.0001 Fertilize oosit sayısı (2PN) 6.2 5.9 NS Klivajda embriyo sayısı 5.4 4.7 İmplantasyon oranı(%) 20 17 Klinik gebelik oranı(%) 33 25 Canlı doğum oranı (%) 27 23 Yan etki bildiren hasta (%) 22 (22.7) 42 (45.1) p=0.0004 Enjeksiyon yeri reaksiyonu (%) 7 (7.2) 28 (30.1) BU ÇALIŞMADA OLGU BAŞINA ELDE EDİLEN ORTALAMA OOSİT SAYISI HER İKİ GRUPTA BENZER İKEN (11.6 VS 10.6) MATÜR OOSİT SAYISI r- HCG GRUBUNDA ANLAMLI OLARAK YÜKSEK BULUNMUŞTUR. BU DURUMUN SEBEBİ ÇOK İYİ ANLAŞILAMAMIŞSADA UHCG İÇERİSİNDEKİ HCG DEGRADASYON ÜRÜNLERİNİN KUMULUS OOSİT MATURASYONU ÜZERİNE OLUMSUZ ETKİSİNİN OLABİLECEĞİ SPEKÜLE EDİLMİŞTİR R-HCG SONRASI PROGESTERON DEĞERLERİ R-HCG GRUBUNDA DAHA YÜKSEK BULUNMUŞTUR. BU ETKİNİN R-HCG NİN BİOAKTİVİTESİNİN UHCG YE GÖRE YÜKSEK OLMASININ SONUCU OLDUĞU İFADE EDİLMİŞTİR GEBELİK VE CANLI DOĞUM ORANLARI R--HCG KULLANILAN GRUPTA DAHA YÜKSEK BULUNMUŞTUR ANCAK FARKLILIK İSTATİSTİKİ OLARAK ANLAMLI DEĞİLDİR AYRICA YAN ETKİLER AÇISINDAN RHCG KULLANIMININ DAHA TOLERE EDİLEBİLİR OLDUĞU SONUCUNA VARILMIŞTIR The European r-hCG Study Group 2000

17 Luteal faz down-regülasyon IVF/ICSI
84 Olgu Luteal faz down-regülasyon IVF/ICSI r-hCG 250 μcg sc + plasebo im (n=44) u-hCG 5000 IU im + plasebo sc (n=40) İLK OLARAK DRİSCOLL VE ARKADAŞLARININ YAPTIĞI, 2000 YILINDA HUMAN REPRO DA YAYINLANAN PROSPEKTİF ÇALIŞMA

18 Driscoll et al. 2000 r-hCG (n=44) u-hCG (n=40) p değeri*
Mean Median Range Elde edilen oosit 10.8 10 1–24 10.3 3–26 NS Folikül başına elde edilen >10 mm oosit 0.9 0.8 0.14–1.86 0.21–1.67 Matür Oosit ** 9.0 9 1–19 8.3 7 3–17 Fertilize oosit (2PN) 6.6 6 0–16 5.6 5 0–15 Klivajda embriyo sayısı (>2 hücre) 5.5 4.7 4 0–14 İmplantasyon Oranı *** 8.1 — 0–100 11.1 Gebe olgu sayısı *** SONUÇTA ELDE EDİLEN OOSİT VE EMBRİYO ve dondurulan embriyo SAYILARI AÇISINDAN HER İKİ GRUP ARASINDA FARKLILIK GÖRÜLMEMİŞTİR İKİ GRUP ARASINDA HCG SONRASI PROGESTERON DÜZEYLERİ VE YAN ETKİLER AÇISINDAN R-HCG DAHA AVANTAJLI BULUNMAKLA BİRLİKTE BUNUN İMPLANTASYON VE GEBELİK ORANLARINA ETKİSİ GÖRÜLMEMİŞTİR. *varyans analizi; **sadece ICSI yapılan hastalarda değerlendirildi (n=30 r-hCG ve 22 u-hCG); ***bazı embryolar dondurulduğu için tam olarak değerlendirilemedi Driscoll et al. 2000

19

20 Use of r-hCG in ovulation induction
A single dose of 250mgr r-hCG was at least as effective as single doses of IU u-hCG but offered the advantages associated with use of recombinant product: local injection site adverse effect were significantly less frequent with r-hCG than with u-hCG.

21 Çok merkezli, prospektif, randomize çalışma 20 merkezde, 297 olgu
Luteal faz down-regülasyon r-hCG 250μcg sc (n=94) r-hCG 500μcg sc (n=89) u-hCG IU im (n=92) CHANG VE ARK. TARAFINDAN 2001 YILINDA YAYINLANAN ÇOK MERKEZLİ BİR DİĞER ÇALIŞMADA İKİ FARKLI RHCG DOZU VE 10000IU UHCG KARŞILAŞTIRILMIŞTIR

22 BMI<25kg/m2 Chang et al. 2001 r-hCG 250 g 500 g u-hCG 10000 IU
vs. r-hCG vs. u-hCG Elde edilen oosit sayısı 13.6 14.6 13.7 NS Folikül başına oosit sayısı 1.03 1.07 Fertilize oosit sayısı 7.21 8.77 7.81 p=0.020 2PN veya klivajda embryo sayısı 7.62 9.65 8.23 p=0.005 Serum P4 (mid-luteal faz) (nmol/l) 423 520 469 p=0.031 Gebelik Oranı (%) 39.4 43.8 39.1 Canlı doğum oranı (%) 87.9 84.4 84.8 Chang et al. 2001

23 BMI<25kg/m2 Chang et al. 2001 r-hCG 250g 500g u-hCG 10.000 IU
Yan etki oranı %46.3 %57.3 %38.5 NS Hafif-orta OHSS %3.2 %9 %3.1 Şiddetli OHSS %1.1 %3.4 %0 Chang et al. 2001

24 (Chang et al. 2001) Sonuçlar r-hCG ve u-hCG IVF olgularında final maturasyon ve luteinizasyonu sağlamakta benzer sonuçlara sahiptir. Klinik kullanımda, 250 μcg r-hCG, IU u-hCG ile aynı klinik sonuçlara sahiptir. Potansiyel yan etkilerin daha az görülmesi nedeniyle 250 μcg ,500 μcg’a göre daha optimal bir doz olarak görülmektedir. YÜKSEK DOZ r-hCG (500 μcg) KULLANIMINDA DAHA FAZLA MATÜR OOSİT ELDE EDİLMESİ VE LUTEAL FAZDA DAHA YÜKSEK DÜZEYLERDE SERUM PROGESTERON VE HCG SEVİYELERİNİN ELDE EDİLMESİ, OPTİMAL DOZUN BULUNMASI İÇİN DİĞER ÇALIŞMALARA İHTİYAÇ OLDUĞUNU DOĞRULAMAKTADIR.

25 Yine bir rct abdelmassih ve ark tarafından 2005 yılında yapılmış ve 100 hasta 250 μcg rhcg ve ıu uhcg kullanımı karşılaştırılmıştır Sonuçta yine parametreler arasında farklılık bulunmamış Gebelik oranları r hcg kullanımında biraz daha yüksek iken bu farklılık istatistiki bir farka ulaşmamış Yan etkiler u hcg grubunda daha fazla görülmüş

26

27 META-ANALİZ BU METAANALİZDE 7 RCT İKİSİ RECOMBİNANTHCG ÇALIŞMASI DEĞERLENDİRİLMİŞ . SONUÇ OLARAK GEBELİK ORANLARI, ABORTUS ORANLARI, OHSS RİSKLERİ AÇISINDAN FARK BULUNMAMIŞ HAFİF VE LOKAL YAN ETKİLER UHCG DE DAHA FAZLA GÖRÜLMÜŞ 250 μcg RHCG NİN OPTİMAL DOZ OLDUĞU SONUCUNA VARILMIŞ

28 ÖZELLİKLE SON ÇALIŞMADA YÜKSEK DOZ RHCG KULLANIMINDA DAHA FAZLA MATÜR OOSİT ELDE EDİLMESİ VE LUTEAL FAZDA DAHA YÜKSEK DÜZEYLERDE SERUM PROGESTERON VE HCG SEVİYELERİ ELDE EDİLMESİ , OPTİMAL DOZUN BULUNMASI İÇİN BAŞKA ÇALIŞMALAR GEREĞİNİ DOĞURMUŞTUR. 2005 YILINDA YAYINLANAN BİR ÇALIŞMADA , 60 HASTA PROSPEKTİF RANDOMİZE OLARAK İKİ GRUBA AYRILMIŞ VE RHCG 250 VE 500 μcg DOZLARI KARŞILAŞTIRILMIŞTIR.

29 SONUÇTA HER İKİ GRUP ARASINDA ELDE EDİLEN MATUR OOSİT SAYILARI, FERTİLİZASYON VE GEBELİK ORANLARI ARASINDA FARKLILIK BULUNMAMIŞTIR Carina C. W. C., 2005

30 Body mass index is inversely related to intrafollicular HCG concentrations, embryo quality and IVF outcome. Carrell DT, Jones KP, Peterson CM, Aoki V, Emery BR, Campbell BR. Reprod Biomed Online. 2001;3(2): A significant inverse correlation (p<0.001) was observed between BMI and intra-follicular HCG concentration Intra-follicular HCG concentration is inversely related to BMI, and may be related to a concurrent decrease in embryo quality and pregnancy rates.

31 u-hCG’nin farmakokinetik yapısı obesiteden etkilenebilmektedir
u-hCG’nin farmakokinetik yapısı obesiteden etkilenebilmektedir. (Dobbs et al., 1994) Serum hCG seviyesi obez kadınlarda daha düşük bulunmaktadır (Elkind-Hirsch et al., 2001)

32 Amaç (prospektif, randomize çalışma)
BMI 26 olan hastalarda 250 g veya 500g r-hCG uygulamasının serum ve intrafolliküler sıvıda HCG düzeylerine ve gebelik oranlarına etkisinin araştırılması

33 Çalışmaya kabul kriterleri:
Çalışmanın tasarımı: Tek merkezli, prospektif, randomize çalışma İstanbul Memorial Hastanesi IVF Merkezi (Ocak-Haziran 2008) Olgu: ICSI uygulanmış 105 olgu değerlendirildi Çalışmaya kabul kriterleri: 18-35 yaş arası BMI 26 kg/m2 Çalışma dışı kalma kriterleri: PCOS Bazal FSH>12 IU/L KOH’a kötü yanıt öyküsü (E2<800pg/ml veya oosit sayısı<5) OHSS riski olan hastalar

34 Materyal ve Metod: Luteal faz GnRh-a down-regülasyon veya GnRh-antagonist (flexible) protokol kullanıldı. Bilgisayar tarafından hazırlanan randomizasyon listesine göre belirlenen ART olgularına ovulasyonu tetiklemek amacı ile 250 veya 500 μcg r-hCG sc. verildi. Embriyo transferi 4. veya 5. günlerde yapıldı. Luteal faz progesteron 100 mg. ampul, im., gebelik elde edilen olgularda ise progesteron intravaginal jel ile desteklendi.

35 Çalışma parametreleri:
Birincil: Hasta başına elde edilen oosit sayısı İkincil: OPU günü serum ve follikül sıvısı hCG değerleri, MII oosit sayısı, gebelik oranları, OHSS riski İstatistik: Mann-Whitney U test, Student’s t test, Chi-square test, Fisher’s Exact test uygulanmıştır

36 Siklus Karakteristikleri (n=105)
250 μcg (n=54) 500μcg (n=51) Toplam (n=105) p Yaş 31,2 ± 4,3 32,2 ± 4,3 31,7 ± 4,3 0,120 BMI 29,7 ± 3,1 29,4 ± 2,9 29,5 ± 3 0,599 Deneme sayısı 2,3 ± 1,9 2,8 ± 2,2 2,6 ± 2 0,167 D3 FSH 6,1 ± 2,5 7,5 ± 4,1 6,8 ± 3,5 0,380 İndüksiyon gün 9,2 ± 1,4 9,4 ± 1,2 9,3 ± 1,3 0,326 Protokol Antagonist %61,1 %51,0 %56,2 0,259 Long GnRHa %25,9 %25,3 %24,8 Diğer %13,0 %25,5 %19,0 Total Oosit 13,2 ± 5,2 12,6 ± 5,2 12,9 ± 5,2 0,583 MII Oosit 10,3 ± 4 9,6 ± 4,5 10 ± 4,2 0,290 MII / Total oosit 0,8 ± 0,15 0,78 ± 0,18 0,79 ± 0,16 0,772 2PN 7,8 ± 3,7 7.0 ± 3,8 7,4 ± 3,8 0,173 TEES 2,4 ± 0,7 2,5 ± 0,7 0,522 *İki grup arasında siklus karakteristikleri, elde edilen oosit, fertilizasyon ve transfer edilen embriyo sayısı arasında anlamlı fark yoktur.

37 Siklus Karakteristikleri (n=105)
250μcg (n=54) 500μcg (n=51) Toplam (n=105) p OPU Serum HCG(mIU/ml) 73,9 ± 18,8 146 ± 48,1 108,9 ± 51 <0,001* OPU Folliküler sıvı HCG(mIU/ml) 16 ± 12,4 35,9 ± 25,5 25,7 ± 22,2 OPU FS/Serum HCG 0,21 ± 0,17 0,24 ± 0,13 0,22 ± 0,16 0,118 Gebelik oranı (%) 57,4 54,9 56,2 0,796 Klinik gebelik oranı (%) 50,0 47,1 48,6 0,763 İmplantasyon oranı (%) 28 26 27 0,937 OHSS 2 (3.7%) 1 (1,9%) 3(2.8%) Abortus oranı (%) 14,8 20,8 17,6 0,574 *İki grup arasında serum hCG ve folikül sıvısında hCG düzeyleri arasındai anlamlı fark varken OPU Günü Fol/Serum HCG oranları, gebelik, implantasyon oranları ve abortus oranları arasında fark gözlenmemiştir.

38 BMI* HCG grup BMI Grup 26-30kg/m2 >30kg/m2 Toplam 250 μcg Sayı 33
21 54 % 61,1 38,9 100,0 49,3 55,3 51,4 500 μcg 34 17 51 66,7 33,3 50,7 44,7 48,6 67 38 105 63,8 36,2 %’lerden yukarda olan satırların yüzdesidir, grüleceği üzere satır sonunda toplamları %100’ü bulmaktadır. Alttakiler ise kolonların %’sidir. Kolonun en alt kısmında toplamının %100 etiği görülmektedir. Örn: %61,1 + %38,9 =%100, kolonlara baktığımızda ise %49,3+%50,7 =%100 satır toplamları satırların sonunda,toplam bölümünde, sütün toplamları ise sütun sonlarında belirtilmiştir. Test p Ki-Kare 0,554 * BMI grupları arasında hCG dozu dağılımı açısından fark yoktur.

39 Farklı BMI Gruplarında Sonuçlar
hCG Doz 26-30 >30 Toplam p Total Oosit 250 μcg 14,27 ± 5,12 11,52 ± 4,91 13,2 ± 5,17 0,038* 500 μcg 11,79 ± 5,02 14,35 ± 5,26 12,65 ± 5,19 0,081 MII 11,18 ± 4,01 8,95 ± 3,65 10,31 ± 3,99 0,032* 9,12 ± 4,45 10,71 ± 4,55 9,65 ± 4,5 0,206 MII / Total Oosit 8,0 ± 0,16 7,9 ± 0,13 8,0 ± 0,15 0,769 7,9 ± 0,19 7,6 ± 0,16 7,8 ± 0,18 0,352 Gebelik oranı %57,6 %57,1 %50,0 0,975 (%) %64,7 %54,9 0,320 İmplantasyon oranı 30 25 28 0,677 27 22 26 0,709 Klinik gebelik oranı 51,5 47,6 50,0 0,780 44,1 52,9 47,1 0,552 BMI 30’un üzerinde olan ve 250μcg hCG kullanan grupta BMI 26 – 30 olan gruba göre daha az sayıda total oosit ve MII oosit elde edilmiştir. Aradaki fark istatistiki olarak anlamlıdır. Ancak bu farklılık 500μcg alan grupta görülmemektedir. BMI 26 – 30 olan grupta hCG dozları arasında bir karşılaştırma yaptığımızda 500μcg verilen grupta 250μcg verilen gruba göre beklenenin aksine daha az sayıda total oosit ve MII elde edildiğini görüyoruz. İstatistiki olarak zayıf anlamlı olan bu çelişkili durumun vaka sayısı arttırılarak tekrar değerlendirilmesi gerektiğini düşünüyoruz. Not: Hocam bu çıkarıma ulaşabilmek için slaytta koymadığımız ama size yazılı istatistik sonuçlarında verilen (sayfa 5, üstteki tablo, başlığında HCG doz yazan tablo) tablodan da yararlandık. *BMI grupları arasında 250μcg kullananlarda total oosit ve MII eldesi açısından anlamlı fark varken, tüm gruplar arasında MII / Total oosit, gebelik, implantasyon ve klinik gebelik oranları arasında fark yoktur.

40 Serum ve Folliküler Sıvı HCG
Opu Serum HCG (mIU/ml) n Ortalama Ortanca Std. Sapma Minimum Maksimum p 250 μcg 54 73,9 73,4 18,8 38,7 132,7 <0,001 500 μcg 51 146,0 144,2 48,1 59,3 252,8 Toplam 105 108,9 93,2 51,0 *Student’s T Test Opu Folikül Sıvısı HCG (mIU/ml) 16,0 11,9 12,4 1,8 47,8 35,9 29,8 25,5 2,7 115,2 25,7 20,0 22,2 **Mann-Whitney U Test Opu Folikül Sıvısı HCG/ Opu Serum HCG (mIU/ml) 0,215 0,165 0,173 0,028 1,000 0,118 0,242 0,239 0,134 0,025 0,615 0,228 0,204 0,155 Opu günü kanda ve folikül sıvısında en düşük ve en yüksek hCG değerleri ile ortalamaları görülmektedir. 250 ve 500μcg dozları arasında bu iki parametre açısından fark varken folikül sıvısı / kan hCG oranları arasında fark yoktur.

41 Randomizasyon kollarında OPU günü serum HCG
OPU günü serumda HCG 75,4±18,4 143,3±49,5 <0,001 SERUM HCG SEVİYELERİ <100 IU/L OLSA BİLE BU DÜZEYLER BİLE OOSİT MATURASYONU İÇİN DAHA YÜKSEK DEĞERLERLE EŞİT ETKİYE SAHİP (BOMMSEL 1989 HUM REP, ISHIKAWA 1998 BIOL REPRO, ALHASSAN 1998 JARG) 73,4±18,4mIU/ml ,3±49,5mIU/ml p<0.001

42 Randomizasyon kollarında OPU günü follikül sıvısında HCG
OPU günü folikül sıvısında HCG 15,8±12,7 32,3±23, p<0,001 16,8±12,7 35,9±23,2 <0,001

43 Gebelik Elde Edilen Olgularda Serum ve Folikül Sıvısında En Düşük ve En Yüksek hCG değerleri (mIU/ml) Serum 250mcg 500mcg En düşük 43,3 59,3 En yüksek 95,5 252,8 Follikül Sıvısında 1,84 10,04 38,15 88,56

44 SONUÇ ve TARTIŞMA Literatürde farklı r- hCG dozlarıyla ilgili çalışmalar olmakla birlikte, BMI yüksek olan grupta dozları karşılaştıran çalışmaya rastlanmadı. BMI’si 26’nın üzerinde olan total grupta 250 ve 500mcg r-hCG dozları arasında yaş, BMI, deneme sayısı, D3 FSH, indüksiyon süresi ve tedavi protokolü, elde edilen total oosit, MII ve fertilize oosit ve TEES arasında istatistiki bir fark gözlenmemiştir.

45 SONUÇ ve TARTIŞMA BMI kategorize edildiğinde 250μcg hCG verilen farklı BMI gruplarında, BMI 26–30 olan grupta, BMI 30’un üzerinde olan gruba göre daha fazla sayıda total oosit ve MII oosit elde edilmiştir. Aradaki fark istatistiki olarak anlamlıdır. Ancak bu farklılık diğer siklus parametrelerini etkilememiştir. Not: Hocam bu çıkarıma ulaşabilmek için slaytta koymadığımız ama size yazılı istatistik sonuçlarında verilen (sayfa 5, üstteki tablo, başlığında HCG doz yazan tablo) tablodan da yararlandık. BMI 26 – 30 olan grupta hCG dozları arasında bir karşılaştırma yaptığımızda 500μcg verilen grupta 250μcg verilen gruba göre beklenenin aksine daha az sayıda total oosit ve MII elde edildiğini görüyoruz. İstatistiki olarak zayıf anlamlı olan bu çelişkili durumun vaka sayısı arttırılarak tekrar değerlendirilmesi gerektiğini düşünüyoruz

46 Obez olgularda oosit maturasyonu sağlamak için, 250 μcg r-hCG, 500 μcg r-hCG kadar etkili bulunmuştur. Foliküler sıvı ve serum HCG düzeyleri yüksek doz r-hCG kullanımında belirgin bir şekilde artış göstermiş, ancak elde edilen oosit, MII oosit sayısı ve diğer parametreler değişmemiştir. Her iki dozun kullanımında da, gebelik oranları benzer bulunmuştur. OHSS riski, yüksek doz kullanımında artış göstermemiştir.

47 TARTIŞMA RCT sonucunda obez IVF olgularında ovulasyonun tetiklenmesi amacı ile 500 μcg yerine 250 μcg r-hCG kullanımı sonuçlar açısından olumlu ve yeterli görünmektedir. Total ve MII oosit eldesi farklılığı doz yönünden yönünden kesin sonuçlara varmak açısından daha geniş hasta grupları ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.

48 CRYO / EMBRYO / ANDROLOGY CO CULTURE LABORATORY SEVIL UNAL Bio.
ASSISTED REPRODUCTIV TECHNIQUES DIRECTOR: Prof. SEMRA KAHRAMAN MD. IVF CLINIC SEMRA KAHRAMAN MD GÜVENÇ KARLIKAYA MD HALE KARAGÖZOĞLU MD AYNUR ERŞAHİN MD MÜSTECEP KAVRUT MD MUSTAFA ACET MD NUR DOKUZEYLÜL MD HANDE AKBAŞ MD CRYO / EMBRYO / ANDROLOGY CO CULTURE LABORATORY SEVIL UNAL Bio. HAKAN YELKE Bio. ZAFER ATAYURT Bio. GÜNSELİ CENGİZ Bio. YEŞİM KUMTEPE Bio. SEMRA MILIK Bio. ŞEBNEM ÜNVER Bio. ÖZLEM YUVACAN Bio. FERHAT CENGİZ Bio. SERKAN SELİMOĞLU Bio. ANDROLOGY Assoc. Prof. SEMİH ÖZKAN MD. PERINATOLOGY CİHANGİR YILANLIOĞLU MD. ALTUĞ SEMİZ MD. REPRODUCTIVE GENETICS CUMHUR G. EKMEKÇİ MD. MOLECULAR GENETICS HÜSEYİN TAÇ NEŞE AJREDİN FISH ÇAĞRI BEYAZYÜREK Bio. ÇİĞDEM ÇINAR Bio. BÜŞRA ÖNAL Bio. CYTOGENETICS ÖZLEM ÖNER Bio. ÇİLEM ASLAN Bio. RESEARCH AND DEVELOPMENT N.ZAFER CANDAN Bio. PUBLIC RELATIONS KÜBRA BURNAZ PATIENT RELATIONS ZEHRA ÖZKAL I.T. DEPARTMENT AYHAN EMİNOĞLU SİBEL BEYAZAY ARCHIVE RAMAZAN TÜRKOĞLU FINANCE AYŞEGÜL BEZK MEDIA YELİZ SOYDAN CEREN ERDEM NURSING YASEMİN GÜLER SAİME TEPEBAŞ SELVER ÇİÇEK CANAN YILMAZ HATİCE ALDEMİR DERYA SİVRİ SAFİYE SARIKOÇ HANDE MUTLU GÜLAY ERYİĞİT SEYHAN GÜNDÜZ FEYZA ENGİN HAVVA AYDIN NİLGÜN CAN INFORMATION DERYA ŞAHİN SEVİL TAULLAH SEVDA UYANIK BÜŞRA DURMAZ NURAN SEYVAN AYŞEN KALAYCI İLKAY AL ERAY KARAKOÇ ÇİĞDEM AYDIN SİBEL KEFELİ NUR ALKANAT ÇELİK EMEL YİĞİTTEKİN CALL-CENTER İREM AKTÜRK EDA KÖSE