Pleksus Bloklarında Hasta Kontrollü Analjezi

... konulu sunumlar: "Pleksus Bloklarında Hasta Kontrollü Analjezi"— Sunum transkripti:

1 Pleksus Bloklarında Hasta Kontrollü Analjezi
Prof. Dr. Ercan KURT GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

2 Tarihçe Paul Ansbro 1946 Supraklavikular Kateter
Selander Aksiller Kateter Tuominen İnterskalen Kateter Boezaart Stimüle Edici Kateter

3 Pleksus Bloklarında HKA - Avantajları
Güçlü analjezi sağlar Kardiyak stresi azaltır Mobilizasyonu artırır Bakım giderlerini azaltır Hasta memnuniyetini artırır Santral bloklara göre daha az hemodinamik değişiklik Daha az opioid kullanımı Bulantı, kusma, sedasyon, uyku bozukluğu

4 Endikasyonlar Postoperatif analjezi Major ekstremite operasyonları
Kopan ekstremitenin yerine dikilmesi Ayak parmağının ele taşınması Analjezi İmmobilizasyon Sempatik blok ve kan akımında artış Yatağında pansuman olanağı Rehabilitasyon – İmmobilizasyon Kronik ağrı tedavisi Meme ca pleksusa metastaz Üst kolda ve omuzda tümöral kitle

5 Kateterler Nereye Konabilir?
Üst ekstremite Brakiyal pleksus İnterskalen Supraklavikular İnfraklavikular Aksiller Torakal Paravertebral Alt ekstremite Lumbar pleksus Psoas kompartman Femoral Sakral pleksus Siyatik Siyatik popliteal (tibiyal sinir –peroneal sinir)

6 Katetere Bağlı Sorunlar -I
Test doz İntratekal Epidural İV Yer değiştirme olasılığı (İV, İnterplevral) Lokal anestezik toksisitesi

7 Katetere Bağlı Sorunlar - II
İV enjeksiyon Sinir hasarı Enfeksiyon Myotoksisite Kateterin çalışmaması, tıkanması, kopması İnterskalen veya servikal paravertebral kateterlerde frenik sinir bloğu, ipsilateral diyafragmada paralizi

8 Devamlı Kateter Uygulamasında Yenilikler
Teknolojik yenilikler Görüntülemede ultrasonografi Kateterler Stimüle edilmeyen kateterler Stimüle edilen kateterler Tek kullanımlık infüzyon pompaları Elektronik Elastometrik Mekanik

9 Hastanede (Evde) Devamlı Periferik Sinir Kateterleri
Dikkatli hasta seçimi Hastanın onamı, istekli olması Hastanın yanında kalan birisi olmalı Perinöral kateterin test edilmesi (iv) %0.05 Ropivakain 1: epinefrin 5 ml. Hasta ve yakınını eğitimi Sözlü ve yazılı talimatlar verilmeli Breakthrough ağrı, ilave analjezikler Lokal anestezik toksisitesi Blokaja bağlı gelişen semptomlar İnfüzyon pompasının durdurulması veya çalıştırılması 7 gün 24 saat anesteziste ulaşma olasılığı Hastanın telefonla günlük takip ve kontrolü

10 Pleksus Bloklarında HKA
Kateterin yeri Anatomik komşulukları LA emilim hızı Vasküler yapılara yakınlığı Enfeksiyon riski Lokal anestezik seçimi Etki süresi Konsantrasyon ve total doz MOTOR BLOK Adjuvanlar Katetere ait sorunlar - Kırılma, tıkanma, cihazdan ayrılma HKA protokolü ve güvenilirliği Komplikasyonların takibi Hasta ile 24 – 72 saat iletişim

11 Pleksus Bloklarında Kateter Yerleştirilmesi
US kullanımın yararları Brakiyal pleksusa kateteri koyarken damar yaralanması engellenir Anatomik komşuluklar görülebilir Görerek yerleştirilir İlacın dağılımı izlenebilir Periferik sinir stimülatörü Stimüle edilebilen kateterler Stimüle edilemeyen kateterler

12 Stimüle Edici Kateterler
Avantajları Blok güvenirliliğini artırır Blok oluşma zamanını kısaltır Kateter düşük akımla sinirin yakınına yerleştirilebilir ( mA) Devamlı real-time stimülasyon Daha az LA harcanması Kateter yerinin doğruluğu postoperatif kontrol edilebilir

13 Stimüle Edici Kateterler
Dezavantajları Zaman kaybına neden oluyor Kateterin düzgün yerleştirebilmesi için birden fazla deneme gereksinimi Kateterin sertliği ve ucundaki metalin özellikleri ideal mi? Deneyimli uygulayıcı Maliyet

14 Stimüle edici kateter yararlı İnpatent ve outpatient uygulanabilir
US faydalı Stimüle edici kateter yararlı İnpatent ve outpatient uygulanabilir Yazdırıldı Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:

15 Stimüle edici kateterler ?
Sonuç US kullanımı artıyor Güçlü analjezi Stimüle edici kateterler ? basılı var yazdırıldı Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:

16 Pleksus Bloklarında Hasta Kontrollü Analjezi (HKA)
arası 19 çalışma 603 olgu Kateter ile blok opioidlere üstün Opioid yan etki görülmez Does Continuous Peripheral Nerve Block Provide Superior Pain Control to Opioids? A Meta-Analysis Jeffrey M. Richman Anesth Analg 2006;102:248 –57

17 Devamlı Periferik Sinir Blokajı ile Ağrı Kontrolü Opioidlere Üstün müdür? Bir Meta Analiz Jeffrey M. Richman Cerrahi Bölge Üst Ekstremite [360] (%60) Alt Ekstremite [243] (%40) Katater Lokalizasyonu Femoral/Lumbal Pleksus [310] (%51) İnterskalen [213] (%35) Diğer İnfraklavikular [30] (%5) Popliteal [50] (%50) Lokalizasyon Avrupa (%58) A.B.D (%27) Kanada (%11) Asya (%5) Anesth Analg 2006; 102:

18 Pleksusa kateter uygulaması epidural analjeziye eş değerdir,
olgu Epidural HKA İV HKA Brakiyal HKA Femoral - siyatik HKA Pleksusa kateter uygulaması epidural analjeziye eş değerdir, İV opioidden üstündür 832 pdf yazdırıldı Ropivakain % İSB 7 ml/saat Ropivakain % Femoral– Siyatik 10 ml/saat British Journal of Anaesthesia 101 (6): (2008)

19 Hemşire evde kontrol ediyor Ebeveyn çekiyor
5 olgu, GA altında Alt ekstremite çift kateter uygulaması 30 ml bolus bupivakain % 0.125 6ml saat bupivakain % 0.125 Hemşire evde kontrol ediyor Ebeveyn çekiyor Bupivakain % ml/sa femoral kateter Ropivakain % ml/sa siyatik kateter Siyatik sinir bloğunda ropivakain tercih edilmektedir Multiple simultaneous perineural infusions Motor blok riski daha az British Journal of Anaesthesia 98 (5): (2007)

20 3-6 ml/saat bupivakain veya ropivakain Konsantrasyon ?
Tümör basısı Radyaterapi sonrası Patolojik kırık Vasküler ağrı 3-6 ml/saat bupivakain veya ropivakain Konsantrasyon ? 1-2 µg/ml fentanil 142 yazdırıldı British Journal of Anaesthesia 101(1): (2008)

21 Pleksus Bloklarında HKA GATA Anestezi Kliniğinin Protokolü
Üst ekstremite Test doz hasta koopere: 10 ml %1 lidokain Bupivakain konsantrasyon: % ml Yükleme 5 ml bupivakain Konsantrasyon: % ml + 2 µg fentanil Saatlik infüzyon: 4 ml/saat Bolus dozu: 4 ml HKA kilitli kalma süresi: 30 dakika 4 Saatlik limit:30 ml Kurtarıcı analjezik ; Morfin, Parasetamol, NSAİD

22 ’’Toe to Hand’’ ameliyatında çift kateter uygulaması
Supraklavikular Vazodilatasyon Analjezi Yara bakımı Kan akımında artma ’’doppler ile akım kontrolü’’ Sempatik blok Epidural Etkin analjezi Fantom ağrısı 10 Günlük tedavi Total LA dozu Kateterin monitorizasyonu Alt ekstremitede motor blok olmamalı Continuous brachial plexus blockade for digital replantations and toe-to-hand transfers Kurt E Ann Plast Surg 2005

23 ’’Toe to Hand’’ ameliyatı sonrası elin fonksiyonu

24 Supraklaviküler Kateter - I

25 Supraklaviküler Kateter - II

26 120 olgu % 0.75 Ropivakain 20-30 ml Genel anestezi 100
Rejyonal anestezi 20 Komplikasyonlar 12 Disfori 4 Horner sendromu 1 Dispne 3 Servikal ağrı HKA protokolü % 0.1 Ropivakain ml/sa Bolus ml Kilitli kalma dk Egzersizde VAS> ml/sa inf. Anesth Analg 2005;100:1496-8

27 Üst ekstremite duyu ve motor kas kontrolu
Muskulokutaneus Radial Median Ulnar

28 Epidural komplikasyonlar Hipotansiyon Duranın delinmesi Kord travması
David A. Burns Epidural komplikasyonlar Hipotansiyon Duranın delinmesi Kord travması Başarısız blok İdrar retansiyonu Genel anestezi % 0.2 mepivakain Hız 10 mL/sa veya 12 mL/sa Bolus 5mL/sa VAS > 5/10 Anesth Analg 2008; 107:

29 Kataterizasyon: Devamlı İnfüzyon İçin Alternatif Teknik
Tablo 1. Cerrahi İşlemlere Göre PCA Tüketimleri ve Ağrı Skorları Bilateral Katater Cerrahi İşlem Hasta Sayısı Katater Kulanım Süresi 24 Saatin Üzerinde PCA Kullanımı VAS Nefrektomi 26 4.3 1.8 (0-3.8) 2 (0-6) Sistektomi 12 5.1 1.9 (0-3.8) 1.8 (0-5) Gastrektomi 2 7 0.9 ( ) 3 (0-4) Whipple 5.4 1.3 ( ) 1.7 (0-4) Karaciğer Rezeksiyonu 4.9 1.7 ( ) 1.6 (0-4) Ex- Lap. Debulking 4.1 1.8 ( ) Unilateral Katater Mastektomi 3 3.3 (3-4) 0.7 ( ) 0.7 (0-3) Vats 6 (5-7) 1.6 ( ) 1.0 (0-4) Torakotomi 4 4.8 (4-5) 1.3 (0-2.4) 2.4 (0-6) Anesth Analg 2006; 102:

30 Psoas kompartman bloğu
CI CI Girişim noktası SİPS L4 L4 L4 L5 CI Girişim noktası CI

31 Siyatik sinir bloğu Anterior yaklaşım (Meier tekniği)
Medial Lateral SİAS İnguinal ligament 2/3 1/3 . TM SP Girişim noktası

32 Posterior Lumbar Pleksus Bloğu ve Femoral Blok
Posterior lumbar pleksus (PLP) bloğunun etkinliği femoral bloktan üstündür PLP daha proksimal bir blok olduğu için tüm lomber pleksus bloke olur Our protocol was written before the modification for posterior lumbar plexus block by using the peripheral nerve stimulator became popular, and we totally agree that the posterior lumbar plexus block is superior to the femoral three-in-one block. We also agree with regard to the need for patient-controlled analgesia morphine in this subset of patients with the femoral block. In our study, we used the patient-controlled analgesia to allow patients to dose themselves to achieve similar analgesic endpoints, and morphine consumption was used as an indicator of the severity of the pain. Thus, our pain scores are similar, but the morphine consumption is not. Evaluation of the femoral catheter location was done entirely for experimental purposes and is not routinely done for this block in our institution. The investigation, however, teaches a good point that not all catheters reach where you aim to put them. Although there is no doubt about the presence of opiate receptors in the spinal cord and peripheral nerve nociceptive terminals, their presence in the peripheral axons has not been proven, to our knowledge. Systemic absorption of opiates delivered in the periaxonal area could per se provide some analgesia. We did not use opiates in our infusion to keep the study as clean as possible. S. Ganapathy FRCA FRCPC J. Watson FRCPC R. Wasserman FRCPC

33 Femoral ve Siyatik Blok
Analgesia After Total Knee Arthroplasty: Is Continuous Sciatic Blockade Needed in Addition to Continuous Femoral Blockade? Ben-David, Bruce Femoral ve Siyatik Blok Diz arkası ve baldırda yetersiz analjezi Continuous femoral “3-in-1” nerve blocks are commonly used for analgesia after total knee arthroplasty (TKA). There are conflicting data as to whether additional sciatic blockade is needed. Our routine use of both continuous femoral (CFI) and sciatic (CSI) peripheral nerve blocks was changed because of concerns that sciatic blockade, and its motor consequences in particular, might obscure diagnosis of perioperative sciatic nerve injury. The revised protocol includes placing single-shot blocks and perineural catheters at both sites, but infusing local anesthetic postoperatively only in the CFI. CSI is reserved for patients having poorly controlled posterior knee or calf pain. Our APS protocol for TKA remains as described in this report and ongoing audit continues to show roughly an 85% rate of use of the CSI after TKA. We perform both femoral and sciatic blocks preoperatively and place the corresponding perineural catheters. The CFI is systematically started in the PACU and the sciatic catheter is connected but the infusion not commenced unless the patient complains of pain in the “sciatic territory” (posterior aspect of the knee or calf). Pain experienced in the anterior knee in the presence of a demonstrable femoral block that fails to respond to further femoral catheter bolus of local anesthetic may on occasion, as seen in one case here, respond to CSI. Although we have not been able to eliminate the CSI, given our analgesic approach and its focus on limiting opiate consumption, we remain cognizant of the surgeons’ concerns. It is therefore important to stress the need for constant vigilance as to developing motor blockade in either the tibial (plantar flexion) or common peroneal (dorsiflexion) distribution that would require at least temporary cessation of CSI. We acknowledge that as our analgesic techniques develop their success will be measured not only by analgesic response, but also by how well they incorporate and respect the goals and concerns of our surgical colleagues. Volume 98(3), March 2004, 

34 3-1 Femoral + Siyatik Blok
Combined continuous "3-in-1" and sciatic nerve blocks provide improved postoperative analgesia with no correlation to catheter tip location after unilateral total knee arthroplasty Rajeev S. Batra YK. Panda NB. Kumar M. Nagi ON 3-1 Femoral + Siyatik Blok İki sinir birlikte bloke edilmelidir Rajeev S. Batra YK. Panda NB. Kumar M. Nagi ON. UI: Authors Full Name Rajeev, Subramanyam. Batra, Yatindra Kumar. Panda, Nidhi Bidyut. Kumar, Mukesh. Nagi, Onkar Nath. This study assessed the efficacy and duration of postoperative analgesia after continuous sciatic nerve block with and without continuous "3-in-1" block with bupivacaine after unilateral total knee arthroplasty and determined catheter tip correlation with analgesia. Thirty patients were randomized into 2 groups. Results suggested significantly reduced pain and rescue analgesic requirement in combined sciatic and 3-in-1 (group TS) compared to 3-in-1 group alone (group T). The postoperative pain-free interval and satisfaction score was significantly higher in the combined group (P < .05). The percentage of catheters in the ideal position was 53.3% for 3-in-1 and 93.3% for sciatic nerve. In conclusion, continuous sciatic nerve block when added to continuous 3-in-1 block provides a better quality of analgesia with lesser requirements of rescue analgesics without the need for routine radiographic conformation. Journal of Arthroplasty. 22(8):1181-6, 2007

35 Devamlı Epidural ve Femoral Blok
Postoperative pain management following total knee arthroplasty: a randomized comparison of continuous epidural versus femoral nerve infusion Long TJ Devamlı Epidural ve Femoral Blok Femoral blok; Quadriceps femoriste zayıflık Epidural blok; yan etkiler sık Hipotansiyon Motor blok Kaşıntı Yamalı blok Knee Surg 2006 Apr;19(2):137-43

36 Devamlı Femoral Blok ve İV Opioid
A pilot study on continuous femoral perineural catheter for analgesia after total knee arthroplasty: the effect on physical rehabilitation and outcomes De Ruyter ML Devamlı Femoral Blok ve İV Opioid Devamlı femoral blok Analjezi daha fazla Hastanede kısa kalış Rehabilitasyonda daha iyi Two techniques of postoperative analgesia for primary total knee arthroplasty were compared retrospectively. Twenty-four patients received a femoral nerve catheter with continuous infusion of ropivacaine (FNC group), whereas 26 patients received intravenous (IV) opioids (IV opioid group). Pain and rehabilitation scores and hospital length of stay (LOS) were compared. On the first postoperative day, both groups reported similar pain scores. After 4 sessions of twice-daily rehabilitation, the FNC group used less IV patient-controlled opioids (29.1% vs 84.5%, P = .0001) and demonstrated better performance with knee flexion and mobility. Hospital LOS was significantly less in the FNC group (3.6 vs 4.2 days, P = .034). Femoral nerve catheters with continuous infusion of ropivacaine provide satisfactory analgesia, improve rehabilitation, and shorten hospital LOS. Journal of Arthroplasty. 21(8):1111-7, 2006

37 Blok odasında femoral kateter Tek doz siyatik blok 150 mg ropivakain
Barrington MJ. Diz operasyonu Blok odasında femoral kateter Tek doz siyatik blok 150 mg ropivakain 100 µg epinefrin 25 ml Genel anestezi + Devamlı femoral blok Ropivakain % 0.2, 12–14 mL/sa, 10 mL bolus Kilitli kalma 60 dk, 4 sa. maksimum 2 bolus Sonuç: Stimüle edici kateterlerin herhangi bir üstünlüğü yoktur Anesth Analg 2008;106:

38 İV HKA (morfin), Epidural kateter, Devamlı femoral blok
Effects of Intravenous Patient-Controlled Analgesia With Morphine, Continuous Epidural Analgesia, and Continuous Femoral Nerve Sheath Block on Rehabilitation After Unilateral Total-Hip Arthroplasty François J. Singelyn İV HKA (morfin), Epidural kateter, Devamlı femoral blok Total diz atroplastisi İV HKA (morfin) = Epidural = Devamlı femoral blok En üstün devamlı kateter Yan etki az Morfin tüketimi çok az In conclusion, this randomized study suggests that after elective unilateral classic THA, IV PCA with morphine, continuous FNB, and epidural analgesia provide similar pain relief and allow similar hip rehabilitation. Because it induces fewer side effects and technical problems, continuous FNB appears to offer the best option of the three. Further large-scale studies are required to confirm such results. Regional Anesthesia and Pain Medicine (2005) 30; 5: 452–457

39 Devamlı infüzyon % 0.125 levobupivakain 5 ml/sa
Manuel Taboada Popliteal blok 30 ml %1.5 mepivakain Femoral blok 15 ml %1.5 mepivakain İdame Devamlı infüzyon % levobupivakain 5 ml/sa Otomatik bolus 5 ml her saat başı Anesthesiology 2009; 11: 150-4

40 Adjuvan - Klonidin Cerrahiden sonra devamlı femoral infüzyon HKA
Adding clonidine to the induction bolus and postoperative infusion during continuous femoral nerve block delays recovery of motor function after total knee arthroplasty. Casati A. Adjuvan - Klonidin Cerrahiden sonra devamlı femoral infüzyon HKA % 0.2 Ropivakain ve 1 µg/ml klonidin Bazal infüzyon 6 mL/saat Bolus 2 mL Kilitli kalma süresi 15 dk Ağrı kalitesi artmıyor Motor blok uzuyor We evaluated the effects of adding clonidine for continuous peripheral nerve infusions. Sixty patients undergoing total knee arthroplasty under combined single-injection sciatic block and continuous femoral infusion were randomly allocated to three groups: block induction with 0.75% ropivacaine followed by 0.2% ropivacaine (group control; n = 20); block induction with 0.75% ropivacaine and 1 microg/kg clonidine followed by 0.2% ropivacaine (group cloni-bolus; n = 20), and block induction with 0.75% ropivacaine and 1 microg/kg clonidine followed by 0.2% ropivacaine with 1 microg/mL clonidine (group cloni-infusion; n = 20). After surgery, continuous femoral infusion was provided with a patient-controlled infusion pump (basal infusion rate, 6 mL/h; incremental dose, 2 mL; lockout time, 15 min). The median (range) onset time of surgical block was 15 min (5-30 min) in group control, 10 min (5-35 min) in group cloni-bolus, and 10 min (5-30 min) in group cloni-infusion (P = 0.07). No differences were reported among groups in the degree of pain measured with the visual analog scale. The total consumption of local anesthetic solution after a 24-h infusion was 170 mL ( mL) in group control, 169 mL ( mL) in group cloni-bolus, and 164 mL ( mL) in group cloni-infusion (P = 0.51); after the second day of infusion, total consumption was 168 mL ( mL) in group control, 156 mL ( mL) in group cloni-bolus, and 150 mL ( mL) in group cloni-infusion (P = 0.48). Hemodynamic profiles and sedation were similar in the three groups. Motor function impairment after 48 h of infusion was observed in 27% of cloni-infusion patients but in only 6% of both the control and cloni-bolus groups (P = 0.05). We conclude that adding clonidine 1 microg/mL to local anesthetic for continuous femoral nerve block does not improve the quality of pain relief but has the potential for delaying recovery of motor function. Anesth Analg Mar;100(3):866-72

41 2-12 ml/sa 2003-2006 prospektif çalışma
Arjunan Ganesh prospektif çalışma 4-18 yaş GA altında yerleştirilmiş 237 olgu %0.125 Bupivakain %0.1 Ropivakain %0.15 mg Ropivakain 2-12 ml/sa 143 yazdırıldı Olgunun ağırlığı ve kateterin yeri Anesth Analg 2007; 105:

42 Kateter başarısızlığının sebepleri Kateter Lokalizasyonu
Arjunan Ganesh Tablo 3. Katater Yerleşim Yerleri, Başarısızlık Oranları ve Başarısızlık Sebepleri Kateter başarısızlığının sebepleri Kateter Lokalizasyonu Başarısız Kateter Yerleşimi (%) Erken Çıkması (n=13) Yamalı Duysal Blok (n=4) (n=9) Radyolojik Olarak Kataterin Malpozisyonu (n=7) Sızıntı (n=1) Aksiler ( n=1) 0 (0) 5 Femoral (n=129) 17 (13.2) 1 2 3 6 İnfraklavikular (n=30) 5 (31.3) Lumbal pleksus (n=20) 6 (30) 4 Siyatik 1(3.3)

43 Arjunan Ganesh Tablo 4. Komplikasyonlar Komplikasyonlar Katater
Lokalizasyonu Uzamış hissizlik Yüzeyel sellülit Kateter Çıkarılmasında zorluk Tinnitus Femoral (n=129) 2 1 İnfraklavikular (n=30)

44 Siyatik popliteal blok
Genel anestezi Siyatik popliteal blok 45 olgu 1 veya 2 gün hastane 3 gün ev % 89 iyi ve çok iyi analjezi a test dose of 1 mL of a mixture containing the same volumes of 0.75% ropivacaineand of 1% lidocaine with 1/200,000 epinephrine was administered through the needle. Then a catheter was introduced 15 mm beyond the introducer cannula, affixed securely to the skin by a “U” stitch, covered by transparent dressing, and taped onto the thigh. After negative aspiration, 0.2 mL/kg of anesthetic mixture was injected in divided doses via the catheter, with gentle aspiration every 2 mL. In the post-anesthetic care unit, the sensory and motor blockade of the foot was evaluated. As soon as the child’s toe motor function recovered, the sciatic popliteal catheter was connected to a multirate, disposable infusion elastomeric pump (Infusor LV, Baxter, Paris, France), containing 200 mL of 0.2% ropivacaine, with 1.5 g/mL clonidine (mainly for its sedative effect in children), giving a fixed infusion rate according to the child’s weight (0.1 to 0.15 mL/kg, up to 5 mL/h) and the infusor-rate possibilities (0.5 to 5 mL/h). Regional Anesthesia and Pain Medicine ; 1: 52-56

45 Üst ekstremite duyu ve motor kas kontrolu

46 Sonuç Üst ekstremite tek pleksus çok büyük avantaj
En uygun infraklavikular bölge Alt ekstremite çift pleksus ameliyat yeri çok önemli Tek ekstremite bloğu olası Diz üstü operasyonlarda lomber pleksus bloğu Diz altı operasyonlarda sakral pleksus bloğu Motor blok olmamalı Lokal anestezik seçimi Konsantrasyon Bupivakain, Levobupivakain, Ropivakain Kliniğin pleksus blokajı için HKA protokolü olmalı Kateterin takibi Hasta ve cerrahla iletişim kurulmalıdır

47 İLGİNİZE TEŞEKKÜRLER