SÜLEYMANİYE DOĞUMEVİ VE KADIN HASTALIKLARI HASTANESİ

... konulu sunumlar: "SÜLEYMANİYE DOĞUMEVİ VE KADIN HASTALIKLARI HASTANESİ"— Sunum transkripti:

1 SÜLEYMANİYE DOĞUMEVİ VE KADIN HASTALIKLARI HASTANESİ
4/5/2017 HİRSUTİSMUS SÜLEYMANİYE DOĞUMEVİ VE KADIN HASTALIKLARI HASTANESİ #

2 Androjen fazlalığının en sık görülen bulgusu hirsutismustur.
4/5/2017 Androjen fazlalığının en sık görülen bulgusu hirsutismustur. HİRSUTİSM; axiller ve pubik bölge dışındaki androjene duyarlı, özellikle orta hat yapılarında, kadınlarda olmaması gereken bölgelerde(yüz, sırt, bıyık, sakal, göğüs arası, göbek çevresi, intergluteal bölge) terminal kıllardaki artışa denir. HİPERTRİKOZ; androjenden bağımsız nonseksüel alanlardaki özellikle vücut ve ekstremitelerdeki kılların büyümesidir.Genellikle ilaçların yan etkisi olarak veya metabolik bozukluklar sonucu ortaya çıkar ( Fenitoin, diazoxid, minoxidil, streptomisin – an. nervosa, hipertiroidi, p.kutenea tarda) . VİRİLİZASYON; aşırı androjen etkisi ile maskulinizasyon, erkek tipi kellik, kliteromegali, libidoda artış, kalın ses, küçük göğüs, kas kitlesi ve terminal kıllardaki artış durumudur. #

3 İnsanda 4 tip kıl vardır;
4/5/2017 İnsanda 4 tip kıl vardır; LANUGO; fetus, yenidoğanı kaplayan ince, kısa, santral medullası olmayan, pigmenti az olan kıllardır. Bunlar ilk olarak i.u. 7 – 8. ayda ve 2. kez doğumdan hemen sonra dökülürler. VELLÖZ KILLAR; doğumdan sonra lanugo dökülmesini takiben vellöz kıllar gelişir. Puberte öncesi avuç içi ve ayak tabanı hariç tüm vücudu kaplayan şeftali tüyü gibi ince, kısa medullası bulunan kıllardır. TERMİNAL KILLAR; baş, pubis, aksillada bulunan, pigmente, sert, uzun, hormona cevap veren kıllardır. Bu kılların özelliği vücut bölgelerine göre androjene karşı duyarlılıklarının farklı oluşudur. TRANSİSYONEL KILLAR; vellöz kıldan terminal kıla geçiş dönemidir. Her iki tipin özelliklerini taşır. Baş, pubis, aksilladaki yoğun kılların etrafında, kol ve bacaklarda bulunur. #

4 EMBRiOLOJi Kıl folikülü epidermis derivesi olarak i.u.8.hft.gelişir.
4/5/2017 Kıl folikülü epidermis derivesi olarak i.u.8.hft.gelişir. Epidermisin bazal tabakasında prolifere olup dermise doğru gelişen hücre kolonlarından ibarettir. Kolon uzadıkça mezodermal hücre kümesi olan dermal papilla ile karşılaşır. Bunu bülböz ucu (bulbus) ile sarar. Epitel kolon kıl kanalını oluşturacak şekilde delinir, pilosebase aygıt (fol. + sebase gland + m. errector pilli) eklenir. Kıl folikül sayısı genetik faktörler ile belirlenir. 22. hft.dan önce tüm kıl fol.gelişimi tamamlanır ve bu dönemden sonra yeni kıl fol.oluşmaz. Her ünite alanın içerdiği kıl sayısı cinsiyete göre farklı değildir, ırk ve etnik gruplar arasında fark vardır. #

5 YAPI VE GELİŞİM KIL gelişimi
4/5/2017 YAPI VE GELİŞİM Kıl gelişimi devamlı olmayıp, aktif ve inaktif fazlardan oluşan sikluslar halindedir. 1-ANAJEN FAZ: gelişme dönemi 2- KATAJEN FAZ: ara dönem, involüsyon dönemi 3- TELEJON FAZ: istirahat, dökülme dönemi, sonrasında tekrar anajen faz başlar Saçlı derideki kıllarda anajen faz uzun (2-6yıl) telojen faz kısadır (3 ay). ANAJEN FAZ gelişim dönemi KIL KATAJEN FAZ ara dönem gelişimi involüsyon TELOJEN FAZ Ekstremite, kirpik ve kaştaki kılların anajen fazı kısa (2-4ay) telojen fazları uzundur. istirahat dönemi #

6 4/5/2017 Kılların genel görünümünde fol. topluluğunun farklı gelişim dönemlerinde olması (ASENKRONİTE) önem taşır. Skalptaki kıllar asenkron olup, devamlı gelişiyormuş gibi görünür ve bazı kıllardaki istirahat dö. farkedilmez. Belirgin senkronite oluşması halinde tüm fol.ler aynı zamanda telojen fazda olacağından dökülme izlenir. Asenkronite yeniden oluşunca saç uzaması başlar. Kıl boyu esas anajen fazın süresiyle belirlenir. Katajen Telojen Telojen Katajen Anajen #

7 KIL GELİŞİMİNE ETKİLİ FAKTÖRLER
4/5/2017 Androjen etkisiyle vellus kıllar – terminal kıllara dönüşür. Bu dönüşüm; 1- aşırı androjen üretimine , 2- 5α redüktaz enziminin artmış aktivitesine, 3- kıl foliküllerinin androjene artmış duyarlılığına bağlıdır. Hormon etkileri: 1- androjenlerden özellikle testesteron, kıl folikülündeki mitotik aktiviteyi arttırır, kıl kalınlığını ve pigmentasyonunu arttırır, erkek saçlı derisinde terminal kılları vellöz kıllara dönüştürür. 2- östrojenler, gelişim hızını yavaşlatır, ince, pigmentasyonu az kıl oluşumuna neden olur. 3- progesteronun etkisi zayıftır. 4- gebelik, senkroniteyi artırır, büyüme – dökülme periyodlarına yol açar. #

8 Endokrin bozukluklar: 1- hipopituitarizm; kıl gelişiminde azalma
4/5/2017 Endokrin bozukluklar: 1- hipopituitarizm; kıl gelişiminde azalma 2- akromegali; %10 – 15 hirsutizm 3- hipotiroidi; kaşların laterali zayıf 4- hiperinsülinemik, insülin rezistansı olanlarda 5α redüktaz aktivitesi İGF-1 tarafından uyarılır. Nonhormonal faktörler: deri sıcaklığı, deri kan akımı, ödem. MSS hastalıkları: ensefalit, kafa travması, MS . Mevsimsel değişiklikler. #

9 4/5/2017 ANDROJEN YAPIMI: Androjenler, kolesterolden Δ5 ve Δ4 yoluyla sentezlenir. T ve DHT majör androjenler olup, androstenodion, DHEA ve DHEAS androjen prekürsörleridir. Bunlar karaciğer, yağ dokusu, deride aktif androjenlere dönüşürler. KOLESTEROL Pregnenolone PROGESTERON 5 4 17-0H pregnenolon 17-OHP DHEA Androstenodione Androstenodiol T T 5α-redüktaz Androstanodione DHT Androsterone 3α, 5α-andostanediol #

10 PERİFER deri, karaciğer, adale, beyin
Kadınlarda androjen yapımı LH etkisiyle over stroma ve teka hücrelerinde, ACTH etkisiyle adrenal korteks z.retikülariste olur. Teka h.daha aktif olmalarına rağmen, stroma hacimce daha fazladır. Stroma, atreziye uğrayan fol. teka hücrelerinden oluşur. 4/5/2017 Overyal androjen sentezi için fol. gelişim gereklidir. Over kaynaklı hiperandrojenizm sadece reprodüktif dönemde (foliküler gelişim – atrezi varlığında) görülür. Menopozda LH artmasına rağmen overyal androjenler artmaz (yeni stroma oluşumu durur). PERİFER deri, karaciğer, adale, beyin T A LH OVER storoma ve teka DHEA DHEAS ACTH Zona retikülaris ADRENAL KORTEKS #

11 Androjenlerin biyolojik görevleri
4/5/2017 İntrauterin dönemde üreme organlarının gelişimi Erkeklerde primer ve sekonder seks karakterleri Androjenlerin biyolojik görevleri Östrojen sentezinde prekürsör Kadınlarda pübarş #

12 DOLAŞIMDA ANDROJENLER: Toplam testoren sirkülasyonu
4/5/2017 DOLAŞIMDA ANDROJENLER: 3 şekilde bulunurlar; serbest, albumine , SHBG’ye bağlı. Serbest kısım biolojik aktiviteden sorumludur. SHBG’ye en fazla afinite --- DHT. DHEA, DHEAS, androstenodion SHBG bağlanmaz, albumine bağlanırlar. T sentezinde (-) feedback etki yoktur, SHBG düzeyi önem taşır. % 3 serbest 19% Albumin Toplam testoren sirkülasyonu % 1 serbest % 2 serbest 19% Albumin 19% Albumin % 78 SHBG % 80 SHBG % 79 SHBG Normal kadinlar Hirsut kadınlar Erkek #

13 STEROİDLERİN SHBG’NE RELATİF AFİNİTELERİ
4/5/2017 STEROİDLERİN SHBG’NE RELATİF AFİNİTELERİ Steroid Hormon SHBG’ne relatif bağlanma gücü DHT T A E2 2,5 1 0,9 0,3 #

14 Obesite SHBG azaltanlar SHBG artıranlar Androjen fazlalığı
4/5/2017 SHBG azaltanlar SHBG artıranlar Obesite Androjen fazlalığı Kortikosteroid kullanımı Hipotiroidism Cushing sendromu Akromegali Karaciğer hastalığı Hiperinsülinemi Östrojen fazlalığı Oral kontraseptifler Gebelik Hipertiroidism Siroz #

15 4/5/2017 DHEA – DHEAS: Bebeklik ve erken çocukluk döneminde az miktarda salınırken, sekresyon yaşla artış gösterir,ancak postmenapozal dö.de salınımı büyük ölçüde azalır. Puberte başlangıcında pubik kılların gelişmesi adrenal androjen artışı sonucu olup adrenarş adını alır. Zayıf androjenik aktiviteleri vardır. Dolaşımda en fazla bulunan androjen DHEAS. DHEAS ve DHEA’nın % 90’ı adrenalden salınır. Kıl folikülü, sebase gland, dış genital organlar gibi periferik dokularda güçlü androjenlere dönüşürler. Periferik yağ dokusunda östrojenlere dönüşürler. DHEAS’nin dolaşımdaki normal değeri: mcg/dL. #

16 ANDROSTENODİON: TESTOSTERON: DHT:
4/5/2017 Adrenal gudde ve overden eşit oranda salınır. Karaciğer, deri, kasta testosterona dönüşür. Testosteron ve östronun majör prekürsörüdür.(aromataz aktivite ) Dolaşımdaki normal değeri: ng/dL. TESTOSTERON: Beyin ve kasta aktif androjen olmasına rağmen, deride aktivite gösterebilmesi için 5α redüktaz ile DHT dönmesi gerekir. % 30 adrenalden, % 20 overden, % 50 periferde androstenodiondan dönüşümle oluşur. Dolaşımdaki normal değeri:20-80 ng/dL. DHT: T, DHEA, androstenodionun periferik dönüşümünden kaynaklanır. Over, adrenalden salınmaz. Pilosebase ünite de DHT kaynağıdır periferik androjen sentez aktivitesini gösterir. Majör metaboliti ANDROSTANEDİOLGLİKURONİD #

17 Adrenal korteks Yaklasik 25% Hemen hemen 100 % 50 % 90 % DHEA DHEAS
4/5/2017 Adrenal korteks Yaklasik 25% Hemen hemen 100 % 50 % 90 % DHEA DHEAS Testosterone Andostenedione 50% Yaklasik 25% 50% 10% Over #

18 HİRSUTİZMİN DEĞERLENDİRİLMESİ
4/5/2017 HİRSUTİZMİN DEĞERLENDİRİLMESİ Androjen fazlalığı bazen sadece hirsutizm ve akne gibi kozmetik sorunlarla görülürken bazen over fizyolojisini etkileyerek oligoovülasyon, anovülasyon, oligomenere, amenore, DUK, infertilite, virilizasyon belirtileri ile kendini gösterebilir. Anamnez ve fizik muayene önem taşır. Şikayetlerin başlangıç yaşı, ilerleme hızı, ilaç kullanımı, mens siklus düzeni, aile öyküsü değerlendirilmelidir. FM’de obezite, ht., galaktore, akne, hiperpigmentasyon, AN, vücut yapısı, kıl dağılımına dikkat edilir. Jinekolojik muayenede adneksiyal kitleye, klitoris boyutlarına bakılır (N.<7mm), hirsutismus derecesi belirlenir. (FERRİMAN – GALLEY SKORLAMASI) Skor > hirsutismus. Puberte öncesi başlayan, yavaş ilerleyen hiperandrojenizm tablosu genellikle iyi huylu ovaryal – adrenal patolojiyi ifade ederken, ani başlangıç, hızlı ilerleme, virilizasyon, pelvik – abdominal kitle, T >200ng/mL, DHEAS >800ng/dL tümör olabileceğini düşündürmelidir. #

19 4/5/2017 #

20 HAİR – AN SENDROMU ( I ) Hiper Androjenism HAİR-AN İnsülin Resistansı
4/5/2017 Hiperinsülinemi + IR + hiperandrojenizm + akantosis nigricans Hiperandrojenik kadınların % 5 görülür. Ovaryal stromal hipertekozis sıktır. IR ve AN şiddeti paralellik gösterir. Genellikle gonadotropinler düşüktür. Açlık insülini > 25 mgr / ml [N:<20mgr/ml.] Glikoz yüklemesine maksimum insülin cevabı >300 mgr/ml. [N<150mgr/ml.] IR, insülin reseptör sayısının azalması, resöptör fonksiyonlarının azalması, antiinsülin res. antikor varlığı sonucudur. Androjen fazlalığının kaynağı overlerdir. Hiper Androjenism HAİR-AN sendromu İnsülin Resistansı Akantosis Nigricans #

21 HAIR – AN SENDROMU ( II ) 4/5/2017 AN, obezite ve PKO’de sıktır. Boyun, axilla, vulva, meme altında kadife gibi verrüköz özelliktedir. AN oluşumunda İ, IGF – 1, epidermal büyüme faktörü ve T rol oynar. Histolojik olarak hiperkeratoz, papillomatoz ve hiperpigmentasyondan ibarettir. Ovaryal stromal hipertekozis, major lipid anomalisi, noninsülin DM, esansiyel hipertansiyon tablolarında görülebilir. #

22 İNSÜLİN SEKRESYONU VE HİPERANDROJENİZM
4/5/2017 İNSÜLİN SEKRESYONU VE HİPERANDROJENİZM Ovaryal hiperandrojenik olgularda % 50 İR ve glikoz intoleransı saptanmış. Overlerde İ ve İGF için reseptör bulunmaktadır, teka hücrelerinde androjen üretimi artar. Hiperinsülinemi, karaciğerde SHBG ve IGF bağlayıcı protein 1 sentezini inhibe ederek hiper androjenemiye katkıda bulunur. Tek tedavisi kilo verilmesidir. İNSÜLİN LH GFBPI OVER GFI SHBG HİPERANDROJENİSM #

23 4/5/2017 TANISAL ARAŞTIRMALAR Tanı için ilk aşamada yapılması gereken testler ; - Total T ; - DHEAS ; - 17 – OHP 17 OHP siklusun foliküler fazında sabah bakılmalıdır. Anovulasyon mevcutsa PRL, TSH, T4, FSH, LH, E2 bakılmalıdır. Hiperinsülinemi mevcudiyeti üzerinde de durulmalıdır. DHT metaboliti olan 3α androstenodiol glikuronid derideki 5α redüktaz aktivitesini gösteren iyi bir indikatördür. Ancak pahalı ve pratik olmadığından kullanılmamaktadır. Rutin olarak serbest T ölçümü gerekli değildir, teknik olarak zor ve pahalıdır, total T ölçümü androjen salgılayan tm. tanısı için yeterlidir. Hastalarda yoğun androjen etkisindeki endometrial süpresyondan dolayı amenore görülebilir ve P testine çekilme kanaması ile cevap vermeyebilir. #

24 KLİNİK TABLOLAR PKO Cushing sendromu KAH Akiz adrenal hiperplazi
4/5/2017 KLİNİK TABLOLAR PKO Cushing sendromu KAH Akiz adrenal hiperplazi Hipertekozis Anabolik steroid kullanımı İdiopatik Adrenal tümörler Ovarien tümörler #

25 CUSHİNG SENDROMU İÇİN TARAMA TESTLERİ ( I )
4/5/2017 CUSHİNG SENDROMU İÇİN TARAMA TESTLERİ ( I ) Cushing sendromu devamlı olarak kortizol sekresyonu fazlalığıdır. 5 farklı şekilde olabilir: 1- Hipofizer ACTH artışı (Cushing hastalığı) 2- Tm. kaynaklı ektopik ACTH artışı (bronş, timus, pankreas ca) 3- Otonom kortizol salgılayan adrenal tümörler 4- Otonom kortizol salgılayan over tümörleri 5- Tümör kaynaklı CRH sekresyonu #

26 4/5/2017 TARAMA TESTLERİ ( II ) Cushing sendromunun tanısını koymak için bazal şartlarda en yararlı ölçümler: 1- 24 saatlik idrarda serbest kortizol miktarı (N:10 – 90 mcg) 2- Gece plazma kortizol seviyesi (N:<15 mcg/dL). Kortizol fazlalığının ACTH uyarısı sonucu olup olmadığı araştırılır: 1- Gece tek doz (overnight) deksametazon supresyon testi: 23:00’da 1mg. deksametazon oral verilir. 08:00’da plasma kortizol ölçülür. <5mcg/dL. Cushing sendromunu ekarte eder. 5 – 10mcg arası değerler Cushing sendromu şüphesi uyandırır. >10mcg/dL. adrenal hiperfonksiyon için tanısaldır. Testin obez hastalarda yalancı (+) oranı % 13. 2- Sonuç 5 – 10mcg/dL.ise düşük doz supresyon testi yapılır. 2 gün baseline 24 saatlik üriner 17 – hidroksisteroid ve serbest kortizol değerleri alındıktan sonra deksametazon (6 saat arayla 0,5mg) 2 gün üstüste verilir. Cushing sendromlu hastalar supresyonun 2.gününde üriner 17-hidroksisteroid düzeyini 2,5mg/gün altına, serbest kortizol düzeyini 10mcg.altına indiremezler. Düşük doz test, 24 saatlik üriner serbest kortizol düzeyi ile kombine edilerek Cushing sendromu tanısı konur. (>250mcg/gün) #

27 4/5/2017 TARAMA TESTLERİ ( III ) Hafif hiperkortizolizm ile giden Pseudo – Cushing durumları: Alkolizm, strese cevap, anoreksiya – bulimia nervosa, ağır obezite, depresyon. Düşük doz deksametazon sup. testi ve CRH stimülasyon t.ile bu durum gerçek sendromdan ayırt edilebilir. 2 gün düşük doz sup.t. sonra CRH (1mcg/kg) iv. yapılıp 15 dk. sonra tek plasma kortizol seviyesine bakılır. >1,4mcg/dL. ileri araştırmayı gerektirir. Cushing sendromu etiolojisi belirleme: 1- Yüksek doz deksametazon supresyon testi (LİDDLE TESTİ) 2- Bazal kan ACTH düzeyi LİDDLE TESTİ: 6 Saat arayla 2mg deksametazon 2 gün ardarda verilir. Üriner 17 – hidroksisteroid ve kortizol 2.gün sonunda bazal değerler ile karşılaştırılır. Bazal ACTH <5pg/mL. ve üriner steroidler % 40’ın altına düşmezse adrenal tümör düşünülür. ACTH normal, >% 50 supresyon Cushing hastalığı düşünülür. ACTH > 50 pg/mL., yetersiz supresyon durumunda ektopik orijin düşünülür. #

28 4/5/2017 TARAMA TESTLERİ ( IV ) Adrenal görüntüleme ile adrenal tm.tanısı konur. Normal adrenal varlığında CRH stimülasyon öncesi ve sonrasında ACTH düzeylerinin saptanması için, inf. petrosal sinüsten (hipofizden gelen kan) bilateral ven kanının alınması ACTH’nın hipofiz kaynaklı olup olmadığını göstermede güvenilir bir yöntemdir. #

29 ACTH assay ,Yüksek doz.desk CRP sonrasi Petrosal sinüs ven örneklemesi
4/5/2017 Hiperkortizolizm Hiperkortizolim ACTH assay ,Yüksek doz.desk Ektopik orjin Adrenal tümör Hipofizer orjin ACTH>50 pg/n ACTH <5 pg/ (Cushing hast.) mL, zayıf süpresyon mL, süpresyon Normal ACTH, iyi süpresyon yok Adrenal görüntüleme Adrenal tümör Normal adrenal CRP sonrasi Petrosal sinüs ven örneklemesi ACTH cevabi ACTH cevabi Cushing hastalığı Yok, Ektopik kaynaklı #

30 GEÇ BAŞLAYAN ADRENAL HİPERPLAZİ ( I )
4/5/2017 GEÇ BAŞLAYAN ADRENAL HİPERPLAZİ ( I ) OR, prenatal dö.fazla androjen yapımına yol açan enzim defekti sonucu oluşan KAH’ın daha hafif şekli, ileri yaşta ortaya çıkan, geç başlayan = parsiel = klasik olmayan = atenüe = edinsel adrenal hiperplazi olarak adlandırılan bir durum mevcuttur. Asemptomatik, ancak biokimyasal testlerle tespit edilen formuna da KRİPTİK ADRENAL HİPERPLAZİ denir. 21 – hidroksilaz, 3β hidroksisteroid DH, 11β hidroksilaz eksikliği görülür. 21 – HİDROKSİLAZ EKSİKLİĞİ: Klinik prezentasyonlar arası aşırı farklılıklar, allel varyantları kavramı ile açıklanmaktadır. Bu eksiklik için 3 allel olduğu ileri sürülmektedir. * 21 hidroksilaz eksikliği – normal * 21 hidroksilaz eksikliği – orta * 21 hidroksilaz eksikliği – ciddi Klasik adrenal hiperplazi, ciddi allel için homozigot olan kişilerde olur. Geç başlayan ise ya hafif allel için homozigot yada hafif ve ciddi allelden birer adet olan heterozigot kişilerde görülür. #

31 GEÇ BAŞLAYAN ADRENAL HİPERPLAZİ ( II )
4/5/2017 GEÇ BAŞLAYAN ADRENAL HİPERPLAZİ ( II ) 3β HİDROKSİSTEROİD DH EKSİKLİĞİ:Hem over hem de adrenalde bulunur. Δ5 steroidleri Δ4 steroidlere dönüştürür. Bu enzim defekti aşırı androjen yapımına mani olur, ama prekürsör maddeler hedef organ düzeyinde konversiyona uğrarlar. Bu enzim eksikliğinin genetik markerleri mevcut değildir. Tanı: ACTH stimülasyonu, 17 OH pregnenolon / 17 OHP oranı >6, 17 OH pregnenolon> 80ng/mL. 11β HİDROKSİLAZ EKSİKLİĞİ: Nadir tablodur. 11 deoksikortizol ve DOC artmıştır. #

32 DOĞUMSAL BÖBREKÜSTÜ BEZİ HİPERPLAZİSİ STEROİD HORMON SENTEZİ NADPH O2
4/5/2017 DOĞUMSAL BÖBREKÜSTÜ BEZİ HİPERPLAZİSİ STEROİD HORMON SENTEZİ 3-β-HİDROKSİSTEROİD DEHİDROGENAZ EKSİKLİĞİ Kolesterol (C27) -Glukokortikoidler, mineralokortkoidler, androjenler veya östrojenler sentezlenmez -İdrarla tuz atımı artar -Erken ölüm NADPH O2 Desmolaz Pregnenolon (C21) 17-α-HİDROKSİLAZ EKSİKLİĞİ -Seks hormonları ve kortizol üretilemez 3-β-Hidroksisteroid dehidrogenaz -Mineralokortikoidlerin üretimi artar, bu durum sodyum ve sıvı tutulmasına,dolayısıyla yüksek tansiyona neden olur -Hasta fenotip olarak dişidir fakat gelişemez Progesteron (C21) 21-α-HİDROKSİLAZ EKSİKLİĞİ 17-α hidroksilaz -Doğumsal böbreküstü bezi hiperplazisi’nin en sık şekli 21-α-Hidroksilaz -Genellikle kısmi eksiklik 17-α-Hidroksiprogesteron (C21) -ACHT düzeyi artar, bu durum seks hormonları lehinde artışa dolayısıyla maskülinizasyona neden olur 11-Deoksikortikosterron (C21) 11-Deoksikortizol (C21) Androstenedion (C19) 11-β-HİROKSİLAZ EKSİKLİĞİ 11-β-Hidroksilaz Testosteron (C19) -Serum kortizol, aldosteron ve kortikosteron düzeyinde azalma Kortikosteron -Deoksikortikosteronun artmış üretimi sıvı tutulmasına ve yüksek tansiyona neden olur -21-α-Hidroksilaz eksikliğindeki gibi maskülinizasyon Aldosteron Kortizol (C21) Östradiol (C18) #

33 21 HİDROKSİLAZ EKSİKLİĞİ TANISI: 17 OHP, 07:00 – 09:00 ölçülür.
Bazal değer <200ng/dL. olmalıdır. 200 – 800ng/dL. değerlerinde ACTH st. testi gerekir. >800ng/dL. 21 hidroksilaz eksikliği için diagnostiktir. DHAS normaldir. Geç başlayan AH de en önemli markerler artmış 17 OHP değeri ve ACTH st. testine cevapta dramatik artıştır. 4/5/2017 17 OHP assay 17 OHP > 200 ng / dL 17 OHP < 200 ng / mL Adrenal hiperlazi 21 hidroplasi eksikliği ekarte et ACTH stimülasyon testi Nomograma göre anormal cevap Normal Cevap Adrenal hiperplazi 21 hidroksilaz eksikliğini ekarte et Adrenal hiperplazi 21 hidroksilaz eksikliği varyasyonu #

34 ACTH STİMÜLASYON TESTİ
4/5/2017 250mcg sentetik ACTH (Cortrosyn) iv. 08:00’da verilir. Menstrüel siklusun herhangi bir gününde test uygulanabilir. Stimülated (ng/dL) 0. ve 1.saat değeri nomograma işaretlenir, homozigot-heterozigot formlarının tahminine yarar. Heterozigot taşıyıcılarda stimüle 17 OHP değerleri ~1000ng/dL.iken geç başlayan yetersizlikte değerler 1200ng/dL.üzerindedir. 17 - OHP 10000 CAH LO - AH 1000 HETEROZİGOT NORMAL 100 Baseline (ng/d) 10 100 1000 10000 #

35 KAH İÇİN PRENATAL TANI:
4/5/2017 KAH İÇİN PRENATAL TANI: KAH için riskli ailede first trimester screening gerekir. Dexametazon tedavisi (20mcg/kg, 3 bölünmüş dozda CVS-AS öncesi gebelik tespit edilir edilmez başlatılır). Dexametazon plasentayı geçer, ACTH’yı fetusta suprese eder. Fetus erkekse tedaviyi stopla, kızsa---21 hidroksilaz geni için DNA analizi yapılır. Fetus etkilenmemişse tedavi stoplanır, etkilenmişse tedaviye devam edilir. <9 hafta başlanır, terme dek devam edilirse kız fetusta ambigius genitaliayı azaltır, virilizasyonu azaltır. #

36 ANDROJEN ÜRETEN TÜMÖRLER
4/5/2017 ANDROJEN ÜRETEN TÜMÖRLER Hızlı progresif maskulinizasyon T > 200 ng / dL Sertoli – Leydig hücreli tümör = Androblastoma Hiler lipoid hücreli tümör Gonadoblastoma Hormonal olarak aktif olmayan epitelyal over tümörleri komşu teka ve stroma hücrelerini uyararak androjen salınımında artışa neden olurlar. Tekoma Disgerminom, teratom, brenner tm. , seröz - müsinöz kistadenom, Krukenberg tm. #

37 HİPERTEKOZİS Nadir görülen bir tablodur.
4/5/2017 HİPERTEKOZİS Nadir görülen bir tablodur. Over stromasında luteinize teka h. bulunmasıdır. Stromal hiperplazi mevcuttur. Anamnezde uzun süredir anovulasyon ve amenore vardır. Virilizasyon görülür, T seviyesi tümör seviyelerindedir. DHEAS ve LH seviyeleri normaldir. Fertilizasyon şansı çok azdır. Genellikle AN ve IR (HAIR-AN SENDROMU) görülür. #

38 TEDAVİ YÖNTEMLERİ Hormonal supresyon: 1- OKS 5- Ketokanazol
4/5/2017 Hormonal supresyon: 1- OKS Ketokanazol 2- Progestinler 6- Kilo verilmesi 3- Dexametazon 7- Akupunktur GnRH Cerrahi (ovarien wedge reziksyon, L/S elektrokoter) Antiandrojenler: 1- Spironolakton 2- Siproteron asetat 3- Flutamid 5-α redüktaz inhibitörü: 1- Finasteride Fiziksel yöntemler Topikal kremler Epilasyon Elektroliz #

39 Tedavisinde Hiperandrojenism Androjenleri azaltmak Bağlanmayı artırmak
4/5/2017 Hiperandrojenism Androjenleri azaltmak Bağlanmayı artırmak Tedavisinde Dönüşümü engellemek Hedef Target dokuda blokaj #

40 OKS PROGESTİNLER Adrenal ve ovaryen steroid oluşumunu önler.
4/5/2017 OKS Adrenal ve ovaryen steroid oluşumunu önler. Progestin komponenti LH sekresyonu ve T sentezini inhibe eder. Östrojen komponenti SHBG’yi arttırır. Ciltteki 5α redüktazı inhibe ederek DHT oluşumunu azaltırlar. DHEAS seviyelerini azaltırlar. PROGESTİNLER MPA oral 20 – 40 mg/gün veya 150mg. im./3 ayda bir kullanılır. LH’yı inhibe edip, T ve Ö sentezini azaltırlar. SHBG’yi azaltırlar, serbest T arttırırlar---buna rağmen total T supresyonu o kadar fazladır ki serbest T düşme olmaktadır. DHEAS’yi azaltırlar (nedeni bilinmiyor). #

41 DEKSAMETAZON: GNRH AGONİSTLERİ:
4/5/2017 DEKSAMETAZON: Adrenal ve overyen kaynaklı androjen artışı durumlarında, konj. veya geç başlayan adrenal hiperplazide kullanılır. 0,25mg/gün verilir. Prednisone 5mg. oral alternatifidir. Hedef DHEAS’yi <400 ng/mL. indirmektir. GNRH AGONİSTLERİ: İlk etki gonadotropin sekresyonunu artırırken, sürekli verilince GnRH reseptörlerinde desensitizasyona neden olur, gonadotropin ve overyen steroid sentezinde supresyon yaparlar. S.c., nazal, aylık enjeksiyon Leuprolide asetat 3,75mg/aylık enjeksiyonunda Ö eksikliğine bağlı problemler için”add back” rejiminde tedaviye Ö ve P eklenir (0,625mg konjuge Ö, 2,5mg MPA). #

42 KETOKANAZOL: SPİRONOLAKTON:
4/5/2017 KETOKANAZOL: Adrenal bezde, overde sitokrom p450’ye bağlı dezmolaz, 17α hidroksilaz, 11β hidroksilazı inhibe eder. 400 – 1200mg/gün, 3-6 ay Yan etkileri: saç dökülmesi, cilt kuruluğu, bulantı, hepatotoksisite, abdominal ağrı. SPİRONOLAKTON: Aldosteron antagonisti, K tutucu diüretik. DHT’nin reseptöre bağlanmasını önler. Sitokrom p450’yi inhibe eder, steroidogenez ve T sentezi inh.olur. Periferde T ---- E2 konversiyonunu arttırır, A katabolizmasını artırır. 5α redüktazı inhibe eder. 100mg/gün (25-200mg), 6 ay Yan etkileri: ürtiker, mastodini, saç dök., mens düzensizlikleri. Fetusa yan etkisi bilinmiyor, kontrasepsiyon önerilir. #

43 4/5/2017 SİPROTERON ASETAT: Gonadotropin sekresyonunu inhibe eder, A reseptöre bağlanmasını bloke eder (T ve DHT- kompetitif inhibisyon). Hepatik enzimleri indükler --- T klirensini hızlandırır. Plasma T ve androstenodionu azaltır, SHBG’yi arttırır, DHEAS’yi azaltır. Diane 35 (2 mg.siproteron asetat + 35 mg etinil E 2) Yağ dokusunda depolanır. (Ters ardışık tdv.:siklusun ilk 10 günü veya 5 – 14.günlerde 50 –100 mg verilir, E mg günlerde tedaviye eklenir.) Yan etkileri: kilo alımı, libido kaybı, ödem, mastalji, düzensiz kanama, baş ağrısı. Bu yan etkiler E 2 eklenince daha nadir ortaya çıkar. #

44 FLUTAMİD: CİMETİDİNE:
4/5/2017 FLUTAMİD: Nonsteroidal antiandrojen (prostat ca’da kullanılır). OKS ile kombine verilmeli. T sentezini hafif inhibe eder. 2 x 250 mg/gün, 3 – 6 ay. Yan etkileri: hepatotoksisite, flushing, iştah artışı, bulantı, kusma, kuru cilt, mastalji. CİMETİDİNE: H2 reseptör antagonisti. Zayıf antiandrojen, DHT’nin kıl folikülünde reseptöre bağlanmasını önler. Terkedilmiş tedavi. #

45 FİNASTERİDE: KİLO VERME: CERRAHİ: Spesifik 5α redüktaz inhibidörü.
4/5/2017 FİNASTERİDE: Spesifik 5α redüktaz inhibidörü. BPH’de kullanılmış. KİLO VERME: İ rezistansını, hiperinsülinemi, gonadotropin salınımını düzenler. Menstrüel patern düzelir, hirsutismus azalır, diğer tedavilere cevap artar. CERRAHİ: Son tercih Çocuk isteği olmayan, medikal tdv. cevap alınamayan hastalarda bilateral ooferektomi. L/S koterle odaklar yakılarak A miktarı azaltılır. #

46 SÜLEYMANİYE DOĞUMEVİ VE KADIN HASTALIKLARI HASTANESİ
4/5/2017 HİRSUTİSMUS SÜLEYMANİYE DOĞUMEVİ VE KADIN HASTALIKLARI HASTANESİ DR.ÖZLEM ÇETİN DÜLGER MAYIS 2001 #