Süreç Kontrolü: Kantitatif Testler için Kalite Kontrolü sürüm 4

... konulu sunumlar: "Süreç Kontrolü: Kantitatif Testler için Kalite Kontrolü sürüm 4"— Sunum transkripti:

1 Süreç Kontrolü: Kantitatif Testler için Kalite Kontrolü sürüm 4
MODÜL 12 Süreç Kontrolü: Kantitatif Testler için Kalite Kontrolü sürüm 4

2 Öğrenim Hedefleri Bu modül sonunda katılımcılar:
Kontrol materyallerinin temel özelliklerini sayabilecek, Kontrol ve kalibratör kavramlarını tanımlayabilecek, Bir testin doğruluğu ve kesinliğinin ne anlama geldiğini açıklayabilecek, Ölçüm belirsizliği ve hata kavramlarını açıklayabilecek, Levey-Jennings çizelgelerini ve kullanım amaçlarını belirtebilecek, Westgard kurallarını ve ne anlama geldiklerini tanımlayabileceklerdir.

3 Kalite Yönetim Sistemi
Organizasyon Personel Ekipman Satın alma ve Stok Yönetimi Bilgi Yönetimi Doküman ve Kayıtlar Olay Yönetimi Değerlendirme Süreç İyileştirilmesi Müşteri Hizmetleri Tesisler ve Güvenlik Süreç Kontrolü

4 Kantitatif Testler ve Kalite Kontrol
Numune içindeki bir madde miktarının ölçümle elde edilen sayısal ifadesi Sonuçların doğruluğunu ve kesinliğini sağlamak için yapılır. Kalite kontrol materyali kullanılır. Önceki modülde kantitatif test tanımı yapılmıştı. Bu modülde tanım hatırlatılıp, bu tür testlerde kalite kontrolun amacına işaret edilmektedir. Kalibratörler ile karıştırma !!! 4

5 Kalibratörler Kontroller Cihazları kalibre etmek için
kullanılan tanımlanmış belli bir konsantrasyondaki maddedir Kontrol olarak kullanılamaz Kalibratörler, bir skaladaki ölçüm noktalarını kurmak (kalibre etmek) için kullanılırlar. Kontroller Hasta numunelerine benzer ve belli bir konsantrasyondaki maddedir Kontroller, prosedürün düzgün çalışmasını sağlamak için kullanılır Bu slaytta kalibratör ve kontrol materyali arasındaki fark tartışılmaktadır. Kalibratörler, adından da anlaşılabildiği gibi cihazları kalibre etmek için kullanılan maddelerdir. Kontrol materyalleri ise testin doğruluğu ve/veya kesinliğine yönelik bilgi veren ve ölçümü yapılan analiti içeren maddelerdir. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 5

6 Analitik testler için Kontrol Materyallerinin Özellikleri
hedeflenen analizler için uygun olmalı en düşük ve en yüksek referans değerler ölçülebilmeli numune ile aynı matrikse sahip olmalı en az birkaç ay yetecek kadar temin edilmeli alikotlar halinde kullanılabilmeli Kontrol materyali test edilen maddeyi (analiti) içeren maddelerdir. Tıbbi karar sınırları içindeki gerek düşük gerekse de yüksek değerler kontrol edilebilmelidir. Kontrol materyalinin örnek ile aynı matrikse sahip olması gerekir. Örneğin, serumda HBsAg aranıyorsa, kontrol materyalinin de serum olması gerekir.

7 Kontrol Materyalleri Çeşitleri Kaynakları
Dondurulmuş, liyofilize ve kimyasal olarak korunmuş halde bulunurlar Liyofilize ve dondurulmuş kontroller çözdürülürken dikkat edilmeli satın alınabilir referans laboratuvar veya merkezden temin edilebilir in-house (laboratuvarda) hazırlanabilir. Kontrol materyalleri farklı formlarda (liyofilize veya dondurulmuş veya içine katılan kimyasallar ile stabilize edilmiş olarak) olabilir. Bunlar satın alınabileceği gibi referans laboratuvarlardan edinilebilir. Laboratuvarda da hazırlanabilir, ancak bu tür kontrolların valide edilmeleri gerekir. 7

8 Kontrol Materyallerinin Hazırlanması ve Saklanması
Hazırlama ve depolama üreticinin talimatları doğrultusunda yapılmalı in-house kontroller günlük kullanımlar için alikotlar halinde dondurularak saklanmalı Dondurucu ve soğutucuların sıcaklıkları sürekli izlenmeli Liyofilize kontrollerin dilüsyonu için tek bir pipet kullanılmalı Kontrol materyalleri üreticilerin önerileri doğrultusunda hazırlanmalı ve saklanmalıdır. Lab da hazırlananlar alikotlanarak saklanmalıdır. Liyofilize materyallerin sulandırımı yapılırken tek bir pipet kullanılmalıdır. Böylece, analitin pipet duvarlarında birikmesinden kaynaklanabilecek konsantrasyon hatalarının önüne geçilebilir/hata azaltılabilir. 8

9 Kantitatif Testler ve Kalite Kontrol
Numune içindeki bir madde miktarının ölçümle elde edilen sayısal ifadesi Sonuçların doğruluğunu ve kesinliğini sağlamak için yapılır. Kalite kontrol materyali kullanılır. Bu slayt doğruluk ve kesinlik kavramlarına yönelik bir giriş/yönlendirme amaçlıdır. Animasyonla doğruluk ve kesinlik kelimeleri ekrana gelmektedir. Bu aşamada, bunların ne anlama geldikleri izleyicilere sorulabilir. Kesinlik ? Doğruluk ? 9

10 Tanımlar Doğruluk Ölçümlerin gerçek değere yakınlığı (ISO ’ de doğruluk; gerçeklik ve kesinlikle ifade edilir) Kesinlik Ölçüm sonuçlarının birbirine yakınlığını gösterir Sapma (bias) Beklenilen test sonucu ile kabul edilen referans değeri arasındaki fark 10

11 Doğruluk ve Kesinlik Hem KESİN DEĞİL DOĞRU ve KESİN KESİN ama
hem de DOĞRU DEĞİL KESİN ama DOĞRU DEĞİL DOĞRU ve KESİN Bu nişan tahtasının orta noktası testin «doğru» olduğunu göstermektedir. Herbir kırmızı nokta nişan tahtasına yapışan bir atışı (ölçümü) temsil etmektedir. Atışlar birbirine ne kadar yakın ise test o kadar kesindir.

12 Ölçüm belirsizliği / Bias (Sapma)
1 2 4 5 6 8 3 9 7 10 ÖLÇÜM BELİRSİZLİĞİ (ne kadar AZSA testin KESİNLİĞİ o kadar YÜKSEK) Referans değer Lab sonucu Bu slayt animasyonludur. İlk animasyonda, sapma kavramı ele alınmaktadır. Sapma, testte elde edilen sonucun referans testle elde edilenle olan farkını tanımlar. Sapma ne kadar az ise test o kadar doğrudur. Sapma genellikle bir hataya işaret eder ve düzeltilmelidir. Diğer animasyon «ölçüm belirsizliğini» açıklamaya yöneliktir. Burada her sarı top, aynı materyalle yapılan farklı bir ölçümü temsil etmektedir. Verilmek istenen mesaj, aynı şeyi ölçüyor olsanız bile, ölçümler arasında bir fark (varyasyon) olabileceğidir. Bu varyasyona «ölçüm belirsizliği» denir ve kesinliğin göstergesi olarak kullanılır. Testin ölçüm belirsizliği ne kadar az ise, testin kesinliği o kadar yüksektir. SAPMA (ne kadar AZSA testin DOĞRULUĞU o kadar YÜKSEK) HATAYA İŞARET EDER! düzeltilmeli 12

13 İyi bir test hem doğru hem de kesin olmalıdır. Hangi test daha iyi?
- 2 SD + 2 SD A Referans değer Lab sonucu B Lab sonucu Referans değer A, B ve C aynı maddeyi ölçen 3 ayrı testtir. Sapması ve ölçüm belirsizliği en az olan test en iyi testtir. Dolayısıyla «B» en iyisidir. Çünkü sapması diğerlerinden daha azdır (doğruluk). Aynı zamanda, ölçüm belirsizliği (sarı dairenin merkezinden geçen çizgi, varyasyonu simgelemektedir ve çizgi ne kadar kısa ise ölçüm belirsizliği o kadar az demektir) daha azdır (kesinlik). Animasyonla B’yiçevreleyen çizgiler kırmızıya dönerek doğru seçeneğe işaret etmektedir. C Lab sonucu Referans değer 13

14 Kalite kontrol ve Dış Kalite Değerlendirme
MATERYALİ ÖLÇÜM BELİRSİZLİĞİ - 2 SD + 2 SD Referans değer Lab sonucu Ölçüm belirsizliğini izlemede kalite kontrol materyalleri yardımcı olur. Dış kalite değerlendirme ise (özellikle) sapmaların varlığını gösterir. Bazı kalite kontrol materyalleri de sapmaların farkedilmesini sağlayabilir. SAPMA DIŞ KALİTE DEĞERLENDİRME 14

15 Ölçüm belirsizliği nasıl hesaplanır?
UYGUN KONTROL MATERYALİ ≥20 KEZ ÇALIŞ (30 GÜN İÇİNDE) Ort. 1SD 2SD 3SD ORTALAMAYI ve STANDART SAPMALARI HESAPLA Ölçüm belirsizliği uygun bir kontrol materyalinin yaklaşık 30 gün içinde en az 20 kez ölçülmesi ve sonuçların ortalama ve standard sapmasının hesaplanması ile bulunur. Bu işlem, test rutin kullanıma girmeden önce yapılmalıdır. 15

16 Aynı kontrol materyalinden 20 ayrı ölçümde elde edilen OD değerleri
0.250 0.240 0.246 0.248 0.252 0.244 0.248 0.244 0.246 0.250 0.252 0.200 ÖLÇÜM BELİRSİZLİĞİ STANDART SAPMA İLE DEĞERLENDİRİLİR 0.245 Sıklık Ortalama - 2 SD + 2 SD Bu slaytta örnek olarak, aynı kontrol materyalinin 20 kez yinelenen spektrofotometrik ölçümü ile elde edilen optik dansite (OD) değerleri verilmektedir. Bu ölçümlerin ortalaması ve standard sapması belirlenerek ölçüm belirsizliği hesaplanabilir. Animasyonla, çan eğrisi biçimindeki grafik ekrana gelmektedir. OD değerleri bir grafikte işaretlendiğinde, çan eğrisi biçiminde bir grafik elde edilir. Eğrinin tepe noktası ortalamayı (0.245) gösterir. Ortalama çizgisinin her 2 yanındaki kesikli çizgiler 2 standart sapmayı (deviasyon) (SD) göstermektedir. 2SD değeri, daha sonra da belirtileceği gibi, ölçüm belirsizliğini gösteren istatistiki değer olarak kabul edilir.

17 Belirsizliğin ifadesi: Standard Sapma (SD)
SD laboratuvarda kullanılan değişkenliğin esas ölçütüdür. Verilerin ortalamadan ne kadar saçıldığını gösterir. Bir sonraki slaytta formülde yer alan ifadelerin anlamları animasyonlu olarak anlatılmaktadır. 17

18 Tüm ölçümlerin ortalaması
Standart sapma hesabı 1. ölçüm Tüm ölçümlerin ortalaması Ölçümlerin sayısı 18

19 %95 güvenle diyebilirim ki… belirsizlik@%95 güven = 2SD
Güven düzeyi (p) Kapsama faktörü (k) %68 1 %90 1.65 %95 2 (1.96) %99 2.58 %99.7 3 1 SD 2 SD 3 SD Belirsizlik (%95 güvenle) U= SDi x 2 = 2SD Belirsizlik değerini %95 güvenle tanımlamak istediğimizde, SD değerini %95 güven değerine karşılık gelen kapsama faktörü olan 2 (1.96’yı yuvarlıyarak) ile çarparız. Bunun mantığı şudur: Kontrol materyali ile yaptığımız ölçümlerin %95’i -/+2SD ile çevrelenen alanın, %99.7 si ise -/+ 3SD alanı içinde kalır. Genel kabul %95 güven düzeyinin yeterli olduğudur. Bu nedenle %95 güven düzeyine denk gelen 2SD değeri belirsizlik olarak kabul edilir. Uncertainity

20 Veriler: aykırı (outlier) verilere dikkat
0.250 0.240 0.246 0.248 0.252 0.244 0.248 0.244 0.246 0.250 0.252 0.200 Ortalama = 0.245 SD= 2SD= 0.022 0.245 Sıklık Ortalama 0.223 0.267 - 2 SD + 2 SD Normal dağılıma uyan veri setlerinde ortalamanın -/+2SD değerleri dışında kalan değer aykırı olarak kabul edilir ve dikkate alınmaz. Bu slaytta yer alan örnekte değeri 2SD değerinden daha yüksek bir varyasyon göstermektedir. Bu örnekte ortalama 0.245, 2 SD değeri ise (0.011 X 2= 0.022)dir / aralığı 2 SD içinde kalan değerleri göstermektedir. Bu sınırların dışında kalan değerler aykırıdır. İstatistiksel olarak %95 güven düzeyinde her 22 ölçümün 1’nin aykırı olabileceği öngörülür. Dolayısıyla, 20 de 1 aykırı veri kabul edilebilir bir aykırılıktır. Ancak, 20’de 2 aykırı değer olsaydı, bu beklenen sıklıktan fazla olduğu için olası bir soruna işaret eder. Bu durumda tüm ölçümlerin, olası sorun giderildikten sonra, yinelenmesi gerekir.

21 ELISA testleri için ortalama hesaplarken
30 gün içinde 20 kez kontrolleri çalışın. Her bir ölçümdeki OD ve Cut-off (CO) değerlerini kaydet. Her bir gözlem ya da veri için OD’yi CO’ya böl. Bu verileri standardize eder. Oranları topla ve ölçüm sayısına bölerek ortalamayı bul. ÖLÇÜM 1 OD1: 0.500 CO1: 0.250 ÖLÇÜM 2 OD1: 0.560 CO1: 0.240 ÖLÇÜM 20 OD1: 0.600 CO1: 0.200 ÖLÇÜM 1 OD/CO= 2 ÖLÇÜM 2 OD/CO= 2.3 ÖLÇÜM 20 OD/CO= 3 ELISA testlerinde ölçüm belirsizliği hesaplanırken, kontrol materyalinin OD değeri cut-off değerine bölünerek veri standardize (normalize) edilir. 21

22 Örnek Bu slaytta örnek bir veri seti üzerinden SD’nin nasıl hesaplanacağı gösterilmektedir.

23 Örnek 1-9 Ortalama = 5 SD = 2 %95 güvenle
= U X 2 = 2 X 2 = 4 Aynı örnek veri setinde belirsizlik değerinin hesaplanması (2SD = 4) gösterilmektedir. Animasyonla gelen soruda «Sonucunu 5 olarak ölçtüğünüz bir hasta örneği gerçekte hangi değerler arasındadır?» sorusunun yanıtı 5 -/+ 4 yani 1 ile 9 arasındadır, olacaktır. Sonucunu 5 olarak ölçtüğünüz bir hasta örneği gerçekte hangi değerler arasındadır? 5 –4 = 1 5 + 4 = 9 1-9

24 Standart sapma testin kesinliği hakkında bilgi verir.
Nelerden etkilenir? Cihazın performans özellikleri Çevresel koşullar Analistin tekniği Bir kalite kontrol programının hedeflerinden biri, normal varyasyon ve hataları ayırt etmektir ± 2SD normal varyasyon (ölçüm belirsizliği) kabul edilir. 24

25 Hata nedenleri Rastgele Sistematik
Ölçüm yinelendikçe rastgele ortaya çıkar. Çok sayıda ölçümün ortalaması alınarak etkisi azaltılabilir. Tüm ölçümleri etkiler. Ortalama alınarak düzeltilemez. Ölçüm aygıtı Ölçülen madde (stabilite) Kalibrasyon hataları Çalışan hataları Örneklem hataları Oda sıcaklığını bir ısı kaynağına yakın yerden ölçmek Bu slaytta ölçümlerde belirsizliği aşan hataların nedenleri ele alınmaktadır. Bunların bir bölümü rastlantısaldır. Ölçüm sayısı arttırılarak bu hatanın etkisi en aza indirilebilir. Bu tür hatalar sıklıkla çevresel koşullara (sıcaklık, nem, havadaki partikül sayısı, vb) veya analist hatalarına bağlıdır. Sistematik hatalar ise tüm ölçümleri etkiler ve ölçüm sayısı arttırılarak sorun çözülmez. Bu tür hatalar ölçüm aygıtının bozuk ya da kalibre olmamasına, analistin tekniği yanlış uygulamasından ya da analizi yapılan örneğin yanlışlığından kaynaklanır. Çevresel koşullar Biyolojik varyasyon

26 Sorunu nasıl farkedelim?
Levey-Jennings çizelgeleri Westgard kuralları Hataları farkedebilmek için kontrol materyallerinin ardışık ölçümleri ile elde edilen ortalama ve SD değerlerinin Levey-Jennings çizelgesine işaretlenmesi ve sonuçların Westgard kuralları doğrultusunda irdelenmesi gerekir.

27 Levey-Jennings Çizelgeleri
Kontrol Aralıklarının Grafiksel Gösterimi 27

28 Ölçüm belirsizliğini (ortalama ve standart sapma değerlerini) hesapla…
1 Ölçüm belirsizliğini (ortalama ve standart sapma değerlerini) hesapla… 0.250 0.240 0.246 0.248 0.252 0.244 0.200 Ortalama = 0.245 1 SD= ±0.011 (0.234 – ) 2 SD= ±0.022 (0.223 – 0.267) 3 SD= ±0.033 (0.212 – 0.278) Uygun kontrol materyali 30 gün içinde en az 20 kez çalışılmalı ortalama ve ± 1,2,3 standart sapmalar hesaplanmalı 28

29 Ortalama ve standart sapma (SD) değerlerini çizelgede tanımla…
2 Ortalama ve standart sapma (SD) değerlerini çizelgede tanımla… Çizelge adı: Lot No: 0.278 ORT. +1SD +2SD -1SD -2SD -3SD +3SD 0.267 0.256 0.245 0.234 Grafikte ortadaki siyah çizgi ortalama değerini gösterir. Ortalamanın 1, 2 ve 3 SD üstü ve altındaki değerler işaretlenir. 0.223 0.212 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 günler

30 Günlük ölçümleri grafik üzerinde işaretle…
3 Günlük ölçümleri grafik üzerinde işaretle… Çizelge adı: Lot No: 0.278 ORT. +1SD +2SD -1SD -2SD -3SD +3SD 0.267 0.250 0.246 0.256 0.245 0.234 0.240 0.223 0.212 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 günler

31 Levey-Jennings çizelim mi?
Bunu izleyen slayt, basılı olarak tüm öğrencilere dağıtılır.

32 Levey-Jennings çizelgesi
Önce ortalama değerini ORT çizgisinin diğer ucuna yazın. Bu uygulama için ortalama (5) çizelgede belirtilmiştir. ±1 SD değerini hesaplayın. Örneğin, ortalama 5 için bu değerler 3 ve 7dir. Bunları çizelgede belirtin. Aynı uygulamayı 2SD ve 3SD için de yapın. Şimdi ölçümlerinizi (2,4,4,vb) hangi değerlerin (SD) arasında kalıyorsa orayı işaretleyin. Örneğin 4 değeri ortalama (5) ile -1SD (3) arasındadır. 2, 4, 4, 4, 5, 5, 7, 9 Ortalama= 5 SD= 2 ORT. +1SD +2SD -1SD -2SD -3SD +3SD 5 Bu uygulamada her öğrenci kendi başına çalışacaktır. Ölçüm değerlerini (2,4,4,4,5,5,7,9) uygun olarak işaretlemeleri istenmektedir. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 günler

33 4 Westgard kuralları ile süreci izle en az 2 düzeyli (düşük/yüksek, vb) kontrol gerekir Üç temel unsur değerlendirilir: 1. Ölçüm belirsizliğini aşan (>2SD) varyasyonun varlığı 2. Güven sınırlarını aşan (>3SD) varyasyonun varlığı Westgard kuralları en az 2 düzeyli kontrol (düşük/yüksek, vb) kullanılmasını gerektirir. Temel olarak 3 unsur değerlendirilir. İlk olarak ölçüm belirsizliğini (>2SD) aşan varyasyon varlığına bakılır. Bu tek başına red nedeni değildir, ancak uyarıcıdır. İkinci unsur, güven sınırını aşan (>3SD) varyasyon varlığıdır. BU durumda sonuç verilmez, hatanın kaynağı araştırılır.

34 4 Westgard kuralları ile süreci izle en az 2 düzeyli (düşük/yüksek, vb) kontrol gerekir Üç temel unsur değerlendirilir: 3. Ölçümlerin eğilimi / kayması Aynı yönde giden eğilimi gösteren ya da aniden kayan kontroller hataya işaret eder. Üçüncü unsur, ölçümlerin aynı yönde seyretmesi (örneğin hep pozitif SD tarafında) veya ani değişimlerin varlığıdır.

35 Örnek Aşağıdaki grafiği Westgard kuralları mantığı ile inceleyin. Sorun var mı? 0.278 ORT. +1SD +2SD -1SD -2SD -3SD +3SD 0.267 0.256 0.245 Bu örnekte sınıfa soru yönelitilerek sorunları tanımlamaları istenir. Günlük değerleri tek tek irdelemek sorunları tanımlamayı kolaylaştırır. Sonraki slaytta yanıtlar verilmektedir. Ancak, öğrencilere 3 temel unsur hatırlatılarak 2SD aşan var mı? 3 SD aşan var mı? Ve eğilim/kayma var mı soruları yöneltilebilir. 0.234 0.223 0.212 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 günler 35

36 >3 SD >2SD eğilim kayma Ölçüm belirsizliğini aşan değerler
Güven sınırlarını aşan değerler Aynı yönde gitme eğilimi Ani sapmalar >3 SD >2SD kayma 0.278 ORT. +1SD +2SD -1SD -2SD -3SD +3SD eğilim 0.267 0.256 0.245 3 ana unsur çizelge üzerinde sırayla gösterilir. 0.234 0.223 0.212 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 günler 36

37 Sorun çözümü Politika ve prosedürler Sorumlu(lar) Çalışanların Eğitimi
DF Uygun kontrol materyalin seçimi SORUN VAR Sorun varsa hasta sonucu verilmez (kırmızı zemin üzerinde siyah, elini kaldıran adam). Düzeltici faaliyet (DF) uygulanır. uygulama Sonuçları değerlendirme 37

38 Sık karşılaşılan sorunlar
Reaktiflerin ya da kitlerin bozulması Kontrol materyalinin bozulması Çalışan hatası Üretici talimatlarına uyulmaması Güncelliğini yitirmiş prosedür ve el kitapları Cihazın bozulması Hatalı kalibrasyon 38

39 Özet Kalite kontrol programı ile testlerin doğruluk ve kesinliği izlenir. Kesinlik, ölçüm belirsizliği ile ilişkilidir ve standart sapma ile hesaplanır. Ölçüm belirsizliği için kontrol materyali 20 kez çalışılır. Ortalama ve SD hesaplanır. Levey-Jennings çizelgesi oluşturulur. Günlük kontrol verileri çizelgeye işlenir. Çizelge Westgard kuralları ile değerlendirilir. Sorun çözülene kadar hasta sonucu raporlanmaz

40 Anahtar Mesajlar KK programı, laboratuvarda normal varyasyon ile hatanın ayırt edilmesini sağlar KK programı ile laboratuar testlerinin doğruluk ve kesinliği izlenir Çalışılan test için KK sonuçları eğer laboratuvarın hedef değerlerini karşılamıyorsa, hasta test sonuçları asla rapor edilmemelidir

41

42 Kalite Yönetim Sistemi
Organizasyon Personel Ekipman Satın alma ve Stok Yönetimi Bilgi Yönetimi Doküman ve Kayıtlar Olay Yönetimi Değerlendirme Süreç İyileştirilmesi Müşteri Hizmetleri Tesisler ve Güvenlik Süreç Kontrolü Sorular? Katkılar?