Sunuyu indir
Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz
1
PROTEİNÜRİK HASTAYA YAKLAŞIM
Dr. Aydın TÜRKMEN İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 02 Mart İstanbul
2
İdrar tetkiki Basit Ucuz Değerli
3
Fizyolojik proteinüri < 150 mg/gün
Tamm-Horsfall glikoproteini 70 mg Kan grubu ile ilişkili maddeler 35 mg Albumin mg İmmunglobulinler mg Mukopolisakkaritler 16 mg Hormon ve enzimler
4
Proteinürinin belirlenmesi
İdrar çubukları (dipsticks) Albumin için duyarlık 250 mg/L İdrar pH sına bağlı Globulinler, tubuler proteinler ve Bence Jones proteinürisine duyarsız Yanlış pozitiflik; alkali idrar Presipitasyon metotları Isıtma Sülfosalisilik asit Triklor asetik asit Asetik asit-sodyum asetat - Yanlış pozitiflik Penisillin, sefalosporin Kontrast maddeler
5
Kantitatif proteinürinin belirlenmesi
Turbidimetrik yöntem Duyarlık 2.5 mg/L Boya bağlayıcı teknikler Biüret metodu Protein / kreatinin oranı
6
İdrarda protein / kreatinin oranı
> 3.5 >3.5g/gün < 0.2 <0.2g/gün Tercihen günün ilk idrarından
7
Mikroalbuminüri Albumin ekskresyonu 20-200 mcg/dk, 30-300 mg/gün
6 aylık süreçte en az iki kez Ölçüm yöntemleri Radioimmunassay -Enzim immunassay Nefelometrik -Turbidometrik Strip 24 saat idrar toplamak “altın standart” Albumin/kreat oranı (mcg albumin / mg creatinin) Nedenleri Diabetes mellitus -Hipertansiyon Obezite -Hipertrigliseridemi Sigara -Oral kontraseptif kullanımı
8
Proteinüri Sıklık Tek idrar örneği
Çocuklarda % 2-5 Genç erişkinlerde % 5 Yaşlılarda % 16 Tayvan; 10 milyon çocuk 4 senede taranmış 119 kronik böbrek yetersizliği Hipertansiyon ve diyabet gibi risk gruplarında düzenli idrar tetkiki gerekli Toplumun renal patoloji açısından idrar tetkiki ile taranması maliyet - etkinlik açısından uygun değildir
9
Patolojik proteinüri Devamlı proteinüri Geçici proteinüri
Nefrotik düzey Non nefrotik düzey Geçici proteinüri Benign fizyolojik İntermitan Ortostatik
10
Patolojik proteinüri Glomeruler Tubuler Taşma Benign
11
Tubuler proteinüri Çoğunlukla glomeruler proteinüri ile birlikte
Fanconi sendromu izole formu < 1.5 g/gün Saptamak için daha duyarlı yöntemler SDS-PAGE elektroforezi
12
Taşma proteinürisi Plazma hücre diskrazileri
İdrarda immunelektroforez - immunfiksasyon Primer amiloidoz, hafif zincir nefropatisi İmmunotaktoid glomerulopati Miyoglobinüri
13
Benign proteinüri (Fonksiyonel)
Ateş Aşırı egzersiz Hipotermi Konjestif kalp yetersizliği Konvülziyon Albümin infüzyonu Norepinefrin infüzyonu Anjiotensin II infüzyonu
14
Postural proteinüri Günlük egzersiz sırasında
Hematüri, silindir olmamalı Renal fonksiyonlar Renal görüntüleme normal Postüre bağlı intraglomeruler hemodinamik yanıt
15
Glomeruler proteinüri
> 1.5 g/gün Filtrasyon bariyerindeki elektriki yük kaybı Glomeruler permeabilite artışı Kompleman C5b-9 kompleksi – MN Lökosit ve monosit ürünleri – MPGN Proteazlar, ekasonoidler, TNF-alfa, IL1-beta Glomeruler hemodinami değişikliği
16
Tufts of capillaries
17
Bowman Boşluğu
18
Bowman Boşluğu
20
İmmunkompleks birikimi - Glomeruler hasar
Klinik Bulgular Endotelial -Postinfeksiyöz GN -Anti-GBM -SLE Mezengial birikim; -IgA nefropatisi -MPGN -SLE Epitelial -Membranöz GP -MPGN -SLE-V -Endotelial: inflamasyon, eksüdasyon, proliferasyon, GFR azalması -Epitelial: noninflamatuar lezyon, proteinüri -Mezengial: proliferasyon, hematüri
21
Primer glomeruler hastalıklarda tanı - Laboratuar
ANA, anti-DNA, ANCA Kriyoglobulinler Serum ve idrar immun elektroforezi Hepatit serolojisi C3, C4, C1q düzeyleri 40 yaş üzerinde malignite taraması
22
Glomeruler hastalık - hipokomplementemi
Klasik yol aktivasyonu C3, C4, CH50 düşük SLE Kriyoglobulinemi Alternatif yol aktivasyonu: C3, CH50 düşük, C4 N Poststreptokoksik nefrit Ateroembolik renal hastalık Azalmış kompleman sentezi Karaciğer yetersizliği Malnutrisyon
23
Glomerül hastalıkların klinik görünümleri
Asemptomatik Proteinüri: 150 mg- 3 gr/gün Hematüri: >2 eritrosit (her bir büyük alanda) Makroskopik hematüri Kahve renkli ya da kırmızı ağrısız pıhtı içermeyen hematüri Ataklar arasında asemptomatik proteinüri ve hematüri Nefritik sendrom Oligüri Hematüri Proteinüri <3g/gün Ödem Hipertansiyon Nefrotik sendrom Proteinüri: > 3.5 g/gün Hipoalbuminemi Ödem Hiperlipemi Hızlı İlerleyen GN Böbrek yetersizliği: günler/haftalar içerisinde Proteinüri: <3g/gün Hematüri: eritrosit silendirleri Kan basıncı: normal Kronik glomerulonefrit Hipertansiyon Böbrek yetersizliği Proteinüri > 3 g/gün Böbrek boyutları küçülmüş
24
GFR ve kan basıncında anormallik
İzole Asemptomatik proteinüri Proteinüri miktarı tayin GFR tayini Normal GFR Non-nefrotik proteinüri Dipstick (-) Ortostatik Proteinüri (ileri tetkik gereksiz) GFR’de azalma Gece istirahati Serolojik testler USG Persistan proteinüri GFR ve kan basıncında anormallik Proteinüride artış 3-6 ay ara ile proteinüri, Kan basıncı, GFR kontrolü Böbrek biyopsisi GFR ve KB normal olarak devam ederse yıllık kontrol
25
Glomeruler hastalıklar
Primer glomerüler hastalıklar Minimal değişiklik hastalığı FSGS Membranöz GN Kresentik GN Mezangioproliferatif GN Sekonder glomerüler hastalıklar İlaçlar (civa, altın, eroin, penisilamin, kaptopril, lityum) Allerjenler İnfeksiyöz (bakteriyel, viral, protozoal, mantar) Neoplastik (solid tm, lösemi) Sistemik (SLE, Henoch-Schönlein) Heredofamilyal (DM, Alport’s, Fabry) Diğer (preeklampsi, reflü nefropatisi, transplant rejeksiyonu)
26
PRİMER - SEKONDER Renal amiloidoz Diyabetik nefropati
Kollajenoz (SLE-PSS) İnfeksiyon hastalıkları Malignite (MM)
27
TÜRKİYE’DE SON DÖNEM BÖBREK YETERSİZLİĞİ HASTALARININ ETYOLOJİK DAĞILIMI
Diabetes mellitus 25.3 Kronik glomerülonefrit 22.3 Hipertansiyon 17.2 Ürolojik hastalıklar 8.3 Kistik böbrek hastalıkları 5.8 Kronik interstisyel nefrit 4.0 Diğer nedenler 5.0 Nedeni bilinmeyenler 27.6 Yüzde (%) Türk Nefroloji Derneği Kayıtları (2001)
28
SDBY etyolojisinde amiloidozun yeri
ABD ( ): % 0.31 Avrupa % 1.62 Türkiye % 4.23 İstanbul Tıp Fakültesi Serisi : % 3.94 1Siegal B et al. Transplantation 1986; 41: 793, 2Nephrol Dial Transplant 1991: 6: (Suppl 1): 31 3Türk Nefroloji Derneği Kayıt Sistemi 1996, 4Türkmen A et al. Transplantation 1998; 12: 375
29
Türkiye’de amiloidoz nedenleri*
Ailevi akdeniz ateşi (FMF): % 30.5 Tüberküloz: % 20 Bronşektazi: % 15 Osteomiyelit: % 13.5 Romatizmal hastalıklar: % 6.4 Castleman hastalığı: % 1.6 Belirsiz % 11.8 *Paykoç Z. Ankara Tıp Bülteni 1982; 4: 151.
30
Renal amiloidozda sıradışı klinik seyir
Ağır nefrotik sendrom Malnutrisyon İnfeksiyon Artmış tromboz eğilimi Ciddi sistemik tutulum Vasküler giriş yolu oluşturma zorluğu Kardiyovasküler sorunlar Renal replasman tedavisini sürdürmedeki zorluklar HD-Ciddi hipotansiyon PD- FMF’li hastalarda takip zorluğu Peritonit ?? – FMF atağı ??
31
Nefrotik sendromun metabolik komplikasyonları
Negatif nitrojen balansı İnfeksiyonlar Koagulasyona eğilim Hiperlipidemi ve lipidüri
32
Nefrotik Sendrom – Akut Böbrek Yetersizliği
Hipovolemiye bağlı pre-renal böbrek yetersizliği Hipovolemiye bağlı ATN/ sepsis Renal ven trombozu Altta yatan glomerüler hastalığın kresentik dönüşümü İlaçlara bağlı gelişen yan etkiler ACEI NSAID
33
Proteinüri ve SDBY gidiş*
N: 352, takip süresi 2 yıl Proteinüri düzeyi Kantitatif proteinüri % SDBY Hafif < 1.9 g/gün 4.3 Orta 2-3.8 g/gün 15.3 Ağır g/gün 34.7 *Ruggenenti P et al. KI, 53:1209, 1998
34
Proteinürinin GFR üzerine etkisi
24 saatlik proteinüri GFR azalması (yıl) 1gr ml/dak/yıl 1-3gr ml/dak yıl 3-7gr 10ml/dak/yıl >7gr ml/dak/yıl
35
PROTEİNÜRİ-BÖBREK YETERSİZLİĞİ İLİŞKİSİ
0.5 -0.5 -1.0 DGFR (ml/dak/ay) -1.5 -2.0 -2.5 -3.0 < 1 -3.5 1-2.5 2.5-4 > 4 Proteinüri (g/gün) Remuzzi, Bertani: N Engl J Med 339: , 1998
36
(Modification of Diet in Renal Disease)
MDRD ÇALIŞMASI (Modification of Diet in Renal Disease) -3 -3 -6 -6 Proteinüri -9 -9 GFR’de Azalma Hızı (ml/dak/yıl) <0.25 g/gün g/gün -12 -12 g/gün >3.0 g/gün -15 -15 125/75 120/80 130/85 140/90 -18 -18 86 92 98 107 Ortalama Kan Basıncı (mm Hg) Peterson et al: Ann Intern Med 123: , 1995
37
HİPOALBUMİNEMİ – MORTALİTE RİSKİ
<4g/dl 23 / 1000 / yıl >4g/dl 4 / 1000 / yıl Philips A, et al. Lancet, 1434, 1989
38
Proteinürili hastada tedavi prensipleri
Asıl etkene yönelik spesifik tedavi (GN, vaskülit vs. – İmmunsupressif tedavi) Antihipertansif tedavi RAS blokajı Kalsiyum kanal blokerleri ve diğer tüm antihipertansifler Antiproteinürik tedavi Kalsiyum kanal blokerleri NSAİ-İ Antihiperlipidemik tedavi Antiagregan – antikoagülan tedavi Semptomatik tedavi
39
İMMUNSUPRESSİF TEDAVİ AMAÇLARI
Renal hastalık progresyonunu önlemek Kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi azaltmak Tedavinin mali portesini azaltmak Yaşam kalitesini yükseltmek
40
İmmunsupressif tedavi
seçim kriterleri Yaş Fizik muayene bulguları Renal hastalığın histopatolojik tipi Patolojik lezyonların ağırlık derecesi – geriye dönüşebilirlik oranları Kar- zarar hesabının iyi yapılması Proteinüri derecesi Renal fonksiyonlar
41
KORTİKOSTEROİDLER (PRD)
IL-1, IL-2, IL-6, g-IF ve TNF-a gen transkripsiyon inh. İmmun hücrelerin inflamasyon bölgesine göçüne engel Aktive lenfositlerin lizisi (lenfopeni) Yan etki Katarakt Hiperasidite Kozmetik sorunlar Psikoz Diğer Hipertansiyon Hiperglisemi Hiperlipidemi Avasküler nekroz
42
AZATHİOPURİNE Etki: Dozaj: 1-2 mg/kg/gün Yan etkiler:
Kİ’de promiyelosit proliferasyonu dolaşan monosit sayısı Karaciğerde merkaptopurine dönüşerek purin nukleotid met., nükleik asid sentezi, gen replikasyonu ve T hücre aktivasyonu inhibisyonu İnflamasyon bölgesine göç eden immun hücrelerin sayısında Dozaj: 1-2 mg/kg/gün Yan etkiler: Lökopeni (allopurinol !) Trombositopeni Makrositik anemi Hepatotoksisite Alopesi Pankreatit
43
SİKLOSPORİN - A (I) IL-2 gen aktivasyonunun inh.
T ve B hücre proliferasyonu inh. Kalsinörin: Ca-kalm. bağımlı fosfataz Normalde inaktif İmmunolojik uyarı sitozolik Ca artar Aktif kalsinörin NF-AT-(P) NF-AT
44
Mikofenolat mofetil (MMF)
IMPDH ile GMDH enzim inhibisyonu de novo purin sentezi azalır. Etki: Etki lenfositlere spesifik (diğer hücrelerde “salvage yolu”) Yan etki: Gastrointestinal (ishal, bulantı, kusma, karın ağrısı) (%25 ile %30) Kİ inhibisyonu Nefrotoksisite ve nörotoksisite yok Hepatotoksisite az Allopurinol ile birlikte kullanılabilir
45
Tedavi Takip Kriterleri
Hastanın subjektif yakınmaları Ödem, anemi ve hipertansiyona ilişkin semptomlar Proteinüri düzeyi Kreatinin Total protein-albumin Kolesterol – trigliserit Hemogram İlaç düzeyleri Serolojik göstergeler
46
MPGN-MMF* Tanı Tedavi süresi (ay) n Tam yanıt Kısmi yanıt Yanıtsız
FSGS 6.67 3 0 (% 0) 1 2 MPGN 8.1 6 5 (%83) MN 5.9 7 3 (%42) Diğer 9 4 2 (%50) Toplam 7.35 20 10 (%50) * Öztürk S. Uzmanlık Tezi.
47
İmmunsupresif tedavi ne zaman sonlandırılmalıdır ?
Tedaviye olumlu yanıt için belirlenen süre sonunda Kreatinin düzeyi 3-4 mg/dl üzerinde İmmunsupressif tedaviye ilişkin ciddi yan etkiler varlığında (infeksiyon, malignite) Tekrar biyopsilerinde böbrek histopatolojisinin geri dönüşümsüz olarak bozulduğu görüldüğünde Tüm çabalara karşın 1.5 gr/dl altında devam eden hipoalbuminemi
48
İmmunsupressif tedavi nasıl sonlandırılmalıdır ?
Genellikle remisyon sağlandıktan sonra yavaş olarak kesilmelidir. Özellikle CsA tedavisi kesilmesi sonrası nüksler sıktır. Nüks olgularında tekrar tedavi ile remisyon sağlanırsa tedavi düşük dozlarda uzun sürelerle devam etmelidir.
49
Proteinürili hastada tedavi prensipleri
Asıl etkene yönelik spesifik tedavi (GN, vaskülit vs. – İmmunsuppressif tedavi) Antihipertansif tedavi RAS blokajı Kalsiyum kanal blokerleri ve diğer tüm antihipertansifler Antiproteinürik tedavi Kalsiyum kanal blokerleri NSAİ-İ Antihiperlipidemik tedavi Antiagregan – antikoagülan tedavi Semptomatik tedavi
50
RENAAL PROTEİNÜRİDE AZALMA Ortalama %35 azalma
Brenner et al.: N Engl J Med 345: , 2001
51
GLOMERÜLER FİLTRASYON HIZINDA YILLIK AZALMA
RENAAL GLOMERÜLER FİLTRASYON HIZINDA YILLIK AZALMA LOSARTAN PLASEBO - 4.4 ml/dak/1.73m2/yıl P=0.01 - 5.2 Brenner et al.: N Engl J Med 345: , 2001
52
NORMOALBUMİNÜRİ GELİŞİMİ
IRMA 2 NORMOALBUMİNÜRİ GELİŞİMİ % P=0.006 34 24 21 Plasebo İrbesartan (150 mg) İrbesartan (300 mg) Parving et al.: N Engl J Med 345: , 2001
53
AŞİKAR NEFROPATİ GELİŞİMİ
IRMA 2 AŞİKAR NEFROPATİ GELİŞİMİ Risk azalması: %70 % P<0.001 Risk azalması: %39 P=0.08 14.9 9.7 5.2 Plasebo İrbesartan (150 mg) İrbesartan (300 mg) Parving et al.: N Engl J Med 345: , 2001
54
CALM ALBUMİNÜRİNİN AZALMA YÜZDESİ P = 0.04 Kandesartan (n=66)
Lisinopril (n=64) Kombinasyon (n=67) -24 % -39 -50 P = 0.04 Mogensen et al.: BMJ 321: , 2000
55
n = 18 TİP I DİABETES MELLİTUSU OLAN HASTALARDA
ACE İNHİBİTÖRÜ VE AII RESEPTÖR BLOKERİ KOMBİNASYONU n = 18 701 P<0.01 Albuminüri (mg/gün) P<0.01 239 225 138 Plasebo Benazepril (20 mg) Valsartan (80 mg) Benazepril + Valsartan 8 hafta 8 hafta 8 hafta 8 hafta Jacobsen et al.: JASN 14: , 2003
56
SONUÇLAR Primer glomerulopatilerde tedavi, proteinüri ve kan basıncının kontrolü ile renal fonksiyonların korunması ilkelerine dayanır. Proteinüri ve kan basıncı agressif olarak tedavi edilmeye çalışılmalıdır Proteinürinin azaltılması için immunsupressif tedavilere sıklıkla gerek duyulur. İmmunsupressif tedaviler gerekli kanıtların varlığında deneyimli kliniklerce başlanmalı ve izlenmelidir.
Benzer bir sunumlar
© 2024 SlidePlayer.biz.tr Inc.
All rights reserved.