Açıklanamayan infertilite var mıdır?

... konulu sunumlar: "Açıklanamayan infertilite var mıdır?"— Sunum transkripti:

1 Açıklanamayan infertilite var mıdır?
Prof. Dr. Levent M. ŞENTÜRK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Reprodüktif Endokrinoloji Bilim Dalı Yardımla Üreme Teknikleri Ünitesi

2 Absence of evidence is not evidence of absence
Mathematical Recreations 2 = 2 22 = 2x2 22 – 22 = 2x2 – 22 a2-b2=(a-b)(a+b) (2 – 2)(2 + 2) = 2 x(2 – 2) (2 + 2) = 2 4 = 2 Absence of evidence is not evidence of absence

3 Açıklanamayan infertilite tanısı
Diğer sebeplerin dışlanması ile koyulur Normal temel infertilite testleri 2 HSG Spermiogram Ovulasyon 3 yıl veya 35 yaş 2 Düzenli koit 1 3 + + 6ay Hull 1985

4 Prevalans Değişken: -inceleme protokolu -testlerin kalitesi
-testlerin yorumlanması Tanı dışlama ile koyulduğundan hangi testlerin kullanıldığı ve kalitesi önemli %10-20 (Balen,2003) %25–30 (Evers, 2002; Smith et al., 2003) %10–15 (Laparoskopisiz) <%10 (Laparoskopi sonrası; Gordon&Speroff, 2002) The ESHRE Capri workshop 1996 [8] stressed that although some believe that any abnormal diagnostic test result defines a cause of infertility, it is more probable that abnormal test results define a cause of infertility only when treatment of this cause enhances fecundability in comparison with no treatment. Unexplained infertility is defined as failure to conceive with no known reason when routine fertility examinations show no abnormality in either partner Complete infertility evaluation should be performed before the diagnosis of unexplained infertility is reached.

5 İnfertilite Testleri Ne Zaman ? Chlamidya Testleri SonoHSG Midluteal
Progesteron Kime ? SonoHSG Chlamidya Testleri İntegrinler Hangi Test ? Poskoital Test TSH, PRL Endometrial Biopsi HSG Sperm morfolojisi Bazal FSH Zona-free Hamster penetrasyon testi Histereskopi Laparaskopi

6 İnfertilite değerlendirmesi değişken
ESHRE Capri Workshop Group, 1996, 2000; (ASRM)2000 Açıklanamayan infertilitesi tanısı koyulurken; -Laparaskopi yapılmıyor, -Tubalara bakılmıyor, -Over rezervi değerlendirilmiyor -İmmünolojik değerlendirme yok Ama Tanı: Açıklanamayan infertilite

7 İnfertilite araştırması
Tanı testleri fertil olguların %69’unda, infertil çiftlerinse %84’ünde anormal sonuç verebilmektedir Guzick DS, 1994 İnfertilite anamnezi, alan kişiden kişiye çok değişken sonuçlar verebilir ve interobserver değişkenlik son derece yüksek değerlere ulaşabilir (kappa= ) de Boer, 2005 Kadın yaşı, infertilite süresi ve tipi (primer/sekonder), prognoz açısından en belirleyici anamnez unsurlarıdır

8 İnfertilite - öykü İnfertilite süresi 3 yıldan az olan olgularda, daha uzun olanlara kıyasla gebelik oranı ( )  Collins JA, 1995 Sekonder infertil olgular, primer infertil olgulara kıyasla 1.38 ( ) kat daha fazla ve %51-80 daha kısa sürede gebe kalabilmektedir Collins JA, 1995 Geçirilmiş salpenjit (klamidya) hecmeleri ve laparotomi öyküsü tuba kaynaklı infertiliteyi x5  Westrom LV, 1996; Thonneau, 1993

9 Semen analizi: N  muayene ? Helmerhorst FM, 1995
Tek semen analizi yetersiz. Fertil/infertil çiftleri ayırmada çok kesin yol gösterici DEĞİL. DSÖ semen normal değerleri ise kanıta dayalı olmaktan çok uzaktadır. Ombelet W, 1997; Menkveld R, 2001 Kadının fizik / jinekolojik muayenesi, boy, kg, BMI, B/K, TV-USG... Kadının siklusları düzenli ise, %95 olasılıkla ovulasyon gerçekleşiyor anlamına gelir Behre HM, 2000 Subklinik hipotiroidi, siklus düzenini bozmasa da gebelik şansının düşürebilir Krassas GE, 2000

10 Sperm sayısının değişkenliği
WHO laboratory manual, 1999

11 Bazal vücut sıcaklığı ölçümü, servikal mukus incelemesi,
Postkoital test uygulamasının infertilite araştırmasında artık hemen hiç bir değeri YOK. Gereksiz yere pek çok yeni test yapılmasına neden olabilir, ancak buna rağmen gebelik oranlarının artmadığını gösterilmiştir (RKÇ) +LR = 0.83 ve – LR =  Oei SG, 1998

12 ESHRE TASK FORCE / ASRM Açıklanamayan İnfertilite
Infertilite testleri başlıca 3 grupta toplanabilir Gebelikle kesin ilişkili testler (standart  temel) Konvansiyonel Semen Analizi Tuba geçirgenlik testleri (HSG; anormal HSG veya PID hikaye/şüphesinde L/S) Ovulasyon testleri (midluteal Serum P , idrar LH...)

13 ESHRE TASK FORCE Açıklanamayan İnfertilite
II. Gebelikle kısmen ilişkili testler Postkoital test Antisperm antikorlar Zona-free hamster egg penetration test III. Gebelikle ilişkili olmayan testler Endometriyum biyopsisi Varikosel bakılması Klamidya testleri

14 Açıklanamayan infertilitede Bakılmayan (atlanan) problemler
GERÇEKTEN VAR MI ? -Endometriyozis -Tubal fizyoloji ve fonksiyonel anatomisi -Premature over yetmezliği -Subklinik otoimmun hastalıklar Coeliac, Tiroid, vs...

15 Tanısal Testler – Kanıta Dayalı Tıp HSG – L/S prognostik değeri
Evers, 2003; Mol, 1999 L/S HSG HSG ve L/S de her iki tubası da açık olan olgularda 3 yıllık kümülatif gebelik oranı %11 olan bir toplumda; HSG: “her iki tuba tıkalı”  %6 gebelik L/S : “her iki tuba tıkalı”  %2 gebelik  L/S bile ALTIN STANDART DEĞİL, elimizdekinin en iyisi...

16 Velde, et al, 1998 Gleicher, et al, 2005

17 BU NEDENLERİ BİLMEK BİR ŞEYİ DEĞİŞTİRİR Mİ?

18 IUI öncesi L/S yapılmalı mı?
Human Reproduction Vol.20, No.11 pp. 3225–3230, 2005

19 Açıklanamayan infertilite
Oosit kalitesi Sperm fonksiyonları Sperm oosit ilişkileri Tubal fonksiyon Çevre faktörleri Endometriyum İmplantasyon Lokal –periton faktörleri Erken embriyo gelişimi Embriyo-endometriyum ilişkileri Genetik-imprinting İmmunolojik faktörler Minimal endometriyozis Vb…………………………

20

21

22 Tedavi verilmeyen açıklanamayan infertilitesi olan çiftlerde
Siklus başına ortalama fekundite oranı 11 nonrandomize çalışmaya göre % 1.8 6 randomize çalışmaya göre % 3.8 Guzick,1998

23 Neden 3 yıldan sonra tedavi edelim?
3 yıldan sonra bu çiftlerde beklenen gebelik oranı siklus başına % 1.3-3 Kadının yaşı >35 ise prognoz daha kötü 3 yıl sonra: % 60 ı spontan hamile Godon & Speroff, 2002 5 yıl sonra: % 80 i hamile Randolph, 2000 NE YAZIK Kİ HANGİ ÇİFTİN VE NE KADAR ZAMAN SONRA HAMİLE KALACAĞINI BELİRLEMEK İMKANSIZ Kimin Reprodüktif Potansiyeli Daha İyi ?

24 Açıklanamayan infertilitede tedavi alternatifleri
Klomifen(CC) Gonadotropin Bromokriptin Danazol Ovulasyon günlemesi CC/IUI FSH/IUI Tubal sperm perfüzyonu IVF/ICSI

25 Siklus başına gebelik oranları
Guzick et al, 1998 % Bekleme IUI CC CC + IUI HMG HMG + IUI 17.1 IVF/ICSI

26 Açıklanamayan infertilitede bromokriptin faydalı mı?
FAYDASIZ Hughes et al,2003

27 Açıklanamayan infertilitede danazol faydalı mı?
FAYDASIZ Hughes et al,2003

28 Klomifen CC de gebelik oranı artıyor CC X Tedavisiz
Her kadında (OR 2.37, 95% CI 1.22 to 4.62) Her siklusta (OR 2.5, 95% CI 1.35 to 4.62 Hughes E, Collins J, Vandekerckhove P. Clomiphene citrate for unexplained subfertility in women. Cochrane Database Syst Rev2000 CC de gebelik oranı azalıyor Fujii S, Fukui A, Fukushi Y, Kagiya A, Sato S, Saito Y. The effects of clomiphene citrate on normally ovulatory women. Fertil Steril 1997;68:997 CC X Tedavisiz CC X Tedavisiz

29 CC vs Tedavisiz

30 3 çalışmanın sonucuna göre 1 ek gebelik için 40 CC siklusu NNT: 40
CC + Koit Plasebo+ Koit 10/290 (%3.4) 4/274 (%1.5) P=0.15 Fisch 1989 24/295 (%8.1) 15/295 (%5.1) P=0.17 Glazener 1990 5/159 (%3.1) 1/158 (%0.6) 4 çalışmanın sonucuna göre 1 ek gebelik için 76 CC siklusu NNT:76 P=0.15 + hCG yapılması Harrison 1983 11/51 (%21.5) 4/66 (%6.1) P=0.04 Fujii 1997

31 16 August 2008 (Vol 337, No 7666) Açıklanamayan infertilitede; bekleme, klomifen ve IUI karşılaştırılması

32 SONUÇ: AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİDE; BEKLEMEK, KLOMİFEN
STİMULASYONSUZ IUI BİRBİRİNDEN FARKSIZ NNT:33 AÇIKLANAMAYAN İNFERTİL N:580 IUI N:193 KLOMİFEN N:194 BEKLEME N:193 CANLI DOĞUM ORANLARI % 23 OR: 1.46 % 17 % 14 OR:0.79 NNT:33

33 Açıklanamayan infertilitede Klomifen yerine aromataz inhibitörleri
Kullansak daha iyi olmaz mı? July 2008, Volume 63, Issue 7

34 26 sı full-text inceleme 5 RCT METANALİZİ 583 YAYIN 547 PUBMED
36 COCHRANE 419 u konusu farklı-Exc. 138 abstracttan- Exc. 26 sı full-text inceleme 20 si full-text sonrası-Exc. AIs X AIs =4 AIs x Gonadotropin =2, 4 RCT olmayan =4 PCOS:5 Abstract =1 5 RCT METANALİZİ

35 Açıklanamayan infertilitede Aromataz inhibitörleri vs Klomifen
İyi olduğuna dair yeterli kanıt yok

36 Bekleme-Koit zamanlaması
OI ile /OI siz IUI X Bekleme RCT yok CC/IUI X Zamanlanmış koitus CC/IUI daha iyi CC/IUI X Zamanlanmış koitus 8/73(%11) /103(%3.9) P:0.08 Deaton et al,1990

37 Konsepsiyon oranı /siklus
73 çift LH dan 40 saat sonra IUI X COİTUS Konsepsiyon oranı /siklus 3/123(%2.4) P:0.46 6/146(%4.1) ) Kirby 1991

38 O.İndüksiyonu+IUI vs IUI
465 çift, 1335 siklus 77 gebelik 17 ikiz 3 üçüz 2 dördüz 42 gebelik Çoğul gebelik YOK O.Ind.+IUI daha iyi OR=1.7 (%95 GA = ) Guzick 1999

39 CC/IUI X CC % 3.4 % 8.8 ancak… 29 İzlenemeyen vaka 1
siklus başına fekundite oranı % % 8.8 ancak… 29 İzlenemeyen vaka 1 Agarwal 2004

40 Gonadotropin/IUI vs CC/IUI
Her çift için verilen gebelik oranı Klomifen % Gonadotropin %

41 Gebelik oranı oral OI de daha az
Oral OI + IUI X Parenteral OI + IUI Meta analiz : 5 RCT, 231 çift Gebelik oranı oral OI de daha az ( OR 0.40 % 95 CI ) Canlı doğum oranı, abortus, çoğul gebelik fark yok Ataullah, 2002

42 CC mi gonadotropin mi? HMG FSH CC Athaullah et al,2003

43 IUI DA CC Mİ? rFSH MI? Volume 22, Number 3, March 2007   

44 IUI DA KLOMİFEN İLE rFSH ARASINDA GEBELİK ORANI AÇISINDAN FARK YOK
SpontanAbortusn:7 Canlı doğum n:16 SpontanAbortusn:5 Canlı doğum n:16

45 low-dose step up FSH + IUI
Konvasiyonel FSH + IUI X low-dose step up FSH + IUI %14.6 Gebelik oranı %14.3 %28.6 Çoğul gebelik %14.3 %27.1 OHSS %8.3 Sengoku K 1999

46 FSH/IUI DAHA İYİ FSH/IUI vs FSH / Koit
3 metanaliz(24 RKÇ), 1117 çift, 5214 siklus FSH/IUI DAHA İYİ Ford, 1997 Zeyneloglu, 1998 Hughes, 1997

47 IUI X FSH +IUI Gebelik oranı IUI % 9 FSH+IUI %9.9 Naturel IUI yı öneriyor

48 İyi prognozlu hastalarda IUI için acele edilmeyebilir,
IUI+OH vs Bekleme ? Ekim, 2006 İyi prognozlu hastalarda IUI için acele edilmeyebilir, 6 ay beklenebilir Findings Of the 253 couples enrolled, 127 were assigned intrauterine insemination with controlled ovarian hyperstimulation and 126 expectant management. In the intervention group, 42 (33%) women conceived and 29 (23%) pregnancies were ongoing. In the expectant management group, 40 (32%) women conceived and 34 (27%) pregnancies were ongoing (relative risk 0·85, 95% CI 0·63–1·1). There was one twin pregnancy in each study group, and one woman in the intervention group conceived triplets. Interpretation A large benefi cial eff ect of intrauterine insemination with controlled ovarian hyperstimulation in couples with unexplained subfertility and an intermediate prognosis can be excluded. Expectant management for 6 months is therefore justifi ed in these couples. vFindings Of the 253 couples enrolled, 127 were assigned intrauterine insemination with controlled ovarian

49 IUI kaç kere denenmeli? İlk 3 siklus % 39.2 Takip eden 3 siklus % 9.2
Aboulghar 2001 İlk 4 siklusta % 97 Nuojua-Huttunen 1999 İlk 2 siklusta % 74.2 Ibérico 2004

50 En yüksek gebelik oranı ilk siklustadır
Uygulama arttıkça oran azalır Üç denemeden sonra IUI da fazla ısrar edilmemelidir

51 2006, Issue 4

52 AMAÇ IUI X ZK doğal sikluslarda IUI X ZK, stimule sikluslarda
Doğal sikl. IUI X Stimule Sikl. IUI Stimule Sikl. IUI X Doğal Sikl. ZK Doğal Siklus IUI X Stimule siklus ZK

53 Doğal siklus IUI vs Stimüle IUI
IUI+OH OR=1.68 ( )

54 Stimule sikluslarda IUI vs ZK
ZK+ OH IUI+OH OR=2.14 ( )

55 Stimule sikl. IUI vs Doğal sikl. ZK
OR=3.20 ( ) Doğal siklus + ZK IUI+OH

56 NNT 13 (1-3 siklus)IUI+OH ) için
Cochrane 2006 Özeti IUI X ZK doğal sikluslarda ve Doğal sikl. IUI X Stimule Sikl. IUI Karşılaştıran RCT yok NNT 13 (1-3 siklus)IUI+OH ) için IUI + OH önerilebilir IUI+OH , IUI + ZK dan biraz daha iyi

57 KONTROL GRUBU NE OLMALI ?
-ZAMANLANMIŞ KOİTUS -BEKLEME

58 BEKLEME, ZAMANLANMIŞ KOİTUSTAN DAHA YÜKSEK GEBELİK ORANI VERİR.
KONTROL GRUPLARI BEKLEME OLMALI Volume 23, Number 10, October 2008

59 Multifoliküler gelişim yaptığımızda IUI da gebelik oranı artıyor mu?
Hum Reprod 2006 Fol. Sayısı Geb.(%) Ç. gebelik (%) Gebelik oranı artmıyor, çoğul gebelik artıyor

60 Fallopian tüp sperm perfüzyonu
Sperm yüksek hacimde(4 ml) olarak insemine edilir, böylece yalnız kavitede kalmaz tubalarada gider Bir metaanalizde yalnızca açıklanamayan infertilitede etkin olduğu belirtilmiştir... Trout SW, Kemmann E. Fallopian sperm perfusion versus intrauterine insemination: a randomized controlled trial and metaanalysis of the literature. Fertil Steril 1999;71:881–5.

61 FSP IUI % 42.4 % 15.6 % 21 % 25 % 40 % 18 Gebelik oranları
Ricci G, Nucera G, Pozzobon C, Boscolo R, Giolo E, Guaschino S. A simple method for fallopian tube sperm perfusion using a blocking device in the treatment of unexplained infertility. Fertil Steril 2001;76:1242–8. % 42.4 % 15.6 El Sadek MM, Amer MK, Abdel-Malak G. Questioning the efficacy of fallopian tube sperm perfusion. Hum Reprod 1998;13:3053–6. % 21 % 25 Soliman EM, Salit ME, Ebrashy AN, Sheiba MA, Attia AM. A randomized prospective comparison between intrauterine insemination and two methods of fallopian tube sperm perfusion. Middle East Fertility Society Journal 1999;4:162–8 % 40 % 18 Gebelik oranları

62 Açıklanamayan infertilite grubunda
FSP daha iyi sonuçlar veriyor

63 Lipiodol ile tubaların lavajı
Gebe Total lipiodol de % 48 , tedavisiz de % 10.8 Hum Reprod 2004

64 Tubaları bozmayan endometrioziste
(vs. açıklanamayan infertilite) Lipiodol flush daha iyi

65 IUI başarısız olduğunda IVF in açıklanamayan infertilitede
IVF gündeme geliyor IVF in açıklanamayan infertilitede başarısı nedir? Açıklanamayan infertilitede IUI mı? IVF mi? Daha başarılı

66 Açıklanamayan infertilitede IVF
SART canlı doğum oranı % (SART 2003) ESHRE gebelik oranı % Crosignani 1991

67

68

69 There is insufficient evidence at present to suggest that IVF is
Conclusion There is insufficient evidence at present to suggest that IVF is more effective than the other treatment options available for unexplained infertility. A U T H O R S ’ C O N C L U S I O N S Implications for practice The effectiveness of IVF relative to other treatment options for unexplained infertility remains unproven. Adverse events and the costs associated with the interventions compared have not been adequately assessed. Until more evidence is available IVFmay not be the preferred first line of treatment for these couples and it might be appropriate to continue with less invasive options.

70 Canlı doğum oranları benzer
OI+IUI, IUI, IVF karşılaştırılıyor Canlı doğum oranları benzer OI+IUI ile IVF te çoğul gebelik benzer İyi bir metaanaliz değil Sayılar az

71 Beklemek ile IVF karşılaştırılması
Sayıların azlığına dikkat !!!

72 Beklemek ile IVF karşılaştırılması
Cochrane 2006, Issue 4 8.00(1.89,33.85)

73 IVF ile OI +IUI karşılaştırılması
Tek çalışma !!!

74 METANALİZLER DE DİKKATLE OKUNMALI

75 Açıklanamayan infertilitenin Hastalar genç bile olsalar KOH ta
IVF i farklı mı? Hastalar genç bile olsalar KOH ta over cevabı azalmış

76 Ekonomik açıdan tedaviler
İlaç masrafı Sağlık hizmeti Deneme sayısı Çoğul bebelik Yenidoğan bakımı Gebelik başına maliyet karşılaştırılmalıdır

77 IUI CC/IUI hMG/IUI Doğum oranı % 3.9 %5.8 %17.5 Çoğul gebelik % 0
Van Voorhis BJ, Sparks AE, Allen BD, Stovall DW, Syrop CH, Chapler FK. Cost-effectiveness of infertility treatments: a cohort study. Fertil Steril 1997;67:830–6. IUI CC/IUI hMG/IUI Doğum oranı % 3.9 %5.8 %17.5 Çoğul gebelik % 0 % 6.3 % 17.5 Doğum başı maliyet 8 674 $ 7 808 $ $ A US retrospective cohort study considered the relative cost effectiveness of various forms of treatment for subfertility: 54 couples underwent unstimulated IUI, 91 had clomifene citratestimulated IUI and 52 had hMG-stimulated IUI.708 Tubal surgery was used as a comparator. Delivery rates were 5.8% for clomifene-stimulated IUI and 17.5% with hMG-stimulated IUI. Multiple birth rates were reported as 0% for unstimulated IUI, 6.3% for clomifene-stimulated IUI and 17.5% for hMG-stimulated IUI. The costs analysis included medical costs associated with the treatment but not the longer-term costs associated with multiple births. The cost per delivery was reported as $8,674 for unstimulated IUI, $7,808 for clomifene-stimulated IUI and $10,282 for hMG-stimulated IUI.

78 Her ek gebelik için maliyet 7.143 $ 15.823 $ Gebelik başına maliyet
Guzick DS, Sullivan MW, Adamson GD, Cedars MI, Falk RJ, Peterson EP, et al. Efficacy of treatment for unexplained infertility. Fertil Steril 1998;70:207–13. Tedavisiz gebelik oranı % 1.4 ile karşılaştırıldığında CC/IUI hMG/IUI Ortalama maliyet 500 $ 2.500 $ Her ek gebelik için maliyet 7.143 $ $ Gebelik başına maliyet $ $ The main effectiveness data were obtained from a systematic review (1985–1998) that included 45 published studies. The measure of benefit in the economic analysis was pregnancy rate. The mean costs of clomifene- and hMG-stimulated IUI were $500 and $2,500, respectively. At a baseline pregnancy rate of 1.3% without treatment, the additional cost per additional pregnancy was reported to be $7,143 for clomifene citrate plus IUI and $15,823 for hMG plus IUI. Raising the untreated pregnancy rate to 1.4%, the additional costs per pregnancy were $11,905 and $19,230, respectively.

79 IVF, FSH/IUI dan 3kat daha pahalı
4000 siklus Tubalar açık TMPS:> 10 milyon CC/IU $ FSH/IUI $ IVF $ Voorhis 2001 IVF, FSH/IUI dan 3kat daha pahalı Goverde 2000 Çoğul gebeliğe bağlı morbidite giderleri de katılırsa belki IUI en cost-effective olarak iddia edilmiş

80 Aşılamada bayağı pahalı Acaba direkt tüp bebek mi yapsak? Doktor..
Valla, doğru söylüyor

81 IUI denemeden direkt IVF daha mı ucuz?
Conclusion: For couples with unexplained and mild male factor subfertility, primary offer of a full IVF cycle is less costly and more cost-effective than providing IUI (of any modality) followed by IVF. Methods: Mathematical modelling was used to estimate comparative clinical and cost effectiveness of either primary offer of one full IVF cycle (including frozen cycles when applicable) or "IUI + IVF" (defined as primary IUI followed by IVF for IUI failures) to a hypothetical cohort of subfertile couples who are eligible for both treatment strategies. Data used in calculations were derived from the published peer-reviewed literature as well as activity data of local infertility units. Results: Cost-effectiveness ratios for IVF, "unstimulated-IUI (U-IUI) + IVF", and "stimulated IUI (SIUI) + IVF" were £12,600, £13,100 and £15,100 per live birth-producing pregnancy respectively. For a hypothetical cohort of 100 couples with unexplained or mild male factor subfertility, compared with primary offer of IVF, 6 cycles of "U-IUI + IVF" or of "S-IUI + IVF" would cost an additional £174,200 and £438,000, representing an opportunity cost of 54 and 136 additional IVF cycles and 14 to 35 live birth-producing pregnancies respectively.

82 Sonuçlar-1 Temel infertilite testleri normal olan, açıklanamayan infertilite tanısı koyulmuş 35 yaş altındaki kadınlarda en az 2 yıl beklemelidir. AI tanısı “dışlama” tanısıdır, endometriyozis ,tubal fizyoloji vb. ye bakılmamaktadır 3 yıldan sonra bekleme ile beklenen gebelik oranı aylık % 1- 3 arasıdır ()

83 Sonuçlar-2 HSG nin lipiodol ile yapılması gebelik şansını artırabilir
Bu etkiyi görmek için HSG den sonra 4-6 ay beklemelidir IUI tedavisinde klomifen veya gonadotropin kullanılabilir. Gonadotropin ile IUI da sonuçlar daha iyidir

84 Sonuçlar-3 IUI sayısı 3-4 siklusu geçmemelidir
IUI en başarılı olduğu sikluslar ilk sikluslardır IUI da ovulasyon indüksiyonunda multifoliküler gelişim başarıyı artırmaz, ancak çoğul gebeliği arttırır. IUI başarısız olduğunda seçenek IVF tir

85 Tıpkı histeroskopide olduğu gibi, laparoskopide de tedavi edilmeyi gerektirecek bir pelvis patolojisi şüphesi olmadıkça, yardımla üreme teknikleri öncesinde laparoskopi uygulamanın anlamı yoktur. Ancak, hidrosalpenks ve büyük (>4 cm) endometrioma varlığında, yardımla üreme teknikleri uygulaması öncesinde tedavi amaçlı laparoskopi endikedir. Buna ek sadece, inseminasyon ve ovulasyon indüksiyonu uygulanacak ve tubaların/pelvisin durumu hakkında ciddi soru işaretleri bulunan olgularda, tanısal amaçlı laparoskopinin yeri olabilir

86 UNDIAGNOSED OR UNEXPLAINED INFERTILITY
BU NEDENLERİ BİLMEK BİR ŞEYİ DEĞİŞTİRİR Mİ? Teşekkürler...

87

88 Teşekkürler... Dr. Bums, are you sure this is what the
statisticians call a double-blind experiment? Teşekkürler...

89 Teşekkürler...

90 Açıklanamayan infertilitede tedavi alternatifleri
Klomifen(CC) Gonadotropin Bromo kriptin Danazol Ovulasyon günlemesi CC/IUI FSH/IUI Tubal sperm perfüzyonu IVF

91 En yüksek gebelik oranı ilk siklustadır
Uygulama arttıkça oran azalır Üç denemeden sonra IUI da fazla ısrar edilmemelidir

92 DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER

93

94 Kimin Reprodüktif Potansiyeli Daha İyi ?