ASTIM HEKİM EĞİTİM SETİ

... konulu sunumlar: "ASTIM HEKİM EĞİTİM SETİ"— Sunum transkripti:

1 ASTIM HEKİM EĞİTİM SETİ
Türk Toraks Derneği Astım ve Allerji Çalışma Grubu (2011)

2 TANIM Nöbetler şeklinde öksürük, dispne, hışıltılı solunum, göğüste tıkanıklık yakınmaları Diffüz, değişken, genellikle reverzibl hava yolu obstrüksiyonu Bronş aşırı duyarlılığı Kronik hava yolu inflamasyonu

3 ÇEVRESEL RİSK FAKTÖRLERİ Diffüz reversible havayolu obstrüksiyonu
ETYOPATOGENEZ GENETİK FAKTÖRLER ÇEVRESEL RİSK FAKTÖRLERİ TETİKLEYİCİLER İNFLAMASYON Havayolu hiperreaktivitesi Diffüz reversible havayolu obstrüksiyonu REMODELLİNG SEMPTOMLAR

4 EPİDEMİYOLOJİ Görülme sıklığı: Yeni Zelanda, Pasifik adaları; >%20
Güney Asya, Kuzey Amerika Kızılderilileri, Eskimolar; <%1 Avrupa; %5-10 Türkiye; Çocuk %8-18 Erişkin %2-11

5 RİSK FAKTÖRLERİ Kişisel Faktörler; genetik, atopi, bronş hiperreaktivitesi, obesite, cinsiyet, etnik köken Çevresel Faktörler; Astım oluşumuna neden olan; allerjenler, meslek, sigara, hava kirliliği, solunum yolu infeksiyonları, parazitik infeksiyonlar, sosyoekonomik durum, aile büyüklüğü, diet, ilaçlar, obesite Astım ataklarına veya yakınmaların sürmesine yol açan; allerjenler, ev içi ve dışı hava kirliliği, solunumsal infeksiyonlar, egzersiz, hiperventilasyon, hava değişimleri, sülfürdioksit,besinler, katkı maddeleri, ilaçlar, psikolojik etkenler, sigara, irritanlar

6 İÇ ORTAM HAVA KİRLİLİĞİ DIŞ ORTAM HAVA KİRLİLİĞİ
ALLERJENLER RİSK FAKTÖRLERİ DIŞ ORTAM HAVA KİRLİLİĞİ MESLEKLER

7 RİSK FAKTÖRLERİ: Allerjenler
ev tozu akarları ev hayvanları hamam böcekleri küf mantarları polenler

8 RİSK FAKTÖRLERİ: Meslekler

9 RİSK FAKTÖRLERİ: Dış Ortam Hava Kirliliği

10 RİSK FAKTÖRLERİ: Sigara, İç Ortam Hava Kirliliği
Sigara (özellikle çocukluk çağında maruziyet ile astıma yatkınlık oluşturan bir etkendir) Soba, fırın yakıtları, kızarmış yağlar, oda spreyleri, boya ve ciladan kaynaklanan gazlar İç ortamda irritan maddelerle (çamaşır suyu, tuz ruhu) temizlik

11 PATOGENEZ AKUT DEĞİŞİKLİKLER GENETİK ÇEVRESEL ETKENLER İNFLAMASYON
KALICI DEĞİŞİKLİKLER

12 ASTIM PATOGENEZİNDEKİ YAPISAL DEĞİŞİKLİKLER
AKUT DEĞİŞİKLİKLER KALICI DEĞİŞİKLİKLER İnflamatuvar hücreler Epitel deskuamasyonu Subepitelyal fibrozis ve bazal menbran kalınlaşması Vazodilatasyon Düz kas hipertrofisi Bronkokonstrüksiyon Müköz bez hiperplazisi Anjiogenez Bronş hiperreaktivitesi Ödem

13 TANI Anamnez Fizik Muayene Solunum Fonksiyon Testleri Diğer

14 TANI: Anamnez Astım Semptomları Nefes darlığı Öksürük
Hışıltılı / hırıltılı solunum Göğüste sıkışma, baskı hissi

15 TANI : Anamnez Semptomların Özellikleri
Tekrarlayıcı karakterde; nöbetler halinde Daha çok gece ve/veya sabaha karşı Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya kaybolur Yakınmaların olmadığı dönemler vardır, mevsimsel değişkenlik gösterebilir Bazı faktörlerle (allerjen, irritan, egzersiz, viral infeksiyon, stres vs.) uyarılır

16 TANI: Fizik Muayene Hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre değişir. Oskültasyonda normal akciğer sesi olabileceği gibi, ekspiryum sonunda veya inspiryum ve ekspiryumda ronküs olabilir. Ağır atak sırasında sessiz akciğer, hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi, yardımcı solunum kasları kullanımı bulunabilir.

17 TANI: Solunum Fonksiyon Testleri
Hava yolu obstrüksiyonu ve reverzibilitesi (FEV1 /FVC<%75 ,FEV1, PEF)

18 TANI: Solunum Fonksiyon Testleri
Erken Reverzibilite Orta derecede hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda tanıya yardımcıdır. FEV1, FVC veya PEF ölçümlerinden sonra hastaya kısa etkili beta-2 agonist (400g: 4 puf salbutamol) inhale ettirilir. 15-20 dk sonra ölçümde FEV1başlangıca göre %12 veya 200ml, beklenen değere göre %15 artmışsa, PEF %20 artmışsa test pozitif kabul edilir.

19 TANI: Solunum Fonksiyon Testleri
Geç Reverzibilite İki haftalık oral prednizolon (20-40 mg/g) veya 6-8 hafta uygun doz inhaler steroid tedavisi sonrası ölçülen FEV1’de tedavi öncesine göre %15 düzelme saptanması pozitif test olarak kabul edilir.

20 TANI: Solunum Fonksiyon Testleri
Havayolu obstrüksiyonunun gösterilemediği durumlarda; PEF değişkenliği: 1. Aşağıdaki formülde sabah akşam değişkenliği %20 üzerindeyse astım lehine kabul edilir. X100 PEF Değişkenliği = Maksimum PEF - Minimum PEF 1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF) 2. Bir hafta içerisinde ölçülen en düşük sabah prebronkodilatör PEF değerinin hastanın en iyi PEF değerine oranının %(Min/Max) %85’in altında olması

21 Havayolu obstrüksiyonunun gösterilemediği durumlarda;
Bronş provokasyon testi: Metakolin, histamin, adenozin, mannitol veya egzersiz ile bronş provokasyonu astım tanısının konmasına yardımcı olabilir. Güvenlik nedeniyle bu testi eğitimli personelin yapması gereklidir . Test sonucu genellikle FEV1’de başlangıca göre %20 veya daha fazla azalmayı provoke eden doz (veya konsantrasyon) olarak ifade edilir.

22 TANI: P. A. Akciğer Grafisi
Kontrollerde rutin grafi çekilmesi gerekmez Diğer hastalıkları ekarte etmek veya komplikasyonları değerlendirmek amacıyla çekilir. Genellikle normal olup, ataklarda hiperinflasyon bulguları vardır. TANI: P. A. Akciğer Grafisi

23 AYIRICI TANI Yaygın hava yolu obstrüksiyonları
KOAH, bronşektazi, obliteratif bronşiolit, kistik fibroz, reaktif hava yolu disfonksiyonu sendromu Lokal hava yolu obstrüksiyonları Kronik rinosinüzit, GÖR, ACE blokerleri ile oluşan öksürükler, sol kalp yetersizliği

24 ASTIMA EŞLİK EDEN DURUMLAR
Rinit (~ %75 olguda) Sinüzit (~ %45 olguda) Nazal polip (~%10 olguda) Analjezik intoleransı (~%30 olguda) Gastoözofageal reflü Obesite Uyku apne sendromu Psikosomatik sorunlar

25 TEDAVİNİN AMAÇLARI Kronik semptomları önlemek
‘Normal’ akciğer fonksiyonları sağlamak Normal günlük yaşantıyı sağlamak Astım ataklarını önlemek İlaç yan etkilerinden kaçınmak

26 TEDAVİ PROGRAMI Hasta eğitimi Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması
Hastalığın ağırlığının ve kontrol durumunun belirlenmesi Uzun süreli tedavi için plan yapılması Atak için tedavi planı yapılması Hastanın düzenli takibi

27 HASTANIN EĞİTİMİ Astım hastalığı hakkında açıklama
İlaçların türleri ve etkileri İnhalasyon tekniği Çevrede alınacak önlemler Semptomlar artarsa ne yapılması gerektiği

28 TETİKLEYİCİLER Allerjenler Egzersiz, hiperventilasyon Sigara
Ev içi ve dışı hava kirliliği, irritanlar İnfeksiyonlar Kronik üst solunum yolu hastalıkları İlaçlar Besinler, katkı maddeleri Gastroözofagial reflü (GÖR) Psikolojik faktörler

29 TETİKLEYİCİLER: Allerjenler
Ev tozu akarları Ev hayvanları

30 TETİKLEYİCİLER: Allerjenler
Polenler Küf mantarları Hamam böcekleri

31 TETİKLEYİCİLER: Egzersiz, sigara, hava kirliliği

32 TETİKLEYİCİLER: İnfeksiyonlar
Genellikle viraldir. Nadiren bakteriyeldir (pnömokok, mikoplazma ve klamidya). Önlemler: Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılması İnfeksiyon sırasında inhale steroid dozunun arttırılması Sonbaharda tek doz grip aşısı önerilebilir

33 TETİKLEYİCİLER: Kronik üst solunum yolu hastalıkları
Rinosinüzit ve nazal polip Tedavi: gerekirse antibiyotik, nazal steroid; polipte gerekirse oral steroid, yarar görmezse cerrahi

34 TETİKLEYİCİLER: İlaçlar
Aspirin ve diğer nonsteroid antiinflamatuvarlar Beta blokerler Kolinerjik göz damlaları ve ilaçlar ACE inhibitörleri

35 TETİKLEYİCİLER: Gastroözofagial reflü
Anamnez (pirozis) yeterlidir. Önlemler ve Tedavi; Az ve sık yemek Yemekler arası ve yatmadan önce gıda alınmamalı Yağlı gıda, alkol, teofilin, b-mimetiklerden kaçınılmalı Baş ve sırt yükseltilerek uyunmalı Mide asitini azaltıcı medikal tedavi uygulanabilir

36 HASTALIK AĞIRLIĞININ SAPTANMASI TEDAVİ ÖNCESİ KLİNİK ÖZELLİKLER
Semptomlar Noktürnal FEV1 veya PEF Hafif intermitan < Haftada 1 Ataklar dışında asemptomatik, normal PEF ≤ Ayda 2 Beklenenin ≥ % 80 Değişkenlik < % 20 Hafif persistan > Haftada 1 Ancak her gün değil > Ayda 2 Beklenenin ≥ % 80’i Değişkenlik % Orta persistan Her gün Fiziksel aktivitede etkilenme > Haftada 1 Beklenenin % 60 – 80’i Değişkenlik > % 30 Ağır persistan Sürekli Günlük aktivitede kısıtlanma Sık Beklenenin ≤ % 60’ı Değişkenlik > % 30

37 ASTIM İLAÇLARI Kontrol Edici İlaçlar Semptom Giderici İlaçlar
İnhale ve sistemik steroidler Uzun etkili beta-2 agonistler Lökotrien reseptör antagonistleri Uzun etkili teofilin Anti IgE Semptom Giderici İlaçlar Kısa etkili beta-2 agonistler Teofilinler (i.v. formları) Antikolinerjikler

38 İNHALER YOL ÇEŞİTLERİ

39 İNHALER KULLANIM NEDENLERİ
İstenen yerde etki oluşur Daha az dozda ilaç yeterli olur Daha az yan etki oluşur

40 STEROİDLERİN ETKİLERİ
İnflamatuvar hücrelerin bronş mukozasında birikimi, bu hücrelerin aktivasyonu ve mediatör salınımını önler. Mikrovasküler sızıntı ve ödemi azaltır. Bronş düz kasında beta 2 reseptör sayısını arttırır. Sistemik steroid tedavisi atağın ağırlaşmasını ve erken rölapsları önler, morbiditeyi ve acil servise başvuru sayısını azaltır.

41 İNHALER STEROİDLERİN YAN ETKİLERİ
Orofaringeal kandidiasis Ses kısıklığı İrritasyona bağlı öksürük

42 LÖKOTRİEN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ
Eozinofilik inflamasyonu önlerken, vasküler permeabilite, mukus sekresyonu ve bronkospazmda düzelme sağlarlar. Aspirin ve egzersiz astımında, hafif persistan astımda tek başına ve inhaler steroid dozunun yükseltilmek istenmediği durumlarda düşük-orta doz inhaler steroidle birlikte kullanılabilir.

43 b-2 AGONİSTLERİN ETKİLERİ
Adenil siklazı aktive ederek siklik AMP’yi artırırlar ve bronkodilatasyon yaparlar. Mast hücresinden mediatör salınımını inhibe ederler. Mukosilier klirensi artırırlar.

44 b-2 AGONİSTLERİN YAN ETKİLERİ
Hipotansiyon Taşikardi ve aritmi İskelet kaslarında tremor, kramp

45 TEOFİLİNİN ETKİLERİ Fosfodiesteraz inhibisyonu ve adenozin antagonizması ile yüksek dozlarda bronş dilatasyonu yapar. Diafragma kontraktilitesini ve mukosilier klirensi artırır. Solunum merkezini uyarır. Antiinflamatuvar ve immünomodülatör etki yapar.

46 TEOFİLİNİN YAN ETKİLERİ
Taşikardi, taşiaritmi Bulantı, kusma Santral sinir sistemi uyarılması ile uykusuzluk, baş ağrısı, nöbetler Ülser ve reflünün alevlenmesi Çeşitli ilaçlarla etkileşir

47 ANTİKOLİNERJİKLERİN ETKİLERİ
Muskarinik reseptörleri bloke edip, bronş düz kasının vagal tonusunu azaltarak bronkodilatasyon yapar Mukus sekresyonunu azaltır Beta-2 agonistlere göre etkileri daha zayıftır, daha geç ortaya çıkar.

48 “ANTİ IgE” NİN ETKİLERİ
Dolaşımdaki serbest IgE’ye bağlanır. Serbest IgE düzeyindeki azalma mast hücre aktivasyonunu ve duyarlılığını ayrıca eozinofil toplanması ve aktivasyonunu da azaltır. Sonuçta inflamatuvar mediatör salınımı ve inflamasyon azalır.

49 KRONİK ASTIMDA Tedavi Prensipleri
Hiç tedavi almamış olguda başlangıç tedavi astım ağırlığına göre, Tedavi altındaki olguda ise astım kontrolüne göre düzenlenmelidir.

50 KRONİK ASTIMDA TEDAVİ PRENSİPLERİ
Tedavide amaç tam kontrolün sağlanmasıdır. Kontrol sağlanana kadar tedavi 4 haftada bir değerlendirilerek basamak çıkılır. Tam kontrol sağlandıktan 3 ay sonra tedavi basamağı inilerek kontrolü sağlayan en düşük tedavi basamağında idame ettirilir. Hastalık kontrolden çıktığında kısa süreli (5-10 gün) steroid kürü verilebilir.

51 (herhangi biri/ hafta)
KONTROL KAVRAMI Özellikler Tam Kontrol (hepsi olmalı) Kısmi Kontrol (herhangi biri/ hafta) Kontrolsüz Gün içi semptom Haftada ≤2 kez yada YOK Haftada 2’den fazla Gece uyanma YOK Varsa Aktivite kısıtlaması Rahatlatıcı gereksinimi FEV1 ya da PEF Normal < %80 veya kendi en iyisi Alevlenme 1 veya fazla/yıl Haftada 1 kez Anket ya da testler AKT= 25 ACQ ≤0.75 AKT= 20-24 ACQ AKT ≤ 19 ACQ ≥1.5 Bir haftada kısmen kontrol atındaki astımdaki 3 veya daha fazla özelliğin bulunması

52 Astım Kontrol Testi™ (AKT)
Son 4 haftada astımınız sizin işte, okulda veya evde yapmak istediklerinizi ne kadar etkiledi? Puan Hiçbir zaman Tamamen Çoğunlukla Bazen Nadiren Son 4 hafta süresince, ne kadar sıklıkla nefes darlığı hissettiniz? Günde bir kezden fazla Haftada 3-6 kez Haftada 1 veya 2 kez Hiçbir zaman Günde bir kez Son 4 hafta süresince, astım şikayetleriniz (hışıltı, öksürük, nefes darlığı, göğüste sıkışma veya ağrı) kaç kez gece veya sabah sizi normal kalkış saatinizden önce uyandırdı? Haftada en az 4 gece Haftada 2-3 gece Haftada bir kez Bir veya iki kez Hiçbir zaman Son 4 hafta süresince rahatlatıcı inhaler cihazınızı veya Salbutamol türü nebulizer cihazınızı kaç kez kullandınız? Günde 3 kez veya daha sık Günde 1 veya 2 kez Haftada 2 veya 3 kez Haftada 1 kez veya daha az Hiçbir zaman Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz? Hiç kontrol altında değil Bir dereceye kadar Tamamen kontrol altında Zayıf düzeyde İyi düzeyde Hasta Toplam Puanı

53 Astım Kontrol Ölçeği© (ACQ)

54 İNHALER STEROİDLERİN BASAMAK TEDAVİ DOZLARI
DOZLAR(g) BEKLOMETAZON HFA BUDESONİD FLUTİKAZON DÜŞÜK ORTA AĞIR 1000  400  800  500 

55 Astımda basamaklı tedavi şeması:
Hasta Eğitimi ve Çevresel Kontrol Gerektiğinde hızlı etkili β2-agonist İLK SEÇENEK KONTROL EDİCİ TEDAVİ Düşük doz İKS Düşük doz İKS + LABA Orta-yüksek doz İKS+LABA 4. basamak tdv+ oral KS alternatif tdv ve gerektiğinde LTRA Orta doz İKS Anti-IgE tdv veya ve/veya Düşük doz İKS + LTRA Oral teofilin Düşük doz İKS + oral teofilin Astım tedavisinde deneyim sahibi bir üst merkeze sevk et Düzenli kontrol ediciye gerek yok LTRA: Lökotrien reseptör antagonisti LABA: Uzun etlili beta agonist İKS: İnhaler kortikosteroid

56 Kontrole dayalı tedavi yaklaşımı:
Kontrol düzeyi Tedavi 3 AYDA BİR Kontrol altında Kontrolü sağlayan en düşük basamağa ulaşarak kontrolü sürdür Kısmen Kontrol altında Kontrolü sağlamak için basamak arttırmayı düşün Kontrol altında değil Kontrol sağlayıncaya kadar basamak arttır Alevlenme Alevlenme tedavisi uygula 4 HAFTADA BİR

57 ASTIM ATAĞI Astımlı hastalarda nefes darlığı, öksürük, hırıltılı/hışıltılı solunum, solunum güçlüğü ya da göğüste tıkanıklık gibi yakınmaların ortaya çıkması veya bu yakınmaların birkaçının birlikte giderek artması ile, solunum fonksiyonlarında bozulmaların oluşmasına astım atağı denir.

58 ATAK NEDENLERİ Yetersiz tedavi Tetiği çeken etkene maruziyet
Riskli hasta grubunda bulunma Daha önce hayatı tehdit edici atak geçirme Geçen yıl 2’den fazla hastaneye yatma ve acile başvuru Ayda bir kutudan fazla kısa etkili beta agonist tüketme Oral steroid kullanıyor veya yeni kesmiş olma Ek kardiovasküler veya akciğer hastalığı Psikiatrik problem veya hastalık Çeşitli nedenler ile tanı ve tedavi hizmetlerine ulaşamama

59 Çok huzursuz /Konfüzyon Torakoabdominal paradoks sol.
ASTIMDA ATAK AĞIRLIĞI HAFİF ORTA AĞIR HAYATI TEHDİT EDEN Konuşma Cümleler Kısa cümleler Kelimeler Bilinç Huzursuz olabilir Çoğunlukla huzursuz Çok huzursuz /Konfüzyon Solunum hızı Artmış >30/dk Yardımcı solunum kasları Genellikle YOK Genellikle VAR Torakoabdominal paradoks sol. Hışıltılı solunum Ekspirasyon sonunda Belirgin Sessiz akciğer Nabız <100/dak /dak >120 dak Bardikardi PEF >%80 %60-80 <%60 SaO2 >%95 %95-91 <%91 PaCO2 <45 mmHg >45 mmHg

60 ASTIM ATAK TEDAVİSİ İlk Tedavi: Orta Atak : Tedavi: Ciddi Atak :
Oksijen (SaO2> %90 tutacak biçimde) İnhale kısa etkili β2 agonist (SABA), ilk 1 st içinde 20 dk ara ile 4-8 puf 1 saat sonra değerlendirme (FM, PEF, SaO2 ve gerekirse diğer testler) Orta Atak : PEF :%60-80 beklenen/kendi en iyi değeri FM: orta düzeyde yakınmalar, yardımcı solunum kasları kullanımı Tedavi: Oksijen SABA ve inhale antikolinerjik (4-8 puf /nebül) saat başı Oral steroid Ciddi Atak : PEF : < %60 beklenen/kendi en iyi değeri Ölümcül atak riski taşıyor FM: ciddi yakınmalar, retraksiyonlar İlk tedaviye yanıtsızlık Tedavi: Oksijen SABA ve inhale antikolinerjik (nebül ile) Sistemik steroid İv magnezyum, teofilin infüzyonu 1-2 saat sonra değerlendirme İYİ YANIT KISMİ YANIT YANITSIZ Evde Tedavi Hastaneye yatır Yoğun Bakıma Yatır

61 ASTIM ATAK TEDAVİSİ HAYATI TEHDİT EDEN AĞIR ORTA HAFİF
Nedene yönelik maruziyetin ortadan kaldırılması veya tedavisi Kısa etkili β2 agonist (nebül veya hazne ile ölçülü doz inhaler) İpratropium (nebül veya hazne ile ölçülü doz inhaler) Sistemik steroid SaO2>%95 olacak şekilde nasal O2 i.v. Magnezyum Teofilin infüzyonu Mekanik ventilasyon

62 GEBELİKTE ASTIM Gebelikte olguların 1/3’ünde astım kötüleşirken, 1/3’ünde hastalığın şiddeti azalır, 1/3’ünde değişiklik görülmez. Gebelikte astım tedavisi değiştirilmemelidir. Gebe astımlılarda idame ve atak tedavisi gebe olmayan astımlılardan farklı değildir.

63 SEVK ZİNCİRİ Kimler Göğüs Hastalıkları Merkezlerine sevk edilir:
1) Tanı güçlüğü çekilen olgular 2) Önerilen tedavi ile yanıt alınamayan olgular 3) Orta-ağır persistan olgular 4) basamak astım tedavisi gereken olgular 5) Hayatı tehdit edici ataklar geçiren olgular

64