ANAFİLAKSİ Dr.H.Tekin Nacaroğlu.

... konulu sunumlar: "ANAFİLAKSİ Dr.H.Tekin Nacaroğlu."— Sunum transkripti:

1 ANAFİLAKSİ Dr.H.Tekin Nacaroğlu

2 Sunum PlanI Tanım İnsidans ve prevalans Mekanizması Tanı kriterleri
İnsidansı son yıllarda artmaktadır Sunum PlanI Tanım İnsidans ve prevalans Mekanizması Tanı kriterleri Semptom ve bulgular Ayırıcı tanı Tedavi Özet ve öneriler Tanıda güçlükler yaşanmakta ve beklendiğinden az raporlanmaktadır Geç ve yetersiz tedavi edildiğinde ölümle sonlanmaktadır Çoğunlukla ağır vakaların bildirip , hafif vakaların bildirilmemesi, çeşitli klinik tablolar ile karışması nedeni veya yanlış kodlamalar nedeni ile bildirilmememsi sonucu prevelansı düşük gözükmektedir.

3 Tarihçe Tarihte bilinen ilk anafilaksi vakası MÖ yılında Mısır’ın Erken Hanedanlık Döneminin ilk hükümdarı olduğu öne sürülen Menes’in arı sokması sonucu ölmesidir. Anaflaksiye atfedilen ilk ölüm firavun menesin yaban arısı sokması sonrası ölmesi ile dökümente edilmiştir. Richet bu çalışmayla nobel ödülü kazanmış-

4 «İmmüniteye bağlı oluşan semptomların kümesi»
Tarihçe 1901 yılında denizanası venomuna karşı aşı geliştirmeye çalışan Portier ve Richet tekrarlanan venom uygulamalarında bazı köpeklerin beklenmedik şekilde gürültülü bir tablo ile ölmeleri üzerine bu tablonun o zamana kadar tanımlanmamış aşırı duyarlılık reaksiyonu olduğunu belirtmişler ve bu tabloya Latince korunmasızlık anlamında “anafilaksi” ismini vermişlerdir. ‘Ana – against Phylaxis – protection’ «İmmüniteye bağlı oluşan semptomların kümesi»

5 TanIm Aşırı duyarlılık reaksiyonu Ani Yaşamsal tehlike Sistemik Akut
Yaşamı tehdit eden Akut -Ani başlangıçlı, yaşamı tehdit eden, sistemik aşırı duyarlılık reaksiyonu -

6 Tanım Geleneksel IgE’nin bazofil ve mast hücrelerinden mediatör salınımına neden olması sonucunda gelişen sistemik acil hipersensivite reaksiyonu Yeni IgE, IgG, ve immun kompleks gibi immunolojik mekanizmalarla oluşan reaksiyonlara alerjik anaflaksi, non-immunolojik mekanizmalarla oluşan anaflaksiye non-alerjik anaflaksi. Yüksek molekül ağırlıklı demir dekstran ve infliksimab a bağlı IgG aracılı anaflaksi görülmektedir Non allerjik anaflaksi ise direkt mast hücre degranulasyonu ile mg (egzersiz, soğuk maruzieti, RKMallerjisi) İdopatik anaflaksi ise herhangi bir madde ile karşılaşmadan mg Yeni terminolojiye göre anaflaktoid terimi ortadan kalkmıştır

7 Anaflaktoid reaksiyon
NonIgE aracılı reaksiyonlar (İmmün kompleksler, kompleman, immün hücreler, nonimmünolojik mekanizmalar) Önceden duyarlılık gelişmesi şart değil Reaksiyon görece yüksek dozlarda gelişir. Daha az ciddi olabilir Anaflaksideki gibi mast hücre degranulasyonu olur Klinik ve tedavi anaflaksi ile aynıdır. Radyokontrast madde, dekstran, IVIG,…

8 Sunum Planı Epidemiyoloji Tanımlama ve Tarihçe Etiyoloji Patogenez
Sınıflama Risk faktörleri Klinik Ayırıcı Tanı Tedavi Korunma

9 İnsİdans ve prevalans Kesin insidans bilinmemektedir
Ağır anafilaksi 1-3/ Allergy 2005 Fatal anafilaksi 1-3/milyon Moneret-Vautrin ve ark Çocuk ve adolesanlarda hayat boyu prevalans % Ott ve ark. 2007 Çocukluk yaş grubunda besin ile tetiklenen anafilaksinin insidansı 32/ olarak bildirilmiştir Clin Exp Allergy 2012, Velander ve ark.

10 Sunum Planı Etiyoloji Tanımlama ve Tarihçe Epidemiyoloji Patogenez
Sınıflama Risk faktörleri Klinik Ayırıcı Tanı Tedavi Korunma

11 anafİlaksİnİn en sIk nedenlerİ
Besinler * çocuklarda en sık neden Süt, yumurta Yer fıstığı* ABD çocuklarda en sık Balık, kabuklu deniz ürünleri* erişkinlerde en sık Böcek sokması Venom alerjisi İlaçlar * yetişkinlerde en sık neden Antibiyotikler Genel anestezikler, analjezikler Kas gevşeticiler ABD yer fıstığı İtalyada kabuklu deniz ürünleri ve süt Türkiyed e süt ve yumurta Aşılar için içeriğine bağlı olarak 1,5 milyonda bir Lateks allerjisi sbina bifida ve tekrarlayan operasyon öyküsü olan çocuklarda sık Venom anaflaksii %1 Biyolojik materyaller Aşılar ( yumurta, jelatin içeriği nedeni ile) Allerjenler, immunoterapi Monoklonal antikorlar Hormanlar (İnsülin, progesteron) Lateks

12 Etiyoloji Türkiye’den çok merkezli retrospektif çalışma
anafilaksili çocuklar 137 çocukta 224 anafilaksi bildirilmiş Besinler 86 (%38.4), venom 84 (%37.5), ilaçlar (%21.0) ve lateks 5(%2.2) Orhan F, Canitez Y, Bakirtas A et al. Anaphylaxis in Turkish children: a multi-centre, retrospective, case study. Clin Exp Allergy 2011 ;41(12): 96 çocuk 2 yıllık periyotta Venom, besin (yerfıstığı ve fındık, süt, yumurta) ve ilaçlar benzer sıklıkta en sık nedenler Vezir E, Erkoçoğlu M, Kaya A,et al. Characteristics of anaphylaxis in children referred to a tertiary care center. Allergy Asthma Proc. 2013; 34(3):239-46 Türkiye’den yılları anafilaksili çocukların değerlendirildiği çok merkezli retrospektif çalışmada; 137 çocukta 224 anafilaksi bildirilmiş Orhan F, Canitez Y, Bakirtas A et al. Anaphylaxis in Turkish children: a multi-centre, retrospective, case study. Clin Exp Allergy 2011 ;41(12): RESULTS: Two hundred and twenty-four cases of anaphylaxis were reported in 137 children (88 boys, P = 0.0001). The mean ± SD age at the referral was 7.7 ± 4.2 years (range: 4 months-17 years). Ninety-eight episodes (43.8%) occurred at home. The symptoms were cutaneous in 222 (99.1%) episodes, respiratory in 217 (96.9%), neuro-psychiatric in 118 (52.7%), cardiovascular in 92 (41.1%), and gastrointestinal in 88 (39.3%). Biphasic reaction was reported in seven episodes (3.1%, 95% CI: ). Death occurred in one case (0.4%, 95% CI: ). Treatment was available in 158 episodes (70.5%). Of them, 148 (93.7%) received antihistamines, 132 (83.5%) corticosteroids, 51 (32.3%) epinephrine, and 17 (10.8%) beta-2-mimetics. The causative agents were foods in 86 (38.4%) episodes, hymenoptera venom in 84 (37.5%), drugs and medications in 47 (21.0%), and latex in 5 (2.2%). In two episodes (0.9%), the causative agent was unidentified. Allergy to the trigger was known prior to anaphylaxis in 116 (51.8%) episodes. An epinephrine auto-injector had been prescribed for 70 children (51.1%). CONCLUSIONS AND CLINICAL RELEVANCE: Anaphylaxis was seen significantly more in boys. Most of the reactions occurred at home. Foods were the most frequent cause. Epinephrine, the first-line treatment of anaphylaxis, was administered in only a third of the children.

13 Nedenler 99-09, 6500 hasta, 44 olgu BUÇH, Allerji kliniği Serbes M, Can D, Atlihan F et al. Common features of anaphylaxis in children.  Allergol Immunopathol (Madr) 2013; 41(4):255-60

14 Sunum Planı Patogenez Sınıflama Tanımlama ve Tarihçe Epidemiyoloji
Etiyoloji Patogenez Sınıflama Risk faktörleri Klinik Ayırıcı Tanı Tedavi Korunma

15 PATOGENEZ- SINIFLAMA HİSTAMİN Anafilakside en önemli mediatör
Mast hücre ve bazofiller H1 ve H2 histamin reseptörleri Vazodilatasyon Vasküler permeabilite artışı Bronkospazm Mukus salgısında artış İntestinal motilitede artış Kalp hızında artış PAF (Platelet aktive edici faktör) Mast hücrelerinden sentezlenir Venüler dilatasyon yapma yeteneği ve damar geçirgenliğini artırmada histaminden daha güçlüdür Eozinofiller için güçlü kemotaktik faktördür

16 Mediatörler Patofizyolojik aktivite Klinik bulgular Histamin, LT, Tromboksan, PG ve PAF Düz kas spazmı, mukus sekresyonu, vasodilatasyon, artmış vasküler permeabilite, platelet yapışması, eozinofil aktivasyonu ve kemotaksisi Whezing , ürtiker, anjioödem, flushing, kaşıntı, diyare ve abdominal ağrı, hipotansiyon, rinore Nötral proteazlar: Triptaz, kimaz, karboksipeptidaz, katepsin G Kompleman aktivasyonu, eozinofil ve nötrofiller için kemotaksis, mast hücrelerinin aktivasyonu ve degranülasyonu, anjiotensin I’in anjiotensin II’ye dönüşümü Anjiotensin I in anjiotensin II ye dönüşmesi sonucunda hipertansif cevap oluşturarak semptomlarda iyileşme görülebilir. Ayrıca mast hücre aktivasyonu ile alerjik cevapta artışa neden olabilir. Proteoglikanlar: heparin, kondroidin sülfat Antikoagülasyon, eozinofil kemotaksisi, kinin yolunun aktivasyonu İntravasküler koagülasyon ve kompleman toplanmasını önleyebilirler. Ayrıca kinin toplanması, reaksiyonun şiddetinin artmasına neden olabilir. Kemoatraktanlar: kimokinler, eozinofil kemotaktik faktörler Dördüncü hücrelerin bölgeye çağrılması Reaksiyonun uzamasında ve geç faz semptomlarının nüksetmesinde kısmen sorumlu olabilirler TNF-alfa, Aktive NF-κB PAF üretimi Vasküler permeabilite ve vazodilatasyon; geç faz reaksiyon ürünlerinin sentezlenmesi ve salınımı a Artmış vasküler geçirgenlik intravasküler sıvının %50’sinin 10 dakika içinde ekstravasküler sıvıya geçişi a

17 Anafİlaksİnİn mekanİzmasI
Neden (Trigger) Mast hücreleri ve bazofiller Mediyatörler

18 Sunum Planı Risk faktörleri Tanımlama ve Tarihçe Epidemiyoloji
Etiyoloji Patogenez Sınıflama Risk faktörleri Klinik Ayırıcı Tanı Tedavi Korunma

19 YAŞ Bebekler Semptomları tanımlayamazlar-Tanıda zorluk Adölesanlar
Tetikleyicilerden kaçınmama, otoenjektör taşımama Yaşlılar Eşlik eden hst.lar (KOAH, bilinen veya subklinik KVH), ilaçlar ve venom Anafilaksi semptomları bebeklerde; arasında anafilaksi tanısı alan 104 çocuğun 23’ü (%22.1) ilk 1 yaş Bebeklerde çocuklara göre erkek cins, atopik egzeması olmak ve besin allerjisi anlamlı olarak daha fazla Cilt ve repiratuvar semptomlar uklarda farklı değil Persistan kusma bebeklerde daha fazla (p=0.023) İrritabilite, persistent ağlama ve somnolence sırasıyla bebeklerin % 69.6, 43.5, and 26.1% Bebeklerde en fazla besinler sorumlu Topal E, Bakırtas A, Yilmaz O et al. Anaphylaxis in infancy compared with older children. Allergy Asthma Proc. 2013 ; 34(3): doi: /aap Sağlıklı insan kalbinde mast h.leri koroner arterlerin çevresinde ve intramural damarlarda bulunurlar.

20 Anafİlaksİ şİddetİnİ ve tedavİsİnİ etkİleyen hastalIklar
Astım Diğer pulmoner hastalıklar (KOAH) Kardiyovasküler hastalıklar İskemik kalp hastalığında kardiyak mast h.lerinin sayısı ve yoğunluğu ↑↑↑ Mast h.leri aterosklerotik plaklarda da artmıştır Anafilakside kardiyak mast h.lerinden salınan histamin, LT’ler, PAF ve diğer mediyatörler vazokonstriksiyon ve koroner arter spazmına katkıda bulunurlar

21 Anafİlaksİ şİddetİnİ ve tedavİsİnİ etkİleyen hastalIklar
Mastositoz ve klonal mast hücre bozuklukları Allerjik rinit ve egzema; besin, egzersiz ve lateksle tetiklenen anafilaksi için risk faktörüdür Fakat venom, beta-laktam ve insülin için risk değildir

22 Anafİlaksİ şİddetİnİ ve tedavİsİnİ etkİleyen İlaçlar
Beta-adrenerjik blokörler Alfa-adrenerjik blokörler ACE inhibitörleri Anjiotensin II reseptör blokörleri Trisiklik antidepresanlar MAO inhibitörleri Dikkat eksikliği hiperaktivite ilaçları

23 Sunum Planı Klinik Tanımlama ve Tarihçe Epidemiyoloji Etiyoloji
Patogenez Sınıflama Risk faktörleri Klinik Ayırıcı Tanı Tedavi Korunma

24 Belirti ve bulgular genelde 5-30 dk. içinde ortaya çıkar
Başlangıç ne kadar hızlıysa genel olarak seyir o kadar ciddi olur.

25 KLİNİK Deri (%80-90) Kaşıntı, karıncalanma, sıcak basması, “flushing”, ürtiker, anjioödem Periorbital kaşıntı, şişlik, eritem Dudak, dil, uvula ve yumuşak damakta kaşıntı ve şişlik Dış kulak yolu, avuç içi, ayak tabanı ve genital bölgede kaşıntı

26 KLİNİK Solunum Sistemi (%70)
Burun: akıntı, kaşıntı, tıkanıklık, hapşırık Boğazda kaşıntı, seste değişiklik, seste kabalaşma, boğulma hissi, stridor Akciğer: takipne, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi öksürük, vizing Siyanoz

27 KLİNİK Kardiyovasküler (%45)
Göğüs ağrısı Taşikardi, bradikardi Diğer aritmiler Çarpıntı Hipotansiyon Bayılma hissi İnkontinas Şok Kardiyak arrest

28 KLİNİK Gastrointestinal (%45)
Disfaji Bulantı Kusma Karın ağrısı - kramp İshal

29 KLİNİK Nörolojik (%15) “Aura of impending doom” İç sıkıntısı ve ölüm korkusu Huzursuzluk (bebeklerde ve çocuklarda ani davranış değişikliği (irritabilite, oyunun kesilmesi, anne-babaya yapışma) Baş ağrısı (zonklayıcı-künt) Bilinç durumunda değişiklik Sersemlik, konfüzyon ve bayılma hissi

30 tanI krİterlerİ 1 Solunum sıkıntısı Hışıltı Bronkospazm Stridor
PEF düşüklüğü Hipoksemi Akut başlangıçlı - Birkaç dakika-birkaç saat Deri ve/veya mukoza tutulumu Beraberinde en az birinin olması: Solunumsal semptomlar Kardiyovasküler semptomlar Ürtiker plakları Kaşıntı Kızarıklık Dil-dudak-uvulada şişlik Kan basıncı düşüklüğü Son organ disfonksiyon bulguları Hipotoni Kollaps Senkop İnkontinans Parenteral alımı takiben 5-30 dk oç, oral alımı takiben ilk 2 saatte ortaya çıkabilir. Reaksiyon ne kadar hızlı olursa klinik de o kadar ağır olacaktır

31 tanI krİterlerİ 2 Deri-mukoza tutulumu Solunumsal semptomlar
2. Olası allerjen temasından sonra aniden ortaya çıkan aşağıdaki bulgulardan iki veya daha fazlası olmalı: Deri-mukoza tutulumu Solunumsal semptomlar Kardiyovasküler semptomlar Persistan gastrointestinal semptomlar

32 tanI krİterlerİ 3 3. Hasta için bilinen allerjen temasından sonra ortaya çıkan kan basıncındaki ani düşme İnfant ve çocuklarda; sistolik kan basıncında %30’dan fazla düşme veya; Kan basıncının 1-11 ay arası <70 mmHg 1-10 yaş arasında <70 mmHg+ (2xyaş) 11-17 yaşarasında < 90 mmHg olması

33 KLİNİK KRİTERLER 1. Ani başlangıç ve deri ve/veya mukozanın tutulması
VE EK OLARAK Solunum güçlüğü VE / VEYA Hipotansiyon veya hipotoni, kollaps, senkop, inkontinans 2. Hastada muhtemelen allerjik olduğu maddeyle karşılaştıktan sonra aşağıdakilerden en az iki veya daha fazlasının görülmesi Deri-mukoza tutulumu Solunum güçlüğü Hipotansiyon veya eşlik eden semptomlar Gastrointestinal semptomlar 3. Hastada daha önceden allerjisi olduğu bilinen maddeyle karşılaştıktan sonra hipotansiyon (Sampson HA, J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7)

34 Epizodun başında bunu anlamak mümkün değildir
semptom ve bulgular Epizodun başında bunu anlamak mümkün değildir Anafilaksi yaklaşık 40 farklı semptom ve bulgunun çeşitli kombinasyonları ile karşımıza çıkabilir Spontan düzelebilir (endojen epinefrin, anjiotensin II ve endotelinler) ya da dakikalar içinde solunum ve kardiyovasküler sistem tutulumu ile ölümle sonlanabilir Başlangıç reaksiyonun ciddiyeti ve semptomlar bifazik reaksiyonu tahmin ettirmez

35 Semptomlar ve görülme sIklIğI
Bulantı kusma İshal Kramp tarzında karın ağrısı Generalize ürtiker Kaşıntı Kızarıklık Dil-dudak-uvulada şişlik Periorbital ödem Konjonktival ödem Burun akıntısı/tıkanıklığı Ses kısıklığı Boğulma hissi Stridor Nefes darlığı Hışıltı Öksürük Hipotoni Senkop İnkontinans Baş dönmesi Taşikardi ve Hipotansiyon

36 Orhan ve ark. yaptığı çalışmada bu oran %3.1 olarak bildirilmiştir
Bifazik rx en sık nedeni ilk başvuruda adrenalin uygulamasındaki geçikme Bİfazİk anafİlaksİ İlk anafilaksi epizodunun bulgularının sonlanmasından sonra tekrar tetikleyici ile karşılaşma olmaksızın semptomların yenilemesi Erişkinde %23, çocukta %11 oranındadır Tipik olarak ilk ataktan 8-10 saat sonra İlk 72 saatte görülebilir Hangi hastanın bifazik anaflaksi geliştireceğini öngörmek zordur, ancak atopik veya astımlı hastalar daha çok risk altındadır. (İlk reaksiyonu ağır olanlarda bifazik reaksiyon riski daha çok) Orhan ve ark. yaptığı çalışmada bu oran %3.1 olarak bildirilmiştir

37 tanI zorluklarI Her zaman klinik olarak kolay tanı konulamaz
Son organ tutulumu çok çeşitlidir hatta aynı hastanın farklı epizodlarında bile farklı bulgular olabilir

38 Laboratuvar bulgularI
I. Ayırıcı tanıdaki hastalıkların dışlanması II. Anaflaksi tanısının doğrulanması Artmış CD63, PGD2, karboksipeptidaz Serum triptaz 24 saatlik idrarda histamin metabolitleri Kısa süre (30-60 dk) içinde Plazma histamin

39 TanIsal testler Kan örnekleri semptomlardan hemen sonra alınmalıdır!
Serum ya da plazma triptaz Semptomların başlamasından 15 dk ile 3 saat sonra Plazma histamin semptomların başlamasından 5-60 dk sonra Kan örnekleri semptomlardan hemen sonra alınmalıdır!

40 AyIrIcI tanI Vazovagal senkop Anafilaksiyi en sık taklit eden tablo
Mekanizmalar tam ortaya konamamış HİPOTANSİYON, BRADİKARDİ, SOLUKLUK, HALSİZLİK-GÜÇSÜZLÜK, BULANTI-KUSMA, AĞIR REAKSİYONDA BİLİNÇ KAYBI Anafilaksiden ayırımında diğer bir önemli nokta ürtiker, anjioödem, flushing görülmez! Bezold-Jarisch refleksi Aşırı venöz göllenme Ventriküler volümde azalma Ventriküler inotropide artma Sol ventrikül inferoposterior duvardaki duvar gerilmesine yanıt veren duyusal reseptörlerin uyarılması N. vagus aracılığıyla nöral yanıtı pradoksal olarak arttırır

41 AyIrIcI tanI (sIk görülen)
Vasomotor Senkop Akut jeneralize ürtiker Akut angioödem Akut astım atağı Anksiyete/panik atak Yabancı cisim aspirasyonu Hipotansiyon Bulantı,kusma, terleme Güçsüzlük, solgunluk ***Bradikardi Vasomoto refleks genellikle korku olayları ve emosyonel stress ile başlar. Citl reaksiyonları olmamamsı ve bradiakrdi gözlenmesi ile anaflasiden ayıtedilir.

42 AyIrIcI tanI (nadİr görülen)
Polen-besin allerjisi sendromu Scombroid balık zehirlenmesi (tuna, uskumru,hamsi: histamin, balığın yüksek ısıda saklanması) Monosodyum glutamat alınması (Çin restaurantı sendromu) Histamini artıran hastalıklar -mastositoz, klonal mast hücre bozukluğu, Feokromasitoma Restaruant sendromu: çin lokantası senromu; kızarıklık , terleme , baş dönmesi, üşüme , titreme gibi semptomlar gözlenir. Asetilkolinozise bağlı mg. Scrombrodozis genellikle bayat uskumuru yenmesi sonucu oç histamin deşarjı ile mg. Anaflasiye ile benzer tüm semptomlar görülür.ürtiker olmadan kızarıklık vardır. Diğer norolojik , kvs, solunum semptomları aynen görülür.

43 Sunum Planı Tedavi Tanımlama ve Tarihçe Epidemiyoloji Etiyoloji
Patogenez Sınıflama Risk faktörleri Klinik Ayırıcı Tanı Tedavi Korunma

44 TEDAVİ TEDAVİ HIZININ ANAFİLAKSİNİN SONUÇLARINI
BÜYÜK ORANDA ETKİLEDİĞİ UNUTULMAMALIDIR!!!

45 YARDIM İSTE, POZİSYON ve ADRENALİN TEDAVİ
ACİLEN VE EŞ ZAMANLI UYGULANIR!!! Hastayı yatırır duruma getir, ayaklarını yükselt venöz dönüşü arttır

46 Tedavİde yapIlacaklar
Tetikleyicinin uzaklaştırılması (ilaç infüzyonuna bağlı ise infüzyonun durdurulması) İV sıvı başlanarak volüm açığının kapatılması Oksijen desteği sağlanması -havayolunun açılması ve solunum ve dolaşım sağlanması ana prensib, hızlı değerlendrme ve tedavi önemlidir Uyluk yan yüze im uygulanması ile deltoid bölgesine sc/im uygulamasına göre daha kısa sürede daha yüksek konsantrasyona ulaştığı gözlenmiş Erken dönemde ayağa kaldırılanlarda ölümler bildirilmiş Solunum yolunun açılması Yardım çağırılması Hastanın alt ekstremitelerini yükseğe kaldırarak supin pozisyonda yatırılması Adrenalin İM enjeksiyonu (Uyluk dış yanı)

47 Tedavi Anaflaksi öncesinde
BAŞLANGIÇ Turnike, 1 ve 5 ml enjektör Oksijen tüpü/maskesi, EKG Adrenalin amp, 1mg/1 ml Difenhidramin Feniramin;Avil amp,45,5/2 ml;3 mg/kg Ranitidin Ulcuran amp,50 mg/2 cc;2 mg/kg/doz Prednizolon(Prednol L, 2 mg/kg) Entübasyon seti IV girişim için malzeme, serum Beta-2 bronkodilatör ve nebülizatör Glukagon DESTEK Aspiratör Dopamin Sodyum bikarbonat Aminofilin Atropin İLERİ Defibrilatör Kalsiyum glukonat Antikonvülsan Lidocain

48 Fatal anafİlaksİ Anafilaksi ile ortaya çıkan ölümleri inceleyen bir çalışmada; 164 ölüm incelenmiş Semptomların başlaması ile solunum veya kardiyak arest gelişmesi arasında İyatrojenik anafilakside 5 dk Arı alerjisinde 15 dk ve Clin Exp Allergy 2000 Besinlerle anafilakside 30 dk Pumphrey ve ark. Fetal anaflaksinin en sık nedeni tam havayolu obstruksiyonudur.

49 TEDAVİ Pozisyon Venöz dönüşü arttır
Anafilaksiden ölenlerin hepsine oturur durumda müdahale edilmiş!!! Adrenaline yanıt vermemeleri olasıdır Veriliş yolu ne olursa olsun adrenalin kalbe ulaşamaz ve vücutta dolaşamaz!

50 En önemli basamak ADRENALİN
tedavİ planI Havayolunun açık tutulması İM adrenalin (1mg/ml) (0.01mg/kg ihtiyaca göre dk arayla tekrarlanır) Hasta supine pozisyonda bacaklar yukarıda yatırılır Oksijen (6-8lt/dk) Serum fizyolojik hızlı infüzyonu (20ml/kg) Salbutamol (0.15mg/kg max. 2.5mg) H1-H2 antihistaminikler (difenhidramin 1mg/kg, ranitidine 1mg/kg) Kortikosteroid (1mg/kg metilprednizolon) Monitörizasyon

51 Maksimum absorbsiyon: 8 +/- 2 dakika
Vastus lateralis IM (Subkutan değil) Maksimum absorbsiyon: 8 +/- 2 dakika 0.01 mg/kg (1/1000) IM 5 dakikada bir 2-3 kez Etki başlangıcı: 3-5 dk Etki süresi: 1-4 saat

52 ADRENALİN İNTRAVENÖZ ADRENALİN YAVAŞ İV ADRENALİN İNFÜZYONU
Şiddetli hipotansiyonda; 0.1 mg 1:1000 adrenalin+10 mL SF 5-10 dakika iv YAVAŞ İV ADRENALİN İNFÜZYONU Şok gelişmek üzere veya henüz gelişmişse; 1 mg 1:1000 adrenalin+250 mL %5 dekstroz (4.0 mcg/mL) 1-4 mcg/dakika (max: 10 mcg/dak) 15-60 damla/dakika (60 damla=1mL=60 mL/h)

53 TEDAVİ ETKİ MEKANİZMALARI Alfa-adrenerjik Vazokonstriktör etki
Periferik vasküler rezistansı artırır Kan basıncını arttırır-hipotansiyon ve şoku düzeltir Mukozal ödemi azaltır-havayolu obs. giderir Beta-1 adrenerjik Kalp hızı ve kontraksiyon gücü artar Beta-2 adrenerjik Mediatör salınımının inhibisyonu Bronkodilatasyon-vizing kaybolur

54 TEDAVİ Yan Etkileri Önerilen dozda geçici farmakolojik etkiler;
Solukluk, tremor, anksiyete, baş dönmesi, baş ağrısı BU SEMPTOMLAR TERAPOTİK DOZUN VERİLDİĞİNİ GÖSTERİR! Ciddi Yan Etkiler (OVER DOZ ile): Ventriküler aritmi, hipertansif kriz, pulmoner ödem Ciddi YE’ler; iv uygulama sonrası; hızlı iv uygulama, bolus veya im dozu yanlışlıkla iv vererek Adrenalin kontrendikasyonu: Koroner kalp hastalığı Kardiyak aritmi Hipertrofik obstruktif kardiyomiyopati ???

55 TEDAVİ YÜKSEK AKIM İLE OKSİJEN (6-8 L/dk) İNTRAVENÖZ YOL AÇ
% 0.09 NaCl HIZLA VER Adrenaline rağmen hipotansiyonu olan hastalara verilmelidir. Geniş delikli kanül ile 1-2 L %0.9 NaCl hızla verilmeli ör: erişkin mL/kg ilk 5-10 dk, çocuk 10 mL/kg Bu doz tekrarlanabilir 30 mL/kg ilk 1 saatte %0.9 NaCl veya kolloid sıvı verilebilir 40 mL/kg dan daha fazla sıvı desteği gerekiyorsa inotropik destek (dopamin, adrenalin infüzyonu) gereklidir! Oksijen; Respiratuvar semptomu ve/veya hipotansiyonu olan ve Adrenalin tekrarı gereken bütün hastalara verilmelidir. Eşlik eden astım, kronik akciğer hastalığı ve KVH olanlara da verilmelidir!

56 TEDAVİ EK OLARAK; SIK, DÜZENLİ ARALIKLARLA KAN BASINCI, KALP HIZI
SOLUNUM DURUMU OKSİJENASYON MONİTERİZE EDİLMELİDİR!

57 İnhale β-2 agonist Adrenalin ile düzelmeyen bronkospazm tedavisi için nebülize veya “spacer” aracılığıyla uygulanabilir. Adrenalin yerine uygulanmamalıdır! Laringeal ödem, üst solunum yolu obstrüksiyonu, hipotansiyon veya şok’u ÖNLEMEZ veya TEDAVİ EDEMEZ! 0.15 mg/kg salbutamol nebül

58 TEDAVİ H-1 Antihistaminikler
Kaşıntı, flushing, ürtiker, anjioödem, burun-göz semptomlarını düzeltir Ancak hiçbir zaman ADRENALİN uygulamasında gecikmeye neden olmamalıdır! Üst solunum yolu obstrüksiyonu, hipotansiyon veya şoku önlemez veya düzeltemez!!!! Cochrane 2007; Anafilaksi tedavisinde etkinliği ile ilgili kanıt yok! Paradoksal MSS stimülasyonu (nöbetler)

59 H-2 Antihistaminikler Flushing, baş ağrısı ve diğer semptomları azaltmada H1 AH’lere katkısı olabilir Çok az rehber kullanımını öneriyor! Ancak randomize plasebo kontrollü çalışmalardan kanıt yok Ranitidine: 1 mg/kg iv (çocuklarda max:50 mg)

60 Kortikosteroidler Tedavide ilk basamak olmamalıdır!!!
Etkilerinin başlaması birkaç saati alır Cochrane 2010; anafilaksi tedavisinde KS’lerin etkinliği kanıtlanamamıştır! Metilprednizolon: 1 mg/kg/doz maksimum: 50 mg 6 saatte bir intravenöz, erişkin; mg Hidrokortizon: Çocuk; max: 100 mg, erişkin; 200 mg iv KS’ler, Proinflamatuvar proteinleri kodlayan aktive genlerin transkripsiyonunu değiştirerek etki ederler. Etkileri hemen başlamadığından uzamış reaksiyon riskini azaltabilir ve bifazik reaksiyonu önleyebilir?

61 IM ADRENALİN 0.01 mg/kg Havayolu Solunum ve Dolaşımı değerlendir
Solunum sıkıntısı hipotansiyon kollaps Hipotansiyon veya Kollaps Supin pozisyon bacaklar yukarıda Yüksek akımlı Oksijen SF 20 ml/kg IV / IO (bolus) IV kortikosteroid H1 H2 Antihistaminik IV / IO / IM Stridor Yüksek akımlı Oksijen Nebulize Adrenalin Hışıltı Yüksek akımlı Oksijen Nebulize Beta-2-agonist SADECE Anjioödem/Ürtiker Antihistaminik Astımlı olduğu biliniyorsa inhale beta-2-agonist ve oral prednizolon 4 saat gözlem Eğer inatçı kusma ve/veya karın ağrısı varsa IM Adrenalin Solunum sıkıntısı varsa veya 5-10 dk. içinde yanıt yoksa IM Adrenalin IV kortikosteroid Solunum sıkıntısı varsa veya dk. içinde yanıt yoksa IM Adrenalin 5-15 dk aralıklarla ik defa daha im yapılır, yanıt yoksa adrenalin inf başla 0,1 -1 mcg/kgk max : 10 mcg/ 5-10 dk. içinde yanıt yoksa IM Adrenalin tekrarla Sıvı bolus tekrarla IV Adrenalin (infüzyon) 5-10 dk. içinde yanıt yoksa Nebulize beta-2-agonist IM Adrenalin IV beta-2-agonist IV kortikosteroid H1 H2 antihistaminik 5-10 dk. içinde yanıt yoksa Nebulize Adrenalin tekrarla Ek İM adrenalin düşün IV kortikosteroid H1 H2 Antihistaminik Trakeostomi/entübasyon gerekebilir

62 Dİrençlİ semptomlarIn tedavİsİ
Adrenalin infüzyonu; devamlı infüzyon şeklinde mcg/kg/dk (max: 10 mcg/dk) Vasopressör ajanlar; bazı hastalarda iv kristalloid kullanımı ve dopamin (5-10mcg/kg/dk) kullanımı gerekli olabilir Beta-adrenerjik blokör kullanan hastalarda glukagon hem inotropik hem de kronotropik etkisi için kullanılır (çocuklarda 20-30mcg/kg max 1mg İV ve yanıta göre infüzyon) Glukagon beta resöptörlerden bağımsız olarak adenilat siklazı aktive ederek dirençli brokospazm ve hipotansiyonu düzeltir Çocuklarda 6 lar kuralı 0,6 x va= mg adrenalin 100 c sf içinde 1 ml/saatden verilirse 0,1 mc/kg/dk infüzyon olur moniterize et

63

64 Etkİnlİk Adrenalin uygulaması

65 Tedavİde yapIlan yanlIŞlar
Adrenalin uygulaması Orhan ve ark. 2011, Clin Exp Allergy

66 Anafİlaksİ Bİlgİ DÜzeyİ
İlk ilaç adrenalindir %92 Veriliş yolu subkutan %65 Otoenjektör ya da içerdiği dozu bilmeyen %80 Turk J Pediatr, 2009, Çetinkaya ve ark., 124 pediatrist

67 adrenalİn’İn yan etkİlerİ
Çocukluk yaş grubunda beklediğimiz önemli bir yan etki yoktur! Anksiyete , huzrusuzluk , başağrısı , başdönmesi, çarpıntı, solukluk tremor nadiren yetişkinlerde daha sık ventriküler aritimi , mı görülebiliyor.

68 Bifazik reaksiyonaçısından 8-24 saat gözlenmelidir
Taburcu olurken Acil anafilaksi planı Epinefrin oto enjektörü Taburcu olduktan sonra 72 saat süre ile antihistaminik (H1,H2) ve kortikosteroid (1-2 mg/kg/g) po kullanılmalıdır Bifazik reaksiyonaçısından 8-24 saat gözlenmelidir

69 Sunum Planı Korunma Tanımlama ve Tarihçe Epidemiyoloji Etiyoloji
Patogenez Sınıflama Risk faktörleri Klinik Ayırıcı Tanı Tedavi Korunma

70 Korunma Tıbbi Kimlik Daha önce anafilaksi gelişen hastaların durumlarının dosyalarında belirtilmesi, kolye veya bileklik/bilezik (çocuklar için güvenli) “Anaphylaxis wallet card” –AAAAI Nisan 2013

71 Korunma Anafilaksi öyküsü olan hastalarda % tekrarlama durumu söz konusu olduğundan “acil eylem planı” verilmelidir Adrenalin otoenjektör kullanımı önerilmeli, reçetelenmeli ve eğitimi verilmelidir

72 Hastane dIşInda Epinefrin oto-enjektörü
Uyluğun ön-dış (vastus lateralis kası) 15-30 kg =0.15 mg 30 kg üstü =0.3 mg

73 ADRENALİN OTOENJEKTÖR
25°C saklanır 15°C-30°C arasında taşınabilir Lateks içermez Işıktan korunmalıdır BUZDOLABINDA SAKLANMAZ Çok sıcak veya çok soğukta tutulmaz Arabanın torpido gözünde saklanmaz ! Her an ulaşılabilecek yerlerde bulundurulmalıdır.

74 ÖZET Anafilaksinin ölümle sonlanabileceği
Tanının her zaman kolay olmadığı Genellikle IgE aracılı olduğu Klinikle tanı konulamadığında bazı laboratuar testleri gerekli olabileceği Hızlı tanı ve tedavinin çok önemli olduğu Adrenalinin hayat kurtarıcı olduğu İM uyluk ön-dış bölgeye yapıldığı Gerekirse İV yapılabildiği Sıvı kaybının çok fazla olduğu Tekrarlayabileceği ve tedavi planı olması gerektiği UNUTULMAMALIDIR!

75 Adrenalin’in hemen-acilen uygulanması YAŞAM KURTARICI olabilir
Allergy 2014; Anafilaksinin TEDAVİSİNDE adrenalin ilk seçenek olarak kullanılmalıdır. Adrenalin’in hemen-acilen uygulanması YAŞAM KURTARICI olabilir Adrenalin uyluk ortası anterolateral bölgeye İNTRAMUSKÜLER olarak uygulanmalıdır Anafilaksi Acil Eylem Planı sonraki reaksiyonların şiddetini azaltabilir Venom immunoterapisi sonraki allerjik reaksiyonların şiddetini azaltabilir ve yaşam kalitesini arttırabilir

76 teşekkürler