KORONER GÖRÜNTÜLEME Dokuz Eylül Üniversitesi 2016.

... konulu sunumlar: "KORONER GÖRÜNTÜLEME Dokuz Eylül Üniversitesi 2016."— Sunum transkripti:

1 KORONER GÖRÜNTÜLEME Dokuz Eylül Üniversitesi 2016

2 ÖĞRENME HEDEFİ  KORONER ARTERLERIN NORMAL ANATOMİSİ  KORONER ARTER GÖRÜNTÜLEME METODLARI,KARDIYAK BT TEKNİĞİ  KORONER ARTER ANOMALİLERİ, KLASSİFİKASYONU  VAKA SUNUMLARI

3 ‘’ CORONA‘’ KELİMESİNİN SÖZLÜKTE BIRÇOK ANLAMI VARDıR

4 CORONA (LATINCE) : TAÇ DEMEKTIR

5 ANATOMIDE Dişin diş etinden yukarida kalan kısmı Kafatası

6 ASTRONOMIDE  TOTAL EKLIPS ZAMANI GüNEŞ VEYA AYIN ETRAFINDA OLUŞAN HALO

7 BOTANİKTE ÇİÇEKLERİN RENGLİ VE KOKULU KISMIDIR

8 ELEKTRİKTE POTANSIYELI YÜKSEK OLAN BIR ILETKENİN ETRAFINDA BAZEN GÖRÜNÜR ENERJI BOŞALMASI

9 … VE SON OLARAK EN POPÜLER OLAN ‘’CORONA’’

10 ANATOMı  AORT KAPAĞININ HEMEN ÜZERİNDEKİ SAĞ VE SOL VALSALVA SİNÜSLERİNDEN KÖKEN ALIRLAR  AKSIYEL BT KESİTLERDE ‘’ YONCA YAPRAĞI’’ GÖRÜNÜMÜ  SAĞ CUSPİS ANTERİORDA (STERNUMA EN YAKIN ),SOL CUSPİS POSTERİORDA LOKALİZEDİR  N=NONCORONAR CUSPİS POSTERİORDA LOKALİZEDİR

11 ANATOMİ

12

13

14 SOL ANA KORONER ARTER (LMCA)  KISADIR,UZUNLUĞU 5-20 MM  PULMONER TRUNKUSUN POSTERIORU İLE SOLA SEYREDER  GENELLIKLE 2 DALA AYRILIR ; LAD VE CX  1/3 VAKADA RAMUS İNTERMEDİUS DALINI VERİR (TRİFURKASYON)  TOPLUMUN YAKLAŞIK %1DE LMCA YOKTUR

15 ANATOMİ

16

17 SOL ANTERIOR DESENDAN ARTER (LAD)  Anterior interventriküler sulcus boyunca apekse doğru seyreder  Septum anterıor duvarını besleyen septal dallar (S1 S2 ve s.),sol ventrikül anterıor duvarını besleyen diagonal dallar ( D1,D2 ve s.) verir  Sol ventrikülün büyük kısmını ve A-V His demetini besler  Mnemonic: D iagonal branches arise from the LA D

18 ANATOMI

19 SOL SIRKUMFLEKS ARTER (CX )  Sol AV olukta posteriora ve laterale doğru seyreder  Obtuse marjinal dallar vererek (OM1,OM2 ve s.) sol ventrikül serbest lateral duvarını besler  Toplumun %85de OM1 dalını verdikten sonra sonlanır  Toplumun %10-15de crux cordise doğru uzanarak PDA,PLD ve A-V node dallarını verir (sol dominans )  Toplumun %2.5de sadece posterolateral dallar verir (co- dominans)  Toplumun %40da SA arter dalını verir  Mnemonic: M arginal branches arise from the Cx and supply the lateral M argin of the left ventricle.

20 ANATOMı

21 SAĞ KORONER ARTER (RCA)  Pulmoner trunkus posterioru ile sağ A-V olukta septum inferioruna doğru seyreder  İlk dalı %50 olğuda konus arter dalıdır (sağ ventrikül çıkış traktını besler )  %55 olğuda 2.dalı SA arter dalıdır  Akut marjinal dallar SA arter dalından sonra ayrılır,sağ ventrikül duvarını ve septum 1/3 inferior kısmını besler )

22 ANATOMI

23

24 1.Proximal RCA 2.Mid RCA 3.Distal RCA 4.PDA 5.LMCA 6.Proximal LAD 7.Mid LAD 8.Distal LAD 9.D1 10.D2 11.Proximal LCx 12.OM1 13. Mid LCx 14. Distal LCx 15. PLV 16.PDA

25 KORONER ARTER GÖRÜNTÜLEME METODLARı

26 KARDIYAK GÖRÜNTÜLEME TEKNIKLERI  İNVAZİV METODLAR 1.KATETER KORONER ANJİOGRAFİ 2.İNVAZİV ULTRASON  NONİNVAZİV METODLAR 1.EKOKARDİOGRAFİ (TTE,TOE) 2.BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ ELEKTRON DEMETİ TOMOGRAFİ (EBCT) MULTİDETEKTÖRLÜ TOMOGRAFİ (MDCT) DUAL SOURCE BT 3.MAGNİT REZONANS GÖRÜNTÜLEME 4.NUKLEER GÖRÜNTÜLEME

27 KARDIYAK BT  İlk kardiyak görüntüleme -1981ci yıl spiral BT  1980-1990cı yıllar - Elektron demeti BT  1998ci yıl - 4 detektörlü MDCT  2002ci yıl - 16 ve 64 detektörlü MDCT  Son yıllarda - dual source BT kullanılmaktadır

28 ELEKTRON DEMETİ BT (EBCT) Spesifik olarak kardiyak çekimlerde kullanılır Yüksek temporal rezolüsyon (50-100 ms) Kesit kalınlığı 1.5-3mm Pahalı olması ve sınırlı kullanımlı olması nedeniyle MDCT daha sık kullanılır

29 MULTIDETEKTÖRLÜ BT (MDCT)  Koroner arterlerin effektiv noninvaziv değerlendirme metodu  Yüksek temporal (zamansal) rezolüsyon - İşlem süresi çok kısa ( 5-7 sn ) - Aritmi ve hareket artefaktı çok az - Az kontrast madde ile optimal görüntü kalitesi - Nefes tutma zamanında azalma - Radyasyon dozunda azalma  Yuksek uzaysal (spasyal ) rezolüsyon  İnce kesit kalınlığı (1 mm altında ) İzotropik voksel görüntüler MPR, MİP ve 3D rekonstrüksiyon teknikleri

30 EKG TETİKLEME PROTOKOLLERİ Kardiyak BT, kalp siklusunun aynı fazında görüntü alınabilmesi için EKG eşliğinde yapılır Bu amaçla iki tip EKG uygulaması kullanılabilir :  Prospektif EKG gating  Retrospektif EKG gating

31 PROSPEKTİF EKG TETİKLEME  ‘’STEP AND SHOOT’’  Son yıllarda daha sık kullanılır  Mid-gec diyastolik zamanda iki R-R intervalının %40-%80 arasında görüntüleme yapılır  AVANTAJI ; X işını maruziyyetinde belirgin azalma  DEZAVANTAJI ; Sadece tek fazda görüntü elde etmesi (ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi mümkün değil ) Hareket artefaktlarına hassas olması Kalp hızının 65in altında olması

32

33 RETROSPEKTIF EKG TETıKLEME  Günümüzde halen sık kullanılan yöntem  EKG eşliğinde sürekli olarak çekim yapılır  AVANTAJI ; kolaydır kalbin fonksiyonel değerlendirilmesi yapılabilir  DEZAVANTAJI ; Yüksek radyasyon maruziyyeti

34

35 GÖRÜNTÜLEME PROTOKOLLERI

36 HASTA HAZıRLıĞı İşlemden 12 saat önce kafein ve sigara kullanımından kaçınılmalı B- blokör ; kalp ritmi 60 üzerinde olan hastalara işlemöncesi oral veya i.v kullanılır oral 50-100 mg metoprolol işlemden 45 dk veya 1 saat önce i.v metroprolol 5-10 mg işlem sırasında Sublingual nitratlar veya Nitogliserin ; işlemin hemen öncesinde koroner vazodilatasyon için kullanılır

37 POSTPROCESSING Elde edilen aksiyel görüntüler en az 2 planda multiplanar rekontrukte edilir ; Sık kullanılan teknikler ;  Maximum intensity projection (MIP )  Volume rendering (VR)  Multiplanar reconstruction (MPR)  Curved planar reconstruction (CPR )

38 MPR MıP VR RESıMLER AT !

39 RADYASYON DOZU Ortalama radyasyon dozu 5-20 mSv arasında değişmektedir Uzaysal rezolüsyon arttığından gürültü artar ve SNR azalır, mAs artar Retrospektif EKG tetikleme,masa hızının düşük olması dozu artıran nedenlerdendir EKG,doz (mAs) ve otomatik ekspojur kontrol sistemleri ile radyasyon dozu %50 ye kadar azaltılabilir kvP değerinin 100 ün altında tutulması hasta dozunu azaltır Prospektif EKG gate window diyastol zamanın %20ne kadar azaltılması total dozu %80e kadar azaltır

40

41 KORONER ARTER ANOMALILERI

42 GENEL BILGILER Koroner arter anomalileri koroner arterlerin yayğın olmayan hastalığıdır Genel popülasyonun 0.3-1%de izleniyor Ani kardiak ölümün önemli nedenlerinden biridir Genc erişkinlerde nontravmatik ani ölümleri yarısı kardiyak, onun yaklaşık 1/3de altta yatan neden koroner arter anomalileridir

43

44 387 ATLET OLAN CETVEL ! BURAYA

45  n=126 nontravmatik ölüm  n= 64 kardiyak nedenler  n =21 koroner arter anomalisi  n=11 prodromal belirtiler (göğüs ağrısı,dispne,senkop )

46 1950 ANJıYO SONUCU CETVEL ! BURAYA AT

47 KORONER ARTER ANOMALILERININ KLASSIFIKASYONU

48

49

50 YÜKSEK ORIJINLI KORONER ARTER  Sinotübüler bileşkeden 1 cm ve daha yukardan kaynaklanan koroner arterler için kullanılır  Hemodinamik ciddiyeti yoktur,ancak kateterizasyonu zorlaştırır, aort kapak cerrahisi ve aort replasmanı işlemlerinde tanımlanması önemlidir  RCAda daha sık rastlanır

51

52 MULTıPL OSTıUM  Her iki sinüs Valsalvada çoksayıda ostiumlar görülebilir  Konus arteri %40-50 oranda direk sağ sinüs Valsalvadan ayrılır  Toplumun %1de LMCA yoktur, LAD ve Cx ayrı-ayrılıkta sol Valsalva sinüsten ayrılır  Hemodinamik ciddiyeti yoktur, kardiyak cerrahi ve kateterizasyonda önem taşıyor

53 SıNGLE KORONER ARTER  Tüm kalbin kanlanmasını sağlayan arterlerin tek bir arterden çıkmasıdır  2 olasılık vardır ; Karşı tarafın arter ve arterleri çıkım sonrasında ana koroner arterden ayrılarak kendi sulama alanına gidebilir Arter tüm kalbi dolaşarak kanlandırır  Hemodinamik ciddiyet taşıyabilir

54

55

56

57 KORONER ARTER SEYIR ANOMALıLERı  LMCA nın sağ veya RCAnın sol sinüs Valsalvadan çıkması  LMCA veya RCA nın nonkoroner sinüsten çıkması  RCA nın sol sinüs Valsalvadan çıkması – en sık 5 tip seyir anomalisi : 1. retrokardiyak 2. retroaortik 3. İNTERARTERYAL (PREAORTİK) MALİGN ! 4. intraseptal (yukstakristal) 5. prepulmonik (prekardiyak)

58

59

60 ANORMAL SEYIR YOLLARı  RETROKARDİYAK  Mitral ve trikuspit kapakların posterıorundan AV oluk ile seyreder  Hemodinamik ciddiyeti yoktur

61 ANORMAL SEYıR YOLLARı  RETROAORTİK  En sık rastgelen tipi  Cx –sağ sinüs Valsalva anormal orijininde en sık  Rastgelme insidansı – 0.1-0.9% arasında değişiyor  Klinik ve hemodinamik bulğu genellikle yoktur

62

63 ANORMAL SEYıR ANOMALıLERı  İNTERARTERYEL (PREAORTİK)  Aort ve pulmoner arter arasında seyreder (aortopulmonary scissors effect )  Genellikle ostial anormalliklerle (slit-like ostium) birliktedir  Aort kökü düzeyinde intramural seyir sık izlenir  Anomalili koroner arter ile aort arasında dar açı mevcuttur (aortic hinge effect )  EN MALİGN SEYİRLİ ANOMALİDİR  Olğuların yarısı asemptomatiktir  Gögüs ağrısı,senkop,yorğunluk,angına,ani kardiyak ölüm  Tedavisi cerrahidir

64

65

66 ANORMAL SEYIR ANOMALILERI  TRANSSEPTAL (suprakristal)  Septal miyokardium boyunca seyreder  Tanısı zor olabilir  En sık LAD VE LMCA

67 ANORMAL SEYIR ANOMALILERI  PREPULMONİK (prekardiyak )  TOF ile birlikteliği sıktır  Hemodinamik ciddiyeti yoktur

68

69 KORONER ARTERIN PULMONER ARTERDEN ÇıKMASı (ALCAPA)  Blant-Garland-White sendromu  En sık LMCA  MALİGN ANOMALİDİR !  Doğumdan ilk 1-2 hafta sonra klinik tablo ;ciddi huzursuzluk,paroksizmal ataklar. anterolateral MI,kardiomegali, KKY  Genç ve erişkinlerde ; senkop,angına,gögüs ağrısıi,ani kardiak ölüm  Genişlemiş RCA ve kollateraller,PA ya retrograd akım  Tedavisi cerrahidir

70

71

72

73 MIOKARDıAL BRIDGING  Koroner arterlerin intramiokardiyal seyretmesi  En sık LAD görülür  Türk toplumunda %3-4 oranında rastgeldiyi söylenilir  Genellikle belirtisiz olup nadiren miokardial iskemi ve enfarkta yol açar  Prognozda derinlik segment uzunluğundan daha önemlidir

74

75

76 KORONER ARTERIN DUPLIKASYONU  Nadir anomalidir  En sık LAD (kısa LAD ve uzun LAD )  Hemodinamik ciddiyeti yoktur

77 SHEPHERDS CROOK RCA  RCA superiora doğru vasküler king yapar  Normal orijinlidir

78 KORONER ARTER KONJENITAL FISTÜL  Koroner arter veya herhangi dalının kalp odacığında veya pulmoner arterde sonlanmasıdır  Genellikle sağ kalp boşluklarına açıldığı sık görülür  Çoğu asemptomatiktir ve insidental saptanır

79

80

81 EKTAZI VE ANEVRıZMA  Normal kalibrasyonlu koroner arterde lokal dilatasyon  Koroner arter segmentinin normalden 1.5 defa artması  Stenoz,mural trombüs ve distal tromboemboli,rüptür gibi komplikasyonlar izlenebilir

82

83