Birinci Basamakta Böbrek Fonksiyon Bozukluğu Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Sevk Dr Dilek Torun 6/3/2019.

... konulu sunumlar: "Birinci Basamakta Böbrek Fonksiyon Bozukluğu Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Sevk Dr Dilek Torun 6/3/2019."— Sunum transkripti:

1 Birinci Basamakta Böbrek Fonksiyon Bozukluğu Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Sevk
Dr Dilek Torun 6/3/2019

2 Böbrek Fonksiyon Bozukluğu
BFT yüksek Akut Böbrek Hasarı ?? Kronik Böbrek Hastalığı KBH ??

3 Akut Böbrek Hasarı -Tanım
Glomerüler filtrasyon hızının Saatler-günler içerisinde Aniden ve Beklenmedik şekilde azalmasına bağlı Kanda nitrojenöz (üre, kreatinin) ve non-nitrojenöz atık ürünlerin artışı ile karakterize durumdur Renal disfonksiyonun ciddiyeti ve süresine bağlı olarak ciddi metabolik bozukluklara neden olabilir

4 Kronik Böbrek Hastalığının Tanımı
GFH’da azalma olsun veya olmasın, böbrekte 3 aydan uzun sürede yapısal veya işlevsel bozukluklarla giden idrar, kan ya da görüntüleme yöntemleri ile saptanan bir hasar olması Diyabetik hastada mikroalbüminüri İnatçı proteinüri İnatçı böbrek kaynaklı hematüri USG yada diğer görüntüleme yöntemleriyle gösterilen böbreklerde yapısal anomali Biyopsi ile tanı konmuş kronik böbrek hastalığının varlığı GFHnin 3 aydan uzun bir sürede 60 mL/dk’dan düşük olması(2 kez bakılan) National Kidney Foundation 2002 KDOQI

5 Kronik Böbrek Hastalığı Neden Önemli
Yüksek prevalans Artmış kardiovasküler mortalite ve morbidite riski Artmış maliyet nedeniyle önemli bir halk sağlığı sorunu

6 Kronik Böbrek Hastalığı Önemli Bir Halk Sağlığı Problemidir
Ülkemizde KBH prevalansı (CREDIT) %15.7 18 yaş üstü popülasyon Kronik Böbrek Hastası CREDIT, Türkiye’ de KBH Prevalans Çalışması2007

7 Tahmini Glomerüler Filtrasyon Hızına (GFH) Göre KBH Evrelendirilmesi (K/DOQI)
Tanım GFR (mL/dk/1.73m2) Prevalans USA/Türkiye 1 Normal veya artmış GFR ile birlikte böbrek hasarı bulgularıı ≥ 90 *Böbrek hasarı 5.7 / 5.4 2 Hafif GFR azalması 60-89 5.4 / 5.2 3 Orta düzeyde GFR azalması 30-59 5.4 / 4.7 4 Ağır GFR azalması 15-29 0.4 / 0.3 5 Böbrek yetmezliği < 15 / veya diyaliz) 0.4 / 0.2 KDOQI NHANES

8 SDBY = Artmış Maliyet Yıllık HD maliyeti 71-107.000 dolar/ hasta /yıl
Türkiyede TL/ hasta /yıl 1. Basamakta KBH’nın erken tanısı ve progresyonunun önlenmesi oldukça önemli

9 Böbrek Fonksiyon Testleri
Üre /BUN Kreatinin Sodyum Potasyum Tam idrar tahlili Dansite Proteinüri Mikroskopi Hematüri Pyüri Glomerüler Filtrasyon Hızı

10 Üre Protein metabolizmasının son ürünü, vücuttan nitrojen atılımının en önemli formudur Karaciğerde sentezlenir Klinik pratikte üre ya da BUN (kan üre azotu) olarak ölçülür BUN =Üre/2.14 Yüksek protein alımı GIS kanama Dehidratasyon Yüksek katabolik durumlar Steroid ve tetrasiklinler serum düzeyini artırır Renal fonksiyonu normal, 70 g/gün protein alan bir erişkinde BUN: 15 mg/dl

11 Kreatinin Serum kreatinin değeri böbreğin süzme işlemini kabaca gösteren bir testtir Renal fonksiyonun %50’si kaybolmadıkça, serum kreatinin normalin üst sınırını geçmez Normal değeri: mg/dl Kreatinin düzeyini artıran faktörler Artmış kas kitlesi Akut kas hasarı Fazla et içeren öğün İlaçlar ( TMP- simetidin- spiranolakton- amilorid-triamteren) Böbrek hastalığı Erkeklerde %10 kadar yüksektir Gebelerde düşüktür

12 BUN/Kreatinin Oranı Normalde civarındadır Volüm eksikliğinde artar (Genellikle>20) Volüm artışında azalır

13

14

15 Glomerüler Filtrasyon Hızı
Serum kreatinin değeri yaş, cinsiyet, ırk, boy, kas kitlesi ve diyete bağlı değişkenlik gösterir Yaş, cinsiyet ırk ve vücut ağırlığına göre düzeltilmiş tahmini GFH güvenilir bir yöntem Normal genç erişkinlerde Erkek: 130±18 ml/dk/1.73 m2 Kadın: 120±14 ml/dk/1.73 m2

16 Glomerüler Filtrasyon Hızı
Erkeklerde kadınlardan yüksektir 40 yaşından sonra her dekatta 10 ml/dk azalır Gebelik ve erken dönem Tip 1 DM’de artar Vücut sıvı volümü azaldığında azalır

17 Serum Kreatinin Göre GFH Hesaplanmasında Geçerli İki Yöntem
Cockcroft-Gault Formülü GFH = (140-yaş) x Vücut Ağırlığı (kg) 72 x Serum Kreatinini (mg/dl) MDRD formülü (Modification of Diet in Renal Diseases Study) GFH = 186 x (SKr) x (Yaş) (eğer kadın) x (eğer siyah) x 1.212 KadınX0.85 Böbrek yetmezliği belirli bir dengede olan hastalarda geçerlidir. Serum kreatinin değerini etkileyen faktörler varlığında yanıltıcıdır GFH > 60 ml/dk da güvenilirlik azalır

18 Glomerüler Filtrasyon Hızı
Serum kreatinin değeri yaş, cinsiyet, ırk, boy kas kitlesi ve diyete bağlı değişkenlik gösterir Yaş, cinsiyet ırk ve vücut ağırlığına göre düzeltilmiş tahmini GFH güvenilir bir yöntem Normal genç erişkinlerde Erkek: 130±18 ml/dk/1.73 m2 Kadın: 120±14 ml/dk/1.73 m2

19 Glomerüler Filtrasyon Hızı
Serum kreatinin değeri yaş, cinsiyet, ırk, boy kas kitlesi ve diyete bağlı değişkenlik gösterir Yaş, cinsiyet ırk ve vücut ağırlığına göre düzeltilmiş tahmini GFH güvenilir bir yöntem Normal genç erişkinlerde Erkek: 130±18 ml/dk/1.73 m2 Kadın: 120±14 ml/dk/1.73 m2

20 Akut Böbrek Hasarını Dışlamak Önemli
Hastanın bazal böbrek fonksiyonlarının bilmek önemli Araya giren akut olaylar sorgulanmalı NSAID ilaçlar Gastroenterit Dehidratasyon Volüm kaybı Nörogen mesane BPH

21 Kronik Böbrek Hastalığı

22 Kronik Böbrek Hastalığında Klinik
Noktüri Mikroskopik hematüri Proteinüri Hipertansiyon Hipervolemi Hiperkalemi Metabolik asidoz Anemi Kemik hastalığı KBH 1-2 KBH 3-5

23 Kronik Böbrek Hastalığı Kliniği ( SDBY)
Üremik semptom ve bulgular Anoreksi Bulantı-kusma Perikardit Periferik nöropati Santral sinir sistemi anormallikleri (konsantrasyon bozukluğu, letarji, nöbet, koma ve ölüm Bu semptom ve bulgularla serum BUN ve kreatinin arasında korelasyon yok

24 KBH açından kimler taranmalı? Hangi bireylerde KBH riski fazladır ?

25 Kimler Kronik Böbrek Hastalığı Açısından Taranmalı?
NKF/DOQI Klavuzu, tüm bireylerin rutin sağlık taraması sırasında KBH gelişim riski açısından değerlendirilmesini öneriyor

26 Hangi Bireylerde Kronik Böbrek Hastalığı Riski Fazladır ?
NKF/DOQI Klavuzu, tüm bireylerin rutin sağlık taraması sırasında KBH gelişim riski açısından değerlendirilmesini öneriyor

27 Evrelere Göre Kronik Böbrek Hastalığı Prevalansı (CREDIT)
NKF/DOQI Klavuzu, tüm bireylerin rutin sağlık taraması sırasında KBH gelişim riski açısından değerlendirilmesini öneriyor

28 Yaş Gruplarına Göre Kronik Böbrek Hastalığı Prevalansı (CREDIT)
NKF/DOQI Klavuzu, tüm bireylerin rutin sağlık taraması sırasında KBH gelişim riski açısından değerlendirilmesini öneriyor

29 Böbrek Hastalığının Erken Tanınması/Tarama
Yıllık olarak böbrek hastalığı açısından taranması önerilen grup Hipertansiyon Diyabet Kardiyovasküler hastalık (60-75 yaş ) Koroner arter hastalığı Kalp yetmezliği İnme Periferik arter hastalığı Ailesinde böbrek hastalığı öyküsünün varlığı (evre 5)

30 Böbrek Hastalığının Erken Tanınması/Tarama
KBH insidansının yüksek olduğu durumlar İnatçı hematüri (ürolojik nedenler ekarte edilmiş) Tekrarlayan ÜSE ları, taş hastalığı yada üriner obstrüksiyon Böbreği etkileyebilecek sistemik hastalığı olan bireyler SLE Hiperürisemi Multiple myeloma Küçük damar vaskülitleri Hepatit B,C, HIV vs. Potansiyel nefrotoksik ilaçlar ile uzun süre tedavi gören hastalar NSAII, ACEi, ARB, Lityum, Siklosporin, Takrolimus vb.

31 Böbrek Hastalığının Erken Tanınması/ Taranması
Yıllık olarak böbrek hastalığı açısından taranması önerilen grup Hipertansiyon Diyabet Kardiyovasküler hastalık (60-75 yaş ) Koroner arte hastalığı Kalp yetmezliği İnme Periferik arter hastalığı Ailesinde böbrek hastalığı öyküsünün varlığı (evre 5)

32 Proteinüri/ Mikroalbüminüri Değerlendirilmesi
Dipstick testle idrarda proteinüri varlığı hesaplanmalıdır (kalitatif) Proteinürinin kantitatif değerlendirilmesi için protein /kretainin veya albumin/kreatinin oranı bakılmalı Proteinürinin kantitatif değerlendirilmesinde 1. basamakta 24 saatlik idrar tahliline gerek yoktur Protein/kreatinin oranı 24 saatlik proteinüriyle uyumludur

33 Proteinüri Miktarının Belirlenmesi
İki hafta ara ile yapılan ACR Normal: <30 mg/g (<3mg/mmol) Mikroalbumin: mg/g (3-30mg/mmol) Makroalbüminüri : >300 ise mg/g (>30 mg/mmol)

34 Proteinüriye Yaklaşım
Yıllık olarak böbrek hastalığı açısından taranması önerilen grup Hipertansiyon Diyabet Kardiyovasküler hastalık (60-75 yaş ) Koroner arte hastalığı Kalp yetmezliği İnme Periferik arter hastalığı Ailesinde böbrek hastalığı öyküsünün varlığı (evre 5) >50 mg/mmol 0.5 gr/gün

35 Hematürinin Değerlendirilmesi
Öncelikle enfeksiyon, travma ve mensturasyon ekarte edilmelidir Orta akım idrarında hematüri varlığını değerlendirmek için mikroskopik analize ihtiyaç yoktur dipstick testi yeterlidir

36 Hematüriye Yaklaşım Makroskopik hematüri Proteinüri var veya yok
Mikroskopik hematüri Proteinüri 0.5 gr/gün Ürolojik değerlendirme Nefroloji bölümüne yönlendir Ürolojik problem yok

37 Dipstick Testinde Proteinürinin Eşlik Etmediği Mikroskopik Hematüri
Hasta yaşı ? < 50 yaş veya > 50 yaşında ancak ürolojik açıdan normal >50 yaş GFR > 60 ml/dk / 1.75 m2 Üroloji Yıllık KB, idrar Analizi, kreatinin takibi GFR < 60 ml/dk / 1.75 m2 Nefroloji

38 İdrar Dansitesi KBH da izostenürik idrar olup dansite < 1010 altındadır

39 Kronik Böbrek Hastalığı Yönetimi
Renal bozukluğun düzeltilebilir nedenlerinin tedavisi Renal hastalık progresyonunu önleme veya yavaşlatmak ve KVH riskini azaltmak Komplikasyonları tedavi etmek RRT gerekli hastaların belirlenmesi ve hazırlanması 39

40 Renal Bozukluğun Düzeltilebilir Nedenlerinin Tedavisi
Azalmış Renal perfüzyon Hipovolemi (diyare, kusma, diüretik, kanama) Hipotansiyon (miyokard veya perikardiyal hastalık) Sepsis Yaşlılarda GFH azaltan ilaçlar ( NSAID, RAS bloker) Nefrotoksik ilaç Radyokontrast ajanlar NSAID kullanımı (COX-2 dahil) Antibiyotikler (Aminoglikozidler, Ampho B) ACEi/ARA CsA ve Tacrolimus Üriner sistemde obstrüksiyonu Açıklanamayan böbrek fonksiyon bozukluğunda USG

41 Renal Hastalık Progresyonunu Önleme veya Yavaşlatmak
Tüm etiyolojik sebeplere bağlı kronik böbrek hastalığında ortalama GFH azalması 4 mL/dk/yıl Hipertansiyon Proteinüri Glisemik Kontrol Hiperlipidemi Obezite Sigara Düşük protein alımı 41

42 Hipertansiyon Evre 1-2 KBH da sıklığı %30-50
Kan basıncının düşürülmesi İntraglomerüler basıncı ve proteinüriyi azaltarak renal progresyonu yavaşlatır Kardiyovasküler riski azaltır HT patogenezi ECF volümünde artış ve periferik vasküler dirençte artışa bağlı Na retansiyonu RAS aktivasyonu

43 Hipertansiyon Yönetimi
Tuz kısıtlaması( 3-5 gr/gün NACI) 1 çay kaşığı tepeleme Yüksek fruktoz alımından kaçınmalı (renal tuz emilimini artırır) Kalsiyum kanal blokerleri en güvenli ilaçlar Proteinük hastalarda İlk tercih hiperkalemi yoksa ACEI veya ARB Nondihidropiridin KKB(Diltiazem, Verapamil): antiproteinürik Beta bloker Çoğu hastada çoklu antihipertansif gereksinimi var RAS bloker+HCT veya RAS Bloker+CCB Hipertansif ödemli KBH da loop diüretikleri verilmeli GFR < 20 ml/dk da tiyazid diüretikler etkisiz

44 RAS blokerleri Kardiyo ve Nefroprotektif
İlaç grubu Etki ACEi ve ARB Tüm nedenlere bağlı mortalitede kan basıncından bağımsız azalma SDBY gelişimi ve kreatinide 2 ye katlanma hızında azalma Nefroprotektif etki proteinüri >500 mg/gün proteinüride daha belirgin Diyabetik hastalarda mikroalbuminüriden makroalbuminüriye geçişi azaltıyor Mikroalbuminüriden normoalbuminriye gerileme artıyor

45 Proteinüri 45

46 Intensive Blood-Pressure Control in Hypertensive Chronic KidneyDisease
KBH da Hedef KB Intensive Blood-Pressure Control in Hypertensive Chronic KidneyDisease Proteinürik KBH ‘da (proteinüri>500 mg/gün) KB < 130/80 mmHg Nonproteinürik KBH (proteinüri< 500 mg/gün) KB < 140/90 mmHg Standart KB < 140/90, sıkı KB < 130/80 NEJM, 2010, 363(10) 46

47 Glisemik Kontrol İyi glisemik kontrol
Diyabetiklerde mikroalbüminüri gelişimi ve progresyonunu azaltır Hedef HbA1c < %6.5 Kreatinin > 1.5 mg/dL Metforminde kaçın (Laktik Asidoz) EDIC ÇALIŞMASINDA KONVANSİYONEL TDV DE PROGRESYON YOĞUN TEDAVİYE göre DAHA HIZLI. D NEFROPATİ GELİŞTİKTEN SONRA KARDİYORENAL KORUMA AÇISIN-DAN SIKI GLİSEMİK KONTROLDEN ZİYADE KB VR PRT KONTROLÜ DAHA ÖNEMLİ 47

48 Obezite BMI>30 kg/m2 Renal hasarın progresyonunu artırır
Glomerulomegali, fokal segmental skleroz, ve artmış proteinüriyle ilişkili Vücut ağırlığının azaltılması proteinüriyi %30 azaltır

49 Sigara Sigara renal hasar progresyonunu ve primer nefroskloz riskini artırır KVH risk faktörü Sistemik KB ve proteinüriyi artırır Mutlaka sigarayı bırakması teşvik edilmeli

50 Hiperlipidemi Evre 1-3 KBH lı ve tahmini 10 yıllık KV mortalite riski %20 ve üstü olan hastalarda statin vasküler koruma sağlar Hedef LDL< 100 mg/dL HİPERLİPİDEMİ TEDAVİSİNİN BÖBREK PROGRESYONUNU AZALTTIĞINA DAİR KESİN VERİ YOK, AMA BU HASTALARDA ARTMIŞ KVH RİSKİ NEDENİYLE STATİN TEDAVİSİ ÖNERİLMEKTE 50

51 Düşük Proteinli Diyet Düşük protein alımı
Protein atılımını azaltır GFR hızı artar Prediyaliz hastalarında ortalama 0.7 g/kg biyolojik etkinliği yüksek proteinli 35 kcal/gün diyet malnütrisyon yapmadan iyi tolere edilmekte 51

52 Kronik Böbrek Hastalığı – Nefrologa Yönlendirme
52

53 Kronik Böbrek Hastalığı – Nefrologa Yönlendirme
53

54 Kronik Böbrek Hastalığı Komplikasyonların Yönetimi
54

55 KBH Komplikasyonları Hipervolemi
KBH’da böbreğin su atılımını düzenlemesi bozulur Sodyum atılımında bozukluk renal yetmezliğin erken dönemlerinde başlar Böbrek yetmezliği ilerledikçe, tedrici Na retansiyonu sonucunda ECF genişlemesi, periferik ödem, HT, pulmoner kongesyon, santral venöz basınç artışı ve kardiyak yetersizlik Bu nedenle su alımı böbreğin atım kapasitesine göre yeniden düzenlenmeli EVRE 3 DEN İTİBAREN KOMPLİKASYONLAR BAŞLAR

56 KBH Komplikasyonları Hipervolemi
Özellikle GFR ml/dk altında aşırı sıvı alımı hipervolemiye yol açar Dolayısıyla AÇT takibi önemli Ortalama 2- lt su alımı dehidratasyon yapmaksızın yeterli idrar atılımı sağlar Tedavide tuz kısıtlaması ve loop diüretikler Hiperkalemi nedeniyle potasyum içeren tuzlardan kaçınılmalı IV FUROSEMİD DOZU ORTA DERECEDE EVRE 3 KBH DA IV 80 MG, CİDDİ KBH: 200 MG, OLİGÜRİK AKI: 500MG ORAL DOZ IV NİN 2 KATI OLMALI IV SÜREKLİ İNFÜZYON BOLUS TEDAVİDEN DAHA GÜVENLİ VE ETKİLİ

57 KBH Komplikasyonları Hiperkalemi
Aldosteron sekresyonu ve distal akım yeterliyse genelde K+ atılımı normale yakın devam eder Genelde oligürik, yüksek K + diyet, artmış doku yıkımı, hipoaldosteronizm (ACEI, ARB, Spiranolakton, Diyabetik nefropati) ACEI veya ARB’e bağlı hiperkalemi gelişirse, sıkı potasyum kısıtlaması (<40-70 mEq/gün), furosemid ve sodyum bikarbonat eklenmesi önerilir NONSELEKTİF BETA BLOKERLER POSTPRANDİAL K YÜKSELMESİNE NEDEN OLUR FAKAT KALICI HİPERKALEMİ YAPMAZ 57

58 KBH Komplikasyonları Hiperkalemi
Hiperkalemi evre 4-5 KBH daha sık Bu hastalarda EKG de değişiklik olmadan serum K+ yüksek olabilir ACEI veya ARB, Spiranolakton kullanımında mutlaka K+ kontrolü yapılmalı (> 5.5 mEq/L kesilmeli) GFR < 30 ml/dk altında ACEI, ARB, Spiranolakton kesilmeli K + kısıtlı diyet (meyve suları, çukolata, şarap, meyveler, kabuklu yemişler) K + bağlayan reçineler( Kayeksalat) Furosemid D nefropatili hastada BAZAL K> 4.5 VE GFR< 45 ML/DK İSE diüretik+ACEI VEYA ARB+ SPİRANOLAKTON SONRASI HİPERKALEMİ SIK

59 Kronik Böbrek Yetmezliğinde Anemi Sıklığı
GFR 60 ml/dk sıklığı artar 59

60 Anemi Neden Önemlidir Yaşam kalitesi azalır
Nonkardiyak Kardiyak Yaşam kalitesi azalır Maksimum exersiz kapasitesi azalır Bilişsel ve mental fonksiyonlar bozulur Entelektüel performans azalır Seksüel fonsiyonlar azalır Menstruasyon bozulur İmmün cevap bozulur Beslenme bozuklukları Uyku düzeni bozulur Üremik kanamaya eğilim Kalp debisi artar Dokulara oksijen sunumu ve kullanımı azalır Angina pektoris Sol ventrikül hipertrofisi Kongestif kalp yetmezliği 60

61 Kronik Böbrek Hastalığı Yönetimi
61

62 Kronik Böbrek Hastalığı Yönetimi
62

63 E GFH ve ACR nin tekrarı mutlaka gerekir
Vaka 1 57 yaşında bayan hasta Hipertansiyon + Aile hekimi emekli olduğu için sizin takibinize giriyor Geçen yıl labaratuvar testleri (eGFH): 55 mL/dk/ 1.73 m2 ACR: 50 mg/g Bu hasta kronik böbrek hastası mı? HT öyküsü olması bu hastada KBH açısndan tarama gerektirir ancak bir kez bakılan anormal GFH veya ACR bakarak KBH demek doğru değil E GFH ve ACR nin tekrarı mutlaka gerekir

64 Vaka 2 50 yaşında erkek hasta Yeni tanı Tip 2 DM (HbA1c) % 7
Mutlaka yaşam tarzı değişikliği (exersiz, kilo vermesi, sigara bırakması) önerilmeli mümkünse DM kontrolü için endokrin önerisi KV riski azaltmak için statin başlanmalı mikroalbuminüri nedeniyle ACEİ veya ARB başlanmalı ve mutlaka 2-3 hafta sonra kreatinin potasyum kontrolü ortostatik hipotansiyon açısından KB yakın takibi gerekir 50 yaşında erkek hasta Yeni tanı Tip 2 DM (HbA1c) % 7 ACR ( 3 ay boyunda 2 kez bakılan ) 100 mg/g KB 125/75 mm Hg Herhangi bir ilaç kullanmıyor Bu hasta KBH hastası mı? Neler önerirsin ?

65 Hipertansiyon ve DM var ve kontrol altında
Vaka 3 İleri derecede yaşlı ve kırılgan hastalarda KBH taraması önerilmesede hastanın kullandığI ilaç dozlarının belirlemek için bazal bir eGFR bilinmesi faydalı Özellikle İnfluenza salgını sırasında Oseltamivir tedavisi planlanıyorsa İleri derecede yaşlı hastalarda ileri evre KBH varlığında mümkünse konservatif tedavi 85yaş erkek hasta Bakım evinde kalıyor Hipertansiyon ve DM var ve kontrol altında Bu hastayı KBH açısından değerlendirirmisin

66 Vaka 4 60 yaş erkek hasta Şik: dış merkezde idrarda protein kaçağı denmiş HT: 10 yıl DM: 5 yıldır D retinopati yok Hiperlipidemi + Sigara yok Annede DM+KBY+ HD öyküsü+

67 OAD+ Olmesartan 20/ Amlodipin 5 mg TA: 170/100 mmHg
Evre 2 KBH KB regüle değil, evde veya ABPM KB takibi > 140/90 ise Hedef 130/80 mmHg olacak şekilde Olmesartan / Amlodipin doz artırma Gerekirse 2. bir ilaç ekleme Statin tedavisi 1 ay sonra KB takibi 3 ay sonra UPCR- BFT takibi OAD+ Olmesartan 20/ Amlodipin 5 mg TA: 170/100 mmHg Kreatinin: 1.18 mg/dl K: 4.8 mg/dl UPCR: 714 mg/gün MDRD: 67ml/dk Her iki böbrek boyutları, konturları, parankim kalınlıkları toplayıcı sistemleri doğaldır. Bilateral böbrek parankim ekojeniteleri grade 0-1 düzeyinde artmıştır

68