Preeklampsi Öngörüsü Prof.Dr.Miğraci TOSUN

... konulu sunumlar: "Preeklampsi Öngörüsü Prof.Dr.Miğraci TOSUN"— Sunum transkripti:

1 Preeklampsi Öngörüsü Prof.Dr.Miğraci TOSUN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD.

2 Preeklampsinin Tanımı
Preeklampsi gebeliğin ikinci yarısında gelişen, hipertansiyon ve proteinüri veya maternal organ disfonksiyonuyla karakterize tablodur

3 Başlangıç Haftasına Göre Preeklampsi
Erken preeklampsi <34 hft Plasentasyon bozukluğu sonucu oluşur Maternal ve fetal risk yüksektir Geç preeklampsi >34 hft Plasentasyon normaldir Annenin gebeliğe verdiği normalden farklı reaksiyon nedeniyle gelişir

4 Görülme Sıklığı Gebeliklerin %2-8’inde görülmektedir

5 Niye erken preeklampsi öngörüsünde bulunmak istiyoruz?

6 Önemi Maternal - fetal mortalite ve morbiditenin önemli bir nedeni
Her yıl kadın preeklampsi ile ilişkili nedenlerden dolayı hayatını kaybediyor

7 E. Bujold, Obstetrics and Gynecology, 2010
11-14 gebelik haftaları arasında tarama ile yüksek riskli grup tanımlanabilir Aspirin başlanabilir 16. gebelik haftasından önce başlanırsa preeklampsi sıklığı azaltılabilir E. Bujold, Obstetrics and Gynecology, 2010

8 Erken haftalarda öngörü kolay değil
Etyopatogenezinde bir çok faktör rol oynuyor Erken haftalarda öngörü kolay değil

9 ACOG Preeklampsi risk faktörlerini içeren detaylı tıbbi öykü alınmasını öneriyor Mevcut testlerin sensitivite ve pozitif prediktif değerleri düşük Committee Opinion No. 638, Obstet Gynecol, 2015

10 Risk Faktörleri (ACOG-2015)
Nulliparite Önceki preeklampsi öyküsü Kronik hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı Thrombophilia öyküsü Çoğul gebelik IVF gebeliği Ailede preeklampsi öyküsü Tip 1 veya Tip 2 diabet Obesite SLE İleri maternal yaş (>40)

11 Nulliparite tek başına aspirin kullanımı için endikasyon olmamalıdır
Subtil D, BJOG, 2003

12 ACOG Temmuz 2016’da risk faktörlerini, The United States Preventive Services Task Force önerileri şeklinde revize etti

13 The United States Preventive Services Task Force (USPSTF)
YÜKSEK RİSK FAKTÖRLERİ Önceki gebelikte preeklampsi öyküsü Çoğul gebelik Hipertansiyon öyküsü Tip 1 ve 2 diabet Renal hastalık Otoimmün hastalıklar (SLE, Antifosfolipid Sendromu) HAFİF RİSK FAKTÖRLERİ Nulliparite Obesite (BMI≥30 kg/m2) Anne veya kız kardeşte preeklampsi öyküsü Yaş≥35 Düşük sosyoekonomik durum Kişisel hikaye (düşük doğum ağırlıklı olmak, iki gebelik arasının >10 yıl olması)

14 Kilo Dışında Azaltılabilecek Risk Faktörü Yok

15 ACOG Sadece İyi Öykü Alınmasını Öneriyor
Committee Opinion No Obstet Gynecol. 2015

16 NICE Clinical guideline, August 2010, Last updated: January 2011
YÜKSEK RİSK FAKTÖRLERİ Önceki gebelikte hipertansif hastalık öyküsü Kronik böbrek hastalığı Kronik Hipertansiyon Tip 1 ve 2 diabet Otoimmün hastalıklar (SLE, Antifosfolipid Sendromu) Bir risk faktörü varlığında aspirin önerilmektedir 12. hft’da başlayıp doğuma kadar

17 NICE Clinical guideline, August 2010, Last updated: January 2011
HAFİF RİSK FAKTÖRLERİ İlk gebelik Maternal yaş >40 Gebelikler arası sürenin 10 yıldan fazla olması İlk vizitte BMI> 35 kg/m2 olması Çoğul gebelik Ailede preeklampsi öyküsü Birden fazla risk faktörü varlığında aspirin önerilmektedir 12. hft’da başlayıp doğuma kadar

18 Sadece öykü, preeklampsi gelişecek kadınların %30’nu tahmin edebiliyor
Leslie K, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2011

19 Yüksek Risk Faktörü Varsa İlk Vizitte Bakılabilir
Trombosit sayısı Kreatin Karaciğer fonksiyon testleri 24 saatlik idrarda protein

20 Aspirine Başlama Zamanı
Preeklampsi için yüksek risk grubuna 16. gebelik haftasından sonra aspirin başlanması faydalı olabilir Meher S, Am J Obstet Gynecol, 2017 Preeklampsi için yüksek risk grubuna 16. gebelik haftasından önce aspirin başlanmalıdır Roberge S, Nicolaides K, Am J Obstet Gynecol, 2017

21 ASPRE Çalışması Preeklampsi riski >1:100 saptanan kadınlar, gebelik haftasından 36 haftaya kadar ya aspirin (150mg/gün) ya da plasebo alacak şekilde randomize edilmiştir (n=1,620) Aspirin kullanımı, <34 haftada preeklampsi görülme sıklığında azalma ile ilişkilendirimiştir Rolnik DL, Nicolaides KH, N Engl J Med 2017

22 Önerilen aspirin dozu 100-150 mg/gün
Caron N, J Obstet Gynaecol Can Roberge S, Nicolaides KH, Am J Obstet Gynecol. 2018

23 Aspirin Bırakılma Zamanı
Kanama riskini azaltmak için beklenen doğumdan 5-10 gün önce kesilmelidir Hirsh J, Chest, 2008 Doğumda aspirin kullanımıyla ilgili fetal ve maternal olumsuzluk bildirilmemiştir

24 Aspirin Kullanımının Güvenliği
İkinci ve üçüncü trimesterde kullanımı güvenlidir Roberge S, Nicolaides KH, Am J Obstet Gynecol, 2018 İlk trimesterde kullanımı için şüpheler vardır Vajinal kanama Gastroşizis Kozer E, Am J Obstet Gynecol, 2002

25 FMF Yaklaşımı (The Fetal Medicine Foundation)

26 Maternal Risk Faktörleri

27 Ortalama Arteriyal Kan Basıncının Ölçülmesi

28 11-14 hft Uterin Arter PI Ölçülmesi
Color Doppler velocity 30–40 cm/s Pulsed wave Doppler velocity 80–100 cm/s Low filter (50–100 Hz) Örneklem büyüklüğ 2 mm Insonation açısı < 30º İnternal servikal os düzeyinde arter bulunur

29 11-14 hft Uterin Arter PI Ölçülmesi
Arkuat arter olmadığından emin olmak için PSV 60 cm/sn olmalıdır Sağ ve sol uterin arter PI ortalaması alınır Pulsatilite Endeksi (PI) = (Pik sistolik hız- minimum diyastolik hız) / Ortalama hız

30 11-14 hft Uterin Arter PI Ölçülmesi
Normal dalga formu Erken diyastolik çentik ve azalmış diyastolik akım %95 persantil sınırı haftada 2.35 haftada 1.45

31 Uterin Arter Uterin arterde çentiklenme
Gebeliğin başında gebelerin hemen hepsinde 12. haftada %25’inde haftalarda %5’inde görülür

32 Patogenez Trofoblastlar spiral arteriyollerin endotel tabakasının yerini alır ve damarları daha geniş kanallara dönüştürürler

33 Patogenez 8. gebelik haftasında meydana gelen ilk trofoblastik invazyon desiduadaki spiral arteriyolleri ilgilendirir gebelik haftaları arasında ise miyometriyumun iç 1/3’lük bölümündeki spiral arteriyolleri ilgilendirir

34 Patogenez

35 Patogenez Plasental Hipoksi Anti-anjiyojenik protein sFLT-1 artar
Plasental büyüme faktörü (PlGF) ve PAPP-A azalır Maternal vasküler enflamasyona ve jeneralize endotelyal disfonksiyona yol açar

36 11-14 hft Tarama %10 hata payı

37 Risk ≥ 1:100 Olan Gebe

38 20-24. Gebelik Haftalarında Tarama

39

40

41

42

43 Sistematik derlemeler mevcut testlerin preeklampsi taraması için yeterli olmadıklarını düşünmektedir
Henderson JT, JAMA, 2017 Brunelli VB, BJOG, 2015

44 20-24. hft Uterin Arter PI Ölçülmesi

45 20-24. hft Uterin Arter PI Ölçülmesi
Normal 1. trimester Normal erken 2. trimester Normal geç 2. trimester ve 3. trimester

46 20-24. hft Uterin Arter PI Ölçülmesi
Artmış PI, iki taraflı erken diyastolik çentiklenme uyarıcı olabilir Tedavi seçeneği bulunmamaktadır

47 cell-free fetal DNA Preeklamptik kadınlarda cffDNA düzeyi daha fazladır Sifakis S, Mol Med Rep, 2015 Plasental iskemi Maternal dolaşımdan daha yavaş temizlenmesi Lau TW,Clin Chem, 2002

48 Preeklampsi öngörüsünde cell-free fetal DNA kullanımı mümkün olabilir
Ancak bugün için net önerimde bulunmak mümkün değildir Martin A, Prenat Diagn, 2014 Contro E, Mol Diagn Ther, 2017

49 Preeklampsi Taraması İçin Önerilmeyen Testler
Thrombophilias Factor V Leiden mutation prothrombin gene mutation Protein C or S eksikliği Antithrombin eksikliği Dizon-Townson D,Obstet Gynecol, 2005 Antifosfolipid antikorlar

50 Öneri Erken gebelikte preeklampsi gelişip gelişmeyeceğini gösteren net bir test yok Risk faktörleri sorgulanıp erken tanıya odaklanmalıdır Yüksek riskli grupta gebelik haftaları arasında aspirin kullanılabilir

51 Kapıdan giren her gebe preeklampsi olabilir
Her vizitte kan basıncı ölçülmelidir

52 Preeklampsi Öngörüsü Prof.Dr.Miğraci TOSUN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD.