Vajinal Çoğul Gebeliklerin Doğumu

... konulu sunumlar: "Vajinal Çoğul Gebeliklerin Doğumu"— Sunum transkripti:

1 Vajinal Çoğul Gebeliklerin Doğumu
Prof.Dr.Neşe Yücel Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Perinatoloji B.D

2 Son yıllarda çoğul gebelik oranları ciddi şekilde artmıştır.
İkiz gebelik oranı 1980 ve 2009 yılları arasında %76 oranında artış göstermiştir. Artmış spontan erken doğum ve yenidoğan morbidite ve mortalitesi preterm doğum altı kat <32W doğum kat ölü doğum oranı beş kat neonatal ölüm oranı yedi kat serebral palsi iki kat daha Yüksektir intrapartum komplikasyon riski artmıştır Malprezentasyon Kordon kompliksyonları Plasenta dekolmanı ACOGPractice Bulletin No. 169 Summary: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies ,2016

3 İDEAL ZAMANLAMA? DOĞUM YOLU?

4 optimum süre koryonisite ve amniyonisiteye bağlıdır.
Dikoryonik ikiz gebelik 38 + 0'dan haftaya kadar planlı bir doğum önerilir ACOGPractice Bulletin No. 169 Summary: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies ,2016 Monokoryonik ikiz gebelik Diamniyotik -ACOG önerisi; 34 + 0'dan hafta -Amerika Fetal Terapi grubu önerisi ; 36 ± 0'dan hafta Monoamniyotik Komplikasyon gelişmeyen monoamniyotik gebeliklerde haftada. ACOGPractice Bulletin No. 169 Summary: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies ,2016

5 İdeal doğum şekli İkiz gebeliğin tipine Fetüslerin prezentasyonuna
Gebelik haftasına Doğumu yaptıran doktorun deneyimine göre değişir ACOGPractice Bulletin No. 169 Summary: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies ,2016

6 Doğum yolu Bazı araştırmacılar, tüm ikiz gebelikler için planlanmış sezaryen doğum politikası ile neonatal sonuçların geliştirilebileceğini ileri sürmüşlerdir. Bu teklifin temeli, ilk ikizin vajinal doğumundan sonra mekanik problemler (örn., Bileşik prezentasyon, kord prolapsusu, abruptio plasenta) sonucunda ikinci ikizin anoksik ölüm riskinin arttığından kaygı duyulmasıdır Smith GC, Shah I, White IR, et al. Mode of delivery and the risk of delivery-related perinatal death among twins at term: a retrospective cohort study of 8073 births. BJOG 2005; 112:1139. Bununla birlikte, neonatal mortalite ile ilgili göreceli risk artışına rağmen, mutlak riskin düşük kaldığı ve bu nedenle, 1 ikinci ikizin ölümünü önlemek için çok sayıda C/S yapılması gerektiği bildirilmiştir. Meyer MC. Translating data to dialogue: how to discuss mode of delivery with your patient with twins. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:899.

7 Doğum yolu 18 çalışma, 'in üzerinde ikiz, sistematik derleme,2011 Sefalik / sefalik prezentasyonlu ikizler için vajinal doğum, ilk ikiz için sezaryenden daha güvenliydi ve ikinci ikiz için sezaryen kadar güvenliydi Rossi AC, Mullin PM, Chmait RH. Neonatal outcomes of twins according to birth order, presentation and mode of delivery: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2011; 118:523.

8 Doğum yolu Twin birth study ,2016
ilk ikiz sefalik prezentasyonda , ve haftalık gebeliği olan 1398 kadını planlı sezaryen veya planlı vajinal doğuma randomize ederek planlandı. Çalışma planlanlı sezaryen ile planlı vajinal doğum grupları arasında fetal veya neonatal ölüm veya ciddi neonatal morbidite açısından önemli bir fark bulamadı (sırasıyla% 2.2'ye karşı yüzde 1.9) İki yaş sonunda , her iki grupta da benzer ölüm oranları veya nörogelişimsel durum vardı Bu çalışma,Sefalik bir presentasyonda ;sezaryen doğumun ( sefalik olmayan ikinci ikizler de dahil olmak üzere) planlı vajinal doğum ile karşılaştırıldığında neonatal ve erken çocukluk çağı sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirmediğini gösteren mevcut en iyi kanıttır sztalos EV, Hannah ME, Hutton EK, et al. Twin Birth Study: 2-year neurodevelopmental follow-up of the randomized trial of planned cesarean or planned vaginal delivery for twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:37

9 Monokoryonik ikiz gebelik
İdeal doğum şekli Dikoryonik ikiz gebelik Prezentasyon Gestasyonel yaş seçimi etkiler. Diamniyotik ikizler için, uyumlu bir gebede ilk ikiz Sefalik prezentasyonda ise vajinal doğum denemesi önerilmeli ve desteklenmelidir American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal-Fetal Medicine. Obstetric care consensus no. 1: safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstet Gynecol 2014; 123:693. Monokoryonik ikiz gebelik Diamniyotik -Monokoryonik plasenta, doğum ve vajinal doğum denemesine karşı bir kontrendikasyon değildir -Doğum yolu ile ilgili karar verme, dikoryonik ikizler için olanlarla aynıdır -Sezaryen , prezente olan ikizin sefalik olmaması ve standart obstetrik endikasyonlar için gerçekleştirilir. -Akut peripartum ikiz- ikiz transfüzyon sendromu, monokoryonik ikiz doğumların yüzde 1,8 ila 5,5'inde bildirilmiştir -Travay ve vajinal doğumun risk faktörleri olabilmesine rağmen, bu gözlemin daha fazla veri mevcut olana kadar doğum yolu seçimini etkilememesi öneriliyor. Quintana E, Burgos J, Eguiguren N, et al. Influence of chorionicity in intra-partum management of twin deliveries. J Matern Fetal Neonatal Med 2013; 26:407. Skupski DW, Sylvestre G, Di Renzo GC, Grunebaum A. Acute twin-twin transfusion syndrome in labor: pathophysiology and associated factors. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25:456. Lopriore E, Holtkamp N, Sueters M, et al. Acute peripartum twin-twin transfusion syndrome: incidence, risk factors, placental characteristics and neonatal outcome. J Obstet Gynaecol Res 2014; 40:18. Monoamniyotik Kordon komplikasyonlarından kaçınmak amacıyla sezaryen ile doğum önerilir ACOGPractice Bulletin No. 169 Summary: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies ,2016

10 Fetal prezentasyonun etkisi
Sefalik-nonsefalik ikizler ikizlerin % 38’i 32 haftadan büyük, diamniyotik olan sefalik ikizde ikinci fetusun prezentasyonu ne olursa olsun,internal podalik versiyon ve vajinal makat doğum deneyimi olan uzmanın olması kaydıyla, vajinal doğum makul bir seçenek olarak kabul edilir. ACOGPractice Bulletin No. 169 Summary: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies ,2016 Eğitim ve deneyime dayalı olarak birçok doğum uzmanı, sezaryen doğumu daha rahat gerçekleştirebilir. Bu koşullar altında, her iki ikizin de sezaryen ile doğurtulması önerilir Sefalik-sefalik ikizler ikizlerin % 42 Vajinal doğum amacıyla travay denemesi her gebelik haftasında uygundur Nonsefalik birinci ikiz ikizlerin %20 ilk ikiz nonsefalik ise sezaryen doğum önerilmektedir çünkü bu vakalarda vajinal doğum güvenliği, randomize çalışmalarla doğrulanmamıştır

11 Düşük Doğum Ağırlıklı İkizler
Bazı araştırmacılar, sezaryen doğumun prezentasyondan bağımsız olarak çok düşük doğum ağırlıklı (VLBW) (<1500 gram) preterm ikiz fetuslarda intrakraniyal kanama riskini azaltabileceğini öne sürmüşlerdir bir sistematik derlemede, 2017,Ağır preterm ( hafta), sefalik / sefalik olmayan ikiz lerde ,doğum şekli ile neonatal ölüm ve ciddi beyin hasarı açısından anlamlı bir farklılık bulunamamıştır, ancak mevcut kanıt çok düşüktü kalitededir. Tüm VLBW ikizlere planlı sezaryen doğumu önermek ya da karşı olmak için yeterli kanıt yoktur Dagenais C, Lewis-Mikhael AM, Grabovac M, et al. What is the safest mode of delivery for extremely preterm cephalic/non-cephalic twin pairs? A systematic review and meta-analyses. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17:397. Zhang J, Bowes WA Jr, Grey TW, McMahon MJ. Twin delivery and neonatal and infant mortality: a population-based study. Obstet Gynecol 1996; 88:593. Barrett JM, Staggs SM, Van Hooydonk JE, et al. The effect of type of delivery upon neonatal outcome in premature twins. Am J Obstet Gynecol 1982; 143:360. Alfirevic Z, Milan SJ, Livio S. Caesarean section versus vaginal delivery for preterm birth in singletons. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD

12 Düşük Doğum Ağırlıklı İkizler
Prezantasyon vertex-vertex geliş ise ve de fetüslerin doğum ağırlığının 1500 gram altında olduğu düşünülüyorsa literatür vajinal doğumu desteklemektedir. Bununla birlikte, düşük doğum ağırlığının, intrauterin gelişme geriliği (IUGR) gibi kronik hipoksiye bağlı bir sonuç olabileceği ve fetal sıkıntı ile karşılaşılabileceği gözden kaçırılmamalıdır. Çoğul gebeliklerde, koryonisite tayinine göre ikizler arasında gelişim yönünden dengesizlik olabileceği ve bu sebeple plesantal rezervin değerlendirilmesi için Doppler USG’nin gerekebileceği unutulmamalıdır. Eğer, fetüslerden birinde veya ikisinde kronik hipoksi bulguları mevcut ise, gebeliğin sezaryenle sonlandırılması uygundur. Düşük doğum ağırlıklı (1500 gram altı) vertex gelişi olmayan ikinci ikizin olduğu durum çok tartışmalıdır ve anne ile bebek arasındaki kar-zarar oranını değerlendirmek zordur. Bu durumda hekim bulunduğu koşulları ve eğitimini göz önüne alarak doğumu planlamalıdır. .TC. Sağlık BakanlığAna Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği, Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği ,Türk Perinatoloji Derneği,

13 Yüksek sayılı çoğul gebelikler
Üçüzlerde vajinal yolun ,sezaryenle kıyaslandığında ölü doğum ve yenidoğan ölümleri için artmış risk ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Üçüz gebelikler için sezaryen doğum tercih edilen yoldur Vintzileos AM, Ananth CV, Kontopoulos E, Smulian JC. Mode of delivery and risk of stillbirth and infant mortality in triplet gestations: United States, 1995 through Am J Obstet Gynecol 2005; 192:464. Lappen JR, Hackney DN, Bailit JL. Maternal and neonatal outcomes of attempted vaginal compared with planned Doğumda düşük Apgar skoru olasılığını ve perinatal ölüm insidansını düşürdüğü için sezaryen uygulanır. T.C. Sağlık BakanlığAna Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği, Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği ,Türk Perinatoloji Derneği,

14 Önceki sezaryenden sonra vajinal doğumun denenmesi
Elde edilen veriler, sonuçların tekil gebeliklerle benzer olduğunu gösteriyor En büyük seri: 1850 kadından 16'sında (yüzde 0,9) uterus rüptürü bildirdi; Bu oran, tekil gebeliklerde (% 0.8) İkiz gebeliklerin yüzde 45'inde ve tekil gebeliklerin yüzde 62'sinde başarılı vajinal doğum sağlandı. Spontan travaya girmeleri koşuluyla bir sezaryen ile doğum yapmış kadınlara doğum denemesi önerilebilir . Her iki fetusu da sürekli monitörize edilmelidir. Bu teknik olarak mümkün değilse C/S Ford AA, Bateman BT, Simpson LL. Vaginal birth after cesarean delivery in twin gestations: a large, nationwide sample of deliveries. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:1138. Daha önce bir aşağı transvers insizyonlu sezaryen öyküsü olan ve bunun dışında vajinal doğum için kontrendikasyon olmayan ikiz gebeliklerde vajinal doğum eylemi denenebilir ACOGPractice Bulletin No. 169 Summary: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies ,2016

15 VAJİNAL DOĞUM T.C. Sağlık Bakanlığı SEZARYEN
Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği, Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği ,Türk Perinatoloji Derneği, Olağan Dışı Durumlar; Anormal kanama Kordon prolapsusu İkinci bebeğin birincisinden çok büyük olması Serviksin kasılması ve birinci bebeğin doğumundan sonra kalınlaşması, kendiliğinden dilate olamaması Fetal kalp seslerinin 100/dk altına inmesi, 180/dk üstüne çıkması  Bu durumlarda sezaryen ile acil doğum planlanmalıdır. VAJİNAL DOĞUM SEZARYEN

16 YÖNETİM Temel Prensipler
Deneyimli iki yardımcı personel,deneyimli obstetrisyen Anestezi uzmanı , yeterli analjezi Yenidoğan uzmanı , resüsitasyon için gerekli şartlar ve ekip IV sıvı sistemi Kan transfüzyon ürünleri Sürekli monitarizasyon için çift kanal kapasitesine sahip CTG Portable USG Doğum salonunda yeterli alan ÇOĞUL GEBELİKLER YETERLİ DENEYİM VE DONANIMA SAHİP MERKEZLERDE DOĞURTULMAK ÜZERE PLANLANMALIDIR.

17 YÖNETİM Eylemin ilerleyişi doğum eylemi grafiği (partogram) kullanılarak izlenir Sürekli fetal monitörizasyon önerilir. Aralıklı oskültasyon pratik değildir ve bir ikizi diğerinden güvenilir bir şekilde ayırt edemez.

18 YÖNETİM Analjezi ve anestezi
İyi bir analjezi sağlaması, neonatal depresyona neden olmaması nedeniyle Epidural analjezi / anestezi önerilir Nöroaksiyel analjezi uygulanması çoğul gebeliklerde operatif vajinal doğumu (forseps, sezaryen), eksternal veya internal sefalik versiyonu ve total makat ekstraksiyonunu kolaylaştırır.

19 YÖNETİM Birinci ikiz Doğum yolundan bağımsız olarak, morbidite ve mortalite ilk doğanlarda daha düşüktür. Vajinal doğum denendiğinde, acil doğum gerektiren komplikasyonların ortaya çıkması durumunda (örn., göbek kordonu prolapsusu, fetal kalp atım hızının azalması veya başarısız makat ekstraksiyonu / sefalik versiyon), acil sezaryen için hazırlık önemlidir. Acil sezaryen ikizlerin vajinal doğumlarının planlandığı gebeliklerin yüzde 10 ila 30'unda bildirilmiştir ve ilk ikizin vajinal doğumundan sonra ikinci ikizin doğum için gerekli olabilir Travayın , acil sezaryen yapılabilecek şartlar oluşturularak izlenmesi önerilir. Rossi AC, Mullin PM, Chmait RH. Neonatal outcomes of twins according to birth order, presentation and mode of delivery: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2011; 118:523.

20 YÖNETİM İki ikizin doğumu arasındaki zaman
Tarihsel olarak, birinci ve ikinci ikizin doğumları arasındaki uzun bir aralığın daha kötü sonuçlarla ilişkili olduğu düşünülmüş ve 25 ila 30 dakikadan daha az zaman aralıkları savunulmuştur Elektronik fetal izlemin evrensel rutin kullanımı sonrasında yapılan çalışmalar, fetal kalp atışının güven verici olduğu sürece, birinci ve ikinci ikizlerin doğumları arasında sınırlı bir aralığın olmaması gerektiğini göstermiştir. Elektronik fetal izleme ve usg ,hızlandırılmış doğumdan yarar sağlayacak ikinci ikizi belirlemeye olanak verirken, çoğu vakanın beklenerek yönetilmesini sağlamıştır Böylece, her iki ikizin spontan doğması sağlanır Thompson JP, Johnson CE. Survival and management of the second-born twin. Obstet Gynecol 1966; 27:827. Second twin. Br Med J 1968; 2:641. LITTLE WA, FRIEDMAN EA. The twin delivery: factors influencing second twin mortality. Obstet Gynecol Surv 1958; 13:611. Rayburn WF, Lavin JP Jr, Miodovnik M, Varner MW. Multiple gestation: time interval between delivery of the first and second twins. Obstet Gynecol 1984; 63:502. ilk doğumdan sonra kontraksiyonda bir azalma varsa oksitosin ile güçlendirme , makul ve bazen gerekli olmaktadır Cruikshank DP. Intrapartum management of twin gestations. Obstet Gynecol 2007; 109:1167.

21 YÖNETİM İkinci ikiz İkinci doğan ikizler , malprezentasyon, kord prolapsusu ve abruptio plasenta sıklığı; ve iç podalık versiyonuna bağlı olarak daha yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir İlk ikizin doğumundan sonra, ikinci ikizin kalp hızı ve pozisyonu ultrason ve sürekli elektronik fetal izleme ile değerlendirilmelidir. Eğer ikinci ikiz nonsefalik ise, eksternal sefalik versiyona, internal podalik versiyonuna ve makat ekstraksiyonuna yardımcı olmak için de USG kullanılabilir. Smith GC, Pell JP, Dobbie R. Birth order, gestational age, and risk of delivery related perinatal death in twins: retrospective cohort study. BMJ 2002; 325:1004. Sheay W, Ananth CV, Kinzler WL. Perinatal mortality in first- and second-born twins in the United States. Obstet Gynecol 2004; 103:63. Luo ZC, Ouyang F, Zhang J, Klebanoff M. Perinatal mortality in second- vs firstborn twins: a matter of birth size or birth order? Am J Obstet Gynecol 2014; 211:153.e1.

22 YÖNETİM İkinci ikiz 130 planlı vajinal ikiz
ilk ikizin vajinal doğduğu hiçbir hastada ikinci ikiz için sezaryen gerekmemiştir. 38. gebelik haftasında tüm hastalara katı kriterleri karşıladıysa indüksiyon (ikinci ikiz ≥1500 gram , tahmini ağırlığı ilk ikizin ağırlığının yüzde 20'sinden fazla olmayanlar, vajinal doğum kontrendikasyonları yok ). Yazarlar başarılarını vajinal doğum için aday seçmede katı kriterlere uymak makat doğum ve iç podalık versiyonda deneyimli uzmanlar ikinci aşamayı aktif olarak yönetmeye bağlamışlardır. Fox NS, Silverstein M, Bender S, et al. Active second-stage management in twin pregnancies undergoing planned vaginal delivery in a U.S. population. Obstet Gynecol 2010; 115:229.

23 YÖNETİM İkinci ikiz Fetüs doğum için istenen prezentasyonda olduğunda, gerekli ise oksitosin verilir. Presente olan kısım angaje olana kadar amniyotomi yapılmamalıdır. makat ekstraksiyonu , etkin maternal analjezi ile yapılır intravenöz nitrogliserin veya inhalasyonal anestezinin uygulanmasıyla kolaylaştırılabilir Dufour P, Vinatier D, Vanderstichele S, et al. Intravenous nitroglycerin for internal podalic version of the second twin in transverse lie. Obstet Gynecol 1998; 92:416. Caukwell S, Murphy DJ. The effect of mode of delivery and gestational age on neonatal outcome of the non-cephalic- presenting second twin. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1356.

24 internal podalik versiyon
Sadece transvers ikinci ikiz için kullanılır. GA altında operasyon salonunda gerçekleştirilmeli Ön şartlar membranlar intakt uterus gevşek serviks tam açık olmalı Bebek kolayca dönmüyor ise ısrar edilmez.

25

26 internal podalik versiyon
Kontrendikasyonları Uterusta skar varlığı membranlar açılmış, amnion mayisi kalmamış uygulayacak kişinin eğitimi yok Kontrakte pelvis  Komplikasyonları Uterin rüptür anestesi riskleri atoni Bebekte asfiksi ve travma

27

28 Makat ekstraksiyon kontrendikasyonları
İkinci ikizin tahmini fetal ağırlığının,prezente olandan % 20 daha fazla olması ilk ikizin doğumunda ,uzamış ikinci devre veya başın belirgin bir şekilde moldingi gibi pelvisin makat doğum için yeterli olmayabileceğini düşündüren bulgular Gebelik yaşı ‹ 28 veya ikinci ikizin tahmini fetal ağırlığı 1500 gramdan az ise her iki ikizin C/S ile doğumu önerilir

29 YÖNETİM Dikoryonik ikizler için, göbek kordonu klempinde en az saniye gecikme önerilir Umblikal kordların ayırd edilebilmesi için ilk doğanın kordononun 1, 2. doğanın kordonunun 2 klemp ile işaretlenmesi önerilir. Monokoryonik ikizlerde, akut peripartum ikiz- ikiz transfüzyon sendromu belirtileri bradikardi veya sinüzoidal fetal kalp hızı paternini içerir ve acil doğum gerektirebilir. Tüm monokoryonik ikizlerde ilk ikizin doğumundan sonra göbek kordonunu derhal kleplenmesi önerilir Emery SP, Bahtiyar MO, Dashe JS, et al. The North American Fetal Therapy Network Consensus Statement: prenatal management of uncomplicated monochorionic gestations. Obstet Gynecol 2015; 125:1236.

30 YÖNETİM Çoğul gebeliği olan kadınlar atoni, postpartum kanama ve acil histerektomi açısından risk altındadır. üçüncü aşamada aktif yönetim sağlanmalıdır. Ek olarak oksitosin infüzyonu önerilir. • Plasenta koryonisiteyi ve amniyonisiteyi doğrulamak için rutin olarak incelenmelidir.

31 KSÜ tıp fak. 0cak 2016 - Nisan 2018 Toplam Doğum : 3314 NVD :852
C/S :2462 ikiz C/S , ikiz NVD üçüz C/S

32 KSÜ tıp fak. 0cak2016 - Nisan 2018 14 ikiz NVD 25 w- baş –makat
34 w baş-baş 28w baş-makat 36w baş-baş 29+3 w baş-makat 27+2w baş-baş 37w baş-baş 37 w baş-baş 27+3w baş-baş 30w baş-baş 37w baş -baş baş-baş 31w baş-baş baş-makat

33 ÖZET VE ÖNERİLER Monoamniyotik ikiz gebeler sezaryen ile doğurtulmalıdır(C) İlk ikiz sefalik değilse, sezaryen doğum önerilir ( 2C). Sefalik- sefalik ikizlerde, sezaryen için standart endikasyonların yokluğunda vajinal doğumu önerilir ( 2B ) 32 0/7 haftanın üzerindeki diamniyotik ikiz gebeliklerde ilk fetüs başı ile prezente oluyorsa, diğer fetüsün prezentasyonundan bağımsız olarak, obstetrisyenin internal podalik versiyon ve vajinal makat doğum konusunda tecrübeli olması koşuluyla, vajinal doğum mantıklı bir seçenektir. Sefalik-nonsefalik ikizler için, eğer doğum uzmanı gerekli deneyime sahipse ve hasta bilgilendirilmiş onam verirse ikinci ikizin makat ekstraksiyonu ile doğum ve denemesi önerilir (2C),

34 ÖZET VE ÖNERİLER Daha önce bir tane alt segment transvers kesi ile sezaryen öyküsü olan kadınlarda başka bir kontraendikasyon olmadığı sürece vajinal doğum eylemi denenebilir(b) Doğum sırasında her iki fetüsün sürekli elektronik fetal monitorizasyonu önerilir (2C) Doğum eyleminde epidural analjezi / anestezi önerilir ( 2C).

35 TEŞEKKÜR EDERİM