Prof Dr M TaMer MUNGAN TDMUNGAN@GMAİL.COM GEBELİK & ANEMİ Prof Dr M TaMer MUNGAN TDMUNGAN@GMAİL.COM.

... konulu sunumlar: "Prof Dr M TaMer MUNGAN TDMUNGAN@GMAİL.COM GEBELİK & ANEMİ Prof Dr M TaMer MUNGAN TDMUNGAN@GMAİL.COM."— Sunum transkripti:

1 Prof Dr M TaMer MUNGAN TDMUNGAN@GMAİL.COM
GEBELİK & ANEMİ Prof Dr M TaMer MUNGAN

2 GEBELİK’te ANEMİ Gebelikte anemi CDC tarafından yılında 1. ve 3. trimester için Hgb değerinin: 11 g/dl’nin, hemotokrit değerinin %33’ün altında olması, 2. trimester için ise Hgb değerinin: 10,5 g/dl’nin veya hemotokrit değerinin %32’nin altında olması olarak tanımlanmıştır. Dünya sağlık örgütü (WHO) ise gebelik haftasından bağımsız olarak, Hgb değerinin 11 g/dL altında olmasını anemi olarak kabul etmektedir. Hgb 7,0g/dL altı ağır, 7,0 ile 9,9 g/dL arası orta, 10,0 ile 10,9 g/dLarası hafif anemi olarak sınıflandırılmıştır.

3 GEBELİKTE ANEMİ PREVALENSİ(1)
Gelişmekte olan ülkelerde anemi prevelansı ortalama %43 iken gelişmiş ülkelerde bu oran ortalama %9’dur. Dünya sağlık örgütü (WHO) verilerine göre gebelikte anemi prevalansı %41,8’dir ve en yaygın anemi prevalansı Afrika (%61,3) ve Güney Doğu Asya (%52,5) bölgelerindedir. Demir destek tedavisi almayan gebelerde alan gebelere oranla yaklaşık 3.76 kat daha fazla anemi gözlenmektedir. Tüm etnik kökenlerde genç ergen annelerde ve multipar gebelerde anemi insidansı daha fazladır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre Türkiye’deki gebelerde anemi prevalansı % 40.2 olarak bildirilmiştir. Abraham A et al. BMC Res Notes 2014 Gebre A, et al. J Nutr Metab 2015

4 ANEMİ & GEBELİK İNSİDANS:
Dünya genelinde gebelerin %22-56 'sında anemi izlenmektedir. USA 'da Tüm gebelerin %5 anemiktir. %18 Fe eksikliği anemisi %7 si 1. trimester, %28 3. trimester Dünya genelinde %7 oranında Hemoglinopati taşıyıcılığı bildirilmektedir. Afrika kökenli: 1/12 (orak hüceri Triad'lı) 1/300 Orak hücre hastalığı+ 1/600 Orak hücre anemisi WHO 2001

5 TÜRKİYE %20-39,9 ? WHO, 2015

6 Who: TürkİYe verİsİnde referansları 2011 (1)

7 Who: TürkİYe verİsİnde referansları 2011 (1)

8 Who: Türkiye verisinde referansları 2011 (2)

9 Who Bölgesel gruplama 2011

10 WHO : ANEMİ PREVALENSİ 2011

11 WHO: HEMOGLOBİN & ANEMİ -2011

12 Who: ANEMİ HALK SAĞLIĞI PROBLEMİ’Mİ 2011

13 DEMİR SUPLEMENTASYONU İLE DÜZELTİLEBİLEN ANEMİ (WHO-2011)

14 Türkİyede Gebelİkte Anemİ prevalensİ
Farklı merkezli çalışmalarda Türkiye prevalansı%14- 74,1 arasında değişmektedir. Demir C, et al. Balkan Med J 2011 Api O, et al. ]. Perinatoloji Dergisi 2009 WHO/CDC. WHO Global Database on Anemia 2008

15 GEBELİK & HEMATOLOJİK DEĞİŞİMLER
Gebeliğin 6‘ıncı haftası itibariyle plazma hacmi kırmızı hücre miktarına orantısız bir şekilde artmaya başlar. Birinci ve ikinci trimesterlerde maternal plazma hacmi %50 artarken kırmızı hücre hacmi sadece %20-30 düzeyinde artış göstermektedir. Normal gebelikte MCV'de 5-10fl fizyolojik artış görülür. Üçüncü trimesterde demir eksikliği prevalansi %16-55 arasi rapor edilmiştir. Plazma eritropoetin düzeyleri ikinci ve üçüncü trimesterlerde artmaktadır. Eritropoetin düzeyinin doğuma yakın bir zamanda gebe olmayan kadınlara kıyasla % arttığı rapor edilmiştir. İntravasküler plazma hacmi artışının kişiden kişiye gösterdiği değişkenlik nedeniyle kırmızı hücre kitlesinde oluşabilecek patolojik bir düşüşü saptamak güçtür. Ancak, hemoglobin konsantrasyonunun gebelerde 10.4g/dl altına düşüşü patolojik kabul edilmektedir

16 GEBELİK & ANEMİ(1) Anemi, gebelikte karşılaşılan en sık medikal komplikasyondur. Anemisi olan olgularda: nonspesifik şikayetler olarak, halsizlik, zayıflık, Hb kapasitesindeki azalmaya bağlı gelişen hipoksi nedeni ile oluşan dispne beklenmektedir. ANCAK hafif- Orta anemik olguların çoğunda bu semptomlar görülmemektedir., CDC: Gebelikteki fizyolojik hemodilüsyonu göz önüne alarak, anemi tanımlamasında, ilk ve 3. trimesterde 11g/dL ve 2. trimesterdede 10,5gr/dL Hb düzeylerini esas almaktadır. WHO; Dünyadaki gebe kadınların %42 sinnde anemi olduğu ve bunlarında yarısın’da Fe eksikliği anemisinin beklendiğini bildirmiştir.

17 GEBELİK & ANEMİ(2) Gebelikte anemi birlikteliğinde; PL IUGR
Orta ve Şiddetli anemis olan gebeliklerin %50 sinde IUGR beklenmektedir. Kozuki N, et al. J Nutr 2012 İntrauterin fetal kayıp Kötü neonatal outcome Anemisi olana anne bebeklerinde , yenidoğan anemi sıklığı fazladır Goonewardene M, et al. Best Prac Rec Clin Obstet Gynaecol 2012

18 GEBELİK & ANEMİ(3) RİSK FAKTÖRLERİ: Çoğul gebelik Multiparite
Düşük sosyoekonomik durum Vejeteryanlık Barietrik cerrahi sonrası gebelik Diğer…… Lee AI, et al. Hematol Oncol Clin N Am 2011 Love AL, et al. Am J Hematol 2008

19 GEBELİK & ANEMİ(4) Genel olarak Hgb>11 gr/dL ve Hmt >%30 normal kabul edilir. Retikülosit sayısı <2,5 normaldir. (>2,5 eritrosi yapımının arttığı anlamı taşır) >2,5 olaması durumunda, periferik kan yayması istenir. Miko korpüsküler Volum (MCV) Anemi sebepleri açısından önemlidir: >100 fl(fentolitre) : Makrositik anemi (B12 – Folat eksikliği anemisi??) <80 fl : Mikrositer Anemi (Fe eksikliği anemisi) Deforme-Fragmente eritrosit : Hemolitik Anemi Hemoglobinopati riski yüksek olgularda(Afrika, Güney asya, Akdeniz,..) gebetik değerlendirme önerilmektedir. ACOG No 78 Obstet Gynecol 2007 Birhaneselassie M, et al. BMC Hematol 2013

20 LABORATUVAR REFERANS ARALIĞI Eritrosit (RBC) 4,0-5,2 x10¹² /L Ortalama Korpusküler Volüm (MCV) 80-100µm³ Ortalama korpüsküler Hb konsantras (MCHC) 1-36 g/dl Retikülosit Sayısı % %0,5-1,5 Serum serbest Hemoglobin 1,0-5 mg/dl Serum Haptoglobulin 30-200mg/dl Hb Elektroforez <%98 A <%3,5 A2 <%2 F Serum ferritin <20µg/L Plazma Demir 33-102µg/L Plazma total Fe bağlama kapasitesi µg/L Transferin saturasyonu %16-60 Eritrosit Folat Düzeyi 2,5-5µg/L Serum Vitamin B12 ng/L Antiintrensek faktör antikor (AIF) Negatif

21 ANEMİ DEĞERLENDİRİLMESİ
Tam Kan Sayımı Hgb<11gr/dL 1-Manuel farklılıklar 2-Retikülosit sayısı Retikülosit sayısı<2,5 (MCV değerlendirmesi+) Retikülosit sayısı>2,5 (periferik smear+) Deforme/fragman + Eritrosit Deforme/fragman - Eritrosit >MCV N: MCV <MCV Hemalotik Anemi Akut Kan Kaybı

22 ANEMİ NEDENLERİ (1) MİKROSİTER ANEMİ MCV<80fl
Değişik klasifikasyonlar kullanılmaktadır. Ancak MCV bazlı gruplama en sık kullanılan formdur. MİKROSİTER ANEMİ MCV<80fl Gebelikteki en sık anemi şeklidir. Kritik değerlendirme: Fe konsantrasyonu, Demir depolarının gösteren Ferritin, Total demir bağlama kapasitesi(TIBC) hemoglobin elektroforezidir.

23 Mikrositer Anemi Tipleri:
ANEMİ NEDENLERİ (2) Mikrositer Anemi Tipleri: Fe eksikliği anemisi Talessemia Kr Hastalık anemisi Sideroblastik anemi Bakır eksikliği veya Toksiditesi anemisi

24 Fe ve Ferritin N/Yüksek
MCV İLE DEĞERLENDİRmE MCV<80fl Hgb Elektroforez Fe, Ferritin, TIBC Fe ve Ferritin düşük, TIBC yüksek, HgbA2 < %3,5 Fe ve Ferritin N/Yüksek TIBC N/Düşük HgbA2 <%3,5 Fe ve Ferritin Normal, TIBC Normal, HgbA2<%3,5 HgbA2>%3,5 Fe Eksikliği Anemisi Kr Hastalık Anemisi αTalessemia β Talessemia

25 Gebelikte Demir Eksikliği Anemisi(1)
Reproduktif dönemdeki kadın, her mestrüasyonla her siklus başına 15 mg elementer demir kaybına maruz kalmaktadır. 1 ml kan ile 0,5 mg Fe kaybı, (ortalama ml kan ile 15mg Fe kaybı) Yılda 180mg Fe kaybı ! Fe ihtiyacı, diyet suplementasyonu ile sağlanmaktadır. Günlük 1,2mg elementer Fe ihtiyacı; diyetteki Fe’in %10 nun absorbe edilmesi nedeni ile her 1000 kcal için 6 mg alınarak suplemente edilmeye çalışılmaktadır., Danimarka Beslanme cemiyeti ve İsveç Obstetri derneği; erken gebelikte serum ferritin düzeyi >70-80 µg/L ise Fe suplementasyonunu önermemektedir. Ferritin: 30-70µg/L ide azalmış Fe, <30µg/L ise mutlaka günde 60-80mg/gün elementer Fe verilmesini önermektedirler. Milman N. J Pregnancy 2012

26 Fe Metabolİzması(1) Demirin emilimi Fe+2 iyonu şeklinde, başlıca duodenum ve jejunumda olmaktadır. Sistein, askorbik asit ve tiyol grubu içeren bazı indirgen maddelerin etkisiyle Fe+3, Fe+2 haline indirgenir; böylece daha kolay çözünür ve emilebilir hale gelmiş olur. Plazmada demir, transferrine bağlı olarak taşınır. Serum demir düzeyinin normal değeri insanlarda µg/dL kadardır.

27 Fe Metabolizması(1) Plazma demir konsantrasyonu, vücut demir miktarını yansıtmaz. Demirin çok az bir kısmı plazmadadır. Depoda demir, ferritin ve hemosiderin şeklindedir.

28 Fe İhtİyacının artma nedenlerİ
ÖRNEK Artmış Demir Kaybı Akut kanamalar Kr gizli kanamalar Kan donasyonu Diyette azalmış Demir Vegeteryan Malnütrisyon Psikiatrik hastalıklar Azalmış Demir emilimi Antiasit tedavi Çölyak hastalığı İnflamatuvar barsak hastalıkları Gastrektomi Artmış demir gereksinimi GEBELİK ve LAKTASYON

29 Gebelİkte Demİr Eksİlİğİ Anemİsİ(2)
Fe eksikliği Tanısı: Hb<11mg/dL Düşük serum Fe Düşük serum Ferritin Yüksek total Demir Bağlama Kapasitesi(TIBC) Obstetrik Önemi: PL IUGR Fetal ölüm Doğum ve sonrasında transfüzyon ihtiyacı ACOG bulletin

30 Gebelİkte Demİr Eksİklİğİ Anemİsİ(3)
Gebelikte elementer Fe ihtiyacının teorik olarak olmasına rağmen, tüm gebelerin tam kan değerlendirmesinin bu suplementasyon öncesinde yapılması önerilmektedir. Özellikle talessemia gibi fazla Fe verilmesi durumunda zararlı etkilerin önlenmesi için bu önemlidir. Mikrositer anemi var ise ve Fe çalışması normal limitlerde ise, hb elektroforezi ile talessemia araştırılması gerekir. Fe eksikliği saptanmışsa, Fe suplementasyonu yapılmalıdır. CDC günlük 50-60mg oral elementer Fe alımının tavsiye etmektedir. (300mg ferröz sülfat alınımı bu dozu karşılamaktadır). Bu doz günlük 2-3 kerede verilmektedir. Ancak bu form GIS iritasyon etkisi nedeni ile sorun yaratabilir. Bu nedenle de ferroz fumarat formları kullanımıda uygundur. Oral alınımın irritatif etkileri nedeni ile bazı olgularda IV uygulamamalra geçilebilir. Nadiren Eritropoetin tedaviside etkili şekilde verilebilmektedir.

31 Gebelİkte Demİr Eksİklİğİ Anemİsİ(4)
Gebelikte Fe tedavisi ile istenmeyen gebelik komplikasyonlarının yarı yarıya azaldığı ve Düşük doğum ağırlığınında %20 azaldığı bildirilmiştir. Haider BA, et al. BMJ 2013 Cochrane mata-analizinde, Fe suplementasyonu ile PL, IUGR azaldığı, gösterilmiştir. Pena-Rosas JP et al. Cochrane Database of Syst Rev 2012

32 GebelİKte DemİR Suplementasyonu
Günlük Fe ve Folik asid suplementasyonu alan ve almayan gebelerde: Cochane review (N=61 çalışma) N= (44 çalışma) (n=23 Malarya+) <20w da başlanıp, doğuma kadar günlük 60mg elementer Fe ve 400 micg folik asit kullanımı+ Term de Anemi :RR: 0.30, 95% CI: 0.19–0.46 Ciddi postpartum anemi:RR: 0.04, 95% CI: 0.01–0.28 Puerperal enfeksiyon :RR: 0.68, 95% CI: 0.5–0.92 Preeklampsi :RR: 1.63, 95% CI: 0.87–3.07 Antepartum Hemoraji :RR: 1.48, 95% CI: 0.51–4.31 Postpartum hemoraji :RR: 0.93, 95% CI: 0.59–1.49 Peña-Rosas JP, et al.Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(7):CD004736

33 Fe eksİklİğİnde tedavİ (1)
«HEME» içeren gıdaların arttırılması Kırmızı et, KC C Vitamini Fe emilimini artırır. Çay Fe emilimini azaltır (özellikle yemekten sonraki ilk 2 saat içinde alınım) ANCAK TEK BAŞINA DİYET, DEMİR REPLASMANI İÇİN YETERLİ DEĞİLDİR. Oral Fe tedavisi (+2 Fe Tuzları) PREPARAT DOZ(mg) Elementer Fe(mg) Ferröz Sülfat 324 65 Ferröz Glukonat 300 36 Ferröz Fumurat 100 33

34 Fe eksİklİğİnde tedavİ (2)
Enterik olmayan Fe preparatları öncelikli tercih edilmesi gereken ajanlardır. Kisişelleştirilmiş tedavi rejimleri uygulanmalıdır. İlaç seçiminde: Yaş Tahmini Fe açığı Fe eksikliğinin düzelme hızı Yan etki töleransı Oral Fe Tedavisi: Günlük elementer Fe : mg Günde 3x1 (demir sülfat) 4 haftada Hb 2-3 gr/dl artış Demir depolarının dolması için 4-6 ay * GIS yan etkiler %30 olguda ilaç kullanımını bırakmaya neden olmaktadır.

35 GebelİKte DemİR tedavİSİNİN fetal neonatal etkİLerİ
Düşük Doğum Ağırlığı : RR: 0,84 %95 CI= 0,69-1,03 Çok düşük doğum ağırlığı : RR: 0.51, 95% CI: 0.29–0.91 Preterm doğum : RR: 0,93 %95 CI= 0,84-1,03 Konjenital Anomali : RR:0.88, 95% CI: 0.58–1.33 Neonatal ölüm :RR:0.91, 95% CI: 0.71–1.18 Peña-Rosas JP, et al. Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(7):CD004736

36 GebelİKte Oral DemİR tedavİSİNİN Yan etkİLerİ
Yapılan çaılmalarda, önemli yan etki izlenmemiştir. N=11 çalışma (n=2425 gebe) Yan etki: RR:1,29 %95 CI=0,83-2,02 Kabızlık RR:0.95, 95% CI: 0.62–1.43 Mide ekşimesi RR:1.19, 95% CI: 0.86–1.66 Kusma RR:0.88, 95% CI: 0.59–1.30 Bulantı RR: 1.21, 95% CI: 0.72–2.03 Diare RR: 0.55, 95% CI: 0.32–0.93 Peña-Rosas JP, et al. Daily oral iron supplementation during pregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2015;(7):CD004736

37 Oral fe alınımında tölerans arttırıcı yöntemler
Günlük Fe dozunun azaltılması Oral demir tipinin değiştirilmesi (Sülfattan glıkonata geçilmesi gibi) ALTERNATİF TEDAVİ (Kişisel ) Gereksinimin kürler halinde verilmesi Hastanın tedaviye aktif katılımının sağlanması En uygun formulasyon ve doz bulunması Toplam Fe açığının hesaplanması TOPLAM DEMİR AÇIĞI TOPLAM DEPO DEMİR + HEMOGLOBİN FE AÇIĞI Depo demir açığı mg HB demir açığı Vucut ağırlığıX(hedef Hb-Hasta Hb) *Hedef Hb=14g/dl Tahmini oral elementer Fe ihtiyacı(mg) 10x Toplam demir açığı

38 Demİr Tedavİsİ yanıt değerlendİrmesİ
Fe tedavisinde beklenen yanıt: Retikülositoz (3-7 gün) Hb artısı 2 gr/dl (3-4 hafta) Aneminin düzelmesi (6-8 hafta) Depoların dolması için ek 6 ay Ferritin >50ng/ml Fe tedavisinde Yetersiz yanıt: Hastanın tedaviye uyumsuzluğu Kr kan kaybı Malabsorbsiyon Fe eksikliğinin konjeniyel formları Yanlış tedavi

39 Parenteral demİr tedavİsİ
Parenteral IM tedavi önerilmemektedir.. Ağrılı Renk – Lekelenme Emilim değişken Sarkom gelişimi IV Fe tedavisi: Oral Fe tedavisinin tölare edilememesi Kısa sürede Fe replasmanı gereksinimi Oral Fe emiliminin bozuk olması Çölyak hastalığı H pylori enfeksiyonu İnflamatuvar Barsak hastalıkları Gastrik cerrahi Fe hemostazını bozan kr enflamasyon Kr Böbrek yetersizliği-Dializ

40 IV demİr preparatları FORMÜLASYON DOZ (mg) (infüzyon, dak)
MAX DOZ, mg İnfüzyon Ferrik Glukonat 125mg (10-60) 250 (60 dak) Demir Sükkoz (2-90) 300 (2 saat) Demir Dekstran (LMW) 100 (2) 1000 (1-4 saat) Ferumoksitol* 510 (>1) 510 (15-60dak) Ferrikkarboksimaltoz (15) *KBY hastalrad onaylı , Yavaş infüzyon ve sorası 30 dak izlem Allerji-Anaflaktik reaksiyonu yüksek Dextran terk edilmiştir.

41 AŞIRI DUYARLILIK REAKSİYONU
Yaşam tehdit eden aşırı duyarlılık reaksiyonu sıklığı; HMW (yüksek molekül ağırlıklı dekstran): / LMW (düşük molekül ağırlıklı desktran): / Demir Glukonat (Türkiye’de yok): / Demir Sükroz (VENOFER) / Demir Karboksimaltoz … This study showed that the frequency of IV iron-related AEs reported to the FDA has decreased, and overall, the rates are extremely low This is the fourth report suggesting increased risks associated with the provision of higher molecular weight iron dextran Life-threatening and other AEs appear to be lower with the use of non-dextran iron formulations, although the cost per AE prevented is extremely high İron sükroz VENOFER karboksimaltoz: FERINJECT Chertow GM et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21: Veriler, FDA’e bildirilen yılları arasında 100 mg eşdeğeri demir uygulamaları değerlendirilerek belirlenmiştir Chertow GM et al. Nephrol Dial Transplant 2006;21:378–82.

42 IV demİr tedavİsİ (1) Ciddi allerjik / anaflaksik reaksiyon riski oldukça düşüktür. (<1/ ) Gerektiğinde test dozu yapılır. İnfüzyon hız talimatlarına uyum önemlidir Bir defada izin verilen toplam doza uygun davranma Premedikasyon ihtiyacı genellikle yoktur. Astım veya Birden fazal ilaç allerjizi olan olgularda premedikasyon gerekebilir. Minör infüzyon reaksiyonunun yönetilmesi İlaca ara verilmesi, steroid (Prednizolon), Antihistaminikler, minör reaksiyonlara benzer bulgular yapabilir(ateş, hipotansiyon, taşikardi,..) !

43 IV demİr tedavİsİ (2) Gebelikte oral demir preparatları tölare edilebiliyorsa , oral ajanlar öncelikli tercih edileceklerdir. Oral tölerasyonu olmayan gebelerde Demir açığı kısa sürede kapatılamayacak düzeyde ise 2. – 3. trimesterde uygun pozoloji-hız ve metodla uygulanabilir. * İlk trimesterde kullanım güvenliği kanıtlanmamıştır.

44 WHO: Antenatal bakım önerİLer(2016)
Demir ve Folik asit suplementasyonu: A.2.1 :Maternal anemi, sepsis, preterm doğum ve düşük doğum ağırlının engellemek için; 30 mg ila 60 mg arasında günlük oral Elemental demirin ve 400 gr (0.4 mg) folik asit takviyesi kullanılması tavsiye edilir. A.2.2 : Gebe kadın popülasyonunda, anemi prevalensinin <%20 olduğu ve günlük oral Fe alınımının yan etkileri nedeni ile kullanılamadığı durumda; intermittent haftada bir kez, 120mg elementer Fe ve 2800micg (2,8mg) folik asitkullanımı önerilmektedir.

45 WHO: Maternal değerlendİrme(2016)
B.1.1 :Gebelikte anemi tanısı için Tam kan sayımı önerilmektedir. Tam kan sayımı testinin mümkün olmadığı yerlerde, hemoglobinometre ile hemoglobin testi, yapılamıyorsa hemoglobin renk skalası kullanımı gebelikte anemi tanısı için bir yöntem olabilir. Hemoglobinometre (Hb <110g/L ogularda) Sensitivite: 0,85 %95 CI= 0,79-0,90 Spesivite : 0,80 %95 CI= 0,76-0,83 Hemoglobin Renk Skalası (HCS) Sensitivite: 0,75 %95 CI=0,71-0,80 Spesivite : 0,47 %95 CI=0,41-0,43 Sobhy S, et al. BJOG. 2016

46 WHO: Fe & FolİK asİT suplementasyonu (2016) (1)
Gebelikte anemi'nin ciddi bir halk sağlığı problemi olması nedeni ile (polülasyonun %40'ı ve Hb <110 g/L), daha düşük doz olana Günlük 60mg elementer demir önerilmektedir. Birinci ve üçüncü trimesterde, anemi teşhisi için Hb eşiği 110 g / L; ikinci üç aylık dönemde, eşik 105 g / L'dir. Bir kadına gebelik sırasında anemi teşhisi konulursa, Hb konsantrasyonu normale yükselene kadar 120 mg'a kadar (Hb 110 g / L veya daha yüksek) günlük elementer demiri arttırılmalıdır. Normal değerlere gelindiğinde, standart doza inilir.

47 WHO: Fe & FolİK asİT suplementasyonu (2016) (2)
Fe ve folik asit suplementasonu yanısıra, dengeli beslenme ve mineral-vitamin replasmanının düzenlenmesi önemlidir. Gebelik sürecinde akut kan kayıpları ve eritrosit harabiyetleri nedeni ile ortaya çıkanbilecek ekstra durumlar göz önüne alınmalıdır. Oral Kapsül veya Tablet formalarında uygulanabilir. Tedavi yaklaşımında etyolojinin anlaşılması ve ona yönelik yaklaşım önemlidir.

48 Demİr emİlİmİnİ etkİleyen faktörler
EMİLİMİ AZALTANLAR EMİLİMİ ARTTIRANLAR Kahve, çay, süt tahıl, diyette fazla lif oranı, fosfat içeren karbonatlı içecekler C Vitamini Ca, Çinko, Manganez veya bakır içeren multi vitamin veya destekleyiciler Asitli yiyecekler (Domates sosu) Anti asitler, H2 blokerler, proton pompa inhibitörleri Enterik olmayan Fe preparatları Antibiyotikler (kinolon ve tetrasiklinler) Fe ilaçlarının aç alınması Fe ilaçlarının açken, yatarken veya iki yemek arasında alınması önerilmektedir.

49 Ferrik karboksimaltoz
Yüksek dozlarda demirin kısa sürede verilebildiği ilk IV demir formülasyonu Demir karbonhidrat kompleksi İlk olarak Avrupa ve Asya’da onaylanarak kullanılmaya başlandı, ancak 2008 de FDA onayı alamadı. FDA onayı- 2013

50 Ferrik Karboksimaltoz (FERİNJECT) n = 6812
Ferrik Sükroz (VENOFER) n = 4063 AŞIRI DUYARLILIK RİSKİ AÇISINDAN FARKLI DEĞİL

51

52 DEMİR SÜKROZ –güvenlik
50 yılı aşkın deneyim (1950 İsviçre) Demir sükroz etkinliğini test eden 100’den fazla çalışmada 7000’den fazla hastaya uygulanmıştır 4.6 milyon hastaya uygulanmış ve ciddi ve yaşamı tehdit eder hipersensitivite reaksiyonu 108 hastada bildirilmiştir. (yaklaşık 2.3/ ) Bailie et al. 2005

53 GEBELİK & FOLAT EKSİKLİĞİ ANEMİSİ (1)
Gebelikte anne ve fetusda nukleik asit sentezinin artması folat ihtiyacını artırmakta ve bazı gebelerin diyeti bu ihtiyacı karşılayamamaktadır. Gebelerde makrositik aneminin en sık görülen nedeni folik asit eksikliğidir. Folik asit eksikliğinin neden olduğu megaloblastik anemi genellikle üçüncü trimester veya doğumdan kısa bir süre sonra saptanmaktadır. Serum folat konsantrasyonunun düşük olduğu gebelerin sadece bir kısmında megaloblastik anemi gözlenmektedir ve bu hastaların da genellikle gebeliğin başlangıcındaki folat değeri düşüktür. Gebelikte görülebilecek komplikasyonların önlenmesi amacıyla, Folik asit düşüklüğü saptanmış kadınların folat profilaksisine gebelik öncesinde başlamak en güvenilir yaklaşımdır.

54 GEBELİK & FOLAT EKSİKLİĞİ ANEMİSİ (2)
Megaloblastik anemi tanısı, yüksek MCV ve periferik yaymada görülen oval makrositler ve hipersegmente nötrofiller ile karakterizedir. Şüpheli tanılarda kemik iliği aspiratı incelenebilir. Gebelikte vitamin B12 eksikliği nadir görülmesine karşın folat eksikiği vitamin B12 eksikliğinden serum düzeyleri saptanarak ayırt edilmelidir. Gebelikte günde 0.3mg profilaktik folik asit verilmesi megaloblastik anemi prevalans›n› %0.7'ye düşürmektedir . Günde 0.4mg folik asit günümüzde profilaksi amac›yla verilmesi en uygun doz olarak görülmektedir. folat eksikliği olan tüm eritrositlerin folat düzeyi normal yeni eritrositlerle replase edilmesi amacıyla 4 ay devam edilmelidir.

55 GEBELİKTE APLASTİK ANEMİ
Gebelikteki birçok aplastik anemi olgusundaki ilişki büyük bir olasılıkla rastlantıya bağlıdır. Az sayıda olguda gebelikle başlayan ve gebelik sonlandığında remisyona giren aplastik anemi rapor edilmişve gebelik ve aplastik anemi arasında bir ilişki olabileceği gösterilmiştir. Gebelikte asemptomatik kemik iliği hipoplazisi olabileceği gösterilmiştir. KI hypoplazisi ile estrogen ilişkisi üzerinde durulmaktadır. Gebelik esnasında gelişen aplastik anemi tipik olarak ağır seyreder ve tedaviye refrakterdir. Tichelli et al. ve ark. çalışmasında remisyonda olan aplastik anemili hastaların yaklaşık 1/5 de (%19) gebelik esnasında hastalığın relaps yaptığı rapor edilmiştir. Gebelik esnasında gelişen aplastik aneminin tedavisinde gebeliğin sonlandırılması, destek tedavisi ve immünsupresyon seçenekleri (Siklosporin A) vardır.

56 Demİr Tedavİsİnde gelecektekİ durum ?
«Hepsidin» ile yapılan gözlemsel çalışmalarda, DÜŞÜK DOZ (40-80mg) uygulamalarda emilimin daha iyi olduğu gösterilmiştir. Eğer demir >60mg dozda verilecekse, 48 saat ara ile uygulanması daha iyi emilim sağlamaktadır. «Hepsidin» inhibitörlerinin efektif demir tedavisinde kullanımı konusunda yeni moleyküller geliştirilmektedir.

57 Gebelİkte Anemİ Sonuç(1)
Gebelikte anemi araştırılması Ülkemiz için gereklidir. (RİSKİ TOPLUM !) Özellikle gebelik öncesi hikayesi olan olgularda değerlendirme dahada önemlidir. İlk vizitte özellikle Fe eksikliği anemisi açısından, TAM KAN (Hb, Hmt, MCV içeren), Ferritin bakılması yararlıdır. Serum Ferritin<30 µg/L + Hb/Hmt düşük : Fe eksikliği ANEMİSİ Ferritinin, akut faz reaktifi olarak İnflamasyonda Normal veya Yüksek olabileceği unutulmamalıdır ! Ferritin ve Hb normal ise; 16w itibaren Profilaktik Fe tedavisi önerilmelidir. Ferritinin bir kez bakılması yeterlidir. Ancak Hb her trimesterde istenmelidir.

58 Gebelİkte Anemİ Sonuç(2)
Serum Ferritin<30µg/L ve Hb Normalse (1.trimester>11gr/dl, 2.trimestre >10,5gr/dl ve 3. trimester >11gr/dl) ise tanı: Fe EKSİKLİĞİ’dir. Serum Ferritin <30µg/L ve Hb düşükse; Tanı, Fe EKSİKLİĞİ ANEMİ’si dir. Serum ferritin>30µg/L ve Hb Düşükse; Tanı, Tanısal diğer testlerin yapılması gerekir. Transferin saturasyon Serum Fe Total Fe bağlama kapasitesi CRP Serum Ferritin>30µg/L ve MCV<70 fl ve Enflamasyon YOK ise, Talessemi veya diğer hastalıklarla ilgili testlere gerek vardır.

59 Ferritin Ferritin> 30 Ferritin< 30 Hb<11g (I. trimester)
Hb<10,5g (II.Trimester) Hb<11g (III.Trimester) MCV< 70 Hb<11g (I. trimester) Hb<10,5g (II.Trimester) Hb<11g (III.Trimester) Hb>11g (I. trimester) Hb>10,5g (II.Trimester) Hb>11g (III.Trimester) CRP>1 mg/dl İnflamasyon? Talessemia Fe eksikliği ANEMİSİ Fe eksikliği I. Trimester II-III. Trimester Hb<9g Acil tedavi+ Oral RV Oral RV IV RV Api,O, Breyman C, Çetiner. ,M, Demir C, Ecder T. Turk J Obstet Gynecol 2015;12:

60 Gebelİkte Anemİ Sonuç(3)
Oral Fe tedavisi, ciddi Eksiklik olmadıkça (Hb>9g/dL) ilk seçenek olmalıdır. IV tedaviler Hb<9gr/dL ve Özellikle kan transfüzyonu gerektiren değerlerde (Hb<7gr/dL) alternatif önerilebilir. Hemodinamik stabil, Hb>9gr/dL, olgularda 3 ay mg elementer Fe Oral önerilir. Bu süre sonunda Tam kan ve ferritin değerlendirmesi tekrarlanır. Laboratuvar hedef Hb>11gr/dL olmalıdır. Doğumdan sonraki saat içinde (yoğun kanaması olmayan olgularda), Hb değerlerine bakılmalıdır. Hb<10gr/dL anemi olarak değerlendirilir. Hb 9-10gr/dL orta derecede anemi , <9gr/dL ise ciddi anemi düzeyidir. Postpartum ferritin değerleri akut faz reatifi olabileceğinden yanıltıcı olabilir.

61 Gebelİkte Anemİ Sonuç(4)
Parenteral Fe tedavisi (IV) ciddi anemi olgularında, özellikle Transfüzyon gerektiren olgularda kullanılabilir. İM Fe önerilmez. Ağrılı enjeksiyon Leke bırakma. Steril abse gelişimi, Gluteal sarkoma riski Pasricha S, et al. Med J Aust 2010 :193; Solomons NW, et al. Am J Clin Nutr 2004: 79:1-3 Grasso P. Br Med J. 1973:2;667 Auerbach M,et al. Lancet 2007: 369; Auerbach M, et al. An Soc Hematol Educ Program 2010:338-47

62 Gebelİkte Anemİ Sonuç(5)
IV Fe tedavisinin Oral tedaviye göre maliyet hesaplaması yapıldığında, Oral tedavinin uzun süre kullanım gerektirmesi nedeni ile ve bu süreçte istenmeyen obstetrik gelişmelerin sonuçları değerlendirildiğinde benzer maliyetlere geldiği bildirilmektedir. IV Fe preparatları: Yüksek moleykül Ağırlıklı Demir Dekstran Düşük moleykül ağırlıklı Demir Dekstran (Kategori C, Test doz gerekir, %5 yan etki+) Ferroz Glukonat Demir polimaltoz Demir Sorbitol (IM) Demir izomaltosid Demir Sükkoz (katagori B, ) Ferrik karboksimaltoz Aurbach M, et al. Lancet 2007: 369;1502-4 Bhandan S, et al. NDT Plus 2011:4;i14-i19 Szues TD, et al. Haematologica 2009:94;54

63