ÜST EKSTREMİTE VE ALT EKSTREMİTE ORTEZLERİ

... konulu sunumlar: "ÜST EKSTREMİTE VE ALT EKSTREMİTE ORTEZLERİ"— Sunum transkripti:

1 ÜST EKSTREMİTE VE ALT EKSTREMİTE ORTEZLERİ

2 ÜST EKSTREMİTE ORTEZLERİ
Üst ekstremite ortezlenirken ekstremitenin ulaşma, kavrama, taşıma, bırakma gibi ana fonksiyonları dikkate alınır ve şu amaçlara uygun ortezleme yapılır: *Ağrı ve ödemi önlemek *Kontraktürleri önlemek *Eli fonksiyonel pozisyonda tutmak *Subluksasyonu önlemek *Oluşmuş kontraktürleri açmak *Kolu fonksiyonel aktiviteler için desteklemek *Hastanın sosyal ve mesleki yaşantısına dönüşünü hızlandırmak

3 SINIFLANDIRMA: Üst ekstremite ortezlerini tanımlamak için birçok terim kullanılmaktadır. Kapladıkları ekleme göre, görevlerine göre, tedavi edilen duruma göre adlandırılırlar. Bazen cihazı bulan kişinin ismiyle ya da görünüşlerine göre isimlendirilirler. Uluslararası geçerli olabilecek terminoloji sistemleri geliştirilmektedir. ISO: Ortezin örttüğü anatomik bölge bildirilir.Ör:Bilek-el ortezi (wrist hand orthosis WHO) bu sistemin dezavantajı ortezin kullanım amacının belirtilmemesidir.

4 SINIFLANDIRMA: Amerikan el terapistleri derneğinin splint sınıflama sistemi (SCS):Fonksiyonel tanıma dayanan bir sistemdir. Özelliğine göre(artiküler- nonartiküler) ve kapladığı vücut kısmına göre isimlendirme yapılır Ör: Humerus kırığı brace=Non artikular humerus splinti Uygulanan kuvvetin yönünü, splintin immobilizasyon, kısıtlama ya da mobilizasyon için olduğu belirtilir Ör:Uzun kol splinti= 45°dirsek fleksiyon immobilizasyon, tip1[1]

5 SINIFLANDIRMA: **ASHT:Primer ve sekonder eklem sayısını belirtir. Primer eklem splintin etkilediği anatomik eklemdir; sekonder eklem ise zıt kuvvet kontrolü, pozisyon, ya da eklem stabilizasyonu sağlamak için splinte dahil olan eklemdir **Splintin adından sonra numaralamayla eklem sayısı belirtilir İlk rakam sekonder eklem sayısını, ikinci parantez içindeki toplam eklem sayısını belirtir

6 SINIFLANDIRMA: Fonksiyonu iyileştirmek için sağlanan desteğe ya da uygulanan kuvvete göre sınıflama: **Nonartiküler **Statik: Eklemin sabit tutulmasını sağlar.Ör:KTS için elbilek ateli hareketi azaltır yumuşak doku iyleşmesine olanak verir. **Seri statik: Periyodik olarak splintin uygulandığı eklemin açısı değiştirilir Ör:El bilek kırığı sonrası gelişen fleksiyon kontraktürünü önlemek için ekstansiyon miktarının artırılması **Statik hareket kısıtlayıcı: Bir yönde harekete izin verirken diğer yöne kısıtlar Ör:kuğu boynu def. splinti

7 Statik progresif ortezler
Eklem hareketinin geri kazanılması için en sık kullanılan splinttir. Doku uzunluğunu artırmak için periyodik olarak gerginleştirilen, elastik olmayan tel kullanılır. Eklem range sonunda tutulabildiği kadar tutulur. Bu süre ne kadar uzunsa kontraktür o kadar çabuk çözülür

8 Dinamik ortezler Hareketin yeniden kazanılması için elastik bir kuvvet sağlar Ör: Ilımlı PIP kontraktürü için kullanılan Capener splinti

9 Dinamik hareket kısıtlayıcı ortezler
Belli hareketlere izin verirken diğerlerini kısıtlar.İstenilen yönde elastik iplerle çekim uygularken ters yöndeki aktif hareketede izin verir Ör: Fleksor tendon tamirinden sonra kullanılan Kleinert splinti

10 Dinamik traksiyon splintleri: Kontrollü harekete izin verirken bir ekleme traksiyon uygular Ör: intra-artiküler kırıklarda Sürekli pasif hareket splinti(CPM):Bir eklemi istenen ROM ile hareket ettiren elektrikli cihazlardır. Yara ya da cerrahi sonrası doku iyileşmesi sırasında eklemin esnek kalmasını, ligamanların tendon yapıların mobil kalmasını sağlar

11 Tenodezis:Sinir sistemi hasarına bağlı hareketini kaybetmiş bir elin fonksiyonunu kolaylaştırır. Ör: C6 spinal kord yaralanmasında fonksiyonel kavramaya yardım eden Rehabilitation Institute of Chicago(RIC) tenodezis splinti El bilek ekstansiyonu parmakların sabit baş parmağa doğru fleksiyonunu sağlar. **Adaptif/ fonksiyonel splintler Güçsüzlüğe, paraliziye, vücutun bir parçasının kaybına bağlı bozukluklarda kullanılan splintlerdir.Ör:Universal splint küçük cisimleri tutmayı sağlayarak hastaya bir miktar bağımsızlık olanağı sunar.

12 Biyomekanik Faktörler
Cihazların üretiminde ve uygulamasında görev alan sağlık personeli biyomekanik, anatomi ve doku iyileşmesi hakkında bilgili olmalıdır. Teknik ve yaratıcı kabiliyete sahip olmalıdır. Ancak bu şekilde hastadan kabul görecek, tedavinin hedefine uygun cihazlar üretilebilir Ortezi reçete eden hekim de üretim ve ortezin uygunluğuyla ilgili teknik faktörlerden anlamalıdır. Bunlardan bazıları: Eklem ROM’u splintle artırılıyorsa çekim açısı mobilize edilen kemiğin aksına dik olmalıdır. Aksi takdirde deri ve alttaki dokular zedelenecektir

13 Biyomekanik Faktörler
Parmak fleksiyonunu artırmak için yapılan dinamik ve statik progresif splintler hazırlanırken çekim yönü skafoid kemiğe doğru olmalıdır. Avuç içi çekim açısı bileğe dik değil obliktir TERT prensibi (total-end-range-time):Eklem hareket aralığındaki düzelme miktarı eklemin range sonunda tutulabildiği süreyle doğru orantılıdır (statik progresif splintlemede kullanılır) Klinik olarak güvenli kuvvet miktarı çok dar bir aralığı kapsar Ortez tasarımında bilek pozisyonu önemlidir. Hafif ekstansiyondayken kavrama en güçlü şekilde sağlanır. Şahsi faktörler dikkate alınmalıdır

14 Biyomekanik Faktörler
Statik pozisyonlamada, ilgili yumuşak dokular ligamanlar, uygulanıyorsa çekimin anatomik açısı iyi düşünülmeli oluşabilecek kontraktürler önlenmelidir. Ör: Elin dorsal yüzü yanıklarında MKP eklemler hiperekstansiyona meğillidir. Bu da MKF eklemin kollateral ligamanlarında gerginliğe ve kısalmaya neden olur. Bunu önlemek için MKF eklemler tam fleksiyonda İF eklemler ekstansiyonda, bilek hafif ekstansiyonda olacak sekilde splint uygulanmalıdır Splint yapılırken üretici kavramayı artıran, baş parmağı ise ekstansiyon ve radial abduksiyona zorlamayan bir pozisyonda olmasına dikkat etmelidir

15 Biyomekanik Faktörler
Eli saran splintler hem longitudinal hem de transvers arkı korumalı Eğer MKP eklemlerde tam fleksiyon arzu ediliyorsa distal palmar çizgi kapanmamalı Ulnar iki parmağın mobilitesi tutmada önemlidir. Radial üç parmak ikili tutma ve kavramada kullanılır. Eklemlerin mekaniğini belirlemek için aktif pasif ROM ölçümleri yapılıp gerçekten bir splintin gerekli olup olmadığına, konservatif yaklaşımın mı, cerrahinin mi daha doğru olacağına karar verilir Eklemin moment açıları ölçülür

16 ÜST EKSTREMİTE ORTEZİ KULLANILAN KLİNİK ALANLAR

17 Tendinitler, Tenosinovitler, Entezopatiler
Sebep:Fazla tekrarlayıcı hareketler ve fizyolojik olmayan stresler Üst ekstremitenin en çok etkilenen tendonları: Abductor pollicis longus, Ekstensor pollicis brevis (deQuervain tenosinoviti) Amaç: Etkilenen yapıların immobilizasyonu ile iyileşmeyi kolaylaştırmak, inflamasyonu azaltmak Başparmak spica splint Lateral epikondilit Tenis elbow ortez: Önkola takılır. Elbileği ekstansorlarının orijinlerinin istirahate alarak mikrotravmaları azaltır Lateral epikondilin iki parmak distaline yerleştirilir Medial epikondilit için benzeri kullanılır

18 Sprain Anlık subluksasyonun ardından spontan redüksiyonlar ligaman yırtılması ile sonuçlanır. Ağrı, şişlik, fonksiyon azalması En sık: parmakların IF,MKF eklemlerin hiperekstansiyon yaralanmaları Bir ve ikinci derece hasarda fonksiyonel splintleme, üçüncü derecede tam immobilizasyon Parmak ektansiyon splintleri:PIF eklemi ekstansiyonda tutar DIF eklemde fleksiyona izin verir Dirsek neopren kolluklar aşırı hareketi önler ancak sınırlı fonksiyona izin verir Bilek sprainlerinde bileği hafif ekstansiyonda tutan splintler Hafif yaralanmalarda metal barı olmayan bir miktar harekete izin veren eklem katılığını önleyen splintler kullanılır Ulnar kollateral ligamanın 1MKF eklemdeki yaralanmalarında ele oturan başparmak spica splint kullanılır

19 ARTRİTLER Romatoid artrit:
El bileği, MKF, PIF eklemler en çok etkilenir MKF eklemlerde subluksasyon ,ulnar deviasyon Bilekte radial deviasyon, subluksasyon Parmaklarda kuğu boynu ve düğme iliği deformiteleri Ulnar deviasyon splintleri:MKP eklemleri radiale çeker elin fonksiyonunu artırır Kuğu boynu splinti:Hiperekstansiyonu kısıtlarken fleksiyona izin verir Düğme iliği splinti:PIF eklemleri ekstansiyonda tutar

20 OSTEOARTRİT Birinci parmak karpometakarpal eklemi tutar
Önkola yada ele oturan başparmak spica splint Özellikle bir ve ikinci parmakla yapılan tutma hareketinde ağrıyı azaltır

21 Sinir Yaralanmaları Distal median sinir hasarı:
Maymun eli , başparmak abduksiyonu opozisyonu bozulur MKF eklemi hafif fleksiyonda tutup ekstansiyona izin veren ,tüm MKF eklemlerde fleksiyona ve baş parmakta da palmar abduksiyona yardımcı olan splint kullanılır.

22 Sinir Yaralanmaları Radial sinir yaralanmaları Düşük el ve parmaklar
Amaç el bileği ve parmaklarda ekstansiyonu artırmak Önkola oturan, bilek, parmaklar ve başparmağı ekstansiyonda tutan, parmak fleksiyonuna ise müsaade eden splint

23 Sinir Yaralanmaları Ulnar sinir hasarı
Dört ve beşinci parmaklarda MKF eklemde hiperekstansiyon PIF eklemde fleksiyon Amaç kalıcı deformiteyi önlemek Ulnar sinir hasarı ortezi 4 ve 5.MKF eklemleri hafif fleksiyonda tutan, ekstansiyona izin verip, hiperekstansiyonu engelleyen yaylı sistem

24 Karpal tünel sendromu Kompresyona bağlı inkomplet median sinir hasarı. El bileğindeki fleksor tendonların aşırı kullanımına bağlı etraflarını saran sinovyumda inflamasyon olup median sinir kanlanmasını azalmasıdır Amaç bileği immobilize ederek buradaki şişliği minimale indirmektir Erken evrede splint uygulaması tam iyileşme sağlar Termoplastik mataryelden yapılan bileği 0-5 derece ekstansiyonda tutan splint Hasta bileği strese sokacak hareketlerden kaçınıp splinti tüm gece kullanmalı Bazı hazır yapım splintler 45°ekstansiyonda eğilmiş olan metal barla satılmaktadır. Bu derece KTS için tavsiye edilenden çok uzak bir poziyon olup düzeltilmesi gerekir.

25 Kubital Tünel Sendromu
Dirseği 45° fleksiyonda, önkolu nötral pozisyonda, bileği 0-5° ekstansiyonda, parmakları serbest tutan splint Beyin travması ve strok Amaç deformitelerden korumak, kas tonusunun ayarlanmasına yardımcı olmak, distal ödem ve eklem subluksasyonu gibi komplikasyonu ve kontraktür gelişimini önlemek önlemek

26 Üst Ekstremite Paralizisi
El istirahat splinti Bilek hafif ekstansiyonda MKF eklemler hafif fleksiyonda IF ekstansiyonda Başparmak palmar ve radial abd. arasında 1. KMK tam destekli(bağların gerginliğini azaltır) Mobil kol desteği: Proksimal üst ekstremite güçsüzlüğünde fonksiyonu artırıp GYA’ne katkıda bulunmak için Kol askısı: Azalmış tonusa bağlı ortaya çıkan omuz subluksasyonunda kullanılır

27 Amaç poziyonlamaya yada fonksiyona yardımcı olmaktır.
C1-C3 düzeyinde **Kontraktürü önlemek **Bilek ve parmakları elbileği istirahat splintiyle fonksiyonel bir pozisyonda tutmak C4 düzeyinde **Mevcut omuz gücünü kullanarak fonksiyonu artırmak için mobil kol desteği C5 düzeyinde **Çarklı tipte menteşeli ortez bileği ekstansiyonda sabitlemek C6 düzeyinde **Tetraplejik hastada parmak fleksiyonunu artırmak için RIC tenodezis splint

28 RIC tenodezis splint (C6)
Başparmak desteği parmağı palmar abduksiyonda tutar Volar önkol parçasına statik telle bağlanmış dorsal parmak parçası iki ve üçüncü parmak PİF’leri hafif fleksiyonda tutar Hasta bileğini ekstansiyona getirince tel parmakları başparmak desteğine doğru çeker, üç noktalı kavrama olur Hasta bileğini fleksiyona getirince parmaklar pasif olarak ekstansiyona gelir, cismi bırakır

29 YANIKLAR Üst ekstremite yanıklarında hastalar tipik olarak adduksiyon ve fleksiyon pozisyonunu tercih ederler Ancak bu fonksiyonel EHA kaybına neden olabilir Özellikle hasta istemli olarak EHA’nı sağlayamıyor yada deri altındaki yumuşak dokuda hasar varsa kontraktür ve deformiteleri önlemek için splint kullanımı önem kazanır Elin dorsal yanıklarında: Elbileği hafif ekstansiyon MKF 60-70°fleksiyon PİF veDİF tam ekstansiyonda Başparmak radial abduksiyon ve ekstansiyon arasında Aksilla yanıkları: Omuzun adduksiyon eğilimini önlemek için omuzu abduksiyonda tutan airplane splint

30 Optimal splint kullanımı için önemli noktalar
Materyalin kalınlığı: Parmaklar için ince, önkol ve dirsekler için daha kalın Fonksiyon: Hastanın hedefi ve fonksiyonel ihtiyaçları gözetilmeli Hastanın düşüncesi:Hastanın fikir tercih ve hedefleri ortaya çıkarılmalı Kozmetik: Hastanın yaşı, mesleği, diğer faktörler Renk: Seçeneklere müsaade edilmeli Kullanma takvimi: Amaca göre Dizayn: hedefe yönelik biyomekaniğe sahip ör:statik, dinamik vs

31 Optimal splint kullanımı için önemli noktalar
Kemik çıkıntıların çevresi basıyı önlemek için düzeltilmeli Kenarlar ve eklem yerleri deri hasarını önlemek için yumuşak materyalle kaplanmalı, splint altına giyilen alçı çorabı da kullanılabilir Statik progresif splintte germe hafif olmalı hastayı uykudan uyandırmamalı Özellikle artmış tonusu olan hastalarda ödem gelişebilir. Özel bantlama tekniği kullanılmalı Parmaklarda mavilik kızarıklık olması splintin sıktığını gösterir Bazen damar sinir uzunlukları kontraktürlere bağlı kısalır.Splintin gerginliği azaltılmalıdır Splint reçetesi tanıyı ve hedefi açıklamalıdır

32 ALT EKSTREMİTE ORTEZLERİ

33 Alt ekstremite ortezlerinin kullanım amaçları
Yürüyüşe yardımcı olmak Ağrıyı azaltmak Yüklenmeyi azaltmak Hareket kontrolü sağlamak Deformite progresyonunu azaltmak Yürüyemeyen hastaların transferlerine, hareket kabiliyetlerine yardımcı olmak Yürüyebilenlerinse güvenliğini artırmak

34 İsimlendirme Alt ekstremite ortezleri isimlendirilirken ortezin geçtiği her eklemin baş harfi kullanılır Ör: AFO (Ankle-Foot-Orthosis) KAFO (Knee-Ankle-Foot-Orthosis) HKAFO (Hip-Knee-Ankle-Foot-Othosis) Deformiteleri tanımlayan terimler Açısal patolojilerde içe dışa açılanma her eklem için farklı şekilde ifade edilir Diz: Genu varum/ valgum Ayak bileği: Varus/ valgus Kalça: Koksa vara/ valga Plantar fleksiyon deformitesi : Ekin deformitesi Torsiyon, ekstremitenin bir parçasının dönmesi Rotasyon, sadece eklem düzeyinde olan dönme

35 Alt Ekstremite Ortezlerinin Prensipleri
Sadece endikasyon varsa ve gerekli olduğu sürece kullanılmalı Mümkün ve uygun olduğu her durumda eklem hareketine izin verilmeli Ortez yürüyüşün tüm fazları boyunca fonksiyonel olmalı Ortezin bilek ekleminin merkezi, medial malleolün tepe noktasına denk gelmeli Ortezin diz ekleminin merkezi, medial femoral kondilin çıkıntısına denk gelmeli Ortezin kalça eklemi hastanın 90°de dik pozisyonda oturmasına izin verecek şekilde olmalı Ortez komforlu, kozmetik, fonksiyonel olmalı

36 AYAK ORTEZLERİ Geniş spekturmlu cihazlar
Alt ekstremite eklemlerine yerin reaktif güçlerinin iletimini modifiye ederler Yürüyüşün rotasyonel komponentlerini etkilerler Ortezin etkinliği: Ayağın durumunun iyi değerlendirilmiş olmasına İyi materyal seçimine Ayağa iyi oturmasına bağlıdır Ismarlama ayak ortezi yapılırken subtalar eklem nötral pozisyonda olmalıdır Bu pozisyon ayağın fonksiyonun gerçekleştirdiği en iyi pozisyondur Ayak rotasyon anomalilerini en aza indiren pozisyondur

37 Ortez yapımı Ayak alçı çorabı ya da temiz sargı ile kaplanır
Cam elyafı ya da alçı ile sarmalanır ve sertleşmesi beklenir Buna negatif kalıp denir, bunun içi doldurulur pozitif kalıp elde edilir, negatif kalıp çıkarılır Gerçek ortez pozitif kalıptan plastiğin ısıtılıp şekillendirilmesiyle elde edilir Cam elyafı kalıp zor vakalarda deformitenin kontrol edilip edilemeyeceğini anlamak için geçici ortez olarak kullanılabilir Ortezlerin ne kadar dayanabildiğini gösteren yeterli araştırma yoktur Ortez her kontrolde gözden geçirilip yenisinin gerekip gerekmediği belirlenmelidir

38 AYAK ORTEZLERİNİN KULLANILDIĞI KLiNİK DURUMLAR

39 Pes Planus Ağrı ayağın aşırı pronasyonunun kontrolüyle giderilir
Pronasyon, ayağın longitudinal aksının medial kenarı aşağı indirecek şekilde dönmesidir. Subtalar eklemde olur. Aşırı pronasyonu kontrol etmenin yolu subtalar eklemi nötral pozisyonda tutmak için kalkaneusu kontrol etmektir. Sebep tibianın aşırı internal torsiyonu ya da kalkaneusun hatalı duruşudur Anteromedial kalkaneusun elevasyonu subtalar eklemi daraltarak içe dönmeyi azaltır Ortez, metatarsların başlarının ilerisine kadar ilerlemelidir

40 Pes Planus Bazı vakalarda pes planus bağların gevşekliğine bağlıdır
Bu hastalarda medial longitudinal ark desteği faydalı olur Başlangıçta fazla yüksek ark rahatsız edebilir, alçak başlanıp ayak tolere ettikçe yükseltilebilir Daha kilolu hastalarda medial ark desteği olarak thomas topuğu da kullanılabilir Koşucularda mediali destekleyen koşu ayakkabıları önerilir

41 PES KAVUS Pes kavusun tipik komplikasyonu topuk ve metatars başlarına aşırı yük binmesi, bunun da ağrıya neden olmasıdır Ağrı longitudinal desteğin ayakkabı ile ayak arasını dolduracak kadar yükseltilip ağırlık dağılımının daha iyi sağlanmasıyla önlenebilir Destek metatars başlarına kadar uzanmalıdır Pes kavusta pronasyona meğil olmadığından arkın tepe noktası talonaviküler ekleme denk gelir Eğer tibia eksternal rotasyondaysa ayak supinasyona gideceğinden ark yükselmiş gibi görünebilir Bu durumda subtalar eklemi nötrale getiren ısmarlama ortez yapılmalıdır

42 ÖN AYAK AĞRILARI (METATARSALJİ)
Ağrı, yükün metatars başlarının proksimaline dağıtılmasıyla giderilir İnternal ya da eksternal modifikasyon kullanılabilir Metatarsal ped ayakkabı içine 2,3,4 metatarsal başların arkasına yerleştirilir. Birinci metatarsın lateral kenarının arkasına, beşinci metatarsın medialine gelmelidir Ayakkabı içinde pedi tolere edemeyen hastalara metatarsal bar önerilebilir Metatarsal bar 5-6mm kalınlığındadır, distale doğru incelir, distal ucu metatarsal başların proksimalinde olmalıdır Pes cavusa bağlı ön ayak ağrılarında da kullanılabilir

43 TOPUK AĞRISI Hafif rahatsızlığı olan hastalarda lastik topuk pedleri ayakkabı içine konabilir Ayakkabı içi ortez kullanamayan hastalarda kalkaneal bar kullanılır Kalkaneal bar ağrılı bölgenin distaline yerleştirilerek tüm ağırlığı kalkaneusun taşıması engellenir Anteromedial kalkaneus boyunca olan ağrının sık bir sebebi plantar fasiittir. Bu bölgede ağrı ve noktasal hassasiyet vardır Hiperpronasyon yapanlarda, yüksek arklı hastalarda sık görülür. Bu hastalara sırasıyla medial ark desteği ve yüksek ark desteği önerilmelidir

44 TOPUK AĞRISI Topuk dikeni sıklıkla yanlış olarak topuk ağrısının sebebi olarak değerlendirilirler Plantar fasiitle ilişkili olanları plantar fasiyanın kalkaneusa yapıştığı yerdeki mekanik stresin sonucudur. Ağrı kaynağı oluşturmaz. Alt topuktaki spurlar ise ileri yaşla ilişkilidir ağrılı değillerdir Aşil entezitinde topuk yükseltici kullanılarak aşil üzerindeki gerginlik azaltılır Plantar fleksiyon spastisitesinde de topuk yükselticisi kullanımıyla hastanın yürüyüş sırasında topuk vuruşunu yapabilmesi sağlanır

45 Bacak Uzunluk Farkı Bacak Uzunluk Farkı
Gerçek bacak uzunluğu ve zahiri bacak uzunluğu ölçülür 11mm’den az farklar düzeltilmez Farkın ancak %75’i düzeltilir, tamamı düzeltilmez İlk 11mm ayakkabı içine konan topuk pediyle düzeltilebilir. Kalan fark eksternal topuk yükseltilmesini gerektirir Taban da topukla orantılı olarak yükseltilir Çok yüksekse tabana rocker bottom konur ve yürüyüş paterni normalleştirilir

46 Diz Osteoartriti Ayak ortezleri yerin reaktif güçlerini modifiye ederler Lateral topuk kamaları genu varumla sonuçlanan medial kompartman daralmalarında konservatif tedavi olarak kullanılabilir Ayak lateral kenarı boyunca 5,5mm kalınlıkta olup mediale doğru incelir

47 Çocuk Ayakkabıları Basit dizayn Topuksuz (yürüyüşünü kolaylaştırır)
Yumuşak tabanlı (gelişimine izin verir) İlk birkaç sene yüksek konçlu ayakkabılar alçak kesimlere göre daha iyidir. İlk birkaç yıl sık numara değişimi gerekir İnfantlarda düz tabanlık doğaldır, çocuklarda sıktır,zaman zaman yetişkinlerde de görülür Düz taban zamanla subkutan yağ dokusunun, eklem gevşekliğinin azalması ve yürüyüş paterninin olgunlaşmasıyla düzelir Düz tabanlı tüm çocukların tedavisi gerekmez Asemptomatiklerde tedavi gereksizdir

48 Bilek Ayak Ortezleri (ankle-foot orthosis AFO)
En sık reçete edilen alt ekstremite ortezi Kısa bacak cihazı sık kullanılan ismi Bilek hareketinin kontrolünde kullanılır Plastik ya da metal olur Çocuklarda metal olanı relatif olarak kontrendikedir, çünkü ağırlığı tibial rotasyona neden olur Artık en sık plastikleri tercih edilmektedir

49 AFO’nun kontrol ettiği hareketler
Mediolateral stabilite Plantar ve dorsal fleksiyon Pronasyon-abduksiyon (valgus pozisyonu) Supinasyon-adduksiyon (varus pozisyonu) Subtalar rotasyon (tibia rotasyona gider) Yürüyüş sırasında dizin stabilizasyonu (asıl problemin bilekte olduğu dizi etkileyen durumlar)

50 AFO Uygun bir AFO reçetesi ortezin, ayak, bilek, ve dizin tüm planlardaki hareketleri üzerine biyomekanik etkilerini göz önüne almalıdır Plantar fleksiyon diz ekstansiyon momenti Dorsal fleksiyon diz fleksiyon momenti Metal AFO’lar Proksimal deri bant İki destek Bilek eklemleri Ayakkabıya geçen bağlantı parçaları Deri bant üzerindeki 1,5-3 inch alınlıkta posterior metal parça

51 Metal AFO’lar Deri bant kompresif peroneal palsiyi önlemek için fibula başının 1 inch altından geçmeli Deri bandı kapatmak için deri velkrolu kayışlar kullanılır. Bu da tek fonksiyonel üst ekstremitesi olan hastalara kolaylık sağlar Bilek eklem hareketi vida ya da kanallar içine yerleştirilen yaylarla kontrol edilir Vidalarla istenen miktarda plantar ya da dorsofleksiyon ayarlanır İstenen harekete yardım edecek uygun gerilimi sağlamak için yay da tornavida ile ayarlanır

52 Masif Üzengi “U” şeklinde metal parça Ayakkabıya monte edilir Üst iki ucu medialde lateralde bilek eklemiyle eklem yapar Taban plağı plantar spastisitede metatarslara kadar uzatılır Üst uçları istenen harekete göre şekillendirilmiştir (dorsofleksiyon asist vs.) Parçalı Üzengi Masif kadar dayanıklı değildir Taban plağında iki düz kanal bulunur İki destek buraya takılır, böylece ortez distalden takılıp çıkarılabilir İçine taban plağı konulmuş başka ayakkabılara da AFO’nun takılmasını sağlar

53 Bilek Stop ve Asistleri
Yürüyüş bozukluğuna göre bilek eklemi nötral, dorsofleksiyon ya da plantar fleksiyon pozisyonlarına ayarlanabilir Böylece bir harekete yardımcı olunur ya da bir hareket engellenir Plantar Stop (Posterior Stop) Plantar fleksiyonu sınırlar Plantar spastisite kontrolünde kullanılır 90°de ayarlanmış plantar stop dizde fleksiyon momenti yaratır AFO’nun proksimal kısmı bacak proksimalini öne doğru iter dizi fleksiyona zorlar

54 Plantar Stop Plantar fleksiyon direnci arttıkça daha büyük moment oluşur, bu da bükülen dize bağlı düşmeyi önlemek için aktif kalça ekstansorlarına düşen işi artırır Bunu azaltmak için SACH topuk kaması kullanılır Yumuşak topuk şok absorban gibi davranır yerin reaktif güçlerini öne iterek dizi stabilize eder Topuk vuruşundan sonraki plantar spastisiteyi de azaltır Plantar stop yürüyüşün salınım fazında ayağın yere sürtmemesi için gerekli olan minimal plantar fleksiyon derecesine ayarlanmalıdır. Topuk vuruşundan sonra plantar fleksiyon dizde ekstansiyon momenti yaratacağından yürüyüş sırasında diz daha stabil hale gelir

55 Dorsofleksiyon Stop (Anterior Stop)
Gastrokinemius soleus kasının fonksiyonunu yerine getirebilmek için kullanılır Güçsüz baldır kasları ya da zayıf kuadriseps kaslarını kompanse eder 5° dorsofleksiyona ayarlanmış olanı en iyi fonksiyon görür Dizin ekstansiyonuna yardımcı olur Taban plağı metatars başlarına kadar uzanmalıdır Yürüyüşün duruş fazından sonra topuğu kaldırarak gastrokinemiusu taklit eder Duruş fazındaki diz ekstansiyon momenti de zayıf kuadrisepsleri kompanse eder Eğer ekstansiyon momenti çok olursa genu rekurvatum oluşabilir Dengeli bir ayar yapılmalıdır

56 Dorsofleksiyon Asist (Posterior Yay)
Toe off fazındadan sonraki düşük ayağı önlemek için dorsofleksörlerin yaptığı konsantrik kasılmayı taklit eder Metal dorsofleksiyon asistli bilek eklemine Klenzak eklemi de denir Posterior yay topuk vuruşu sırasında arka kanalda sıkışırken ani plantar fleksiyonu engeller Salınım fazında ayağın yere sürtmesini engeller

57 Metal AFO ile varus /valgus kontrolü
T kayışı: Ayakkabı yanı boyunca subtalar eklemin distaline gelecek şekilde yerleştirilir Deformite gelişmesini önler, deformiteyi en aza indirir Medial/lateral olabilir Ayak boyunca basıncın dağıtılmasını sağlar Medial T kayışı valgus deformitesini kontrol etmek için kullanılır Kemeri lateraldeki desteğe bağlanır İçe doğru kuvvet uygular Çok sıkılırsa malleol üzerinde yara yapabilir

58 Plastik AFO’lar Ucuz Hafif Kozmetik Farklı ayakkabı kull.
Varus-valgus kontrolü Daha iyi ayak desteği Daha çok tercih edilir Metal AFO ile aynı fonksiyon Enerji tüketimi aynı Plastik daha hafif ama yerin orteze karşı direnci daha önemli Hazır/ısmarlama

59 Plastik AFO Kullanım Prensipleri
Ayakkabı değiştiriliyorsa topuk yükseklikleri aynı olmalı Tenis ayakkabıları AFO kullanımına en uygun ayakkabılardır Normal ayakkabı kullanılıyorsa ayakkabı numarası 1,5 numara büyük olmalıdır Blutcher tipi en uyumlu olanıdır Plastik AFO’nun bölümleri Ayak bölümü: Metatarsal başların ilerisine kadar uzanmalı Başparmak fleksiyonuyla tetiklenen plantar spastisitede baş parmak ilerisine kadar uzanabilir Ayak kalıbının şekli daha proksimal eklemleri etkiler

60 Ekino varus Subtalar ve bilek ekleminde inversiyonu engellemek için:
Metatarsal başların ve kalkaneusun medialinden laterale doğru Fibulanın lateral yanından mediale doğru Bacak parçası stabilizasyonu için: Tibia proksimalinden laterale doğru Supinasyon ve ekinde önlenir

61 Patellar tendona dayanan AFO
Ağırlığın %10’unu pateller tendon ve tibia kondillerine, çoğunu bacağın yumuşak dokularına dağıtır Ortez yerle ayaktan önce temas eder, reaktif kuvveti bacağa aktarır **Kullanım alanları: Diabetik ayak Ağrılı topuk nedenleri (kalkaneus kırığı, bilek füzyon ameliyatı sonrası, ayak veya bilekte avasküler nekroz) Ismarlama daha etkili Malzemesi hafif dayanıklı Tam oturması için velkro bantlar kullanılır

62 İZLEM Hasta ortezi giydikten sonra ve kullanırken kontrol edilir
Ortezli ortezsiz yürüyüş karşılaştırılır Bilek eklemi medial malleolün tepesine denk gelmiş mi? Kolay çıkıp takılabiliyor mu? Cilt bütünlüğü bozuluyor mu? Deformitelerde cilt bütünlüğünü bozmayan geniş bir alana yayılan kızarıklık olmalı

63 Diz-Bilek-Ayak Ortezleri (KAFO)
Uzun bacak cihazı Bölümleri AFO ile aynı, ek olarak diz eklemi, uyluk destekleri, proksimal uyluk bandı içerir Yürüyüş sırasında subtalar eklem,bilek ve dizde stabilite sağlar Dizi stabilize eden kas grupları KAFO yazılırken gözden geçirilir (kuadrisepsler, hamstringler, plantar fleksörler) Komplet femoral nöropatili hasta cihazı kullanamaz Ciddi diz ekstensor ve hamstring güçsüzlüğünde Diz instabilitesinde Diz fleksiyon spastisitesinde Spinal kord yaralanmalı hastada (bilateral) Polio sekelinde (tek taraflı)

64 Spinal kord yaralanması
Fonksiyonel ambulasyon veya egzersiz için kullanılır. Böylece: Alt ekstremite kontraktürleri engellenir Kardiyovasküler kapasite artırılabilir Üst vücut kasları gücünü korur Osteoporoz gelişimi azalır DVT önlenebilir Hastanın güvenli ambulasyonu için alt ekstremitede duyu ve propriyosepsiyon korunmuş olmalı Yetişkinde T12 ve üstü ambule edilemez Çocukta daha yukarı seviyeler ambule edilebilir Yardımcı yürüme cihazları ile beraber kullanıldıklarından hastanın kas fonksiyonu, gövde kontrol kabiliyeti, üst gövde kas gücü önemlidir Alt lomber seviyeli lezyonu olup bir miktar diz ekstansör gücü olan hastalar AFO ile de ambule edilebilir

65 KAFO Diz eklemleri Düz ayarlı diz eklemi (straight set)
Polisentrik diz eklemi Offset diz eklemi **Düz Ayarlı Diz Eklemi Serbest fleksiyona izin verir Hiperekstansiyonu engeller Yürüyüşün tüm fazlarında dizi ekstansiyonda tutar Yüzük kilitle kullanılır

66 **Polisentrik Diz Eklemi
Fleksiyon ve ekstansiyou taklit eder Ortezi kalınlaştırır Avantajı olmadığından az kullanılır Sportif diz ortezlerinde kullanılır **Posterior Offset Diz Eklemi Zayıf diz ekstansörleri olup, bir miktar kalça ekstansör gücü olan hastada Yüzük kilitli Yürüyüşün salınım fazında serbest fleksiyon ekstansiyona izin verir Duruş fazında orteze karşı yerin reaktif güçlerinin dizin önünde kalmasını sağlayarak stabilite sağlar

67 Diz Kilitleri Dişli Çarklı Kilit (Rachet lock):
Hasta ayağa kalkarken eğer dizin stabilitesini yitirip fleksiyona gelme eğilimi varsa bu kilit bunu engeller ekstansiyon yönündeki hareketi korur Oturacağı zamansa hasta serbestleme koluna basar Yüzük Kilit (Drop Lock) Dizaynı basit, ortezi kalınlaştırmaz İyi motor kabiliyet gerektirir Dez avantajı tam ekstansiyona kadar hiçbir kilit sistemi olmaması Yürüyüş sonrası kilit dibe inebilir, açması zorlaşır Hasta zayıfsa, aktivitesi azsa, tek taraflı lateral desteğe takılır

68 Diz Kilitleri Kulplu Kilit(Bail Lock,Swiss,French,Schweitzer,Pawl)
Kulp kaldırılınca kolayca açılır, diz fleksiyona gelir Hasta otururken kulpu sandalyenin kenarına denk getirebilir Ekstansiyonu kolaylaştırıcı yay sistemi de içerebilir Kulp lastikle kaplanmıştır Elbise üstüne ya da altına giyilebilir Kadranlı Kilit (Dial Lock) Dizi değişik derecelerdeki fleksiyonda stabilize etmek için kullanılır 6° artışlara ayarlıdır Diz fleksiyon kontraktürlerinde değerlidir Kontraktürü azaltır ve progresyonunu engeller

69 KAFO’nun Uyluk Parçası
Uyluk bandı yerin reaktif güçlerinin iyi dağılmasını sağlamak için yeterli kalınlıkta olmalı Parsiyel plastik parça ekstremiteye teması sağlar lokalize basınç alanlarını önler Plastik metal karışımı ağırlığı azaltır Aşağı uyluk bandı genu rekurvatumu önler

70 Scott Craig Ortezi L1 ve üstü komplet lezyonlu paraplejilerde fonksiyonel, komforlu yürüyüş için tasarlanmıştır Gereksiz metaller çıkarılıp hafifleştirilmiştir Bilek kısmı 90°de ayarlı dorsofleksiyon stoplu Metatars başına kadar genişleyen taban plağı Kulpu kilitli offset diz eklemi Tibial tuberkül altından geçen rijid anterior bar Uyluk arkasına gelen önden velkro ile sabitlenmiş posterior band Üç nokta sistemi ile dizi ekstansiyonda tutar

71 DİZ ORTEZLERİ DİZ ORTEZLERİ

72 Diz Osteoartriti Ortezleri
İsveç Diz Kafesi Eklemlisi dizin tam fleksiyonuna izin verirken, hiperekstansiyonu engeller Hafif genu rekurvatum tedavisinde kullanılır Üç nokta sistemi geçerlidir Diz Osteoartriti Ortezleri Medial kompartman daralmasında Üç nokta sistemi diz eklemi çevresine uygulanan bir kayışla sağlanır Morbid obez hasalarda etkisizdir

73 Sportif Diz Ortezleri Proflaktik Tip:
Diz yaralanmalarının ciddiyetini azaltmak amaçlanır Bazı çalışmalar tersi sonuçlar gösterir Enerji tüketimini artırarak performansı düşürür Rehabilitatif Tip: Belirlenen sınırlarda harekete izin verir Postoperatif tedavide, diz yaralanmalarında konservatif tedavide faydalı Fonksiyonel Tip: Anstabil dizin stabilitesini sağlamaya yardımcı olur Rehabilitasyon ihtiyacını ortadan kaldırmaz Sublukse patella, ön çapraz bağ rüptürü vs. Etkisi sportif faaliyetlerdeki yüklenmeleri kaldırabilecek kadar güçlü değildir Patolojik laksitede anstabil pozisyon sıklığını azaltır

74 Pediatrik Ortezler Özürlü çocuk hareketle ne kadar erken tanışırsa yürüyüş kabiliyetleri o kadar doğal gelişir. Ambulatuar becerisinde gecikme olan çocuklar için tekerlekli arabalar kullanılır Spina bifidada en sık kullanılır Paraplejili çocuk üst gövde gücünü, denge koruma kabiliyetini kazandıktan hemen sonra uygulama başlatılmalıdır

75 Ayakta Durma Düzeneği (Standing Frame)
Tekerlekli arabanın başarılı kullanımı sonrasında, aylık çocuklar için tasarlanmıştır Mobilyalara tutunarak kendini yukarı çekebilen çocuk hazır kabul edilir Bu cihaz vücudu boşlukta dengelemeyi, ortak aktiviteler sırasında üst ekstremite kullanımını sağlar Toraks düzeyindeki lezyonlarda yardımcı olarak AFO gerekebilir Yürüme çalışmalarına başlanabilir( Paralel bar)

76 Parapodyum Standing frame’i yeterli kullanabilmiş cocuklar için Sürekli kullanılmış standing frame kirli, çizik, velkroları yıpranmış görünecektir Eğer çocuk kullanamamışsa parapodyumu da kullanamaz Özellikle ciddi sorunlu, fonksiyonel yürüyüşü kazanamayacak için uygun En sık 2,5-5 yaş arası kullanılır Koltuk değneksiz yürüyüş sağlar Çocuk kalça ve diz ekseni üzerinde cihazın oval tabanını ileri doğru döndürüp aynı şeyi karşı taraf için de yaparak yürür Standing frameden farkı kalça ve diz eklemleri olmasıdır Ayakta dururken bunlar kilitli olup, otururken açılır Takılıp çıkarılması, otururken kalkılması zor

77 Resiprokal Yürüyüş Cihazı
Amacı aynı tarafta kalça fleksiyonu, karşı tarafta kalça ekstansiyonu sağlamak Standing frame’i kullanmış, iyi vücut dengesi ve koordinasyonu geliştirmiş güvenli şekilde ayakta durabilen, fikren yürümeye hazır, 3-6 yaş arası, aktif kalça fleksiyonu olan hasta grubu Obezite, ileri yaş, hasta ve ailesinin motivasyon eksikliği, skolyoz, spastisite olumsuz faktörlerdir Yürüyüş bir taraflı kalça fleksiyonuyla başlatılır Kalça fleksiyonu yetersiz kalırsa vücudun sallamasıyla da yardımcı olunur Bu yürüyüş paterni her adımda pasif kalça ekstansiyonu yaptırarak kalça fleksiyon kontraktürlerini de azaltır Beraberinde kontrol ve itici güç sağlamak için koltuk değneği de kullanılır Dezavantajı üst ekstremitelerin serbest olmamasıdır