Pediyatrik Hastaların Özellikleri ve Anestezi Yönetimi

... konulu sunumlar: "Pediyatrik Hastaların Özellikleri ve Anestezi Yönetimi"— Sunum transkripti:

1 Pediyatrik Hastaların Özellikleri ve Anestezi Yönetimi
Prof Dr Sermin ÖZTEKİN

2 SUNUM PLANI Pediyatrik hastanın özellikleri Demografik Anatomik
Farmakolojik Anestezi Yönetimi Havayolu Cerrahisinde Yaklaşım Preoperatif değerlendirme Anestezi idamesi Postoperatif döneme yaklaşım: ağrı, kanama

3 Pediyatrik Hasta Küçük Erişkin değildir !!!!!!!!!!!

4 Demografik özellikler: Yaş
0-28 gün: Yenidoğan 1ay-1 yaş: Bebek (İnfant) 2-12 yaş: Çocuk 13-17 yaş: Ergen (Adolesan)

5

6 NORMAL YENİDOĞAN NORMAL YENİDOĞAN

7 PEDİYATRİK OLGULARDA RİSK FAKTÖRLERİ
Havayoluna ilişkin anatomik ve Fizyolojik değişimler Kraniyofasiyal anomaliler Nöromüsküler veya SSS bozuklukları Tümör veya hemanjiyomlar Üst solunum yolu enfeksiyonuna (ÜSYE) sekonder daralmış üst havayolu

8 Dolaşım sistemi Fetal dolaşım: Plasenta + patent foramen ovale + duktus arteriyozus Pulmoner vasküler direnç yüksek, sistemik vasküler direnç düşük Transisyonel dolaşım dönemi Umbilikal kordun klampe edilmesi, solunumla PaO2’nin artması, Pulmoner vasküler dirençte azalma, Pulmoner kan akımında ve sol atrial basınçta artma, Pulmoner kan akımında ve sol atrial basınçta artma, Foramen ovalenin fonksiyonel kapanması-  

9 Dolaşım sistemi Dolaşım sisteminde ilk 24 saatte major değişim
Persistan fetal dolaşıma yol açan diğer etmenler hipoksi, asidoz, hipotermi pulmoner volüm artışı yüzeysel anestezi hastanın endotrakeal tüpe reaksiyon gösterip efor yapması, sepsis, mekonyum aspirasyonu, polisitemi, diyafragma hernisi ve ciddi hipotansiyon Fetal-tip dolaşıma geçiş ve foramen ovale veya duktus arteriyozus yoluyla şantların tekrar açılması

10 Kalp ve Sempatik Sinir Sistemi
Yenidoğan kardiyovasküler sistemi immatür Stroke volumü artırma yeteneği sınırlı, kardiyak debi kalp atım hızına bağımlı Sempatik sinir sistemi immatür, stres sırasında kronotropik ve inotropik desteği sınırlı Baroreseptör immatürasyonu sonucu, intravasküler sıvı açıgı taşikardinin olmaksızın hipotansiyon Aynı anestezi düzeyinde baroreseptor yanıt erişkininkine kıyasla daha fazla deprese

11 HAVAYOLUNUN ANATOMİSİ
İnfant zorunlu burundan solur Burunda ön/arka obstrüksiyon ile (nazal konjesyon, stenoz, koanal atrezi) asfiksi, genel anestezi altında havayolu yönetimi zor İnfant büyüdükçe, solunum ve oral fonksiyonları koordine etme yeteneği artar İnfant geniş baş ve oksiputa sahip, supin pozisyonda fleksiyon, havayolu obstrüksiyonuna yol açar

12 Dil Geçmişte; yenidoğanda dil oral kaviteye oranla rölatif olarak büyük ve özellikle yenidoğanda havayolunu kolayca tıkar??? MR çalışmaları; 1-11 yaş arası çocuklarda dil ve diğer yumuşak dokular oral kavitenin kemik yapıları ile ilişkili olarak orantısal büyür Arens R, McDonough JM, Corbin AM, et al: Linear dimensions of the upper airway structure during development: assessment by magnetic resonance imaging. Am J Respir Crit Care Med 2002

13 Larinksin Pozisyonu İnfant larinksi,klasik tanım, daha yukarda C3-4/C4-5 MR–BT, çocuklarda larinksin yukarı pozisyonunu doğruladı ve 2 yaşına kadar hyoid kemik C2-3 düzeyinde

14 Laringeal giriş ve Epiglotun alt yüzeyi N
Laringeal giriş ve Epiglotun alt yüzeyi N. Vagus tarafından innerve edilir Epiglotun üst yüzeyi ve vallekula N. Glossofaringeal tarafından innerve edilir Düz bleyd ile vagal refleks ve bradikardi- hipotansiyon riski artar Eğri bleyd ile, bleyd ucu dil kökü ve epiglot arasındaki köşeye yerleştiğinden bradikardi riski azalır

15 Pulmoner Sistemin Anatomik ve Fizyolojik Faktörleri
Yüksek oksijen tüketimi Yüksek kapanma volumü Dakika ventilasyonun FRC’ye oranının yüksek olması Yumuşak kotlar   Hafif laringospazm halinde; yüksek kapanma volumü nedeniyle hızlıca desaturasyon

16 Solunum Kaslarının Matürasyonu

17 Solunum Sistemi Fizyolojisi

18 Çocuk ağladığında aşırı ekstraluminal basınçlar etkisi ile çok esnek olan trakea ve bronşlar kollabe olur Havayollarının bu duyarlılığı yaşla ters ilişkilidir Hava yolu obstrüksiyonu olan çocukların sakin kalması temel bir gereksinimdir Dinamik havayolu kollapsından sakınılmalı

19 Yenidoğanda dakika ventilasyonun FRC ‘ye oranı 5:1, erişkinde 1.5:1
İnhalasyonla anestezi indüksiyonu ve anesteziden uyanma hızlı Yenidoğanın damardan zengin dokuları içeren vücut ağırlığı yüzdesinin yüksek olması da etken Yenidoğanda hızlı anestezi indüksiyonu, aşırı doz riski taşır

20 Renal Sistem Fetal böbrekte; RBFve GFR düşük Geçiş döneminde;
Yaşamın ilk 3-4 gününde, RBF ve GFR artar, yenidoğanın idrarı dilüe veya konsantre etme yeteneği gelişir Ful-term infantta 1 aydan önce böbrekler ortalama %70 matür hale gelir. Yenidoğan böbreği ciddi sodyum defisitinde bile zorunlu sodyum kaybedici

21 Farmakolojik özellikler
Total vücut kitlesine oranla, vücut sıvısı prematür bebekte en fazladır ve yaşla giderek azalır Kas ve yağ kitlesi yaşla birlikte arttığından ilaçların dağılımı değişir Preterm ve term yenidoğanda, protein ve albumin oranları düşük Karaciğer ve böbrek immatür Suda eriyen ilaçlar için daha yüksek başlangıç dozları Yüksek başlangıç dozları ve dağılım hacminin azalması ilaç etkinliğinde uzama Serbest ilaç miktarı ve farmakolojik etkinlik artar İlaçların yarılanma ömrü uzar

22 Temperatür Regülasyonu
Yenidoğanda ısı üretimi: Non-shivering termogenezis Volatil anestezikler kahverengi yağ hücrelerinde termogenezisi engeller Hipotermi Anesteziden uyanma gecikir Kardiyak irritabilite, solunum depresyonu, Pulmoner vasküler direnç artar, ilaç yanıtları değişir

23 Preoperatif Değerlendirme Preanestezik Bakı
Anamnez/Öykü Hastanın demografik özellikleri(yaş, kilo) Gelişme geriliği, konjenital anomali, yandaş hastalık ÜSYE Aşı Laboratuvar Operasyon ve çocuğun özelliklerine göre Muayene Baş-boyun (büyük dil, küçük çene…) Akciğer (oskültasyon) Damar yolu (ekstremite incelemesi) Sırt – omurga (büyük çocukta-rejyonal uyg. İçin) Ateş +/- İletişim

24 Ağırlık Neden önemli?? Normal Zayıf Obez Anestezi sistemi
İlaç etkileri (farmakoloji) ve hazırlığı(ekipman) Vücut sıcaklığının korunması IV kanülasyon

25 Zor Damar Yolu Obezite Prematürite Malignite: Kemoterapi

26 Yandaş hastalık Astım Kalp hastalıkları (ASD, VSD, Fallot…)
Diyabet Tip 1 Tiroit hastalıkları Allerjiler (ilaç, polen, lateks..) Nörolojik (nöbet öyküsü, epilepsi, kas hast…) Renal hast. (KBY, diyaliz, nefrotik snd….) Kanama diyatezi (faktör eksiklikleri, kc hast.) Malignite

27 İlaç kullanım öyküsü Yandaş hastalık varlığında kullanılan ilaçların ne olduğu Kesilmesi (erişkinlerden farksız) Devam etmesi gerekenler (Antihipertansif, astım preparatları, insülin, antiepileptik…) Düzey belirlenmesi gerekenler (örn. digoksin, fenobarbituratlar)

28 Konjenital anomaliler
Mikrognati-küçük çene- Makroglossi-büyük dil- Atlanto-oksipital Eklem Hareketlerinde Kısıtlılık Sendromlu çocuklarda anestezi ve malign hipertermi, Altıntaş F, 2010

29 Konjenital anomalilerde
Ventilasyon, intübasyon zorluğu IV kanülasyon güçlüğü Metabolik dengesizlik DM, Dİ, hipo-hipertiroidi, asit-baz dengesizliği, enzim anomalileri… Termoregülasyon Malign hipertermi riski

30 Kafatası Anomalileri (Kranyosinositoz)
Dudak-Damak Yarıkları Küçük Ağız

31 Aşı Sağlıklı çocukta aşının etkisi az ve geçicidir
Aşıdan kaynaklanan yan etkilerin postoperatif komplikasyonlarla etkileşmemesi için Erteleme Süresi İnaktif aşılarda 2 gün Canlı, viral aşılarda ise 2-3 hf

32 Fizik Bakı İnspeksiyon Pek çok ayrıntı yalnızca görerek saptanabilir
Anemi, şantlı kardiyak hast., malformasyonlar Bitkin, soluk, ateşli çocuk… Hipotoni veya hiperaktivite Yaş, boy, ağırlık… Aileye ilişkin ip uçları (ilgili, obsessif, kayıtsız, cahil, sosyokültürel düzey….)

33 Fizik Bakı Baş-boyun (büyük dil, pierre robin snd, küçük çene…)
Akciğer, kalp (oskültasyon) Nörolojik durum (tonus, mental durum…) Damar yolu (ekstremite incelemesi) Sırt – omurga (büyük çocukta-rejyonal uyg. için) Ateş +/- İletişim

34 Üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE)
Her çocuk deneyimli bir anestezist tarafından bireysel olarak değerlendirilmeli ÜSYE ilişkili havayolu reaktivitesi 2 veya 4-6 hafta sürer Solunumsal komplikasyonları açısından yakından izlenmeli, pulse oksimetre ile monitorize edilmeli Operasyon salonundan derlenme odasına transportda ve erken postoperatif dönemde oksijen desteği verilmeli

35 Erteleme endikasyonları
Prodüktif öksürük, Pürülan burun akıntısı Ateş > º C Akciğer dinleme bulgusu + Operasyon günü tekrar değerlendirilmeli

36 Yakın zamanda ÜSYE öyküsü olmasına karşın asemptomatik ancak, risk faktörleri ile ilişkili çocuklarda; Belirlenen risk faktörleri (ör: reaktif havayolu hastalığı, ETT kullanımı, cerrahi girişim tipi ve nazal konjesyon ve balgam varlığı) Önerilen cerrahinin gereksinimi Olabilirlik Kararı: olgu bazında anestezistin deneyimi ve çocuğun konforunun da hesaba katılmasıyla verilmeli

37 ÜSYE varlığında anestezi tekniği seçimi
Laringeal maske ETT’e kıyasla daha üstündür Daha az irritan olan Propofol ve sevofluran, tiyopental ve desflurana kıyasla tercih edilebilirdir ÜSYE varlığında antikolinerjikler havayolu reaktivitesinin azalmasında yararlı olabilir Tait AR et all. Risk factors for periopera­tive adverse respiratory events in children with upper respiratory tract infections. Anesth. 2001; 95: 299–306

38 Laboratuvar Sağlıklı çocukta hematokrit ölçümü gereksiz
Kan kaybı beklenen 6 aydan küçük Prematüre Diğer testler yaş, yandaş hastalık, operasyona göre anestezist tarafından saptanır Hemoglobin/Hematokrit

39 Kemoterapi uygulanan çocuklarda trombosit sayısı dahil son tam kan sayımı
Nöbet sağaltımı uygulananlarda terapötik düzeyin preoperatif değerlendirilmesi Kolloid veya kristalloidlerin hızlı infüzyonu gerekli olduğunda ayrı geniş intravenöz kateter yerleştirilmesi

40 Açlık Süreleri Tüm yaş gruplarında Berrak sıvı alımı 2-3 saat önce
Anne sütü 4 saat Süt dahil partiküllü sıvılar 6 saat Katı gıdalar 8 saat önce kesilmelidir Brennan L.J., Br J Anaesth 1999

41 Preoperatif anksiyete
Anksiyete ile ilişkili faktörler; küçük yaş, ebeveyn anksiyetesi, önceki sağlık problemlerinde yaşanan deneyimler, ve önceden beş kezden daha fazla hastaneye kabul edilmiş olmak Davidson AJ et al. Risk fac­tors for anxiety at induction of anesthesia in children; a prospective cohort study. Paediatr Anaesth 2006; 16: 919–27

42 Premedikasyon Postoperatif Anksiyete ve korkuyu analjezik etkinliği
arttırmak Sekresyonlarıa azaltmak ve bronkodilatasyon Anksiyete ve korkuyu azaltmak İndüksiyonu kolaylaştırmak

43 Premedikasyon Oral midazolam
OSA, intermitant obstrüksiyon veya büyük tonsilleri olan çocuklarda sedatif premedikasyondan kaçınılmalı Premedikasyon gerekli ise, verildikten sonra yakın izlem yapılmalı

44 Premedikasyonda önerilen ilaç ve dozlar
Doz (mg/kg) Uygulama yeri Baslangıç (dk) Midazolam 0.1/0.25 Oral/rektal IV/IM Nazal Mukozal 20-30 2-3 10-20 3-5 Ketamin 5-10 1-3 4-5 Oral IV IM 20-35 2-4 Kloralhidrat 75-100 5-15

45 Etkin premedikasyon!!

46 Monitorizasyon En Önemlisi ANESTEZİST GÖZLEMİ Prekordiyal stetoskop
EKG Non-invaziv sistemik arter basıncı Pulse oksimetre ve End-tidal CO2

47 Anahtar Noktalar İlaç dozunun hesaplanmasına ve ilaçların dilüsyonuna özellikle dikkat edilmeli Paradoksik hava embolisinin önlenmesine özen gösterilmeli İntravenöz sıvılar volüm sınırlayıcı cihazlarla verilmeli İdame sıvı tedavisinde yıkama solüsyonları dikkate alınmalı İnfantın ısısı korunmalı, ortam ısısı ayarlanmalı

48 Epiglot uzun Larinks önde ve C3-4 hizasında Krikoid kıkırdak ve subglottik bölge en dar bölge Kaflı tüpler 6-8 yaş altında önerilmez!!!

49 Laringeal mukoza hasarı ve glottik stenoz olasılığı↓
Neden kafsız tüp ?? Laringeal mukoza hasarı ve glottik stenoz olasılığı↓ Çocuk anatomisine daha uygun Daha geniş tüp çapı, daha düşük hava yolu direnci, solunum işini ↓ Entübasyonun tekrarı Ameliyathane ortamının gazlarla kirlenme Hava yolu kaçağı ve yetersiz ventilasyon, atelektazi

50 İnfant ve erişkin larinksinin farklı internal yapısı

51 Krikoid halka içindeki submukoza, krikoid kıkırdağın perikondriyumu orta derece travma ile laserasyon, enfeksiyon, daha sonra obstrüksiyona yol açacak şekilde granülasyon dokusu oluşumuna yatkın 1997’de kaflı tüplerin infantlarda kullanımına yönelik öneri, yeni tip yatrojenik orijinli havayolu travmalarına yol açtı

52 Kafsız tüp, krikoid halkayı çıkışta yeterince tıkar, larinksin arka kısmını tıkar ve tüp etrafından sızıntıya izin vermez, PEEP uygulanmadığında aspirasyon olası değildir

53 Laringoskop-Tüp Yaş Laringoskop Tüp
Prematür YD (Miller) Düz kafsız Matür YD Düz kafsız 1-5 yaş (Macinthosh) Eğri kafsız 5-15 yaş Eğri kaflı 15 yaş üzeri Eğri kaflı

54 Anestezi indüksiyonu İnhalasyon indüksiyonu
%35-40 O2+%60-65 N2O’le beraber Halotan %1-5 Sevofluran %4-8

55 İnhalasyon indüksiyon

56 Maske istemiyorum !!!!!!!!!

57 Volatil anestezikler İzofluran, desfluran, sevofluran sistemik vasküler direnci azaltır, sistemik arter basıncı düşer Yenidoğan ve prematüre infantlarda anestezik gereksinim infant ve büyük çocuklara kıyasla daha az Azot protoksit Hemodinamik sisteme ılımlı depresyon Pulmoner arter basıncı ve pulmoner vasküler direnci artırmaz Pnömoensefalo, intestinal obstrüksiyon, pnömotoraks gibi patolojiler ve yüksek FIO2 ‘e gereksinim olmadıkça N2O kullanımı yenidoğanlarda mantıklı bir seçenek

58 İntravenöz anestezikler
Tiyopental 5-6 mg/kg Propofol mg/kg Ketamin 2 mg/kg Midazolam 0.3 mg/kg Etomidat 0.3 mg/kg

59 Vagolitik Ajanlar Sekresyonları azaltmak
(fiberoptik, endoskopi, oral, üst hava yolu cerrahisi) Bradikardiyi önlemek Atropin mg/kg IV Glikoprilat 0.01 mg/kg IV

60 Kesin endikasyonu olmadıkça kullanılmamalı
KAS GEVŞETİCİLER Süksinilkolin Nondepolarizan KG Kesin endikasyonu olmadıkça kullanılmamalı Dolu mide, hızlı indüksiyon, laringospazm sağaltımında Dağılım hacmi daha fazla olduğu için doz 2 mg/kg YD nondepol yanıt değişkendir. Vekuronyum etki süresi uzar. Atrakuryumun etkisi daha kısa Sonuçta YD nondepol KG seçimi: Atrakuryum, Mivakuryum, Sisatrakuryum

61 İlaç Dolaşıma etkisi Dolaşımdaki Değişiklikler Atrakuryum Histamin salınması Hızlı-Yüksek doz SAB Vekuronyum Hiçbiri Değ. Yok Pankuronyum Vagal Blokaj, ind. Adrenerjik Uyarı KAH SAB

62 Perioperatif sıvı tedavisi
Hastanın durumuna Operasyonun tipine Amaç: idame sıvı gereksinimlerini vermek sıvı defisitlerini düzeltmek yeterli doku perfüzyonunu sürdürmek için gereken sıvı volümünü sağlamak

63 Açlık defisiti Saatlik idame gereksinimi x kısıtlama süresi (saat)
Hesaplanan sıvının % saat % saat ve 3. saat Bu kılavuzlar “gece yarısı sonrası” 6-8 sa aç kalmış çocuklara uygulanır Eğer çocuk kısa açlık periyodu geçirmişse veya cerrahi öncesi halen i.v. sıvı alıyorsa ilk saatte verilen sıvı miktarı azaltılmalı Furman ve ark.,1975

64 Preoperatif defisit Preoperatif açlık Preoperatif barsak hazırlığı
Preoperatif kan kayıbı (travma, yanık)

65 Saatlik sıvı gereksinimi
4/2/1 kuralı Vücut Ağırlığı (kg) Saatlik sıvı (ml) 24-sa sıvı <10 4 ml/kg 100 ml/kg 11-20 40ml +2ml/kg 1000ml +50ml/kg >20 60ml +1ml/kg 1500ml +20ml/kg

66 Cerrahi girişim sırasında dekstroz verilmesi gerekli midir?
Pediatrik hastalarda, hiperglisemiye karşı (>200 mg/dL), hipoglisemi riski (<40 mg/dL) tartılır, glikoz konsantrasyonuna karar verilir Hipogliseminin birçok bulguları genel anestezi ile maskelenir ve hipoglisemi ile nörolojik hasar oluşur

67 İntraoperatif hiperglisemi
Ozmotik diürez Dehidratasyon ve elektrolit bozukluğu Yüksek kan glukoz düzeyleri ve hipoksik-iskemik koşullarda nörolojik hasar potansiyeli artar

68 İntraoperatif hiperglisemi
Birçok pediyatrik hasta uzamış açlık dönemi olsa bile normal bir kan şekeri düzeyine sahiptir; cerrahi-anestezi stresine yanıt olarak da kan glisemi düzeyi artar İdeal olarak hem hipoglisemi, hem de hiperglisemiden sakınılan bir İ.V. solüsyon seçilmelidir Nilsson K, Anond KJS, J Ped Surg 1985; Anond KJS, J Ped Surg 1988

69 Sıvı tedavisinin son noktası
Yeterli kan basıncı, doku perfüzyonu ve dokulara yeterli O2 sunumu idrar çıkışı (0.5-1 ml/kg/sa) devam ettirilmesi Dengeli elektrolit kompozisyonu Hemodinamik stabilite Normoglisemi Normotermi

70 İndüksiyonda sık rastlanan komplikasyonlar
Kusma Aspirasyon Laringospasm Hipoksi Bradikardi Kardiyak arrest

71 Entübasyon sırasında sık rastlanan komplikasyonlar
Entübasyon güçlüğü Özefagus intübasyonu Bronşial intübasyon Dil, diş ve yumuşak doku travması Hipoksi Bradikardi Kusma Aspirasyon

72 Anestezi idamesinde sık rastlanan komplikasyonlar
Yetersiz ventilasyon Hipoksi Bradikardi Ekstübasyon Bronkospazm 72

73 Ekstübasyon ve postoperatif dönemde sık rastlanan komplikasyonlar
Laringospazm Bronkospazm Yetersiz solunum Hipoksi Bradikardi-arrest Kusma Aspirasyon Ağrı

74 Çocuklarda laringospazm ile ilişkili Faktörler
Yüzeyel Anestezi± Uyarı İzofluran veya desfluran ile maske anestezisi Havayolunda sekresyon, gastrik sıvı veya kan Havayolunda yabancı cisim (oral airway, yüzeyel anestezi altında laringeal maske)

75 Pasif sigara içiciliği
ÜSYE Pasif sigara içiciliği Havayolu cerrahisi (tonsillektomi ve adenoidektomi, laringoskopi) 5 yaşından küçük infant ve çocuklar ( özellikle üst solunum yolu enfeksiyonu olanlar) The American Society of Anesthesiologists (ASA) refresher courses Ch

76 Laringospazmı önlemeye yardımcı yöntemler
Anestezik ajanlar Havayolu gereçlerinin seçimi Propofol (anesteziden uyanma sırasında 0.5 –1mg·kg) “Jaw Thrust” manevrası ile solunum yolunun açılması Batra YK, et all.The efficacy of a subhypnotic dose of propofol in preventing laryngospasm following tonsillectomy and adenoidectomy in children. Paediatr Anaesth 2005; 15: 1094–7.

77 Jaw Thrust” manevrası ile solunum yolunun açılması

78 Laringospazmı tedaviye yardımcı yöntemler
Küçük solunum çabalarının desteklenmesi Atropin 20 µg/kg, propofol 1-2 mg/kg Süksinilkolin (tam laringospazm oluştuğunda; mg/kg İ.V./İ.M.) Bu ilaçların verilmesi için Bradikardi gelişimini beklemeyin !

79 Bulantı-Kusma Risk faktörleri Bulantı kusma öyküsü, araç tutması
Cerrahi işlem (Adenotonsillektomi, şaşılık, kulak) Opioidler (özellikle morfin) Erken postoperatif mobilizasyon Erken postoperatif oral sıvı alınımı

80 Genel önlemler Aşırı açlık sürelerinin önlenmesi
İyi perioperatif hidrasyon sağlanması Erken oral alımının ve Hızlı mobilizasyonun önlenmesi Emetik ajanlardan kaçınılması (opioidler) Propofol ile total intravenöz anestezi uygulanması

81 Yüksek risk grubunda Profilaksi; droperidol (20 μg/kg)
5-HT3 antagonistler; ondansetron ve granisetron yararlı En önemli avantajları: ekstrapiramidal yan etkilerinin olmaması ve sedasyon yapmamaları; ancak maliyetleri yüksektir Modern Day Case Anaesthesia, 1999

82 Adenotonsillektomi Komplikasyonları
Postoperatif üst havayolu obstrüksiyonu Laringospazm Ağrı Hemoraji OSA’nın daha da kötüleşmesi Pulmoner ödem “NewYork Mal practice” davalarından elde edilen verilere göre, anestezistler cerrahlara kıyasla tonsillektomi sonrası komplikasyonlar nedeniyle daha fazla mahkemeye verilmekte

83 T&A uygulanacak normal ve obez çocuklar arasında peri-operatif komplikasyonların sıklığı
VKİ’ye göre, normal, aşırı kilolu ve obez olarak sınıflandırdıkları 2170 çocuğun verileri T&A yapılan aşırı kilolu ve obez çocuklarda intraoperatif desatürasyon, birden çok laringoskopi girişimi, zor maske ventilasyonu, derlenme ünitesinde üst havayolu obstrüksiyonu gibi peri-operatif komplikasyon insidansı, hastaneye tekrar dönüş oranı ve hastanede kalış süreci daha yüksek Nafiu ve ark.

84 Tonsillektomide steroidlerin kullanımı
0.15 to 1.0 mg/kg steroid ile kontrol grubuna kıyasla tonsillektomi sonrası ilk gün emeziste iki kat azalma (8 çalışmadan elde edilen verilere göre) Düşük-doz deksametazon (0.15 mg x kg(-1)) ile kombine tropisetron, tek başına kullanımına kıyasla, pediyatrik adenotonsillektomi sonrası kusma insidansını anlamlı derecede azaltır Deksametazon ile birlikte veya tek başına 0.10 to 0.15 mg/kg dozda ondansetron da tonsillektomi sonrası BK’yı azaltmada çok etkilidir

85 Tonsillektomi sonrası emezis için öne sürülen risk faktörleri
BK öyküsü, araç tutması Cerrahi işlem (adenotonsillektomi, şaşılık, kulak) Opioid kullanımı (özellikle morfin) Erken postoperatif mobilizasyon ve erken postoperatif oral sıvı alımı Bulantı-kusmaya karşı alınacak genel önlemler arasında aşırı açlık sürelerinin önlenmesi, iyi bir perioperatif hidrasyon sağlanması, erken oral alımının ve hızlı mobilizasyonun önlenmesi emetik ajanlardan kaçınılması (opioidler) ve propofol ile total intravenöz anestezi uygulanması

86 Tonsillektomi sonrası ağrı
Adenoidektomi sonrası ağrı minimal Tonsillektomi sonrası bir haftaya kadar sürebilen ve beslenmeyi etkileyebilecek, dehidratasyona neden olabilecek ciddi ağrı Opioidler, deksametazon, asetaminofen ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaç (NSAİİ) gibi opioid tüketimini azaltan ajanlar Steroidler (deksametazon mg/kg ); respiratuvar distres sendromu ve subglottik ödem, BK insidansında azalma, ağrı kontrolünde iyileşmede yararlıdır

87 YABANCI ÇEVREDE ERKEN UYANMA postanestezik deliryum,nisan 2003

88 MİDAZOLAM PREMEDİKASYONU FAYDA ve ZARARI TARTIŞMALI
İNHALASYON AJANLARINDA GÖRÜŞ BİRLİĞİ YOK PROPOFOL İDAMESİ FAYDALI GİBİ GÖRÜNÜYOR DİĞER AJANLARLA ÇALIŞMALAR AZ postanestezik deliryum,nisan 2003

89 PROPOFOL HEM İNDÜKSİYON HEM DE İDAMEDE KULLANILDIĞINDA SEVOFLURANDAN DAHA AZ ANESTEZİ SONRASI AJİTASYONA NEDEN OLUYOR Acta Anaesthesiol Scan, 2000, 44: Masui, 2001, Eg J Anaesth, 2003, 19:56-60 postanestezik deliryum,nisan 2003

90 SEVOFLURAN İNDÜKSİYONUNDAN SONRA İDAMEDE KULLANILAN PROPOFOL SEVOFLURANDAN DAHA AZ ANESTEZİ SONRASI AJİTASYONA YOL AÇIYOR Anesth Analg, 2000, 91: postanestezik deliryum,nisan 2003

91 Tonsillektomi Sonrası Kanama
Primer (daha ciddi): ilk 24 sa içinde, %75’i cerrahinin 6 saati Sekonder: operasyondan 5-10 gün sonra tonsiller yatağı örten skar dokusu gerildiğinde Hastaneye yatırılma oranı %1.6 %67’si tonsiller fossadan, %27’si hipofarinksten ve %7’si her ikisinden

92 Anestezi yönetimi Orijinal cerrahinin anestezi kayıtları dikkatle gözden geçirilmeli Çocuğun tıbbi durumu, aspirin gibi ilaç kullanımı Zor havayolu yönetimi ve bilinen kanama süresi Kanama başladığından beri kusulan kan volümü Öykü ve Fizik Bakı: Baş dönmesi öyküsü ve ortostatik hipotansiyon varlığı, dolaşan kan volümünün %20’sinden fazla bir kaybın olduğuna işaret eder

93 Akut kan kaybına kompanzatuvar yanıt nedeniyle uyanık çocukta hipotansiyon klinik olarak geç başlar
Anestezi sonucu vazodilatasyon ve derin hipotansiyon gelişir Anestezi indüksiyonu öncesi hemodinamik stabiliteyi elde etmek ve kardiyak debiyi iyileştirmek için kristalloidler (dengeli tuz solüsyonunun 20 mL/kg tekrarlanan dozları) ve/veya kolloidlerle agresif sıvı resüsitasyonu

94 Ciddi hipovolemi varlığında indüksiyon öncesi kan kros karşılaştırma yapılmalı veya iki veya daha fazla paket ES kroslanarak hazırlanmalı Adenotonsillektomi sonrası kanayan bir çocukta kanayan kan damarı ayırt edilemiyorsa, bir kanama problemini dışlamak üzere protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı, trombosit sayısı ve kanama zamanı ölçülmeli

95 Rutin monitorizasyondan sonra, kanın ağızdan drenajı için sol lateral pozisyonda ve baş aşağı iken preoksijenasyon uygulanmalı Sonra supin pozisyona çevrilen çocuk akciğere kan aspirasyonunu minimale indirgemek için bir asistan tarafından uygulanan krikoid bası ile (Sellick manevrası) hızlı-ardışık indüksiyon

96 İndüksiyon ajanlarının azaltılmış dozları:
2-3 mg/kg tiyopental 1-2 mg/kg propofol ketamin (1-2 mg/kg) etomidat (0.2 mg/kg) atropin (0.02 mg/kg) süksinilkolin (1.5-2 mg/kg) veya rokuronyum (1.2 mg/kg)

97 Tüp etrafından kan aspirasyon olasılığını minimale indirgemek amacıyla, kaflı bir ETT tüp ( yaş veya vücut ağırlığına uygun olandan daha küçük ölçüde) Sevofluran veya desfluran gibi bir volatil anestezik ajanın azot protoksit ve oksijen ile kombinasyonu ve 1-2 μg/kg fentanil Profilaktik antiemetik kullanımı (0.1 mg/kg ondansetron) -midenin aspirasyonu yeterli olamaz-

98 Postoperatif dönemde tam uyanık ve havayolu reflekslerini kontrol edebilme yeteneğinde iken ve lateral pozisyonda ekstübe edilmeli Süksinilkolin yerine yüksek doz rokuronyum (1.2 mg/kg) kullanılmış ise, nöromüsküler bloğun geri dönüşü gecikebileceği anımsanarak gerekli önlemler alınmalıdır

99