PROTEİNÜRİ VE NEFROTİK SENDROM

... konulu sunumlar: "PROTEİNÜRİ VE NEFROTİK SENDROM"— Sunum transkripti:

1 PROTEİNÜRİ VE NEFROTİK SENDROM
Dr.Şule Şengül Nefroloji Bilim Dalı

2 PLAN ve HEDEFLER: Nefronun ve glomerüler filtrasyon membranın yapısı
Proteinüri mekanizmaları, türleri ve tanısı Glomerüler hastalıkların sınıflandırılması Glomerüler hastalıklara genel yaklaşım Nefrotik sendrom tanımı Nefrotik sendrom kliniği ve tanısı Nefrotik sendrom tedavisi

3 Nefron ve Glomerüler Filtrasyon Bariyeri
Böbreğin en küçük fonksiyonel birimi «nefron» olarak adlandırılır Her bir nefron 1 adet glomerül ve ona ait müstakil tübülden oluşur Glomerüler filtrasyon bariyeri içerden dışarı; endotel hücresi, glomerüler basal membran, visseral epitelyal hücrelerin ayaksı çıkıntıları tarafından oluşturulan 3 tabakalı bir yapıdır.

4 FİLTRASYON MEMBRANININ PROTEİNLERE KARŞI BARİYERLERİ
PROTEİNLERİN VE MEMBRANIN ELEKTRİKSEL YÜKÜ PROTEİNLERİN BÜYÜKLÜĞÜ VE ŞEKLİ

5 SIZE-SELECTIVITY (büyüklük) (elektriksel yük)
CHARGE-SELECTIVITY (elektriksel yük) Endotelyal hücreler arasındaki pencereler ( Å) Endotelyal hücrelerde sialoglikoproteinler GBM’ da heparan sülfat proteoglikanlar negatif yük GBM’daki porlar (40-45 Å) Epitelyal hücre ayaksı çıkıntıları arasındaki slit diyafram NŞ’ da negatif yüklü proteinlerin (albümin) filtrasyonunun engellenmesi 150,000 daltonun üzerindeki proteinlerin geçişini engeller 60, ,000 dalton arasındaki proteinlerin geçişini engeller

6 SAĞLIKLI BİR ERİŞKİNDE
Proteinüri SAĞLIKLI BİR ERİŞKİNDE ≤150 mg/gün Fonksiyonel proteinüri (Transient – geçici proteinüri) Ateş Egzersiz Konjestif kalp yetmezliği Albümin infüzyonu Vazopressor ajanlar (ANG II, norepinefrin) NON-NEFROTİK DÜZEYDE PROTEİN ATILIMININ GEÇİCİ OLARAK ARTTIĞI DURUMLAR (genellikle <1 g/gün)

7 ULTRAFİLTRATTAKİ PROTEİNLERİN RESEPTÖR ARACILI ENDOSİTOZU
M: Megalin C: Cubilin RAP: Receptor-Associated Protein RME: Receptor-Mediated Endocytosis LyH: Lizozomal Hidroliz aa: Aminoasit

8 Proteinürinin Normalleri
Fizyolojik proteinüri erişkinlerde ≤150 mg/gün 20-30 mg albumin 10-20 mg düşük molekül ağırlıklı proteinler 40-90 mg Tamm-Horsfall proteini (üromodülin) ve diğerleri Yüksek albumin atılımı (Mikroalbuminüri) diyabetik nefropati ve kardiyovasküler risk değerlendirilmesinde-hipertansiflerde mg/gün albumin/kreatinin = 0,03-0,3 Overt proteinüri (aşikar proteinüri, çok yüksek albumin atılımı) (Makroalbuminüri) Albumin atılımının >300 mg/gün

9 Proteinüri: Tanımlar ve Türleri (1) (Persistan Proteinüriler)
İzole proteinüri: Hematüri veya GFH’de azalma olmaksızın proteinüri olması Ortostatik proteinüri: (<1-2 g/gün) (30 yaş üzerinde sık görülmez, adolesanlarda %2-5+) Glomerüler proteinüri Tübüler (tübulointerstisyel) proteinüri Taşma proteinürisi Post-renal proteinüri İdrarda hem albumin hem de total proteinin ölçülmesi proteinürinin türünün saptanmasına yardımcı olabilir İdrarda [albumin] / [protein] > 0,4 ise ağırlıklı olarak glomerüler proteinüri

10 Proteinüri: Tanımlar ve Türleri (2)
Glomerüler proteinüri: Albumin gibi makromoleküllerin filtrasyon bariyerini geçmesiyle oluşur (Miktar değişken, genellikle nefrotik) Diyabetik nefropati ve diğer glomerüler hastalıklar Benign nedenleri, ortostatik proteinüri ve egzersizle indüklenen proteinüri (1-2 gr/gün’ ü geçmez) Tübüler proteinüri: İdrara geçen düşük molekül ağırlıklı proteinlerin (hafif zincir, RBP, B2-mikroglobulin..) bir tübüler hastalık nedeniyle proksimal tubuler reabsorbsiyonunun bozulduğu ya da glomerüler hastalık nedeniyle idrara geçişlerinin arttığı durumlarda görülür (<3gr/gün)

11 Proteinüri: Tanımlar ve Türleri (3)
Taşma proteinürisi: Dolaşımda artmış proteinlerin ultrafiltrata geçişlerinin arttığı durumlarda görülür (Miktar değişken, nefrotik olabilir) Hafif zincir (MM), lizozim (AML), myoglobin (rabdomiyoliz), hemoglobin (intravasküler hemoliz) Post-renal proteinüri: İYE’nin seyri sırasında görülebilen genellikle lökositürinin eşlik ettiği non-albumin proteinüridir (<1 gr/gün)

12 Proteinüri: Selektivite
IgG klirensi/Transferrin klirensi IgG klirensi/Albumin klirensi < »»»» Selektivitesi yüksek proteinüri (elektriksel bariyerde bozukluğa işaret eder, boyut bariyeri nisbeten korunmuştur) > »»»» Non-selektif proteinüri Primer hastalıkla ilişkili olarak hasarın şiddeti, prognozu ve steroide yanıtı hakkında fikir verebilir Klinikte kullanımı yaygın değildir

13 Proteinüri Tayin Yöntemleri (1)
SEMİKANTİTATİF YÖNTEMLER Standart idrar tetkik çubukları: Albumini veya proteini saptamaya yönelikler Non-albumin proteinlere insensitif Negatif Eser mg/dl 1+ — mg/dL 2+ — mg/dL (proteinüri >500 mg/gün) 3+ — mg/dL 4+ — >1000 mg/dL Yalancı pozitiflik: İV iyotlu kontrast madde kullanıldıktan sonra (24 saat beklenmeli), alkali idrar (p>8), AĞIR hematüri ve lokal antiseptiklerin kullanıldığı durumlarda

14 Proteinüri Tayin Yöntemleri (2)
SEMİKANTİTATİF YÖNTEMLER Sülfosalisilik asit (SSA) testi: İdrardaki tüm proteinleri saptar ve duyarlılığı 5-10 mg/dl’dir İdrar çubuğu negatif, SSA pozitif ise non-albumin proteinüri akla gelmeli 1 ölçü idrar supernatantı + 3 ölçü SSA (%3) karıştırılır ve bulanıklık derecelendirilir 0-----bulanıklık yok Eser-hafif bulanıklık (1-10 mg/dl) 1+--arkasından yazı okunabilen bulanıklık (15-30 mg/dl) 2+--presipitat oluşmadan beyaz bulutlanma ( mg/dl) 3+--belirgin presipitatla yoğun beyaz bulutlanma ( mg/dl) 4+--çökelti oluşması (500 mg/dl)

15 Proteinüri Tayin Yöntemleri (3)
Kantitatif Yöntemler 24 saatlik idrarda turbidimetrik yöntemle: Altın standart yöntemdir Zahmetlidir <50 yaş altı kadında 24 sa kreatinin atılımı mg/kg, erkekte mg/kg >50-90 yaş arasında günlük kreatinin atılımı %50 daha az Protein / Kreatinin Albumin / Kreatinin

16 Glomerüler Hastalıklar: Klinik Prezantasyon Şekilleri
Nefrotik Sendrom Proteinüri (>3,5 gr/gün) - Hipoalbuminemi(<3,5 g/dl) Ödem - Hiperkolesterolemi - Lipidüri Nefritik Sendrom Oligüri Eritrosit silendirleri, hematüri Ödem Hipertansiyon Ani başlangıç ve kendini sınırlandırma eğilimi Asemptomatik İdrar Bulguları 150 mg-3 gr/gün proteinüri Mikroskopik hematüri Kronik Glomerülonefrit Hipertansiyon Böbrek yetersizliği Proteinüri (sıklıkla>3 gr/gün) Küçük böbrek boyutları Hızlı İlerleyen Glomerülonefrit Günler/haftalar içinde böbrek yetersizliği gelişimi Proteinüri (sıklıkla <3 gr/gün) Eritrosit silendirleri, hematüri Diğer sistemik vaskülit bulguları Makroskopik Hematüri

17 Proteinüri/Hematüri/GFH kaybı Nefron kaybına sekonder FSGS (2⁰ FSGS):
GFB’de Hasara Bağlı: Proteinüri/Hematüri/GFH kaybı Primer Glomerülopatiler: Glomerül yapısını direk etkileyip hasarlandıran hastalıklar Örn.: MCD, MN, FSGS, MPGN, APSGN, IgAN, Anti GBM Hst. Sekonder Glomerülopatiler: Multisistemik bir hst.ın seyri sırasında görülen glomerülopatiler Örn.: Diyabetik nefropati, Lupus nefriti, ANCA-ilişkili vaskülitler, Amiloidozis, infeksiyon-ilişkili glomerülopatiler, Tip 1, 2 ve 3 kryoglobulinemiler Nefron kaybına sekonder FSGS (2⁰ FSGS): %50’den fazla nefron kaybı ve diğer nefronlarda hiperperfüzyon ve buna bağlı glomerüloskleroz Örn.: Kr.non-glomerüler böbrek hst., kısmi ya da tam remisyona girmiş primer ya da sekonder glomerülopatilerin geç dönemleri, obezite ilişkili glomerülopati Am J Nephrol 2013;38:

18 RENAL HASAR BELİRTİLER VE FİZİK BULGULAR (+/-)
GLOMERÜLER FİLTRASYON HIZINDA AZALMA (+/-) PROTEİNÜRİ (+/-) HEMATÜRİ (+/-)

19 GLOMERÜLER HASTALIKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
ANAMNEZ ASEMPTOMATİK HİPERTANSİYON ÖDEM İDRARDA KÖPÜRME ÖZGEÇMİŞ SİSTEMİK HASTALIK:DM, HT, AMİLOİDOZ, LUPUS VEYA VASKÜLİT İLAÇ KULLANIMI: NSAI, İFN, PENİSİLAMİN, CİVA, PAMİDRONAT, HEROİN, CSA, TAK, MİTOMİSİN C VE ORAL KONTRASEPTİFLER İNFEKSİYONLAR MALİGNİTE: AC, MEME VE GI KARSİNOMLARI..MN, HODGKİN HASTALIĞI…..MCD, RENAL CELL CA….AMYLOİDOZ VE NHL…MPGN SOYGEÇMİŞ AİLE ÖYKÜSÜ (ALPORT SENDROMU, İŞİTME KAYBI, IgA NEFROPATİSİ, FSGS, KOMPLEMAN ARACILI GLOMERÜLONEFRİTLER, HUS..)

20 GLOMERÜLER HASTALIKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
FİZİK İNCELEME GODET BIRAKAN ÖDEM NS, KY VEYA SİROZ PERİORBİTAL ÖDEM TIRNAK YATAKLARINDA BEYAZ ÇİZGİLER (Muehrcke çizgileri) KSANTELASMA HT AC BULGULARI….RENOPULMONER SENDROMLAR? PALPABLE PURPURA (VASKÜLİTLER, SLE, KRYOGLOBULİNEMİ VEYA ENDOKARDİT??)

21 GLOMERÜLER HASTALIKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
LABORATUVAR İNCELEMELERİ FİLTRASYON FONKSİYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ İDRAR İNCELEMESİ PROTEİNÜRİ MİKTARI DİSMORFİK ERİTROSİTLER ERİTROSİT SİLENDİRLERİ SEROLOJİK TESTLER ANA, ANTİ-DNA ANTİKORLARI KRYOGLOBULİNLER RF, ANTİ-GBM, ANCA, ASO, SERUM VE İDRAR ELEKTROFOREZİ BAKTERİYEL VEYA VİRAL ENFEKSİYONLAR KOMPLEMEN DÜZEYLERİ

22 MİKROSKOPİK HEMATÜRİ BÜYÜK BÜYÜTME ALANINDA >2 ERİTROSİT OLMASI (3000 rpm’ de 5 dakika santrifüj edilmiş idrar sedimentinde) %5’den fazlası akantositse veya eritrosit silendirleri varsa veya proteinüri eşlik ediyorsa glomerüler orjin? Glomerüler hematüriye çoğunlukla albuminüri de eşlik eder (NŞ’ da günde 1 gr albumin ultrafiltrata geçer)

23 Glomerüler Hematüri

24 Glomerüler Hastalıklarda Hipokomplementemi
Etkilenen Yolak Komplemenlar Glomerüler Hst. Non-glomerüler Hst. Klasik yolak aktivasyonu C3, C4 ve CH50 düşük +C4 nefritik faktör Lupus nefriti (Özellikle Sınıf IV) Kryoglobulinemi MPGN Tip 1 Alternatif yolak aktivasyonu C3 düşük, C4 normal, CH50 düşük +C3 nefritik faktör PSGN Diğer infeksiyonlara sekonder GN HUS Dense deposit hst. (MPGN Tip2) Ateroembolik hst. Azalmış komplemen sentezi Edinsel Hepatik hst. Malnutrisyon Herediter C2 veya C4 eksikliği Faktör H eksikliği Lupus nefriti Familiyal HUS Dense deposit hst.

25 GLOMERÜLER HASTALIKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
LABORATUVAR İNCELEMELERİ GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ USG 2 BÖBREK VARLIĞINI GÖSTERMEK OBSTRÜKSİYONU VE ANATOMİK SORUNLARI EKARTE ETMEK BÖBREK BOYUTLARINI DEĞERLENDİRMEK: BÖBREK BOYUTLARI GENELLİKLE NORMALDİR BÜYÜK BÖBREKLER (>14 cm): DİYABETİK NEFROTİK SENDROMDA, AMİLOİDDE VE CİDDİ AKUT GLNF’DE GÖRÜLEBİLİR KÜÇÜK BÖBREKLER (<9 cm) ŞİDDETLİ KRONİK HASARI GÖSTERİR VE RENAL BX VE AGRESSİF İMMUNSUPRESSİF TEDAVİ GEREKLİLİĞİNİ TARTIŞMALI HALE GETİRİR

26 GLOMERÜLER HASTALIKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
LABORATUVAR İNCELEMELERİ RENAL BİYOPSİ: ENDİKASYONLARI: Erişkinde nefrotik sendrom ABH: (ATN, obstrüksiyon ve renal perfüzyon bozukluğu dışlandıysa) Sistemik hastalık ve renal disfonksiyon varlığı (küçük damar vaskülitleri, anti-GBM hastalığı, SLE ve atipik özelliklerin olduğu diyabetik hastalar) Non-nefrotik proteinüri (genellikle >1gr/gün ise yapılabilir) Etiyolojisi aydınlatılamamış kronik renal disfonksiyon Böbrek nakli sonrası greft disfonsiyonu (infeksiyon, obstrüksiyon ve toksisite ekarte edilmişse)

27 GLOMERÜLER HASTALIKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
LABORATUVAR İNCELEMELERİ RENAL BİYOPSİ İÇİN DEĞERLENDİRME: Görüntüleme: 2 normal boyutta böbrek ve obstrüksiyon bulgusu Diyastolik kan basıncı < 95 mmHg Steril idrar Koagülasyon bozukluğu olmaması 7 gün öncesinde antiagren veya warfarinin kesilmesi 24 saat öncesinde NSAİ ve heparinin kesilmesi Trombosit > /mm3 aPTT, PTZ ve kanama zamanı normal

28 NON-NEFROTİK /NEFROTİK PROTEİNÜRİ
Non-nefrotik proteinüri: <3,5 gr/24 sa Anlık idrarda protein-kreatinin < 3 gr/gr Nefrotik proteinüri : Glomerüler hst. bulgusu ≥3,5 g/24 sa Anlık idrarda protein/kreatinin ≥3 gr/gr

29 PERSİSTAN NON-NEFROTİK PROTEİNÜRİ
Genellikle sebep bir glomerüler hastalıktır <1g/gün….GFH korunmuş……genellikle bx önerilmez…izlemde tutulur Tartışmalı olmakla birlikte >1g/gün’ü geçerse ve RAS inhibisyonuna rağmen devam ederse renal bx önerilir

30 Glomerüler Hastalıklar: Klinik Prezantasyon Şekilleri
Nefrotik Sendrom Proteinüri (>3.5 gr/gün) - Hipoalbuminemi(<3.5 g/dl) Ödem - Hiperkolesterolemi - Lipidüri Nefritik Sendrom Oligüri Eritrosit silendirleri, hematüri Ödem Hipertansiyon Ani başlangıç ve kendini sınırlandırma eğilimi Asemptomatik İdrar Bulguları 150 mg-3 gr/gün proteinüri Mikroskopik hematüri Kronik Glomerülonefrit Hipertansiyon Böbrek yetersizliği Proteinüri (sıklıkla>3 gr/gün) Küçük böbrek boyutları Hızlı İlerleyen Glomerülonefrit Günler/haftalar içinde böbrek yetersizliği gelişimi Proteinüri (sıklıkla<3gr/gün) Eritrosit silendirleri, hematüri Diğer sistemik vaskülit bulguları Makroskopik Hematüri

31 NEFROTİK SENDROM:TANIM
Karakteristik Pentad Proteinüri (>3,5 gr/gün) Hipoalbuminemi(<3,5 gr/dl) Ödem Hiperkolesterolemi Lipidüri >3,5 gr/gün proteinürisi olan her hastada sendromun tüm bulguları gözlenmeyebilir Ağır proteinüriye albumin sentez yanıtındaki bireysel farlılıklar bunda etkili olabilir

32 NEFROTİK SENDROM:ETİYOLOJİ
PRİMER SEKONDER

33 Sekonder Nefrotik Sendrom Nedenleri
SİSTEMİK HASTALIKLAR Diabetes Mellitus Amiloidozis SLE Vaskülitler Kriyoglobülinemi Dermatomiyozit Sarkoidoz Miksödem HEREDİTER HASTALIKLAR Alport sendromu Fabry hastalığı Nail-patella sendromu Orak hücreli anemi Konjenital nefrotik sendrom 1-antitripsin eksikliği

34 Sekonder Nefrotik Sendrom Nedenleri
İNFEKSİYONLAR Bakteriyel Streptokok, stafilokok, tbc, sfiliz, lepra Viral Hepatit B ve C, CMV, Epstein-Barr, HIV Helmintik Şistosomiazis, filariazis, ekinokok Protozoal Malarya, toksoplazmozis MALİGNİTELER Soliter Akciğer, kolon, mide, meme, böbrek, serviks, over, prostat, pankreas Lenfoproliferatif Lösemi, lenfoma, multipl myelom

35 Sekonder Nefrotik Sendrom Nedenleri
İLAÇLAR Penisilamin, probenesid, pamidronat Parametadion, trimetadion Kaptopril, NSAİ ilaçlar Organik altın, eroin Bizmut, civa ALLERJENLER Yılan ve böcek sokması Polenler Aşı ve serumlar DİĞER Gebelik Akselere hipertansiyon Konjestif kalp yetmezliği Konstrüktif perikardit Vezikoüreteral reflü Kr. transplant rejeksiyonu

36 NEFROTİK SENDROM KLİNİK:
ÖDEM Yaygındır Anazarka tarzında olabilir Kolay godet bırakır

37 Hipoalbuminemi Tırnaklarda beyaz bantlar (Muehrcke bantları) hipoalbumineminin karakteristik bulgusudur. Hipoalbuminemi, nefrotik sendromun önemli 2 metabolik sonucuyla da - hiperkoagülabilite ve hiperlipidemi- ilişkilidir.

38 Nefrotik Sendrom: Laboratuvar
Serum kreatinin ve GFH T. Protein  Albümin  T. Kolesterol  Trigliserid  VLDL-kolesterol  LDL-kolestrol  HDL-kolesterol N, ,  sT3, sT4 N TSH N Protein Elektroforezi Albümin  Alfa1 globülin , N Alfa2 globülin  Beta globülin , N Gamma globülin  İmmun belirteçler: ANA, ANCA, Ig’ler, komplemenlar…. İdrar incelemesi:

39 Nefrotik Sendromlu Hasta: Yaklaşım
Etiyolojinin saptanması Histopatolojik lezyonun belirlenmesi Komplikasyonların araştırılması Prognozun değerlendirilmesi Tedavi Konservatif tedavi Hastalığa spesifik tedavi

40 Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları
Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları Negatif nitrojen dengesi: Ağır proteinüri, diyette aşırı protein kısıtlaması ve defektif albumin sentezi vücutta negatif nitrojen dengesine yol açar, kas kitlesinde önemli derecede kayıplar olur, ödem bu kaybı gizleyebilir. Hiperkoagülabilite, arteriyel ve venöz tromboz, venöz tromboembolizm Hiperlipidemi ve lipidüri İnfeksiyonlar Böbrek fonksiyonlarında akut veya kronik değişiklikler

41 Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları
Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları Hiperkoagülabilite, arteriyel ve venöz tromboz, venöz tromboembolizm Nefrotik sendromlu erişkinlerin %10’unda tromboembolizm gözlenir. Tromboembolizm riskinin izlenmesinde koagülasyon proteinlerinin düzeylerinin izlenmesi yardımcı olmaz. Serum albumin düzeyi <2gr/dl olan hastalarda tromboembolizm riski belirgin bir şekilde artar. Renal ven trombozu günümüzde bir nefrotik sendrom nedeni olarak kabul edilmemektedir, nefrotik hastaların %10-50’sinde gözlenebilir, akut olarak gelişirse lomber ağrı ve hematüriye yol açar, bilateral olursa akut böbrek yetmezliğine yol açabilir.

42 Koagülasyon proteinlerinin düzeylerinde değişiklik
Nefrotik Sendromda Koagülasyon Anormallikleri-Hiperkoagülabilite Koagülasyon proteinlerinin düzeylerinde değişiklik Platelet agregasyon yeteneğinde artış Volüm kontraksiyonu ve hemokonsantrasyon İmmobilite

43 Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları
Hiperlipidemi ve lipidüri Ani gelişen ksantelesma gözlenebilir. Gelişen lipid bozuklukları aterojenik türdendir. Primer hastalığın tedaviye iyi yanıt vermediği durumlarda, uzayan nefrotik döneme 5-10 yıl içinde ek kardiyovasküler risk faktörleri (HT ve üremi gibi) eklenebilir. Genel kabul gören görüş nefrotik hastalarda 5 kat artmış kardiyak ölüm riski söz konusudur.

44 Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları:
Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları: LİPİDÜRİ

45 Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları
Diğer metabolik etkiler İdrarla vit-D bağlayıcı proteinin kaybı 25-OH Dvit düzeyinde düşme Aktif D vit düzeyi normal sınırlarda korunur Böbrek yetmezliği gelişmediği sürece aşikar osteomalazi veya hiperparatiroidizm gözlenmez İdrarla tiroid bağlayıcı globulin kaybı, total T4 düzeyinde düşme, serbest T4 düzeyinin ve TSH düzeyinin korunması Bağlayıcı proteinlerinin idrarla kaybına bağlı olarak bakır, demir ve çinko eksikliği nadiren bildirilmiştir Düşük serum albumini, proteinlere bağlanan ilaçların bazılarında doz azaltımı yapılmasını gerektirebilir (klofibrat, warfarin ve furosemid gibi)

46 Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları
İnfeksiyonlar Bakteriyel infeksiyonlara artmış yatkınlık Primer peritonit Sellülit Frajil ve ödemli cilt bakteri girişini kolaylaştırır İdrarla IgG,kompleman faktör B kaybı kapsüllü m.o lara duyarlılığı arttırır Çinko ve transferrin kaybı lenfosit fonksiyonlarını etkiler Nötrofillerin fagositik fonksiyonları da bozulmuş olabilir

47 Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları
Böbrek fonksiyonlarında akut ya da kronik değişiklikler ABY nedenleri Volum kaybına bağlı prerenal ABY, ATN Sepsise bağlı ATN İntrarenal ödem Akut bilateral renal ven trombozu İlaç toksisitesi Primer hastalığın kresentik glomerülonefrit gibi bir hastalığa transforme olması NSAİ ilaçlar veya ACE inhibitörleri / AII antagonistlernin hemodinamik etkileri

48 Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları
Böbrek fonksiyonlarında akut ya da kronik değişiklikler KBY gelişimi Primer hastalığa bağlı glomerüler hasarın şiddeti Proteinürini etkisi

49 PROTEİNÜRİ-RENAL HASAR MEKANİZMALARI

50 NEFROTİK SENDROM: TEDAVİ
SEKONDER NEFROTİK SENDROM: Altta yatan nedenin (infeksiyon, malignite, ilaç DM, amiloid, SLE vb.) tedavisi hedeflenmelidir PRİMER NEFROTİK SENDROM: Konservatif tedavi ve genel önlemler Hastalığa spesifik tedavi

51 NEFROTİK SENDROM: TEDAVİ
Konservatif tedavi ve genel önlemler Diyet düzenlenmesi Kan basıncı regülasyonu Proteinürinin azaltılması Ödem kontrolü ve hipoalbumineminin düzeltilmesi Hiperkoagülabilite ve hiperlipidemi başta olmak üzere metabolik sonuçların tedavisi İnfeksiyonların tedavisi Nefrotoksik ajanlardan kaçınılması

52 Nefrotik Sendrom: Diyet
Tuz kısıtlı Doymamış yağ asitlerinden zengin Protein kısıtlı (1 gr/kg/gün) Aşırı kısıtlama >>>>malnutrisyon Sebze, meyva ağırlıklı !! Hiperpotasemi Bol sıvı içerikli olmalıdır

53 Nefrotik Sendrom: Hipertansiyon Tedavisi
Tuzsuz diyet ve yaşam biçimi değişiklikleri Hipervolemiyle mücadele (diüretikler) Proteinüri üzerine olumlu etkileri de gözetilerek ACE inhibitörleri veya ARB ler ilk seçenek olabilir Nondihidropridinler de hem kan basıncı hem de proteinüri üzerine olumlu etkileri vardır >1gr/gün proteinürisi olan hastalarda hedef kan basıncı <125/75 mmHg

54 Nefrotik Sendrom: Proteinüri Tedavisi
Etkin tuz kısıtlaması altınta diyabetik ya da non-diyabetik proteinürik nefropatilerde ACE inhibitörleri veya ARB’ler renal hasarın progresyonunun yavaşlatılmasına katkıda bulunurlar Nondihidropridinler de hem kan basıncı hem de proteinüri üzerine olumlu etkileri vardır NSAI ilaçlar proteinüriyi azaltabilirler ama yan etkileri nedeniyle bu amaçla kullanılmazlar

55 Nefrotik Sendrom: Hiperlipidemi Tedavisi
Lipidden fakir diyet HMG CoA redüktaz inhibitörleri Fibratlar Yan etkileri yakından izlenerek kullanılabilir

56 Nefrotik Sendrom: Nefrotik Ödem Tedavisi
Tuz kısıtlaması (60-80 mmol/24 sa) Diüretikler loop diüretikleri tiazid diüretikler aldosteron antagonistleri Vücut ağırlığı izlemi (günlük 2kg dan hızlı olmayan kilo kaybını sağlayacak basamaklı diüretik tedavisi uygulanır Oral furosemid (etkin diürez sağlanıncaya kadar mg/gün’ü geçme)- tiazid(25-50 mg/gün), potasyum tutucu diüretikler – IV furosemid – albumin/IV furosemid – mekanik ultrafiltrasyon

57 Nefrotik Sendrom: Hiperkoagülabilite Tedavisi
Hospitalizasyon, immobilizasyon durumlarında ve serum albumini <2 gr/dL ise profilaktik düşük molekül ağırlıklı heparin Tromboz ve pulmoner tromboemboli gösterilmişse tam doz heparinizasyon ve warfarin tedavisi Antiagregan tedavi (aspirin, pentoksifilin, dipridamol)

58 Nefrotik Sendrom: İnfeksiyon
En sık ölüm nedenidir İmmun defekt,hipoalbuminemi ve üriner IgG kaybına bağlıdır Pulmoner infeksiyon en sıktır Bakteriyel, viral ve fungal infeksiyöz ajanlar sorumlu olabilir Tedaviye yaklaşımda, nefrotoksisitesi en az, hipoalbuminemiden etkilenişimi en az, duyarlı, antimikrobik ilaçlar kullanılmalıdır. !!İmmunsupresif tedavi sırasında profilaksi

59 Primer Nefrotik Sendrom: Hastalığa Spesifik Tedavi
İmmunosupressif tedavi Kortikosteroid Siklofosfamid Klorambusil Siklosporin Takrolimus Mikofenolat mofetil Monoklonal antikorlar (anti-CD52, Anti C5 Ab, Anti-B hücre Ab-Rituximab) Plazmaferez

60 Nefrotik Sendrom: İmmunsupresif Tedavi Ön Değerlendirme
Histopatolojik tanı Histopatolojik skorlama - Aktif lezyonlar - Sklerotik lezyonlar (glomerüler ve tübülo-interstisyel) İmmunsupresif tedavi kontrendikasyonları

61 Nefrotik Sendrom: İmmunsupresif Tedavi Yanıtı
Tam remisyon (proteinüri < 0,2-0,3 gr/gün) Kısmi remisyon (proteinüri <3,5 gr/gün) Proteinüride %50 azalma Yanıtsız (proteinüri >3.5 gr/gün) Yanıtsız hastalarda medikal ya da cerrahi nefrektomi

62 KAYNAKLAR Comprehensive Clinical Nephrology, 2015
Goldman’s Cecil Medicine, 2015 The Kidney Brenner and Rector’s, 2016