“ HIV GEBELİK Dr. Özlem Altuntaş AYDIN

... konulu sunumlar: "“ HIV GEBELİK Dr. Özlem Altuntaş AYDIN"— Sunum transkripti:

1 “ HIV GEBELİK Dr. Özlem Altuntaş AYDIN
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği

2 1981 ABD’de MSM ve Haiti’den göçmenlerde PCP ve KS 1982 AIDS
1981 ABD’de MSM ve Haiti’den göçmenlerde PCP ve KS AIDS hemofili hastaları- Kan yoluyla bulaş

3 1983 CDC: heteroseksüel temas anneden bebeğe geçiş

4 HAART’ın kullanılmaya başlanmasına kadar (1996-97) ölümcül

5 Erken tanı Doğru zamanda HAART İlaç yan etkilerinin yönetimi Düzenli kontrol HIV enfeksiyonu kronik süreçli ve kontrol edilebilir Beklenen yaşam süresi ve konforunda ciddi artış Günümüze gelindiğinde

6 Hastalar çocuk sahibi olmak isteğiyle başvurmaya başlamışlardır

7 Rehberler EACS 2012 CDC 2011 WHO 2010 DAIG 2011 BHIVA 2012 NIH 2012
HIV enfekte çifterin sağlıklı çocuk sahibi olabilmeleri için gerekli koşulları belirlemek amacıyla rehberler hazırlanmıştır. Bu rehberler yeni çalışmaların sonuçlarıyla sürekli güncellenmektedir. Bu toplantıda güncel rehberlerin önerilerinden bahsetmek istiyorum.

8 Serodiskordan çiftler
Ocak 2008 EKAF (Swiss Commission on AIDS–related issues) : ART’ye tam uyum 6 aydan uzun süredir tespit edilemeyen HIV RNA Çiftlerin her ikisinde de CYBH olmaması ile HIV enfeksiyonu bulaşması minimaldir. Seropozitif partneriyle kondom kullanımını bırakmak HIV negatif partnerin kendi kararı olmalı !! Bu rehberlerde öncelikle çiftlerde sağlıklı gebelik için gerekli koşullar tanımlanmıştır. Bunlardan ilki…………. EKAF klinisyenlere eğer şu 3 şart sağlanıyorsa HIV’inseksüel yolla bulaşmasının ihmal edilebilecek düzeyde olduğunu açıkladı. İngilterenin üreme sağlığı rehberleri de bunu artık onaylamaktadır.

9 Semende/genital sekresyonlardaki viral yükün plasma viral yükü ile her zaman korelasyon göstermediğini belirten çalışmalar !!(Pasquier C, et al. J Clinic Microbiol 2009, ) Rehberlerin üreme sağlığı önerileri ile HIV enfeksiyonunun seksüel bulaşı minimize edilebilir, tamamen yok edilemez. Serodiskordan çiftlere mutlaka………………………………………….. söylenmeli

10 HIV enfekte ♀ seronegatif ♂
US rehberleri (NIH 2012): Self inseminasyon Intrauterin inseminasyon en güvenilir Diğer yardımcı üreme teknikleri Viral yük negatifse; (± PrEP) ovulasyon döneminde doğal yolla gebelik ! Bu yönteme tam uyumlu 53 çift, gebelik oranı %75, HIV transmisyonu yok. (Vernazza PL, et al. AIDS 2011) PrEP için Temmuz 2012’de FDA Truvada’ya onay verdi.

11 HIV enfekte çiftler Efektif HAART kullanan çiftlerde ovulasyon döneminde korunmasız cinsel temas. Partnerler arasında mutasyone, ilaç rezistan suşlar aktarılma riski var. Ancak bildirilen çok az sayıda süperenfeksiyon-ART kullanmayan çiftler olduğu belirtilmiş (Willberg CB, et al. PLoS Pathogens 2008).

12 HIV enfekte ♂ seronegatif ♀
HIV enfekte erkeklerde ve ART kullananlarda sperm kalitesi daha düşük (Nicopullos JD et al, Human Reproduction 2004,19: , Bujan L, et al. J Androl 2008,28:444-52). Ejakulat: Spermatozoa, (immobil spermler-HIV) Seminal plazma (HIV) Konkomitan hücreler (HIV) ART kullananlarda mitokondriyotoksik olmadığı düşünülen tedavilerde bile sperm kalitesi düşük, bunun fertiliteye etkisi oldukça az.

13 Sperm yıkama ve PCR (10 kp/ml) sonrası:
Intrauterin inseminasyon In vitro fertilizasyon Intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu yapılabilir. Bulaş riski teorik olarak var. arası 1800 çifte, 4500 kez işlem uygulanmış. 500’den fazla çocuk sahibi olunmuş, hiçbirinde HIV serokonversiyonu yok. (Bujan L, et al. AIDS 2007, 21: )

14 HIV enfekte kadında gebelik tespit edildiğinde

15 Yenidoğanın proflaksisi
Annenin tedavisi Yenidoğanın proflaksisi HIV enfekte anneden bebeğe herhangi bir önlem alınmadan hamilelik, doğum ve emzirme ile bulaş 15-45%’dir. Efektif tedavi ile bulaş oranı %2’nin altına inmiştir.

16 Avrupa’da çoğu HIV enfekte kadın HAART kullanırken hamile olduğunu öğrenmektedir.
HAART’ye devam. Hasta ilk trimesterde tanı aldıysa bu dönemde tedavinin yarar-zararı konusunda bilgilendirilmeli.

17 ART kullanırken gebe olduğunu öğrenip ilk trimesterde ilaca ara vermek ??
İlaca tekrar başlandığında viral supresyonun sağlanması daha zor ve transmisyon riski yüksek. Gebeliğin çok erken tanımlandığı olgularda ilaçların toksik etkisinden çekinip ART’nin hedefi gebelik süresince HIV RNA’NIN MAKSİMAL VE KALICI OLARAK SUPRESYONUDUR.

18 Hiperemezis-ART ara vermek?
Kural olarak NRTIs ve PIs aynı anda kesilir. NNRTIs, NRTIs dan üç hafta önce kesilir veya yerine PIs kullanılır. En kısa zamanda ilaçlar tekrar başlanmalı!

19 Tedavi naif HIV enfekte gebe
Annenin CD4 sayısı HIV RNA Direnç testi 13+0 hf’da tedavi başlanır Gebelikte CD4 sayısı fizyolojik olarak %10-20 azalır, yüzdesel oranı aynı kalır. Tedaviye uygunluk kriterleri gebe olmayan hastalarla aynı, CD4 <350/mm3 tedaviye başlanmalı, Tedaviye başlanmadan önce direnç testi yapılmalı. Perinatal bulaşı önlemek için R testi sonucunu beklemeden tedavi başlanmalı, gereğinde sonuçlarla tedavi modifikasyonu yapılmalıdır.

20 Gebeliğin 28 hf’dan sonra HIV enfeksiyonu tanısı
Hemen HAART başlanmalı

21 Gebelikte hangi antiretroviraller ??
Gebe olmayan hastalarla benzerdir NRTIs Plasentayı geçerler (toksik etki-anne&bebek). Anemi, kombinasyonda laktik asidoz. AZT+3TC gebelikte tedavinin belkemiğidir. ddI+d4T ciddi mitokondriyopati (kontrendike) Tenofovir ve FTC, gebelik kategorisi B Diğer nüklozidlerin gebelikte onayları olmasa da direnç testi sonucuna göre veya AZT toksisitesi varsa kullanılabilirler AZT, 3TC ve d4T teratojenik etkisi X1,5’den fazla değildir.

22 AZT 20.000’den fazla AZT proflaksisi almış çocukların izleminde ciddi yan etki yok (Perinatal Safety Review Working Group 2011). In utero AZT maruz kalan HIV enfeksiyonu gelişmemiş çocuklarda nörolojik / mitokondriyal hasar saptanmamış. (Williams PL, et al. Pediatrics 2010;125:250-60, Alimenti A, et al. Pediatrics 2006;118: ) En fazla deneyimin olduğu

23 2644 olgunun izlendiği prospektif çalışmada ise %0
2644 olgunun izlendiği prospektif çalışmada ise %0.26 mitokondriyal disfonksiyon ile ilişkili nörolojik bulgular (Barret B, et al.AIDS 2003;17: ) AZT+3TC kullanılan gebelerin çocuklarında işitsel retardasyon (Poblano A, et al. Proc West Pharmacol Soc 2004;47:46-9)

24 İlk tercih NRTIs AZT+3TC Alternatif NRTIs Mitokondriyopati riski:
ddI >d4T > AZT > 3TC > ABC > TDF Alternatif NRTIs d4T +3TC ABC TDF FTC Ciddi yan etki yok HLA B 5701 Deneyim az Tedavi kombinasyonunda AZT olması önerilir. Diğer nüklozidlerin gebelikte onayları olmasa da direnç testi sonucuna göre veya AZT toksisitesi varsa kullanılabilirler.

25 NNRTIs Nevirapin, CD4 lenfosit>250/mm3 gebelerde hepatotoksisite riski arttığı için yarar/zarar hesabı ile önerilir (CDC 2011). Retrospektif bir çalışmada 197 gebede %5.6 toksik yan etkiler. %3.6’da tedavi kesilmek zorunda kalınmış (Joao EC, et al. Am J Obstet Gynecol 2006;194: ) .

26 Rehberlerde gebeye yeni ilaç başlanırken önerilmiyor, ancak gebelikten önce başlandıysa devam edilebilir. Doğum sırasında tek-iki doz NVP kullanımı %20’den fazla olguda direnç mutasyonlarının gelişimine neden olduğu için güncel EACS ve CDC rehberleri önermiyor.

27 Efavirenz kullanırken gebe kalmak???
Nöral tüp defektleri gebeliğin ilk 5-6. hf da ortaya çıkar. Yeni bir gebeliğin tanımlanması en erken 4-6.hf da olur. İlk trimesterde virolojik supresyonu sağlayan EFV içeren ART kullanılıyorsa devam edilebilir (CIII). Gebelikte ART değişiklikleri viral kontrolün bozulmasına ve perinatal bulaş riskinde artışa neden olabilir. Yani gebelik tanımlandığında nöral tüp oluşumu da gerçekleşmiştir. Çocuk sahibi olmayı isteyen kadınlara EFV’den önce gebelik testi yapılmalı ve EFV’in fetusta oluşturacağı potansiyel riskler anlatılmalı. Gebelik planlayan kadınlara EFV içermeyen rejim önerilmekte.

28 PIs LPV/r, SQV/r veya ATV/r önerilir. DRV/r ile ilgili bilgi azdır, özel koşullarda kullanılabilir. Plasentayı minimal geçerler (darunavir geçemez). Diyabet (öz. son trimesterde), hepatotoksisite gelişebilir, yakın takip. Moleküler büyük yapıları nedeniyle plasentayı az geçerler. LPV Yüksek dozun farmakokinetik etkisi araştırılmakta.

29 3. trimesterde LPV/r plazma seviyesi azalmakta
3. trimesterde LPV/r plazma seviyesi azalmakta. (LPV/r 600 mg/150 mg BID) ATV/r yenidoğanda %20 orta seviyeli hiperbilirubinemiye neden olb. Artmış preterm doğum riskine rağmen PIs halen tedavide ve bulaştan korumada önerilen ajanlardır. Normal LPV/r dozu 400/100mg

30 Integraz inhibitörü raltegravirin sadece özel durumlarda kullanımı önerilmektedir.
Entry-fusion inhibitorlerinden Enfurvitide ve Maraviroc plasentayı geçemez, gebe rehberlerinde yer almıyorlar.

31 Tedavinin izlemi Hemoglobin (öz. AZT) ALT, AST Laktat düzeyi
Kan şekeri (öz PIs) CD4 T lenfosit sayısı HIV RNA Gereğinde antiretroviral direnç testi tekrarı HEPATOTOKSİSİTE VE HEPATİT KOENFEKSİYONLARINI TAKİP EN AZ İKİAYDA BİR

32 Perinatal HIV transmisyonundan korunma
HIV enfeksiyonu infantlara; %75 doğumdan önceki haftalarda-doğumda %10 son trimesterden önce %10-15 emzirme ile bulaşır. Yenidoğana HIV bulaş olasılığı annenin viral yükü ile orantılıdır (Warszaswski J, et al. AIDS 2008;22:289-99). Gebelikte düzenli ART kullanımı, hem viral yük kontrolü hem de direnci önlemek için gerekli (perinatal bulaşların %20’si ilaç direncine bağlı).

33 HIV bulaşında perinatal risk faktörleri: Yüksek viral yük
Düşük CD4 sayısı, AIDS tanımlayıcı hastalık varlığı HIV RNA > 1000 kp/ml iken vajinal doğum Erken membran rüptürü, 37 hf dan önce doğum Emzirme prematürite ve erken membran rüptürü durumlarında yeterli viral süpresyon olmadan doğum gerçekleşirse HIV enf riski artar.

34 Prenatal ART kullanımı maternal kan/genital sekresyonlardaki viral yükü azaltır.
HIV RNA <1000 kp/ml olanlarda da ART kullanımı bulaşı azaltmaktadır ??? ART ajanlar plansentadan infanta geçer, uygun kan düzeyindeki ilaçlar infantta temas öncesi proflaksi (doğum kanalında maternal genital sekresyonlar) sağlarlar.

35 Doğumdan önce HIV RNA>400 kp/ml veya HIV RNA bilinmiyorsa doğum şekli ve öncesinde kullanılan ART rejimine bakılmaksızın doğum sırasında anneye IV AZT verilir (AI). HIV RNA 400 kp/ml den azsa AZT gerekli değil !! Bu olgulara C/S ile doğum önerilmekte olup planlanan C/S’dan 3-6 h önce AZT verilmeli!Taylandda yapılan bir çalışmada 3 h önce verilen oral AZT’nin umblikal kordda terapotik düzeylere ulaştığı, ancak infantların %17sinde subterapötik düzeyde kaldığı görülmüş. Mecbur kalınırsa oral AZT de kullanılabilir.

36 Doğum şekli 34-36 haftada HIV RNA<50 kp/ml ise vajinal doğum.
HIV RNA>50 kp/ml, çoğul gebelik, prematür doğumda C/S (Misgav-Ladach tekniği ile) Planlanan optimum C/S zamanı 38. hf’dır. Bu zamandan önce membran rüptürü olup doğum başladıktan sonra C/S nun perinatal transmisyondan korumadaki yararı net değildir.

37 Doğumu izleyen 6 saat içerisinde bebeğe oral / IV olarak AZT proflaksisi başlanır, 4-6 hafta devam eder. 33 hf dan önce doğan pretermlerde, Doğumdan 12 hf önce maternal HIV RNA<50 kp/ml olanlarda proflakside AZT+3TC önerilir.

38 Yüksek bulaş riski 33 hf dan önce doğma+HIV RNA> 50kp/ml
EMR (>4h) Amniyotik enf Gebeliğin sonunda yüksek viral yük Doğumda çocukta insizyonel hasar Hemorajik amniyotik mayii aspirasyonu Annede doğumdan sonra HIV enf tanımlanması AZT+3TC+ 3 doz nevirapin (doğum-48h-96h) CROI 2013’de sunulan Mississippi baby!!!

39 Emzirme Proflaksisiz (anne/bebek) emzirme ile bebeğin enfekte olma riski: ilk 6 haftada her hafta için %1 Sonra her hafta için %0.2 Kümülatif risk %14 llk 6 ay proflaksi ile risk %1-5.

40 US rehberleri HIV enfekte annelerin bebeklerini formül mama ile beslemelerini öneriyor. WHO Temiz su ve formül mamaya ulaşılamayan yerlerde (annelerin veya bebeklerin ART proflaksisi altında) emzirmesine onay veriyor (yarar-zarar hesabı).

41 Anne sütünün benmari usulü 100°C’ye ısıtılıp sonra soğutulmasıyla yapılan pastörizasyon işlemi ile HIV tamamen ortadan kaldırılamıyor. Annenin ön çiğnemeden geçirip çocuğuna verdiği gıdalarla da bulaş riski var.

42 Sonuç olarak; Günümüzde HIV enfeksiyonunun vertikal bulaşı %2’den azdır. Erken tanı HAART Uygun doğum şekli (C/S-vajinal) Emzirmeme Proflaksi

43 Tüm HIV enfekte kadınların ve erkeklerin çocuk sahibi olma hakları olduğu gibi

44 HIV negatif doğmak da tüm bebeklerin hakkıdır diyerek ilginize teşekkür ediyorum.

45

46 I-HIV/HBV koenfeksiyonu
Tüm gebelerin takibinde HBsAg AntiHBcIgG AntiHBs HBV ile karşılaşmadıysa aşılanmalı (AII) HIV/HBV koenfekte ise HAVIgG bakılmalı, negatifse aşılanmalı (AII)

47 HIV/HBV tedavi lamivudin Tenofovir + (AI) emtrisitabin
Bu tedaviyi hasta kendiliğinden bırakırsa; HBV alevlenme !!!! ALT, AST Hemen tedaviye geri dönülmeli. Doğumdan sonra 12h içerisinde bebeğe HBIg + aşı (0, 1. ve 6. ay) Tüm gebe koenfekte hastaların hem HIV hem de HBV ye etkili iki NRTI kullanıması gerekmektedir. Bu kombinasyonda …………. içeren backbone tedavi önerilmektedir.

48 II-HIV/HCV koenfeksiyonu
Tüm gebeler HCV enfeksiyonu yönünden araştırılmalı Interferon ve ribavirin tedavisi gebelikte kontrendike, takip yeterli. Doğumdan sonra bebek 18 aylıkken anti-HCV bakılmalı, (+) ise HCVRNA (AII). Daha önce tanımlamak için 3-6 ayda HCV RNA (AIII).

49

50

51

52 Tedavi naif HIV enfekte gebe
Gebelikte CD4 sayısı fizyolojik olarak %10-20 azalır, yüzdesel oranı aynı kalır. Tedaviye uygunluk kriterleri gebe olmayan hastalarla aynı, CD4 <350/mm3 tedaviye başlanmalı, Tedaviye başlanmadan önce direnç testi yapılmalı. Perinatal bulaşı önlemek için R testi sonucunu beklemeden tedavi başlanmalı, gereğinde sonuçlarla tedavi modifikasyonu yapılmalıdır.